Urteil vom 22. Oktober 2018

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

UV.2017.00201

III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiberin Lanzicher

Urteilvom22. Oktober 2018

in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwältin Yolanda Schweri

Kasernenstrasse 15, Postfach, 8021 Zürich

gegen

Suva

Rechtsabteilung

Postfach 4358, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.

1.1 Der 1972 geborene X.___ ist Alleineigentümer und Geschäftsführer der A.___ GmbH, für diese seit dem 1. Oktober 2001 als Chauffeur tätig und im Rahmen dieses Arbeitsverhältnisses bei der Suva gegen die Folgen von Unfällen versichert. Mit Schadenmeldung UVG vom 23. Juli 2012 liess er der Suva mitteilen, dass er sich gleichentags eine Kniedistorsion links zugezogen habe (Urk. 10/1). Nach der Diagnose eines medialen Meniskushinterhornlappenrisses links erfolgte am 7. August 2012 eine erste und am 1. Oktober 2012 eine zweite Operation im Spital B.___ (Urk. 10/6/2 f. und Urk. 10/13).

Die Suva erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld; Urk. 10/32).

Mit Mitteilung vom 30. Juli 2013 (Urk. 10/72), Verfügung vom 8. August 2013 (Urk. 10/76) und diese bestätigendem Einspracheentscheid vom 21. Oktober 2013 (Urk. 10/95) verweigerte die Suva Kostengutsprache für die am 24. Mai 2013 durchgeführte Knieoperation und stellte die Versicherungsleistungen per 23. Mai 2013 ein. Die dagegen erhobenen Beschwerden des Krankenversicherers sowie des Versicherten vom 4. und 21. November 2013 (Urk. 10/98 und Urk. 10/101) hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 4. Juni 2014 in dem Sinne gut, als es den Einspracheentscheid aufhob und die Sache zu ergänzenden medizinischen Abklärungen und anschliessendem neuen Entscheid an die Suva zurückwies (Prozess-Nr. UV.2013.00262; Urk. 10/130). Auf die dagegen erhobene Beschwerde des Versicherten vom 26. November 2014 (Urk. 10/135) trat das Bundesgericht mit Urteil vom 22. Dezember 2014 nicht ein (Urk. 10/142).

1.2 Die Suva liess den Versicherten daraufhin durch Dr. C.___, Orthopädische Chirurgie FMH, begutachten (Expertise vom 6. Juli 2015; Urk. 10/160). Mit Verfügung vom 6. August 2015 bestätigte sie die Einstellung der Versicherungsleistungen per 23. Mai 2013 (Urk. 10/161). Die vom Versicherten gegen diesen Entscheid erhobene Einsprache vom 14. September 2015 (Urk. 10/163 und Urk. 10/167) wies die Suva am 13. Juli 2017 ab (Urk. 2).

2. Dagegen erhob der Versicherte am 11. September 2017 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, der Einspracheentscheid vom 13. Juli 2017 sei aufzuheben und es sei die Vorinstanz zu verpflichten, ihm über den 23. Mai 2013 hinaus Leistungen aus UVG zu erbringen. Eventualiter sei die Sache zur ergänzenden Abklärung an die Vorinstanz zurückzuweisen. Dazu reichte er eine versicherungsmedizinische Expertise von Dr. D.___, Facharzt für Chirurgie, vom 16. August 2017 ein (Urk. 3/8). Am 21. Dezember 2017 (Urk. 9) beantragte die Suva die Abweisung der Beschwerde.

Mit Verfügung vom 14. März 2018 legte das hiesige Gericht die Expertise von Dr. D.___ dem Gutachter Dr. C.___ vor und unterbreitete ihm Ergänzungsfragen (Urk. 12). Am 4. Juni 2018 reichte Dr. C.___ seine Stellungnahme ein (Urk. 16). Die Parteien äusserten sich am 29. Juni 2018 (Urk. 21) und am 10. September 2018 (Urk. 23) dazu. Die jeweiligen Stellungnahmen wurden ihnen am 11. September 2018 gegenseitig zur Kenntnis gebracht (Urk. 24).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 23. Juli 2012 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.

1.2 Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorübergehenden Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versicherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (vgl. Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2 UVG; Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1, vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). In diesem Zeitpunkt ist der Unfallversicherer auch befugt, die Adäquanzfrage zu prüfen (Urteil des Bundesgerichts 8C_377/2013 vom 2. Oktober 2013 E. 7.2 mit Hinweis auf BGE 134 V 109, vgl. auch Urteil 8C_454/2014 vom 2. September 2014 E. 6.3).

Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwendung des Begriffes „namhaft" in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte Besserung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglichkeit eines positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender geringfügiger therapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durchführung. In diesem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versicherten Person prognostisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beurteilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen, insbes. auf BGE 134 V 109 E. 4.3; vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3).

1.3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.4 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).

Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).

1.5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

2.

2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Einspracheentscheid (Urk. 2) damit, dass gemäss dem bei Dr. C.___ eingeholten Gutachten der Status quo sine drei Monate nach dem Ereignis vom 23. Juli 2012 erreicht worden sei. Der Eingriff vom 24. Mai 2013 sei demnach nicht unfallkausal gewesen. Es bestehe kein Anlass, vom Gutachten abzuweichen. Die Versicherungsleistungen seien zu Recht per 23. Mai 2013 eingestellt worden (S. 4).

In ihrer Beschwerdeantwort (Urk. 9) hielt sie ergänzend fest, die Meniskusläsion sei vorbestehend gewesen und durch das Unfallereignis nicht richtungsweisend verschlimmert worden. Zwar habe sie die Heilungskosten bis zum Erreichen des Status quo sine vel ante zu tragen, doch heisse dies keinesfalls, dass strukturelle Veränderungen, welche aufgrund von während dieser Zeit durchgeführten Operationen eingetreten seien, ebenfalls zu ihren Lasten gehen würden. Denn dabei handle es sich gerade nicht um eine unfallbedingte, richtungsgebende Verschlimmerung. Die dritte Operation sei nicht mehr während der Rekonvaleszenzzeit erfolgt und daher auch nicht zu übernehmen (S. 4 f.).

2.2 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), auf das eingeholte Gutachten könne - aus näher dargelegten Gründen - nicht abgestellt werden. Dr. D.___ gehe in seiner Aktenbeurteilung zwar ebenso wie Dr. C.___ davon aus, dass ein wahrscheinlich degenerativer Vorzustand durch das Unfallereignis vorübergehend verschlimmert worden sei. Anders als Dr. C.___ sei er jedoch der Ansicht, dass die erste Operation zu einer richtungsgebenden, strukturellen Verschlimmerung geführt habe und die anschliessenden Operationen mittelbare Folge davon gewesen seien. Mit dem eingeholten Gutachten sei keineswegs der Nachweis gelungen, dass zum Zeitpunkt der Leistungseinstellung keine Unfallfolgen mehr vorgelegen hätten (S. 5-8).

In seiner Stellungnahme vom 10. September 2018 (Urk. 23) ergänzte er, bei der durch die beiden Operationen verursachten richtungsgebenden Verschlechterung handle es sich um mittelbare Unfallfolgen, für welche die Beschwerdegegnerin leistungspflichtig sei. Die strukturellen Veränderungen im Kniegelenk und die nachfolgende Beschwerdepersistenz hätten zu einer andauernden Arbeitsunfähigkeit und schliesslich zur dritten Operation am 24. Mai 2013 geführt. Die Leistungseinstellung per 23. Mai 2013 sei zu Unrecht erfolgt (S. 2).

3.

3.1 Im Spital B.___ hielt Dr. E.___, Facharzt Radiologie, am 23. Juli 2012 (Unfalltag) folgenden Befund des linken Kniegelenks fest: „Keine Fraktur. Achsengerechte Stellungsverhältnisse. Normale Mineralisation. Suprapatellarer Gelenkerguss" (Urk. 10/17).

Oberärztin Dr. F.___ und Assistenzärztin Dr. G.___ von der Notfallpraxis des Spitals B.___ stellten die Diagnose einer Kniedistorsion links und führten folgende Befunde auf: „39-jähriger Patient in gutem AZ. Knie links: Keine Schwellung, kein Hämatom. Kein Gelenkserguss. Keine Druckdolenz im Bereich des Kniegelenks (nur bei direkter Belastung). Kein Achsenstossschmerz. Beweglichkeit nicht schmerzbedingt eingeschränkt. Leichte Dolenz bei Varusstress, keine Aufklappbarkeit bei Valgus- bzw. Varusstress in 0° sowie 30° Flexion. Lachmann-Test nicht pathologisch, Apley-Grinding-Test. Kniestreckapparat intakt. Periphere Motorik, Sensibilität und Durchblutung intakt" (Kurzbericht vom 3. August 2012; Urk. 10/18 S. 1).

3.2 Im Bericht zur Nachkontrolle vom 2. August 2012 (Urk. 10/18 S. 2) wurde festgehalten, dass der Beschwerdeführer seit dem Unfalltag das Knie nicht richtig habe belasten können. Die Symptomatik sei progredient. Es habe keine Schwellung und kein Hämatom, aber ein kleiner Gelenkserguss und eine Druckdolenz am Gelenkspalt medial festgestellt werden können. Die Beweglichkeit sei schmerzbedingt eingeschränkt: Flexion/Extension 35/0/0°, keine Dolenz oder Aufklappbarkeit bei Valgus- beziehungsweise Varusstress in 0° sowie 30° Flexion. Der Lachmann-Test sei nicht pathologisch, der Apley-Grinding-Test beim Innenmeniskus anterior positiv, der Kniestreckapparat intakt. Es bestehe ein Verdacht auf Meniskusinnenschaden anterior des linken Knies.

3.3 Gemäss der Beurteilung des MRI des linken Kniegelenks vom 3. August 2012 durch Facharzt Radiologie Rehorik vom Spital B.___ bestehe ein mässiger Kniegelenkserguss links und ein schräger zur tibialen Gelenksfläche verlaufender Riss im Hinterhorn des medialen Meniskus. Die Kreuzbänder und Kollateralbänder seien intakt und es beständen Flüssigkeitseinlagerungen im subkutanen Fettgewebe infrapatellär medialseitig (Urk. 10/69).

3.4 Am 7. August 2012 wurde bei der Diagnose eines persistierend symptomatischen medialen Meniskushinterhornlappenrisses links nach Distorsionstrauma vom 23. Juli 2012 eine diagnostische Kniearthroskopie links sowie eine Teilmeniskektomie des medialen Meniskushinterhorns durchgeführt (Urk. 10/6/2 f.).

3.5 In seiner Beurteilung des MRI des linken Kniegelenks vom 26. September 2012 hielt Facharzt Radiologie Rehorik vom Spital B.___ fest, im Vergleich zum Vor-MRI vom 3. August 2012 bestehe ein deutlich regredienter Kniegelenkserguss. Bei Status nach Teilmeniskektomie am medialen Meniskus bestehe ein nur angedeutet verkürzter medialer Meniskus mit jedoch schrägem zur tibialen Gelenksfläche verlaufendem Riss im „Resthinterhorn" des medialen Meniskus. Die übrigen Kniebinnenstrukturen seien intakt. Es bestehe ein signalalterierter Hoffa’ Fettkörper nach arthroskopischem Zugang, hingegen keine Baker-Zyste (Urk. 10/68).

3.6 Am 1. Oktober 2012 wurde bei der Diagnose von persistierenden belastungsunabhängigen Schmerzen bei Restmeniskusläsion Knie links bei Status nach diagnostischer Kniearthroskopie links und Teilmeniskektomie mediales Meniskushinterhorn vom 7. August 2012 erneut eine diagnostische Kniearthroskopie links sowie eine Teilmeniskektomie des medialen Meniskushinterhorns durchgeführt (Urk. 10/13).

3.7 Gemäss Dr. H.___, FMH Radiologie, vom MR Institut der Klinik I.___ zeige das MRI des linken Kniegelenks vom 20. Februar 2013 einen leichten Reizerguss, kleinste subchondrale Ödemzonen im Markraum des Femurkondylus und Tibiakopfes medial bei diffusem Knorpelabbau sowie postoperative Veränderungen am medialen Meniskus. Eine rezidivierende Rissbildung an der Unterfläche des Meniskus sei nicht auszuschliessen (Urk. 10/46).

Oberarzt Orthopädie Dr. J.___ und Assistenzarzt Orthopädie Dr. K.___ von der Klinik I.___ hielten dazu im Bericht vom 21. Februar 2013 fest, im MRI zeige sich ein deutlicher Bone bruise medialseits tibial sowie femoral. Dies könne die Schmerzen, welche der Beschwerdeführer angebe, durchaus erklären. Höchstwahrscheinlich seien diese Ödembildungen postoperativ durch den vermehrten Druck im medialen Kompartiment des linken Knies entstanden. Bis zur Ausheilung solcher Ödemzonen könne es bis zu sechs Monate dauern. Am 21. Februar 2013 sei eine Kniegelenksinfiltration durchgeführt worden. Rein strukturell werde im MRI kein Hinweis für eine erneute Reoperation gesehen, weshalb das Fortführen der konservativen Therapie empfohlen werde (Urk. 10/43).

3.8 Am 24. Mai 2013 wurde im Spital B.___ eine Valgisationsosteotomie des linken Tibiakopfs und eine Tomofixplattenosteosynthese der proximalen Tibia links durchgeführt. Aufgrund der ausgeprägten Genu varus-Konfiguration sei möglicherweise eine Überbelastung des medialen Gelenkskompartiments als ursächlich für die persistierenden Beschwerden nach zweimaliger Kniearthroskopie angesehen worden (Urk. 10/58).

3.9 Dr. C.___ hielt in seinem Gutachten vom 6. Juli 2015 (Urk. 10/160) fest, die MRI-Untersuchung vom 3. August 2012 habe zwar eine schräge Läsion im Hinterhorn des medialen Meniskus und einen mässigen Erguss gezeigt, doch sei einerseits diese Meniskusläsion wegen dem fokalen- und perifokalen Fehlen einer Signalstörung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit deutlich älteren Datums und andererseits der Erguss nur eine Reaktion auf ebendiesen eindeutigen Vorzustand und zudem viel zu wenig ausgeprägt, als dass er relevant wäre oder die geklagten Schmerzen hinreichend erklären würde (S. 20).

Dass es sich beim meniskalen Lappenfragment um einen gelenkmechanisch relevanten Anteil des Meniskus - ergo um einen überwiegend wahrscheinlich unfallkausalen Anteil des Gesamtschadens des Meniskus - gehandelt haben könnte, werde durch das Kontroll-MRI vom 29. September 2012 widerlegt, da postoperativ ein „nur angedeutet verkürzter medialer Meniskus" vorgefunden worden sei. Zudem habe bei der zweiten Arthroskopie erneut ein „hypermobiles und nach interkondylär verschiebliches" Lappenstück bestanden. Diese Lappenbildung habe aber nicht - wie beim Erstereignis geltend gemacht - durch eine Krafteinwirkung entstehen können, da kein solches Ereignis aktenkundig sei. Sie müsse demnach ebenfalls eine schicksalhafte Folge der bestehenden degenerativen Veränderungen sein. Die zweite Operation habe ausschliesslich der Behandlung der Degeneration am Meniskus gedient und könne nicht als eine Revision der ersten Operation bezeichnet werden (S. 22 f.).

Es sei zwar möglich bis empirisch wahrscheinlich, dass die Ursache der „unklaren Knieschmerzsituation links" durch den seit dem letzten MRI neu aufgetretenen - und im MRI vom 20. Februar 2013 festgestellten - „Bone bruise" im medialen Femurkondylus und dem korrespondierenden Tibiaplateau stamme oder unterhalten werde, was jedoch einer unwesentlichen und - da extraartikulär - funktionell unbedeutenden sowie selbstheilenden postoperativen Komplikation entspreche, und nicht auf die mediale Mehrbelastung im Rahmen der angeborenen Varusachse zurückgeführt werden könne. Wenn vorgebracht werde, dass durch die erfolgte mediale Teilmeniskektomie vom 1. Oktober 2012 lokal eine relevante Zusatzbelastung resultiert habe und deshalb eine „richtungsgebende Verschlimmerung mit Bone bruise" vorliege, sei dies eine unbelegte Annahme und aufgrund der kurzen Zeitspanne von wenigen Monaten als unwahrscheinlich zu bezeichnen. Wahrscheinlicher habe ein vorübergehendes „Postmeniskektomie-Syndrom" vorgelegen. Dadurch ändere sich auch nichts an der Kausalität, da die angebliche richtungsgebende Verschlimmerung frühestens als Folge der zweiten Operation habe geltend gemacht werden können und bei dieser zweiten Operation keine Unfallfolgen mehr bestanden hätten (S. 24).

Der Status quo sine sei medizinisch-theoretisch drei Monate nach dem Ereignis eingetreten. Die Arthroskopie vom 8. August 2012 habe die natürliche, nach Mikroverletzungen immer stattfindende Heilung von sechs bis acht plus/minus vier Wochen nicht unterbrochen, da bei dieser Operation die schmerzbegründenden Mikroverletzungen in den schmerzinnervierten periartikulären Geweben unangetastet geblieben seien und demnach ebenda die Heilung ungestört habe weiter fortschreiten können. Daran ändere sich nichts, wenn nach der Arthroskopie der Gelegenheitseingriff am medialen Meniskushinterhornlappen erfolgt sei. Dieser sei sehr klein und funktionell unbedeutend gewesen (S. 27 f.).

Da allerspätestens im Oktober 2012 der Status quo sine eingetreten sei, verstehe es sich von selbst, dass alle danach stattfindenden Abklärungen und Massnahmen nicht mehr kausal zum Ereignis vom 23. Juli 2012 seien. Weder nach dem Ereignis vom 23. Juli 2012 noch nach den erfolgten Operationen sei das Ausmass der aktenkundig-attestierten (Teil)Arbeitsunfähigkeit mit den eingebrachten Befunden hinreichend erklärbar (S. 29).

3.10 In seiner versicherungsmedizinischen Expertise vom 16. August 2017 (Urk. 3/8) hielt Dr. D.___ fest, der Verlauf mit nach dem Unfall zunehmenden Beschwerden und klinischen Zeichen einer Meniskusläsion lasse sich dadurch erklären, dass der Unfall auf einen degenerativen Vorzustand im Meniskus medial getroffen sei. Durch die einwirkenden Kräfte habe der Unfall den mit hoher Wahrscheinlichkeit bereits vorbestehenden, aber klinisch stummen Meniskusriss mikroverletzt beziehungsweise im Sinne einer vorübergehenden Verschlimmerung aktiviert. Dies erkläre auch den leicht verzögerten Verlauf der meniskustypischen klinischen Beschwerden. