Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2019.00217
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Ersatzrichterin Tanner Imfeld Gerichtsschreiber Nef
Urteilvom22.Oktober 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG
Rechtsanwalt Michael Steudler, Kundenrechtsdienst Zürich
Postfach, 8010 Zürich
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
1. Die 1989 geborene X.___ war seit 1. Oktober 2016 in einem Teilzeiterwerbspensum von 20 Stunden pro Woche als Verkäuferin bei der Y.___ angestellt und in dieser Eigenschaft bei der Suva gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 20. September 2018 fiel ihr beim Abladen von Putzmitteln ein Karton mit flüssigem Waschmittel auf die Schulter. Dabei zog sie sich Prellungen an der rechten Schulter und an der Wirbelsäule zu (Urk. 9/2 Ziff. 6 und Ziff. 9). Die Suva erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Taggeld und Heilbehandlung [Urk. 9/3 und Urk. 9/4]). Am 17. Januar 2019 kündigte sie an, dass sie die Kosten für eine am 21. Januar 2019 vorgesehene Operation nicht übernehme und den Anspruch auf weitere Versicherungsleistungen vorerst ablehne (Urk. 9/37). Mit Verfügung vom 6. Februar 2019 (Urk. 9/49) teilte sie mit, dass nach dem zwischenzeitlich eingegangenen Operationsbericht und einer Beurteilung ihres ärztlichen Dienstes keine Unfallfolgen mehr vorlägen und sie die Leistungen per 20. Januar 2019 einstelle. Nach erfolgter Einsprache (Urk. 9/53 und Urk. 9/57) legte die Suva den Fall erneut ihrem Kreisarzt zur Beurteilung vor (vgl. Urk. 9/60) und wies die Einsprache mit Einspracheentscheid vom 2. August 2019 ab (Urk. 2).
2. Hiergegen erhob die Versicherte am 12. September 2019 (Urk. 1) Beschwerde mit folgenden Anträgen (S. 2):
1. Es seien der Einspracheentscheid vom 2. August 2019 und die Verfügung vom 6. Februar 2019 aufzuheben.
2. Es seien der Beschwerdeführerin als Folge des Unfallereignisses vom 20. September 2018 die gesetzlichen Leistungen gemäss UVG (insbesondere Heilbehandlungskosten) auch nach Ende Dezember 2018 bis zur Erreichung des medizinischen Endzustandes, der noch zu ermitteln sein wird, auszurichten.
3. Eventualiter sei ein neutrales, orthopädisches Gutachten im Sinne von Art. 44 ATSG auf Kosten der Beschwerdegegnerin anzuordnen.
4. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin.
Die Suva beantragte in ihrer Beschwerdeantwort vom 24. November 2019 (Urk. 8) die Abweisung der Beschwerde und Bestätigung des Einspracheentscheides (S. 2) und hielt fest, dass sie die Kosten für den ersten Teil der Operation vom 21. Januar 2019 übernehme (Ziff. 4.5). Mit der Beschwerdeantwort reichte die Suva die Beurteilung von med. pract. Z.___, Facharzt für Chirurgie, von der Abteilung Versicherungsmedizin vom 11. November 2019 ein (Urk. 9/78). Nach Anordnung eines zweiten Schriftenwechsels (vgl. Urk. 10), hielten die Parteien replicando (Urk. 14) und duplicando (Urk. 17) an ihren Anträgen fest.
1.
1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind (Abs. 2): Knochenbrüche (lit. a), Verrenkungen von Gelenken (lit. b), Meniskusrisse (lit. c), Muskelrisse (lit. d), Muskelzerrungen (lit. e), Sehnenrisse (lit. f), Bandläsionen (lit. g) und Trommelfellverletzungen (lit. h). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).
1.2 Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Rentenalters ereignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG).
1.3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.4 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
1.5 Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachverständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1; 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin begründet ihren Entscheid damit (Urk. 2 S. 4 f.), dass die Kausalitätsfrage durch ihren Kreisarzt am 10. April 2019 beurteilt worden sei. Dabei sei unter der Annahme einer unfallbedingten leichten Kontusion davon ausgegangen worden, dass das geschilderte Ereignis spätestens nach drei Monaten nicht mehr für die beklagten Beschwerden verantwortlich gemacht werden könne und dementsprechend sei der Status quo spätestens per 20. Dezember 2018 erreicht worden. Die darüber hinaus beklagte Beschwerdesymptomatik sei durch somatische Befunde nicht erklärbar. Daran vermöge auch der Bericht des Operateurs vom 21. Februar 2019, wonach eine Bursitis subacromialis durchaus durch einen Unfall verursacht sein könne, nichts zu ändern, sei doch eine traumatische Genese lediglich differenzialdiagnostisch in Erwägung gezogen worden.
Im Verfahren führte sie aus (Urk. 8 S. 4 f.), sie habe das Dossier zur nochmaligen Beurteilung ihrer Abteilung für Versicherungsmedizin vorgelegt. In der Beurteilung vom 11. November 2019 sei der Versicherungsmediziner med. pract. Z.___ zum Schluss gekommen, dass der Unfall vom 20. September 2018 an der rechten Schulter mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine strukturelle Verletzung, insbesondere auch keine Bursitis subacromialis bewirkt habe, sondern lediglich eine Kontusion leichten bis maximal mässigen Grades vorgelegen habe, bei der von einer Ausheilung spätestens nach Ablauf von drei Monaten auszugehen sei. Dabei habe insbesondere die vom Kreisarzt Z.___ vorgenommene Analyse der intraoperativen Bilder vom 21. Januar 2019 zum Schluss geführt, dass sich die im Operationsbericht vermerkte "ausgiebige subakromiale Bursitis" bildgebend nicht zeige (S. 5). Die erbrachten Leistungen seien damit zu Recht per 20. Januar 2019 eingestellt worden. Davon ausgenommen seien lediglich die Kosten für den ersten Teil der Operation vom 21. Januar 2019 (diagnostische Arthroskopie), da der Eingriff dem Ausschluss einer unfallkausalen intraartikulären Schulterpathologie gedient habe. Die Kosten für den zweiten Teil der Operation (therapeutische Arthroskopie) habe sie jedoch nicht zu übernehmen, weil dieser keine Unfallfolgen adressiere (S. 6).
2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1 S. 7 f.), gestützt auf die Ausführungen des Kreisarztes vom 27. November 2018 wonach es durch die kontusionsbedingten Schmerzen zu einer Dezentrierung des Humeruskopfes aufgrund schmerzbedingter Ausweichbewegungen und dadurch zu einer Bursitis subacromialis und subdeltoidea als Grund für die andauernden Beschwerden gekommen sei, stehe die im Operationsbericht vom 21. Januar 2019 festgestellte ausgiebige subakromiale Bursitis überwiegend wahrscheinlich noch im Zusammenhang zum Ereignis vom 20. September 2018. Auch trage die Beschwerdegegnerin die Beweislast für das Dahinfallen der kausalen Bedeutung der unfallbedingten Ursachen nachdem sie das Ereignis und deren Folgen bereits einmal für rund dreieinhalb Monate (20. September bis Ende Dezember 2018) als Unfallfolgen anerkannt habe. Es bestünden auch Widersprüche zwischen den Aussagen des Kreisarztes Dr. A.___ vom 27. November 2018 und jener des Kreisarztes Dr. B.___ vom 5. Februar 2019. Dr. B.___ habe stets die Unfallkausalität verneint während Dr. A.___ und der operierende Dr. C.___ sich für eine Unfallkausalität ausgesprochen hätten (S. 9). Aufgrund des Untersuchungsgrundsatzes wären im Sinne des Eventualantrages ergänzende medizinische Abklärungen anzuordnen (S. 10).
In ihrer Replik führte sie aus (Urk. 14 S. 3 f.), die Beschwerdegegnerin halte den im Rahmen des Beschwerdeverfahrens eingeholten kreisärztlichen Bericht von med. pract. Z.___ vom 11. November 2019 für schlüssig, welcher die diagnostische Arthroskopie vom 21. Januar 2019 zur diagnostischen Abklärung der Schulterbeschwerden als unfallkausal betrachtet habe. Damit sei der Einspracheentscheid vom 2. August 2019 gestützt auf die eigenen Feststellungen des Kreisarztes Z.___ nicht auf einer genügend abgeklärten Sachlage erfolgt. Die Beschwerdegegnerin habe damit das Beschwerdeverfahren vor dem Sozialversicherungsgericht zu verantworten.
3.
3.1 Im Bericht der Notfallpraxis des Kantonsspitals D.___ vom 20. September 2018 (Urk. 9/72) diagnostizierte der zuständige Arzt eine Kontusion der Schulter rechts vom selben Tag. Die Beschwerdeführerin habe eine Schachtel von einer Palette herunternehmen müssen. Dabei sei ihr diese Schachtel auf die rechte Schulter gefallen. Nun habe sie starke Schmerzen im Bereich der gesamten Schulter, wobei die Bewegung stark eingeschränkt sei. Zum Eintrittsbefund führte der Arzt aus, die Beschwerdeführerin zeige sie sich mit einer Schonhaltung der rechten Schulter und diffusem Druckschmerz um die ganze Schulter mit punctum maximum über dem ventralen Humeruskopf. Aufgrund der Schmerzen sei die Schulter klinisch kaum beurteilbar. Bildgebend (Röntgen) zeige sich keine Fraktur, eine regelrechte Artikulation sowie eine muskuläre Ansatzverkalkung des Musculus pectoralis major. Es wurde eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vom 20. bis 28. September 2018 attestiert.
3.2 Im Sprechstundenbericht der Universitätsklinik E.___ vom 24. September 2018 (Urk. 9/1) führten die Ärzte aus, die Schulter rechts sei inspektorisch unauffällig, ohne Hämatom, Schwellung, Rötung oder Überwärmung. Es bestünden eine diffuse Druckdolenz mit punctum maximum im Sulcus bicipitalis und eine diffuse Hypästhesie im Bereich der gesamten rechten oberen Extremität vom Axillarisgebiet bis in die gesamte Hand rechts. Eine ossäre Läsion habe im aktuellen Röntgenbild erneut nicht nachgewiesen werden können und aufgrund des Traumamechanismus sei eine Rotatorenmanschettenläsion als eher unwahrscheinlich anzusehen. Die diffuse Hypästhesie mit intakter Motorik im Bereich der rechten oberen Extremität sei am ehesten im Rahmen einer funktionellen Sensibilitätsstörung bei ausgeprägten Schmerzen zu interpretieren.
3.3 Im Sprechstundenbericht der Klinik E.___ vom 29. Oktober 2018 (Urk. 9/12) wies der zuständige Arzt auf die Untersuchung der Schulter mittels Arthro-MRI vom 26. Oktober 2018 hin und hielt fest, es zeigten sich keinerlei morphologische Korrelate zur von der Beschwerdeführerin angegebenen Klinik. Die aktuellen Beschwerden im Bereich der rechten Schulter seien unklar. Passiv sei der Bewegungsumfang im Schultergelenk nahezu seitengleich, womit eine Frozen Shoulder eher unwahrscheinlich erscheine und im klinischen Untersuch seien einzig ein leicht positiver Palmup-Test sowie ein positiver Yergason-Test aufgefallen, was auf eine Bicepssehnen-Pathologie hinweisen könnte. Dies würde auch zum von der Patientin angegebenen Hebetrauma passen. Es sei eine Infiltration besprochen und bei unklaren Hyposensibilitäten im Bereich der rechten oberen Extremität eine neurophysiologische Abklärung veranlasst worden (vgl. auch den Bericht von Dr. med. F.___, Facharzt für Rheumatologie, vom 7. November 2018, Urk. 9/77).
3.4 Im Bericht der Klinik E.___ vom 10. November 2018 (Urk. 9/18) über die neurologische und neurophysiologische Untersuchung vom 9. November 2018 führten die Ärzte aus, in der Untersuchung habe elektrophysiologisch kein Nervenschaden festgestellt werden können und insbesondere habe sich kein Anhalt für einen Plexus- oder peripheren Nervenschaden ergeben. Bei unauffälligen sensiblen sowie motorischen Neurographien sei von einer guten Prognose auszugehen und es sei keine weitere Verlaufskontrolle geplant.
3.5 Kreisarzt Dr. med. A.___, Facharzt für Chirurgie speziell Unfallchirurgie, hielt in seiner Stellungnahme vom 27. November 2018 (Urk. 9/19) fest, das Unfallereignis habe zwar nicht zu einem strukturellen Schaden der rechten Schulter geführt, aber durch die kontusionsbedingten Schmerzen sei es zu einer Dezentrierung des Humeruskopfes aufgrund schmerzbedingter Ausweichbewegungen, und nachfolgend zu einer Bursitis subacromialis und subdeltoidea als Grund für die andauernden Beschwerden und dadurch zu Arbeitsunfähigkeit gekommen. Eine Besserung könnte mit einer gezielten Physiotherapie erreicht werden, nachdem bislang keine zielgerichtete Therapie erfolgt sei, sei mit einer Behandlungsdauer von sechs bis zwölf Wochen zu rechnen. Die Prognose sei dabei insgesamt positiv auf dauerhafte vollständige Heilung ohne bleibende Unfallfolgen.
3.6 Kreisarzt Dr. med. B.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, führte in der Stellungnahme vom 16. Januar 2019 (Urk. 9/35) aus, die Beschwerdeführerin habe gemäss Dossier und verschiedenen medizinischen Konsultationen eine Kontusion des rechten Schultergelenkes erlitten. Es sei nicht ersichtlich und nachvollziehbar, weshalb hier eine Operation durchgeführt werden sollte und eine Kostenübernahme nicht zu empfehlen. Der Status quo sei bei Ausschluss struktureller Läsionen und zeitlichem Ablauf spätestens Ende 2018 erreicht. Seiner Ansicht nach fehlten zur Abklärung noch eine Magnetresonanztomographie der Halswirbelsäule. Ansonsten sei die Terminierung des Schadenfalles per Status quo ante empfohlen.
3.7 Im Operationsbericht der Universitätsklinik E.___ vom 21. Januar 2019 (Urk. 8/46) über die am gleichen Tag durchgeführte diagnostische Schulterarthroskopie rechts mit ausgiebiger subakromialer Bursektomie, Weichteil-Akromioplastik und sparsamer Korakoplastik nannte Dr. med. C.___, Oberarzt Orthopädie, als Diagnosen:
Unklare Schulterschmerzen rechts, differentialdiagnostisch (DD) traumatische subakromiale/subkorakoidale Bursitis
Schultertrauma am 20. September 2018 (Arbeitsunfall)
unklare Hyposensibilität der gesamten rechten oberen Extremität
Unter Eingriff führte der Operateur eine «Schulterarthroskopie rechts diagnostisch, ausgiebige subakromiale Bursektomie, Weichteil-Akromioplastik, sparsame Korakoplastik» auf. Zur Operationsindikation hielt er fest, die Beschwerdeführerin leide unter unklaren Schulterschmerzen rechts nach Schultertrauma. Zudem bestehe eine unklare Hyposensibilität der gesamten rechten oberen Extremität. Die Situation sei sehr unklar und die Schmerzen könnten nicht gänzlich erklärt werden. Die Schulter sei weder überwärmt noch geschwollen und es fehlten systemische Infektzeichen. Eine Frozen Shoulder sei ebenfalls unwahrscheinlich bei symmetrischer Aussenrotation. Eine neurophysiologische Untersuchung vom 9. November 2018 sei soweit unauffällig gewesen und es sei von einer guten Prognose der Sensibilitätsstörung des rechten Armes ausgegangen worden. Klinisch imponiere insbesondere eine Reizung subakromial. Die Beschwerdeführerin wünsche nun die diagnostische Arthroskopie.
Zur diagnostischen Arthroskopie hielt er fest, über ein dorsales Standardportal erfolge die diagnostische Arthroskopie. Die lange Bizepssehne sei intakt, es zeige sich keine SLAP-Läsion, ein unauffälliger Verlauf und keine Pulley-Läsion. Die Rotatorenmanschette und die Knorpel seien intakt. Es zeige sich eine leichte Mehrdurchblutung im Bereich der vorderen Kapsel, insgesamt sei diese jedoch unauffällig und das Labrum intakt.
Unter therapeutischer Arthroskopie hielt der Operateur fest, über ein anteriores Arbeitsportal erfolge nochmals die akribische Inspektion des Gelenkes mit dem Tasthäkchen sowie ein Portalwechsel. Es lasse sich keine Labrum- oder Bizepsproblematik finden und es erfolge ein sparsames Débridement intraartikulär. Beim Eingang subakromial zeige sich eine ausgiebige subakromiale Bursitis, welche mit dem Shaver entfernt werde. Es erfolge eine Weichteilakromioplastik und eine sparsame Korakoplastik.
3.8 Am 21. Februar 2019 (Urk. 8/57) führte Dr. C.___ aus, die Beschwerdeführerin habe vor der Schulterkontusion eine voll funktionsfähige Schulter gehabt und erst nach dem Ereignis vom 20. September 2018 seien die Schmerzen aufgetreten. Nachdem sämtliche konservativen Massnahmen fehlgeschlagen seien habe man sich für die diagnostische Schulterarthroskopie entschieden. Intraoperativ habe sich ein unauffälliges Glenohumeralgelenk gezeigt. Somit habe er die Problematik mehr subakrominal oder subkorakoidal gesehen und anschliessend sei die subakromiale Bursektomie bei subakromialis sowie die Weichteilakromioplastik und sparsame Korakoplastik bei ventralen Schulterschmerzen erfolgt. Eine Bursitis subacromialis/subdeltoidalis könne durchaus durch einen Unfall verursacht sein.
3.9 Die im Rahmen des Einspracheverfahrens bei Kreisarzt Dr. B.___ eingeholte Beurteilung vom 10. April 2019 erfolgte ohne Einsichtnahme in die Bilder der intraoperativen Fotodokumentation vom 21. Janur 2019 (vgl. Urk. 9/60). Auf Anfrage der Rechtsabteilung der Beschwerdegegnerin führte med. pract. Z.___ in seiner Aktenbeurteilung vom 11. November 2019 (Urk. 8/78) in Kenntnis der intraoperativen Bilder aus (S. 6 unten ff.), im Operationsbericht werde bis auf eine leichte Mehrdurchblutung auch nach akribischer Inspektion des Gelenks im Bereich der vorderen Kapsel ein unauffälliger Befund, also ein Normalbefund des Glenohumeralgelenks beschrieben. Bei eigener Einsichtnahme in die Bilder der Operation könne er diese Sichtweise bestätigen und die Vermutung, dass eine intraartikuläre Pathologie die Schmerzen erklären könnten, seien durch die intraoperativ erhobenen Befunde nicht bestätigt worden. Der Befund, welcher sich nach Umsetzen der Optik in den Subacromialraum zeige, und den der Operateur als ausgiebige subacromiale Bursitis beschreibe, sei hingegen nach eigener Einsichtnahme in die Bildgebung nicht dokumentiert. Die intraoperative Fotodokumentation zeige keinen solchen Befund. Eine Bursitis subacromialis werde auch mit den vorangehenden Berichten nicht als Ursache der Schmerzen thematisiert. Sie sei allerdings eine mögliche Ursache einer subacromialen Impingementsymptomatik und eine Impingementsymptomatik werde mehrfach erwähnt. Die klassischen Impingement-Tests hätten jedoch zu keinem Zeitpunkt von den Untersuchern erfolgreich durchgeführt werden können, weil die Beschwerdeführerin so starke Schmerzen angegeben habe, was untypisch sei. Die typische Symptomatik eines subacromialen Impingements, der sogenannte schmerzhafte Bogen, werde zu keinem Zeitpunkt dokumentiert. Eine subacromiale Enge oder eine Einengung des Raumes um den Processus coracoideus werde weder bildgebend noch mit dem Operationsbericht vom 21. Januar 2019 objektiviert. Der Kreisarzt Dr. A.___ habe zwar am 27. November 2018 vermutet, dass die Kontusion der rechten Schulter zu einer Dezentrierung des Humeruskopfes geführt habe und die schmerzhaften Ausgleichsbewegungen eine Bursitis subacromialis bewirkt hätten. Bildgebend sei jedoch im vorgängigen fachradiologischen Bericht vom 9. Oktober 2018 eine Bursitis subacromialis nicht objektiviert worden. Zudem sei die von der Beschwerdeführerin genannte Schmerzlokalisation wechselnd und wie ausgeführt auch die Untersuchungsbefunde nicht typisch für eine Bursitis subacromialis (S. 8).
Als typische Auslöser einer Bursitis subacromialis würden in der medizinischen Literatur Verschleisserscheinungen der Sehnen der Rotatorenmanschette genannt und auch eine chronische Mikroinstabilität der Schulter. Weiter kämen auch Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis und auch eine akute Traumatisierung in Frage. Die anderen möglichen Ursachen überwiegten in ihrer Häufigkeit jedoch deutlich gegenüber einer traumatischen Genese. Der Operateur verweise mit seiner Stellungnahme vom 21. Februar 2019 darauf, dass eine Bursitis subacromialis durchaus durch einen Unfall verursacht sein könne und benenne damit eine theoretische Möglichkeit, aber keine überwiegende Wahrscheinlichkeit im konkreten Einzelfall. Die Diagnose einer Bursitis subacromialis/subdeltoidea sei weder bildgebend noch anhand der klinischen Untersuchungsbefunde mit dem Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt. Für die Schmerzen der Beschwerdeführerin hätten die behandelnden Ärzte keine eindeutige Erklärung gefunden. Eine Bursitis subacromialis führe aber zu einer eindeutigen klinischen Symptomatik und sei bildgebend mittels MRI und intraoperativ eindeutig zu erkennen. Es sei nicht überwiegend wahrscheinlich, dass die lang andauernden Schmerzen, die andauernde Funktionsstörung und die Sensibilitätsstörung der Beschwerdeführerin Folge einer Bursitis subacromialis seien.
Nach allgemeiner traumatologischer Erfahrung sei eine Schulterprellung ohne strukturelle Verletzungen nach sechs bis acht Wochen, spätestens jedoch nach drei Monaten abgeheilt. Ein Decrescendo der Schmerzen, wie es typischerweise nach einer Kontusion der Schulter eintrete, sei im vorliegenden Fall nicht dokumentiert. Es handle sich eher um einen anhaltenden Schmerz, der trotz aller therapeutischer Massnahmen zwischenzeitlich immer wieder eine Steigerung erfahre. Dies spreche zusammen mit dem Fehlen somatischer struktureller Veränderungen zufolge des Ereignisses gegen eine mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vorliegende Unfallkausalität der Schmerzen der Versicherten nach Ablauf der drei Monate (S. 9).
Die Röntgenbilder der rechten Schulter, die zeitnah zu dem Ereignis angefertigt worden seien, zeigten gemäss den radiologischen Befunden keine knöchernen Verletzungen und eine reguläre Artikulation des Schultergelenks. Dies könne bei eigener Einsichtnahme in die Bildgebung bestätigt werden. Als einziger pathologischer Befund bleibe die Verkalkung am Ansatz der Sehne des Muskulus pectoralis major am Oberarmknochen in der Nähe der rechten Schulter. Eine Traumatisierung dieser Veränderung sei zu keinem Zeitpunkt von den behandelnden Ärzten diskutiert worden und es sei nicht überwiegend wahrscheinlich, dass die Verkalkung am Ansatz der Pectoralis major-Sehne bei dem Ereignis vom 20. September 2018 traumatisiert worden sei. Da die Verkalkung bereits am Unfalltag radiologisch dokumentiert sei, könne sie auch nicht Folge des Unfalls sein, denn solche Verkalkungen benötigen mehr Zeit zur Entstehung. Mit dem fachradiologischen Befund zu der MR-Arthrographie vom 9. Oktober 2018 werde keine pathologische Veränderung der rechten Schulter genannt und Beschwerden oder eine Operation im Bereich der rechten Schulter, die dem Unfall vorangehen, seien nicht dokumentiert. Ein krankhafter Vorzustand der rechten Schulter sei nicht dokumentiert und eine Verschlimmerung eines Vorzustandes durch den Unfall somit nicht mit dem Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit eingetreten. Die diagnostische Arthroskopie vom 21. Januar 2019 könne dennoch zur diagnostischen Abklärung der Schulterbeschwerden als unfallkausal betrachtet werden. Denn anhand der deutlichen Besserung der Beschwerden nach der intraartikulären Infiltration habe der Verdacht bestanden, dass doch eine intraartikuläre Pathologie vorliege. Das Vorliegen einer intraartikulären Pathologie habe jedoch anhand der arthroskopischen Untersuchung ausgeschlossen werden können. Die nachfolgenden Massnahmen einer subacromialen Dekompression und Bursektomie und der Korakoplastik seien jedoch nicht mit dem Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit an Folgen des Unfalls vom 20. September 2018 adressiert. Eine anatomische Einengung des subacromialen Raums oder des subkorakoidalen Raums seien zufolge des Unfalls bildgebend nicht objektiviert und die Beschwerden zu diesem Zeitpunkt nicht mehr mit Folgen der Schulterkontusion zu erklären und somatische Unfallfolgen seien nicht objektiviert worden (S. 9 f.).
Der Unfall vom 20. September 2018 habe zu einer Schulterkontusion leichten bis maximal mässigen Grades geführt. Strukturelle Verletzungen zufolge des Unfalls seien nicht objektiviert und die Folgen der Schulterkontusion rechts spätestens nach drei Monaten abgeheilt. Die diagnostische Arthroskopie vom 21. Januar 2019 sei an die Folgen des Unfalls vom 20. September 2019 adressiert und habe dem sicheren Ausschluss einer intraartikulären Pathologie zufolge des Unfalls gedient, während die nachfolgenden operativen Massnahmen nicht mehr an Folgen des Unfalls adressiert gewesen seien (S. 11).
4.
4.1 Laut Akten war der Beschwerdeführerin am 20. September 2018 beim Abladen von Putzmitteln ein Karton mit Waschmitteln auf die rechte Schulter gestürzt. Am Unfalltag diagnostizierten die Ärzte eine Schulterkontusion und die bildgebenden Erstuntersuchungen zeigten keine Fraktur (E. 3.1). Auch die Untersuchung vom 24. September 2018 ergab unauffällige Befunde ohne Hämatome, Schwellungen und dergleichen und aufgrund der erneuten Bildgebung keinen Nachweis für eine Fraktur an der rechten Schulter (E. 3.2). Die Abklärung mittels MRI rund einen Monat später am 26. Oktober 2018 zeigte ebenso kein morphologisches Korrelat für die von der Beschwerdeführerin beklagte Schulter/Arm Symptomatik (E. 3.3). Aufgrund einer neurologischen und neurophysiologischen Untersuchung wurde sodann auch eine Nervenschädigung ausgeschlossen (E. 3.4). Kreisarzt Dr. A.___ hielt vor diesem Hintergrund am 27. November 2018 fest, dass es aufgrund des Unfallereignisses wohl zu einer Kontusion der Schulter, nicht aber zu einem strukturellen Schaden gekommen sei. Im Weiteren zog er in Betracht, dass aufgrund von kontusionsbedingten Schmerzen und Ausweichbewegungen nachfolgend eine Bursitis subacromialis aufgetreten sei und prognostizierte eine vollständige Heilung nach sechs bis zwölfwöchiger Physiotherapie (E. 3.5). Dass Kreisarzt Dr. B.___ am 16. Januar 2019 (vgl. E. 3.6) zur Frage einer Schulteroperation ausführte, dass lediglich eine Kontusion des rechten Schultergelenks ohne struktureller Schaden vorliege und er nicht nachvollziehen könne, was hier operiert werden solle, steht dazu nicht im Widerspruch. Denn selbst der spätere Operateur Dr. C.___ erachtete noch anlässlich seiner Sprechstunde am 4. Dezember 2018 (vgl. Urk. 8/25) ein operatives Vorgehen für nicht sinnvoll. Dass Dr. C.___ dann kurz darauf am 21. Januar 2019 trotzdem den Eingriff an der rechten Schulter vorgenommen hat, war einzig durch den Wunsch der Beschwerdeführerin nach einer diagnostischen Arthroskopie begründet. Dabei zeigten sich auch intraoperativ im Wesentlichen unauffällige Befunde, wobei Dr. C.___ aber auf eine subakromiale Bursitis hinwies, welche er mit dem Shaver entfernt hatte (vgl. E. 3.7). Im Zusammenhang der Leistungsablehnung (Verfügung vom 6. Februar 2019) wies er dann am 21. Februar 2019 darauf hin, dass eine Bursitis subacromialis/subdeltoidalis durch einen Unfall verursacht sein könne (E. 3.8).
4.2 Mit Blick auf diesen Ablauf stellte med. pract. Z.___ in seiner Aktenbeurteilung vom 11. November 2019 nachvollziehbar fest, dass aufgrund der Unfallangaben zwar eine Kontusion an der rechten Schultern zu unterstellen ist, der Vorgang aber unter Wertung aller medizinischer Fakten, insbesondere der zeitnah zum Unfallereignis erstellten bildgebenden Abklärungen, aber auch aufgrund der späteren arthroskopischen Einsichtnahme, nicht als Ursache einer strukturellen Schädigung an der rechten Schulter gelten kann und dabei auch kein Vorzustand besteht.
Nachvollziehbar sind auch die weiteren Ausführungen des Kreisarztes, wonach eine Bursitis subacromialis (Impingementsymptomatik, Schleimbeutelentzündung) an der rechten Schulter in den Akten zwar erwähnt ist, das Leiden aber einerseits eine eindeutige klinische Symptomatik voraussetzt und anderseits in der Bildgebung mittels MRI und auch intraoperativ jeweils eindeutig erkennbar ist. Es wurde auch dargelegt, dass als Auslöser einer Bursitis subacromialis zwar auch eine traumatische Genese in Betracht kommen könnte, andere Ursachen aber, wie Verschleisserscheinungen der Sehnen der Rotatorenmanschette, chronische Mikroinstabilität der Schulter oder Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis, als Ursache in ihrer Häufigkeit deutlich überwiegten. Mit Blick auf die Akten überzeugen damit auch die kreisärztlichen Folgerungen, dass nachdem die fachradiologischen Abklärungen keine subacromiale Enge, keine Einengung des Raumes um den Processus coracoideus und auch die Sichtung der intraoperativen Fotodokumentation kein entzündliches Geschehen dokumentiert und auch die behandelnden Ärzte keine eindeutige Erklärung für die Schmerzsymptomatik hatten finden können, der Befund einer Bursitis subacromialis, welcher selbst vom Operateur lediglich differentialdiagnostisch geführt wurde, nicht zu bestätigen ist.
Damit stellt die medizinische Beurteilung von Dr. Z.___, an deren Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit kein Zweifel besteht, eine tragfähige Grundlage für die Beantwortung der strittigen Kausalitätsfrage dar. Ausschlaggebend ist dabei in erster Linie die Erkenntnis, dass eine durch das Geschehnis vom 20. September 2018 verursachte relevante Schulterverletzung nicht mit dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 353 E. 5b mit Hinweisen) erstellt ist. Das Ereignis hat lediglich zu einer Schulterkontusion und insbesondere zu keiner strukturellen Schädigung geführt. Dabei ist es – soweit die geltend gemachten Beschwerden an der rechten Schulter ursächlich dem Ereignis vom 20. September 2018 zugeschrieben werden können – nicht zu beanstanden, dass der Status quo sine spätestens zwölf Wochen nach dem Ereignis als erreicht betrachtet wurde, wobei mit der Einstellung der Taggeldleistungen per 20. Januar 2019 die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen gar während mehr als 17 Wochen erbrachte. Begründete Anhaltspunkte, welche eine Terminierung des Status quo sine auf einen späteren Zeitpunkt als sachlich gerechtfertigt erscheinen liessen, sind nicht greifbar.
An der Schlüssigkeit dieser Schlussfolgerungen ändert auch nichts, dass der Kreisarzt Dr. A.___ und der Operateur auf eine Bursitis subacromialis an der rechten Schulter (Schleimbeutelentzündung) im Zusammenhang mit dem Unfallereignis hingewiesen haben. Denn einen Bezug zum Ereignis stellten die beiden Ärzte einzig mit dem Hinweis darauf her, dass die Schmerzen nach dem Unfall aufgetreten seien. Indes lässt sich nach ständiger Rechtsprechung mit der Formel "post hoc, ergo propter hoc" - nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist - der Beweis eines natürlichen Kausalzusammenhangs mit der im Unfallversicherungsrecht geforderten überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht erbringen (BGE 119 V 335 E. 2b/bb; Urteil des Bundesgerichts 8C_6/2009 vom 30. Juli 2009 E. 3). Ohnehin legte med. pract. Z.___ - wie ausgeführt - nachvollziehbar dar, dass die lang andauernden Schmerzen, die andauernde Funktionsstörung und die Sensibilitätsstörung der Beschwerdeführerin nicht Folge einer Bursitis subacromialis seien, nachdem weder die Befunde noch die Schmerzangaben eine entsprechende Diagnose stützten.
Ein Widerspruch ist auch nicht darin zu erkennen, dass sich die Beschwerdegegnerin im vorliegenden Beschwerdeverfahren bereit erklärte, im Rahmen von Abklärungsmassnahmen für jenen Teil des Eingriffs vom 21. Januar 2019 aufzukommen, welcher die diagnostische Arthroskopie vom 21. Januar 2019 betroffen hat. Denn wie der Kreisarzt ausführte, bestand wegen der deutlichen Besserung der Beschwerden nach der intraartikulären Infiltration der Verdacht, dass doch eine intraartikuläre Pathologie vorhanden sein könnte, welche dann jedoch anhand der arthroskopischen Untersuchung ausgeschlossen wurde.
4.3 Bei der gegebenen medizinischen Aktenlage ist der entscheidrelevante Sachverhalt namentlich im Hinblick auf die strittige Frage der Unfallkausalität der nach dem Ereignis vom 20. September 2018 über den 20. Januar 2019 hinaus bestehenden rechtseitigen Schulterbeschwerden sowie der am 21. Januar 2019 durchgeführten diagnostischen Schulterarthroskopie mit subakromialer Bursektomie, Weichteil-Akromioplastik und sparsamer Korakoplastik hinreichend geklärt. Auf beweismässige Weiterungen kann verzichtet werden. Denn nach bereits durchgeführter Arthroskopie mit Entfernung der strittigen subakromialen Bursitis (vgl. 8/46 S. 5) können davon keine zusätzlichen Erkenntnisse erwartet werden (antizipierte Beweiswürdigung; vgl. BGE 122 V 157 E. 1d).
Zusammenfassend hat die Beschwerdegegnerin ihre weitergehende Leistungspflicht vorbehältlich der Kostenübernahme für die diagnostische Arthroskopie damit zu Recht verneint. Dies führt zur teilweisen Gutheissung der Beschwerde.
5. Die Beschwerdeführerin stellte im Eventualantrag das Rechtsbegehren um weitere medizinische Abklärungen. Im Verfahren tätigte die Beschwerdegegnerin Abklärungen, indem sie eine ausführliche Aktenbeurteilung bei med. pract. Z.___ einholte, welcher – anders als Dr. B.___ am 10. April 2019 - insbesondere auch eine Sichtung der operativen Sequenzen vorgenommen hatte. Die im Einspracheverfahren eingeholte Beurteilung von Kreisarzt Dr. B.___ hatte noch auf einer unvollständigen Aktenlage beruht (vgl. die erst nachträglich eingeholten Berichte: Urk. 9/72, Urk. 9/75, Urk. 9/77) und wurde der Beschwerdeführerin sodann erst mit dem Einspracheentscheid zugestellt. Im Verfahren kam die Beschwerdegegnerin insofern auf ihren Entscheid zurück, als sie vorerst eine Kostenübernahme für die Operation vom 21. Januar 2019 abgelehnt hatte (vgl. Urk. 9/37), sich dann aber bereit erklärte, jenen Teil der Operation zu übernehmen, welcher die diagnostische Arthroskopie betrifft (Urk. 8 Ziff. 4.5). Damit kann der Beschwerdeführerin insofern gefolgt werden, dass die Beschwerdegegnerin das Beschwerdeverfahren zu verantworten hat (vgl. Urk. 14 S. 4), weshalb der vertretenen Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung zuzusprechen ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_304/2018 vom 6. Juli 2018 E. 4.4.3 und § 6 Abs. 3 der Verordnung über die Gebühr, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht, GebV SVGer).
Ausgangsgemäss ist diese gestützt auf Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer), mit Fr. 2‘000.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bemessen.
Das Gericht erkennt:
1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 2. August 2019 insofern abgeändert, als die Beschwerdegegnerin verpflichtet wird, die Kosten für die diagnostische Arthroskopie vom 21. Januar 2019 zu übernehmen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2’000.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG
Suva
Bundesamt für Gesundheit
5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubNef