Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2018.00287
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens Ersatzrichterin Tanner Imfeld Gerichtsschreiber Stocker
Urteilvom26.September 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG
Dufourstrasse 40, 9001 St. Gallen
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG
Rechtsdienst Personenversicherung
Wuhrmattstrasse 19-23, 4103 Bottmingen
1.
1.1 X.___, geboren 1970, ist Inhaber der Einzelfirma «Y.___», die seit dem 5. April 2016 im Handelsregister des Kantons Zürich eingetragen ist. X.___ ist als Trainer für Aggressionsmanagement tätig und bei der Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG (nachfolgend: Helvetia) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert (vgl. Urk. 2/1 S. 2 Ziff. 1).
1.2 Am 23. Februar 2018 meldete der Versicherte der Helvetia, dass sich am 19. Februar 2018 Folgendes zugetragen habe (Urk. 2/1 S. 2 Ziff. 2): «Im Kino auf dem Weg vom WC in den Kinosaal aus unklaren Gründen plötzlich umgeknickt. Sofortiger immobilisierender Schmerz im Sprunggelenk rechts.»
Anfang März 2018 meldete der Versicherte der Helvetia zudem das Ereignis vom 28. Februar 2018: «Beim Aufstehen aus dem Bett plötzlich mit dem rechten Sprunggelenk umgeknickt.» Wieder war der rechte Fuss/das rechte Fussgelenk betroffen (vgl. Urk. 2/1 S. 2 Ziff. 4).
1.3 Am 1. März 2018 wurde der Versicherte im Z.___ radiologisch untersucht (MR OSG rechts; Urk. 7/M3). Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, operierte den Versicherten am 7. Mai 2018 in der B.___ (Urk. 7/M8). Am 28. Mai 2018 reichte der beratende Arzt der Helvetia, Dr. med. C.___, Facharzt FMH für manuelle Medizin und Vertrauensarzt FMH, seine Beurteilung zu den Akten (Urk. 7/M5). Am 22. Juni 2018 berichtete Dr. A.___ über den weiteren Verlauf (Urk. 7/M6). Dr. med. D.___, zertifizierter Gutachter und beratender Arzt der Helvetia, äusserte sich am 11. September 2018 zum vorliegenden medizinischen Sachverhalt (Urk. 7/M10).
1.4 Bereits mit Schreiben vom 14. Mai 2018 (Urk. 7/K10) hatte die Helvetia dem Versicherten mitgeteilt, dass sie die Versicherungsleistungen per 2. März 2018 einstelle. Die nachfolgende Behandlung und deren Folgen stünden nicht mehr mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit im kausalen Zusammenhang mit den Ereignissen vom 19. und 28. Februar 2018. Am 17. Mai 2018 ersuchte der Versicherte um Erlass einer einsprachefähigen Verfügung (Urk. 7/K13). Mit Verfügung vom 7. Juni 2018 (Urk. 7/K15) hielt die Helvetia an der Einstellung der Versicherungsleistungen fest und führte weiter aus, dass die Beschwerden am rechten oberen Sprunggelenk nicht auf Unfälle/Ereignisse vom 19. und 28. Februar 2018 zurückzuführen seien. Entgegenkommenderweise würden jedoch die Kosten bis 1. März 2018 übernommen. Diese Verfügung wurde auch der Krankenversicherung des Versicherten, der Assura, zugestellt (Urk. 7/K16).
Die am 25. Juni 2018 erhobene Einsprache des Versicherten (Urk. 7/K17) wies die Helvetia mit Entscheid vom 30. Oktober 2018 (Urk. 2/1) ab.
2. Dagegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 21. November 2018 (Urk. 1) Beschwerde und beantragte sinngemäss, es sei der angefochtene Einspracheentscheid vom 30. Oktober 2018 aufzuheben und die Helvetia zu verpflichten, ihm die gesetzlichen Leistungen auszurichten (insbesondere Taggeld- und Heilbehandlungsleistungen). Die Helvetia schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 10. Januar 2019 (Urk. 6) auf kosten- und entschädigungsfällige Abweisung der Beschwerde. Am 4. Februar und 8. März 2019 replizierten beziehungsweise duplizierten die Parteien (Urk. 10/1-2 und 15).
Auf die Ausführungen der Parteien ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.
1.
1.1 Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) noch nicht abgeschlossen sind (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario).
Ist sie infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalls zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG).
1.2
1.2.1 Ein Unfall ist gemäss Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.
1.2.2 Gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG erbringt die Versicherung ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind: Knochenbrüche (lit. a); Verrenkungen von Gelenken (lit. b), Meniskusrisse (lit. c), Muskelrisse (lit. d), Muskelzerrungen (lit. e), Sehnenrisse (lit. f), Bandläsionen (lit. g) und Trommelfellverletzungen (lit. h).
Diese Aufzählung der den Unfällen gleichgestellten Körperschädigungen ist abschliessend (BGE 116 V 136 E. 4a, 147 E. 2b, je mit Hinweisen; Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2. Auflage, Bern 1989, S. 202).
1.2.3 Seit dem Inkrafttreten der Revision des UVG und der dazugehörigen Verordnung (UVV) per 1. Januar 2017 ist das Bestehen einer vom Unfallversicherer zu übernehmenden unfallähnlichen Körperschädigung nicht länger vom Vorliegen eines äusseren Ereignisses abhängig. Die Tatsache, dass eine in Art. 6 Abs. 2 UVG genannte Körperschädigung vorliegt, führt zur Vermutung, dass es sich hierbei um eine unfallähnliche Körperschädigung handelt, die vom Unfallversicherer übernommen werden muss. Dieser kann sich aber von der Leistungspflicht befreien, wenn er beweist, dass die Körperschädigung vorwiegend auf Abnützung oder Krankheit zurückzuführen ist (Zusatzbotschaft zur Änderung des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [Unfallversicherung und Unfallverhütung; Organisation und Nebentätigkeiten der Suva] vom 19. September 2014, BBl 2014 7922 7934 f.).
1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte in Bezug auf die Ereignisse vom 19. und 28. Februar 2018 ihre Leistungspflicht im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2/1) im Wesentlichen damit, dass mangels eines ungewöhnlichen äusseren Faktors der Unfallbegriff von Art. 4 ATSG nicht erfüllt sei und dass auch keine unfallähnliche Körperschädigung im Sinne von Art. 6 Abs. 2 lit. e UVG vorliege, da die diagnostizierte Körperschädigung überwiegend wahrscheinlich auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sei.
Im Rahmen des vorliegenden Prozesses hielt die Beschwerdegegnerin an dieser Sichtweise fest und stellte überdies klar, dass sie zwar das Vorliegen einer Listenverletzung nach Art. 6 Abs. 2 UVG anerkenne, nicht aber das Vorliegen einer unfallähnlichen Körperschädigung, da die Listenverletzung «überwiegend wahrscheinlich vorwiegend» degenerativ bedingt sei. Des Weiteren bedeute der Umstand, dass der Beschwerdeführer bis zu den streitgegenständlichen Ereignissen beschwerdefrei gewesen sein will, nicht, dass die Beschwerden durch die Ereignisse hervorgerufen worden seien. Der Beschwerdeführer bediene sich einer verpönten «post hoc, ergo propter hoc»-Argumentation (Urk. 6 S. 3; vgl. auch Urk. 15).
2.2 Demgegenüber stellte sich der Beschwerdeführer im Wesentlichen auf den Standpunkt (Urk. 1), dass die Beurteilung des beratenden Arztes der Beschwerdegegnerin nicht überzeugend sei, weil dieser nicht erläutere, weshalb die beiden streitgegenständlichen Ereignisse nicht geeignet gewesen sein sollten, den vorbestehenden Zustand zu verschlechtern. Replicando führte der Beschwerdeführer weiter aus, die Beschwerdegegnerin berufe sich zwar darauf, dass eine überwiegende, vorwiegend krankheitsbezogene Ursache vorliege; sie habe diese jedoch nicht bewiesen. Die beratenden Ärzte würden diesen Nachweis schuldig bleiben (Urk. 10/2 S. 5).
2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht zu Recht verneint hat, weil beim Beschwerdeführer zwar eine sogenannte Listenverletzung gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG gegeben ist, aber diese Verletzung vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist. Mit anderen Worten ist zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin gestützt auf Art. 6 Abs. 2 UVG leistungspflichtig ist oder nicht.
Zu Recht nicht umstritten ist hingegen, dass der Beschwerdeführer weder am 19. noch am 28. Februar 2018 einen Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG erlitten hat.
3.
3.1 Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Radiologie, vom Z.___ hielt in seinem Bericht vom 1. März 2018 (Urk. 7/M3) folgende Beurteilung fest:
Nicht mehr regulär abzugrenzendes Ligamentum fibulotalare anterius, primär nach alter Bandruptur. Hier ist von einer funktionellen Insuffizienz auszugehen.
Narbige Verdickung des kalkaneofibularen Ligamentes nach alter Verletzung auf umschriebene Reruptur angrenzend an die kalkaneare Insertion.
Fragliche alte Ruptur auch des Ligamentum zervikale im Rahmen der rezidivierenden Distorsionstraumen.
Keine abgrenzbare Ruptur der Peronealsehnen bei leichtem peritendinösem Enhancement submalleolar.
Intakte Syndesmose, keine osteochondrale Pathologie im Bereich der OSG, intakte mediale Randstrukturen.
Im Vergleich zu einer Voruntersuchung vom 17.08.2011 ist der kurzstreckige Riss des Ligamentum calcaneofibulare neu aufgetreten, sonst unveränderter Untersuchungsbefund.
Bei offenbar chronischer Instabilität wäre gegebenenfalls auch eine operative Rekonstruktion zu erwägen.
3.2 Dr. C.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 28. Mai 2018 (Urk. 7/M5) rezidivierende Distorsionstraumen im oberen Sprunggelenk rechts (seit der Jugend). Beim Beschwerdeführer werde anamnestisch über eine seit der Jugend bestehende chronische Instabilität im Bereich des rechten oberen Sprunggelenks berichtet. Das Ereignis, wie vom Beschwerdeführer beschrieben, sei auch nicht geeignet, zusätzliche namhafte frische Verletzungen zu verursachen. Der im MRI 2018 festgestellte kurzstreckige Riss des Ligamentums calcaneofibulare, der sicher als neu zu betrachten sei, sei nicht geeignet gewesen, den vorbestehenden ausgesprochenen Zustand mit der chronischen Instabilität zusätzlich namhaft zu verschlechtern. Bei Bejahung der Unfallkriterien könnte deshalb nur eine Teilunfallkausalität bejaht werden mit Erreichen des Status quo sine innerhalb von drei Wochen. Der Unfall sei als «austauschbarer Zufallsanlass» zu betrachten.
3.3 Dr. A.___ vertrat in seinem Bericht vom 22. Juni 2018 (Urk. 7/M6) die Ansicht, dass die Ablehnung der Unfallversicherung nicht gerechtfertigt sei. Zwar seien beim Beschwerdeführer eine Hyperlaxität und frühere Distorsionen bekannt. Diese führten aber nie zu anhaltenden Beschwerden und seien auch zum Beispiel anlässlich der Kontrolle im FussTeam 2011 kein Thema gewesen. Das Schlüsselereignis sei die Distorsion im Kino mit klassischem Supinationsmechanismus. Als Folge sei mindestens die Läsion des Ligamentum fibulocalcaneare frisch und die nachfolgende Instabilität erst jetzt subjektiv manifest und klinisch eindrücklich objektivierbar. Es bestehe zwar ein (krankhafter) Vorzustand, aber auch ein klares richtungsweisendes Unfallereignis und eine Instabilität, die nicht zu einem sine qua non geführt hätte.
3.4 Dr. D.___ äusserte sich am 11. September 2018 dahingehend (Urk. 7/M10), dass aufgrund der zahlreichen degenerativen Befunde angenommen werden könne, dass auch der kurzstreckige Riss des Ligamentum fibulocalcaneare degenerativer Natur sei. Dieses Ligament zeige eine narbige Verdickung, die eine monatelange Genese brauche.
4.
4.1 Es steht ausser Frage, dass beim Beschwerdeführer erhebliche Gesundheitsbeeinträchtigungen am rechten oberen Sprunggelenk vorhanden sind, die unter Art. 6 Abs. 2 lit. g UVG (Bandläsionen) zu subsumieren sind. Ob diese Gesundheitsbeeinträchtigungen vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind oder ob es sich dabei um eine unfallähnliche Körperschädigung im Sinne des Gesetzes handelt, ist zwischen den medizinischen Experten umstritten.
Während die beratenden Ärzte der Beschwerdegegnerin, Dr. C.___ und Dr. D.___, die Auffassung vertraten, es sei von einem degenerativen Geschehen auszugehen (vgl. E. 3.2 und 3.4), war Dr. A.___, der den Beschwerdeführer operiert hatte (vgl. Urk. 7/M8), anderer Ansicht (vgl. E. 3.3). Er war der Meinung, dass das Schlüsselereignis die Distorsion im Kino mit klassischem Supinationsmechanismus gewesen sei und dass als Folge davon mindestens die Läsion des Ligamentum fibulocalcaneare frisch sei (Urk. 7/M6). Dr. D.___ war hingegen der Auffassung, dass gerade die Verdickung auf diesem Ligament eine monatelange Genese brauche (vgl. Urk. 7/M10).
4.2 Aufgrund der vorliegenden medizinischen Aktenlage lässt sich dieser Expertenstreit nicht mit hinreichender Sicherheit entscheiden. Dabei fällt ins Gewicht, dass die genannten Arztberichte die von der höchstrichterlichen Praxis aufgestellten Anforderungen nicht beziehungsweise nur teilweise erfüllen (vgl. dazu oben E. 1.3). Insbesondere erweisen sich die Berichte weder als umfassend, noch leuchten sie in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge ein. Die Schlussfolgerungen sind weitgehend unbegründet. Die vorliegenden Berichte sind vielmehr als Kurzbeurteilungen zu qualifizieren. Das gilt insbesondere für den Bericht von Dr. D.___ vom 11. September 2018 (Urk. 7/M10): Dieser Bericht erfüllt die Anforderungen der bundesgerichtlichen Praxis (vgl. E. 1.3) in offensichtlicher Weise nicht. Es handelt sich eher um eine interne Notiz, eine Gedankenstütze. Die vorliegende Streitsache kann in einem justizförmigen Verfahren nicht gestützt auf derartige Unterlagen entschieden werden.
4.3 Aus dem Gesagten folgt, dass die Sache nicht spruchreif ist. Der medizinische Sachverhalt ist nicht genügend abgeklärt. Obwohl dafür gewisse Anhaltspunkte vorliegen mögen, hat die Beschwerdegegnerin jedenfalls den ihr obliegenden Beweis (vgl. E. 1.2.3), dass die streitgegenständlichen Gesundheitsbeeinträchtigungen vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind, in keiner Art und Weise erbracht. Angesichts dieses Ergebnisses braucht der in der Literatur diskutierten Frage, ob an den Gegenbeweis von Art. 6 Abs. 2 UVG erhöhte Anforderungen zu stellen sind (vgl. Kieser/Gehring/Bollinger, Kommentar KVG/UVG, navigator, 2018, N 11 f. zu Art. 6 UVG), offenbleiben. Angesichts der Umstände erscheint es angezeigt, den medizinischen Sachverhalt durch die Einholung eines versicherungsunabhängigen Gutachtens klären zu lassen.
Demzufolge ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass der Einspracheentscheid vom 30. Oktober 2018 (Urk. 2/1) aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit sie nach Einholung eines versicherungsunabhängigen Gutachtens neu über ihre Leistungspflicht verfüge.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 30. Oktober 2018 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie nach Einholung eines versicherungsunabhängigen Gutachtens neu über ihre Leistungspflicht verfüge.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
X.___
Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubStocker