Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2017.00270
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiber Wilhelm
Urteilvom18. Juni 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG
Direktion Bern, lic. iur. Y.___
Monbijoustrasse 68, Postfach, 3001 Bern
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
1. X.___, geboren 1975, arbeitete ab Mai 2008 als Sachbearbeiter für das Z.___. Die obligatorische Unfallversicherung führte die Suva. Mit Bagatellunfall-Meldung vom 9. Mai 2016 teilte die Arbeitgeberin der Suva mit, der Versicherte sei am 20. Februar 2016 in A.___ auf einer Schneemade ausglitten und habe sich am rechten Knie verletzt (Urk. 10/1). Nachdem die Suva Berichte der B.___ Klinik, des Medizinisch Radiologischen Instituts und der Hausärztin eingeholt (Urk. 10/2, Urk. 10/7 f., Urk. 10/10), mit dem Versicherten ein persönliches Gespräch geführt (Urk. 10/11) und eine Stellungnahme des Kreisarztes med. pract. C.___, Facharzt FMH für Chirurgie, eingeholt hatte (Urk. 10/12), teilte sie dem Versicherten mit Schreiben vom 23. August 2016 formlos mit, sie werde im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 20. Februar 2016 keine Leistungen erbringen (Urk. 10/13). Dagegen liess der Versicherte durch seinen behandelnden Arzt PD Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, und durch seine Rechtsvertretung, die Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG (nachfolgende: Protekta), zunächst telefonisch und hernach schriftlich Einwände erheben (Urk. 10/14, Urk. 10/19). Die Suva holte in der Folge eine weitere Stellungnahme des Kreisarztes med. pract. C.___ ein (Urk. 10/21). Mit Verfügung vom 16. November 2016 verneinte sie eine Leistungspflicht im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 20. Februar 2016 (Urk. 10/22). Gegen diese Verfügung liess der Versicherte durch die Protekta am 19. Dezember 2016 Einsprache erheben (Urk. 10/24). Diese wies die Suva nach erneuter Einholung einer kreisärztlichen Stellungnahme (Urk. 10/28) mit Einspracheentscheid vom 23. Oktober 2017 ab (Urk. 2 = Urk. 10/29).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 23. Oktober 2017 liess der Versicherte, weiterhin vertreten durch die Protekta, am 24. November 2017 Beschwerde erheben und das Rechtsbegehren stellen, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und es sei die Suva zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen zu erbringen. Eventualiter sei eine versicherungsexterne Begutachtung durchzuführen (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 20. Februar 2018 beantragte die Suva die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Vor der Vernehmlassung hatte die Suva die orthopädisch-chirurgische Beurteilung von PD Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, und Dr. med. F.___, Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, vom 19. Februar 2018 eingeholt (Urk. 9). Der Versicherte hielt in der Replik vom 9. April 2018 unter Hinweis auf die Stellungnahme von Dr. D.___ vom 4. April 2018 (Urk. 14) an seinen Ausführungen fest (Urk. 13). In der Duplik vom 2. Mai 2018 hielt auch die Suva an ihren Standpunkten fest (Urk. 17) und legte eine neuerliche Stellungnahme von Dr. F.___ vom 27. April 2018 vor (Urk. 18). Dazu äusserte sich der Versicherte am 28. Mai 2018 (Urk. 21).
Auf die Ausführungen der Parteien und die Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Ausführungen eingegangen.
1.
1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 20. Februar 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2 Ein Unfall ist gemäss Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.
