Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2018.00096
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Sozialversicherungsrichter Vogel Gerichtsschreiber Hübscher
Urteil vom 25. Februar 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG
Rechtsdienst Haftplicht- und Versicherungsrecht
lic. iur. Y.___
Postfach 2577, 8401 Winterthur
gegen
VAUDOISE ALLGEMEINE, Versicherungs-Gesellschaft AG
Avenue de Cour 41, 1007 Lausanne
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: VAUDOISE ALLGEMEINE, Versicherungs-Gesellschaft AG
Place de Milan, Case postale 120, 1001 Lausanne
1.
1.1 X.___, geboren 1973, arbeitete seit dem 1. Dezember 2009 bei der Z.___ als Servicemitarbeiter und war in dieser Eigenschaft bei der Vaudoise Allgemeine, Versicherungs-Gesellschaft AG (nachfolgend: Vaudoise) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er am 1. Mai 2010 beim Laufen ausrutschte und sich den kleinen Finger der rechten Hand brach. Die Vaudoise erbrachte bis 13. April 2011 Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen. Damit war der Versicherte nicht einverstanden. Im nachfolgenden Rechtsstreit erkannte das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich letztlich mit rechtskräftigem Urteil UV.2014.00269 vom 19. August 2016, dass der Versicherte bis 25. Februar 2013 Anspruch auf Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen sowie eine Integritätsentschädigung bei einer Integritätseinbusse von 15 % habe (Urk. 18).
1.2 In der Folge zahlte die Vaudoise dem Versicherten am 23. Mai 2017 rückwirkend für den Zeitraum vom 1. November 2011 bis 25. Februar 2013 Taggelder im Betrag von Fr. 49'700.70 aus (Urk. 19/2-5; vgl. Urk. 19/6). Mit Verfügung vom 3. Januar 2018 forderte sie diese Taggeldleistungen wieder zurück. Zur Begründung führte sie aus, dass der ehemaligen Arbeitgeberin des Versicherten im besagten Zeitraum bereits Taggelder in derselben Höhe aus deren Kollektiv-Krankentaggeldversicherung bei der Vaudoise ausgerichtet worden seien (Urk. 19/6). Dagegen erhob der Versicherte am 30. Januar 2018 Einsprache (Urk. 13/255), welche er mit Eingabe vom 9. März 2018 ergänzend begründen liess (Urk. 13/260). Mit Einspracheentscheid vom 27. März 2018 hiess die Vaudoise die Einsprache in dem Sinne teilweise gut, als sie feststellte, dass ihr der Versicherte die für den Zeitraum vom 15. November 2011 bis 25. Februar 2013 ausbezahlten Taggelder im Betrag von Fr. 48'260.10 zurückzuerstatten habe (Urk. 2 S. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 27. März 2018 erhob X.___ am 7. Mai 2018 Beschwerde und beantragte dessen Aufhebung (Urk. 1 S. 2).
Mit Beschwerdeantwort vom 1. Oktober 2018 beantragte die Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde (Urk. 12), was dem Beschwerdeführer am 3. Oktober 2018 mitgeteilt wurde (Urk. 14).
Der Beschwerdeführer reichte am 28. Dezember 2018 eine Stellungnahme zur Beschwerdeantwort vom 1. Oktober 2018 (Urk. 15) und weitere Unterlagen (Urk. 16/1-3) ein. Der Beschwerdegegnerin wurden Kopien dieser Eingabe zugestellt (Urk. 17).
3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
1.
1.1 Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) in Kraft getreten. Strittig und zu prüfen ist vorliegend, ob der Beschwerdeführer die von der Beschwerdegegnerin aufgrund der Folgen des Unfalls vom 1. Mai 2010 für den Zeitraum vom 15. November 2011 bis 25. Februar 2013 ausbezahlten Taggelder gestützt auf Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) zurückzuerstatten hat (Urk. 1, Urk. 2 S. 2). Auf den vorliegenden Fall finden deshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen des UVG Anwendung. Sie werden nachfolgend in dieser Fassung zitiert.
1.2 Ist der Versicherte infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG), so hat er Anspruch auf ein Taggeld (Art. 16 Abs. 1 UVG). Der Anspruch auf Taggeld entsteht am dritten Tag nach dem Unfalltag. Er erlischt mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, mit dem Beginn einer Rente oder mit dem Tod des Versicherten (Art. 16 Abs. 2 UVG). Das Taggeld der Unfallversicherung wird nicht gewährt, wenn ein Anspruch auf ein Taggeld der Invalidenversicherung oder eine Mutterschaftsentschädigung nach dem Bundesgesetz über den Erwerbsersatz für Dienstleistende und bei Mutterschaft (Erwerbsersatzgesetz, EOG) besteht (Art. 16 Abs. 3 UVG).
1.3 Taggelder und ähnliche Entschädigungen kommen in dem Ausmass dem Arbeitgeber zu, als er der versicherten Person trotz der Taggeldberechtigung Lohn zahlt (Art. 19 Abs. 2 ATSG; anwendbar im Bereich der Unfallversicherung gestützt auf Art. 1 Abs. 1 UVG).
1.4 Unrechtmässig bezogene Leistungen sind zurückzuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt (Art. 25 Abs. 1 ATSG).
2.
2.1 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Unfalltaggeldleistungen für den Zeitraum vom 15. November 2011 bis 25. Februar 2013 im Betrag von Fr. 48'260.10 vom Beschwerdeführer gestützt auf Art. 25 Abs. 1 ATSG zurückfordern kann.
2.2 Im angefochtenen Einspracheentscheid vom 27. März 2018 führte die Beschwerdegegnerin im Wesentlichen aus, dass wegen Zweifeln an einem natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden des Beschwerdeführers und dem Unfall vom 1. Mai 2010 keine Taggelder der Unfallversicherung, sondern in derselben Höhe Taggelder aus der Kollektiv-Krankentaggeldversicherung ausbezahlt worden seien. Die Kollektiv-Krankentaggeldversicherung sei von der ehemaligen Arbeitgeberin des Beschwerdeführers ebenfalls bei der Vaudoise abgeschlossen worden. Nach Ablauf der vertraglich vorgesehenen Wartefrist von 15 Tagen seien vom 15. November 2011 bis 31. Oktober 2013 Taggelder aus der Kollektiv-Krankentaggeldversicherung geleistet worden (Urk. 2 S. 1). Alsdann habe das Sozialversicherungsgericht mit Urteil vom 19. August 2016 unter anderem entschieden, dass der Beschwerdeführer bis 25. Februar 2013 Anspruch auf Taggeldleistungen aus der Unfallversicherung habe (Urk. 2 S. 1). In der Folge habe sie der Beschwerdeführer am 16. Mai 2017 um Auszahlung der Taggelder aus der Unfallversicherung für den Zeitraum vom 1. November 2011 bis 25. Februar 2013 gebeten. Daraufhin seien ihm am 23. Mai 2017 Taggeldleistungen im Betrag von Fr. 49'700.70 überwiesen worden. Danach habe sie festgestellt, dass sie dem Beschwerdeführer für den fraglichen Zeitraum bereits Taggelder aus der Kollektiv-Krankentaggeldversicherung erbracht habe, weshalb sie den Beschwerdeführer mit Verfügung vom 3. Januar 2018 verpflichtet habe, ihr die Taggelder aus der Unfallversicherung wieder zurückerstatten. Mit der nachträglichen Leistung dieser Taggelder habe sie dem Beschwerdeführer für den Zeitraum vom 1. November 2011 bis 25. Februar 2013 die Taggelder doppelt ausbezahlt. Zu berücksichtigen sei ferner, dass während der vertraglichen Wartefrist vom 1. November bis 14. November 2011 keine Taggelder aus der Kollektiv-Krankentaggeldversicherung geleistet worden seien. Ihr Anspruch auf Rückvergütung der Taggelder vom 15. November 2011 bis 25. Februar 2013 im Betrag von Fr. 48'260.10 bleibe jedoch bestehen. Der Beschwerdeführer habe ihr diese Taggelder zurückzubezahlen, weil gemäss Art. 25 Abs. 1 ATSG unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzuerstatten seien (Urk. 2 S. 2).
2.3 Der Beschwerdeführer bringt demgegenüber im Wesentlichen vor, dass die Beschwerdegegnerin die Leistungen als obligatorische Unfallversicherung aus der Police Nr. "..." beziehungsweise im Schadenfall Nr. "..." mit Verfügung vom 22. Dezember 2011 per 13. April 2011 eingestellt habe. Weil er aber nach wie vor arbeitsunfähig gewesen sei, habe die Vaudoise Kollektiv-Krankentaggeldversicherung aus der Police Nr. "..." unter der Schadennummer "..." ab 15. November 2011 Taggelder erbracht. Diese Taggelder seien an seine ehemalige Arbeitgeberin ausbezahlt worden. Mit rechtskräftigem Urteil des Sozialversicherungsgerichts vom 19. August 2016 sei die Beschwerdegegnerin unter anderem verpflichtet worden, ihm bis am 25. Februar 2013 Taggelder aus der Unfallversicherung auszurichten. Nachdem er nicht mehr bei seiner ehemaligen Arbeitgeberin angestellt gewesen sei - der entsprechende Arbeitsvertrag sei per 30. September 2013 aufgelöst worden - habe die Beschwerdegegnerin die Taggelder ihm ausbezahlt (Urk. 1 S. 3). In der Abrechnung verweise die Beschwerdegegnerin auf das Dossier Nr. 142147/2010 sowie auf die Police Nr. "...". Da die Beschwerdegegnerin mittels rechtskräftigem Urteil des Sozialversicherungsgerichts vom 19. August 2016 zur Taggeldleistung verpflichtet worden sei, handle es sich bei den im Mai 2017 ausbezahlten Taggeldern nicht um «unrechtmässig bezogene Leistungen» im Sinne von Art. 25 Abs. 1 ATSG. Der Beschwerdegegnerin stehe schon aus diesem Grunde keine Rückzahlungsforderung zu. Es liege zudem keine doppelte Leistung aus dem UVG beziehungsweise unter der Police Nr. "..." / im Dossier Nr. "..." vor. Die Beschwerdegegnerin begründe ihre Rückforderung vielmehr damit, dass bei der Überweisung an den Beschwerdeführer ausser Acht gelassen worden sei, dass die Taggelder bereits über das Kollektiv-Krankentaggeld-Dossier Nr. D. 232296/11 bezahlt worden seien (Urk. 1 S. 4).
3.
3.1 Mit Verfügung vom 22. Dezember 2011 stellte die Beschwerdegegnerin ihre Taggelder aus der Unfallversicherung für den Unfall vom 1. Mai 2010 per 13. April 2011 ein (vgl. Urk. 12/117 im beim Sozialversicherungsgericht hängigen Prozess Nr. UV.2017.00262 in Sachen der Parteien = Urk. 19/1). Sie erbrachte mithin fortan keine Taggeldleistungen wegen Unfallfolgen mehr. In der Folge wurden Taggelder aus der Kollektiv-Krankentaggeldversicherung der Vaudoise ausgerichtet (vgl. Urk. 12/247 im Prozess Nr. UV.2017.00262 = Urk. 19/6). Fest steht, dass seine ehemalige Arbeitgeberin dem Beschwerdeführer im vorliegend zu beurteilenden Zeitraum vom 15. November 2011 bis 25. Februar 2013 - unter Verrechnung von Taggeldleistungen - weiterhin den Lohn ausbezahlt hat (Urk. 13/252, Urk. 16/1-3). Den vom Beschwerdeführer eingereichten Unterlagen (Urk. 16/1-3) ist zu entnehmen, dass er im besagten Zeitraum Zahlungen seiner ehemaligen Arbeitgeberin im Betrag von rund Fr. 54'000.-- erhalten hat. In Anwendung von Art. 19 Abs. 2 ATSG hätte damit grundsätzlich die ehemalige Arbeitgeberin des Beschwerdeführers Anspruch auf die für den Zeitraum vom 15. November 2011 bis 25. Februar 2013 geschuldeten Taggelder aus der Unfallversicherung in der Höhe von Fr. 48'260.10 gehabt (vgl. BGE 142 V 43 E. 3.1; Ullin Streiff/Adrian von Kaenel/Roger Rudolph, Praxiskommentar zu Art. 319-362 OR, 7. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2012, N 31 [S. 466]). Nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens ist, wie diese Taggelder aus der Unfallversicherung mit den der ehemaligen Arbeitgeberin des Beschwerdeführers bereits ausbezahlten Taggeldern aus der Krankentaggeldversicherung zu koordinieren sind. Dies ist Aufgabe der Beschwerdegegnerin, der Krankentaggeldversicherung und der ehemaligen Arbeitgeberin des Beschwerdeführers. Weiterungen dazu können vorliegend unterbleiben.
3.2 Daraus, dass die Taggelder aus der Unfallversicherung im Betrag von Fr. 48'260.10 grundsätzlich der ehemaligen Arbeitgeberin des Beschwerdeführers zustehen, folgt aber ebenfalls, dass die Beschwerdegegnerin diese am 23. Mai 2017 zu Unrecht dem Beschwerdeführer direkt ausbezahlt hat (Urk. 12/227-230 im Prozess Nr. UV.2017.00262 = Urk. 19/2-5; vgl. Urk. 12/247 im Prozess Nr. UV.2017.00262 = Urk. 19/6). Dieser Leistungsbezug des Beschwerdeführers war daher unrechtmässig, weshalb die Beschwerdegegnerin vom Beschwerdeführer die Taggelder in der Höhe von Fr. 48'260.10 gestützt auf Art. 25 Abs. 1 ATSG zurückfordern kann.
4. Damit erweist sich der angefochtene Einspracheentscheid vom 27. März 2018 (Urk. 2) im Ergebnis als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
AXA-ARAG Rechtsschutz AG
VAUDOISE ALLGEMEINE, Versicherungs-Gesellschaft AG
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
HurstHübscher