1.3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
1.4 Der im Sozialversicherungsrecht geltende Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache des Sozialversicherungsgerichts (oder der verfügenden Verwaltungsstelle) ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein (BGE 115 V 111 E. 3d/bb; Maurer, Sozialversicherungsrecht, Bd. I, 2. unveränderte Aufl., Bern 1983, S. 438 Ziff. 7a). Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 115 V 133 E. 8a). Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261 E. 3b).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin kam im Einspracheentscheid zusammengefasst zum Schluss, aufgrund der kreisärztlichen Darlegungen sei davon auszugehen, dass es sich beim diagnostizierten retropatellären Knorpelschaden um eine sogenannte Retropatellararthrose handle und nicht um die Folge eines traumatischen Ereignisses. Es habe weder eine Schwellung noch eine Schürfung festgestellt werden können. Ein Anpralltrauma habe damit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht stattgefunden. Bei einem Knorpelschaden als Folge eines Traumas sei mit einer massiven Schwellung durch die Blutung zu rechnen. Anzeichen für einen retropatellären Knorpelschaden oder eine Patellafraktur seien nicht feststellbar gewesen, ebenso wenig sei es zu einer Patellaluxation gekommen. Die überwiegende Wahrscheinlichkeit spreche für das Vorliegen einer Retropatellararthrose, die Folge der sportlichen Betätigung des Versicherten sei. Beim Vorfall vom 20. Februar 2016 habe sich der Beschwerdeführer mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine Kniegelenksdistorsion zugezogen, die zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des Vorzustandes geführt habe. Spätestens 12 Wochen nach dem Vorfall seien die Folgen der Distorsion aber wieder abgeheilt gewesen. Die abweichende Beurteilung von Dr. D.___ sei nicht überzeugend. Dem Argument, bei einem jungen Mann sei eine arthrotische Veränderung nahezu auszuschliessen, stehe entgegen, dass der Beschwerdeführer im Zeitpunkt des Vorfalles bereits 41 Jahre alt gewesen sein. Auch das Argument der Beschwerdefreiheit vor dem Ereignis sei nicht schlüssig. Damit lasse sich eine Unfallursache nicht nachweisen. Im Übrigen erachte es Dr. D.___ lediglich als möglich, dass der Vorfall vom 20. Februar 2016 zu einer Knieschädigung geführt habe. Die Möglichkeit allein sei jedoch kein rechtsgenüglicher Nachweis. Soweit von anderen Ärzten von Unfallfolgen ausgegangen worden sei, insbesondere von Prof. Dr. med. G.___, Oberarzt Orthopädie der B.___ Klinik (vgl. Urk. 10/2), sei zu beachten, dass die Kausalität nur behauptet, aber nicht nachvollziehbar begründet worden sei (Urk. 2 S. 12 ff.).
Diesen Standpunkt hatte die Beschwerdegegnerin bereits in der Verfügung vom 16. November 2016 vertreten (Urk. 10/22). In gleichem Sinne äusserte sie sich ausserdem in der Beschwerdeantwort und in der Replik (Urk. 8, Urk. 17).
2.2 Der Beschwerdeführer macht geltend, gemäss Dr. D.___ seien die Argumente des Kreisarztes, mit denen er den ursächlichen Zusammenhang zwischen dem Knieschaden und dem Vorfall vom 20. Februar 2016 verneint habe, unzutreffend. Gemäss Dr. D.___ handle es sich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um eine Subluxation oder ein direktes Kontusionstrauma. Eine Dysplasie könne als Ursache ebenso verneint werden wie ein übermässiger Verschleiss durch belastende Sportarten. Normales Joggen stelle keine das Knie belastende Sportart dar. Eine arthrotische Veränderung trete gemäss Dr. D.___ diffus im Gelenk auf und nicht als fokaler Knorpelschaden. Gestützt auf diese überzeugenden Darlegungen sei Dr. D.___ zum Schluss gelangt, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit sei eine Subluxation Ursache des retropatellären Knorpelschadens mit im Übrigen unauffälligem Befund des Restknorpels der Patella. Eine chronische Subluxation sei hingegen zu verneinen. Die fehlende Trochleadysplasie respektive das fehlende vorgängige femoropatelläre Schmerzsyndrom spreche dagegen. Die Argumente des Kreisarztes seien gemäss Dr. D.___ weder aus biomechanischer noch aus klinischer Sicht zutreffend (Urk. 1 S. 4 ff.).
In der Replik hielt der Beschwerdeführer fest, Dr. D.___ habe in einer erneuten Stellungnahme festgehalten, dass der osteochondrale Defekt an der medialen Patellafacette mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis zurückzuführen sei (Urk. 13). In der Stellungnahme vom 28. Mai 2018 ergänzte der Beschwerdeführer, angesichts der konträren Standpunkte der Ärzte sei unter Umständen die Einholung eines unabhängigen Gutachtens angezeigt (Urk. 21).
3. Aufgrund der bildgebenden Abklärungen steht fest, dass die rechte Kniescheibe des Beschwerdeführers einen Knorpelschaden aufweist. Kontrovers beurteilen die Parteien unter Bezugnahme auf die verschiedenen ärztlichen Darlegungen die Ursache der Knieschädigung. Unstrittig ist hierbei, dass der Beschwerdeführer vor dem Vorfall vom 20. Februar 2016 nicht unter Kniebeschwerden gelitten hatte. Der Umstand der Beschwerdefreiheit vor einem Unfallereignis eignet sich allerdings nicht zum Nachweis der Unfallkausalität (post hoc ergo propter hoc; vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb, Urteil des Bundesgerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1). Dem diesbezüglichen Argument von Dr. D.___ in der Stellungnahme vom 3. Oktober 2016 (Urk. 10/19/2) kommt demnach keine massgebliche Bedeutung zu. Somit ist ausgehend vom Unfallgeschehen auf die Darlegungen in den verschiedenen ärztlichen Stellungnahmen näher einzugehen.
4.
4.1 In der Unfallmeldung war angegeben worden, der Beschwerdeführer sei auf einer Schneemade ausgeglitten und habe aufgrund der Bewegung einen Schlag im rechten Knie gespürt (Urk. 10/1). Anlässlich der Besprechung mit dem Aussendienstmitarbeiter der Suva vom 11. August 2016 gab der Beschwerdeführer an, aufgrund des Schnees auf dem Gehsteig habe er die Gehsteigkante nicht erkennen können. Er sei mit dem rechen Fuss darüber hinweg abgerutscht. Anschliessend sei der Fuss noch weiter nach rechts weggerutscht und in der Schneemade blockiert gewesen. Deswegen habe sich die Drehbewegung des Körpers, die beinahe zum Sturz geführt habe, ins rechte Knie ausgewirkt. Im Moment der Einwärtsdrehung des rechen Knies habe er einen sehr starken Schmerz im Kniegelenk verspürt. Ein Reiss- oder Knackgeräusch habe er nicht in Erinnerung. Angeschlagen habe er das rechte Knie nicht und dem rechten Fuss sei nichts geschehen (Urk. 10/11/1).
4.2 Es besteht kein Anlass, an dieser Schilderung des Ereignishergangs zu zweifeln. Die Ausführungen anlässlich der Besprechung mit dem Aussendienstmitarbeiter stellen eine Präzisierung der Angaben in der Unfallmeldung dar. Widersprüche ergeben sich keine und die ergänzenden Angaben erfolgten, bevor die Beschwerdegegnerin dem Versicherten mit Schreiben vom 23. August 2016 mitteilte, sie werde keine Versicherungsleistungen erbringen (vgl. Urk. 10/13).
5.
5.1 Von der erwähnten Ereignisschilderung ging med. pract. C.___ in seiner ersten Beurteilung vom 17. August 2016 (Urk. 10/12) aus. Ferner nahm er Bezug auf den von PD Dr. med. H.___ vom Medizinisch Radiologischen Institut erhobenen bildgebenden Befund (MRI). Im Untersuchungsbericht vom 2. Juni 2016 hatte Dr. H.___ festgehalten, an der Patella rechts bestehe ein 7 mm durchmessender Knorpelschaden mit retropatellär grosser subchondraler Zyste und Knochenödemen. Konsekutiv zeige sich ein leichter Erguss und eine grosse Baker-Zyste. Der femorotibiale Knorpel sei medial leicht oberflächenunregelmässig ohne subchondrale Ödeme (Urk. 10/10).
Med. pract. C.___ kam zum Schluss, beim Vorfall vom 20. Februar 2016 sei es zu einer Rotationsbewegung ohne direktes Anpralltrauma, ohne Patellaluxation und ohne Patellafraktur gekommen. Dieser Vorgang sei nicht geeignet, den dokumentierten retropatellären Schaden zu verursachen, weswegen er einen Zusammenhang der Knieschädigung mit dem Vorfall verneinte (Urk. 10/12). Bei diesem Standpunkt blieb er in seinen weiteren Stellungnahmen. Auch die im weiteren Verfahrensverlauf von der Beschwerdegegnerin zu Rate gezogenen Dres. F.___ und E.___ vertraten diese Auffassung (Urk. 9, Urk. 10/21, Urk. 10/28, Urk. 18). Eine Fraktur der Patella oder eine Totalluxation schloss auch Dr. D.___ aus (Urk. 10/24/7, Urk. 10/30/1). Da der Beschwerdeführer keinen Anprallvorgang schilderte, ist diese Beurteilung nachvollziehbar. Auf die diesbezüglichen detaillierten Darlegungen von med. pract. C.___ (Urk. 10/21/4 ff.) ist daher nicht näher einzugehen, sondern es ist darauf zu verweisen.
Dr. D.___ ging allerdings unter Hinweis auf die Beurteilung von Prof. G.___ von der B.___ Klinik (vgl. Urk. 10/2) von einem posttraumatischen Knorpelschaden aus. Insbesondere erwähnte er eine Subluxation als Ursache (Urk. 10/19/2, Urk. 10/24/3, Urk. 10/24/7, Urk. 10/30/1, Urk. 14 S. 1 f.). Med. pract. C.___ hingegen zog eine Dysplasie der Patella als Ursache für den Knorpeldefekt in Betracht (Urk. 10/21/7). Dies wiederum stufte Dr. D.___ als unwahrscheinlich ein (Urk. 10/19/2, Urk. 10/24/8).
5.2 Im Behandlungseintrag vom 8. Juni 2016 hielt Dr. D.___ fest, der mittels MRI-Untersuchung festgestellte osteochondrale Defekt sei wahrscheinlich posttraumatisch (Urk. 10/9). Von einem traumatisch bedingten Knorpelschaden war auch Prof. G.___ in seinem Bericht vom 5. Juli 2016 ausgegangen, ohne dies aber näher zu begründen (Urk. 10/2/1 f.). In der Stellungnahme vom 3. Oktober 2016 führte Dr. D.___ aus, es habe möglicherweise eine Subluxation der Patella stattgefunden, wodurch auch der Knorpelschaden entstanden sein könnte (Urk. 10/19/2). Am 16. Dezember 2016 sodann hielt Dr. D.___ fest, ein retropatellärer Knorpelschaden könne nicht nur durch ein direktes Trauma oder nach einer Patellaluxation auftreten. Es könne vielmehr auch eine Subluxation genügen. In einem solchen Fall könne es zu einer leichten Partialruptur des medialen Retinakulums kommen, was vier Monate nach dem Trauma im MRI allerdings nicht mehr nachweisbar sein müsse (Urk. 10/24/7).
Aufgrund dieser Darlegungen von Dr. D.___ kann höchstens auf einen möglichen Zusammenhang der Knieschädigung mit dem Vorfall vom 20. Februar 2016 geschlossen werden, was für den Nachweis des Kausalzusammenhanges nicht genügt. Daran ändert nichts, dass Dr. D.___ in der Stellungnahme vom 16. Dezember 2016 betonte, für ihn sei der Unfall mit einer Sicherheit von nahezu 100 % die Ursache des retropatellären Knorpelschadens (Urk. 10/24/8). Dies erschliesst sich aus seinen Darlegungen gerade nicht.
5.3 In der weiteren Stellungnahme vom 17. November 2017 hielt Dr. D.___ fest, aus seiner Sicht lasse sich der Knorpelschaden bei ansonsten unauffälligem Befund des Restknorpels nicht anders erklären als durch eine mögliche Subluxation. Deswegen gehe er von einer überwiegenden Wahrscheinlichkeit aus (Urk. 10/30/1). Inwiefern sich aus einer lediglich als möglich erachteten Subluxation mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf eine Unfallkausalität schliessen lässt, erhellt aus den Darlegungen von Dr. D.___ nicht. Ergibt sich aus medizinischer Sicht, dass eine gesundheitliche Schädigung nur möglicherweise Folge eines bestimmten Ereignisses ist, liegt jedenfalls keine Unfallkausalität vor.
Auch der Umstand, dass Dr. D.___ in der erwähnten Stellungnahme andere Umstände als Ursachen für die Knorpelschädigung am rechten Knie des Beschwerdeführers ausschloss, insbesondere die von med. pract. C.___ diskutierte Trochleadysplasie oder eine belastungsbedingte Degeneration (vgl. Urk. 10/24/8), ändert daran nichts. Allein mit der Verneinung einer anderen (nicht unfallbedingten) Ursache für die Knieschädigung kann der Nachweis der Unfallkausalität nicht erbracht werden.
5.4 Am 4. April 2018 äusserte sich Dr. D.___ erneut. Er führte aus, der osteochondrale Defekt an der medialen Patellafacette am rechten Knie sei überwiegend wahrscheinlich auf den Vorfall vom 20. Februar 2016 zurückzuführen (Urk. 14 S. 1). Aus welchen Gründen dies zutrifft, legte Dr. D.___ jedoch nicht näher dar. Dies hätte sich aber aufgedrängt, nachdem er in früheren Stellungnahmen geäussert hatte, es bestehe nur möglicherweise ein Kausalzusammenhang.
Dr. D.___ argumentierte weiter, arthrotische Veränderungen könnten bereits in jungen Jahren auftreten. Ebenso verhalte es sich mit degenerativen Veränderungen des Meniskus. Solche Degenerationen träten bereits vor dem 30. Altersjahr auf und selbst bei knapp 20-Jährigen käme dies vor. Gleich verhalte es sich mit einer Baker-Zyste. Diese entstehe häufig aufgrund von intraartikulären degenerativen Veränderungen, aber auch mittel- oder langfristig infolge von posttraumatischen Knorpelschäden (Urk. 14 S. 1). Kommt als Ursache für die Knorpelschädigung, abgesehen von einem Trauma, auch ein degeneratives Geschehen in Betracht, so lässt sich die Frage der Unfallkausalität nicht hinreichend beantworten.
Zwar betonte Dr. D.___, auch wenn arthtrotische Schädigungen bereits in jungen Jahren auftreten könnten, seien diese histologisch zwar nachweisbar, blieben aber zunächst asymptomatisch (Urk. 14 S. 1). Hierbei ist zu beachten, dass der am 28. Juli 1975 geborene Beschwerdeführer im Zeitpunkt des Vorfalls vom 20. Februar 2016 bereits das 40. Altersjahr zurückgelegt hatte. Das Alter, in dem gemäss Dr. D.___ beginnende Kniegelenksdegenerationen in der Regel asymptomatisch sind (20. bis 30. Altersjahr), hatte der Beschwerdeführer im Unfallzeitpunkt somit deutlich überschritten. Eine unfallbedingte Schädigung ist auch unter diesem Gesichtspunkt nicht überwiegend wahrscheinlich.
5.5 In der Stellungnahme vom 4. April 2018 äusserte sich Dr. D.___ auch ausführlich zur Frage der Subluxation. Er hielt fest, die von ihm erwähnte Subluxation könne nicht als Argument dafür verwendet werden, dass der Beschwerdeführer an einer Trochleadysplasie leide. Eine solche könne in den axialen Bildern des MRI ohnehin nicht nachgewiesen werden. Dafür würden in der Regel CT-Untersuchungen durchgeführt (Urk. 14 S. 2).
Die Frage, ob von einer Schadensursache im Sinne einer Dysplasie auszugehen ist, kann offenbleiben. Selbst wenn dies eindeutig zu verneinen wäre, liesse dies nicht den Umkehrschluss zu, dass der Vorfall vom 20. Februar 2016 ursächlich für die Knorpelschädigung war. Dasselbe gilt für das weitere Argument von Dr. D.___, seiner Auffassung nach sei das Vorliegen einer Osteochondrosis dissecans nicht naheliegend, da eine solche Degeneration in der Regel zu einer Knieblockade führe, sobald sich das Dissekat gelöst habe (Urk. 14 S. 2). Eine stattgehabte Knieblockade ist in den Akten nicht vermerkt. Das Fehlen einer solchen respektive der fehlende Nachweis einer Osteochondrosis dissecans beweist die Unfallkausalität allerdings noch nicht. Selbst Dr. D.___ nannte andere in Betracht fallende degenerative Ursachen. Im Übrigen zogen die Dres. F.___ und E.___ lediglich im Sinne einer Differentialdiagnose in Betracht, es könnte sich beim Knorpelschaden um einen Residualzustand nach einer abgelaufenen Osteochondrosis dissecans handeln (Urk. 9 S. 7).
Auch der von Dr. D.___ erörterte Aspekt der effektiven Grösse des Knorpelschadens (Urk. 14 S. 2) ist nicht von entscheidender Bedeutung. Die Grösse des Knorpelschadens wurde von den Ärzten zwar kontrovers beurteilt (vgl. Urk. 10/9 f., Urk. 10/21/4, Urk. 10/24/3, Urk. 14 S. 2), in Bezug auf die Frage der Ursache lassen sich aus der Grösse aber keine entscheidenden Erkenntnisse gewinnen. Dies ist aus der Bemerkung von Dr. F.___ zu schliessen, die Frage der Grössenbestimmung sei zur Beantwortung der Ursache nicht notwendig (Urk. 18 S. 4). Auch Dr. D.___ ging nicht davon aus, dass aufgrund der Grösse verlässlich auf die Ursache geschlossen werden könne.
5.6 Zusammenfassend ergibt sich, dass aufgrund der Darlegungen von Dr. D.___, auf die sich der Beschwerdeführer stützt, ein Zusammenhang des Knorpelschadens am rechten Knie mit dem Vorfall vom 20. Februar 2016 zwar möglich, nicht aber überwiegend wahrscheinlich ist. Die Möglichkeit einer Unfallkausalität reicht als Nachweis nicht aus. Der Kausalzusammenhang muss mit mindestens dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit feststehen. Dies ist hier nicht der Fall. Auch aus den Darlegungen der übrigen Ärzte lässt sich nicht auf einen Zusammenhang der Beeinträchtigung am rechten Knie mit dem Vorfall vom 20. Februar 2016 schliessen. Bei dieser Sachlage drängen sich auch keine weiteren Abklärungen auf. Insbesondere ist eine Oberbegutachtung, wie sie der Beschwerdeführer beantragte (Urk. 21), entbehrlich. Sich unauflösbar widersprechende Beurteilungen der Ärzte liegen nicht vor. Im Ergebnis vermag selbst Dr. D.___ nur einen möglichen Kausalzusammenhang zu begründen. Damit liegt Beweislosigkeit vor. Die Folgen der Beweislosigkeit hat der Beschwerdeführer zu tragen. Die Beschwerdegegnerin hat somit in der Verfügung vom 16. November 2016 (Urk. 22) ihre Leistungspflicht im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 20. Februar 2016 zu Recht verneint und diesen Entscheid im Einspracheverfahren bestätigt (Urk. 2).
Aus den dargelegten Gründen erweist sich die gegen den Einspracheentscheid vom 23. Oktober 2017 erhobene Beschwerde als unbegründet und sie ist demzufolge abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG
Suva
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GrünigWilhelm
GR/GEW/JRLversandt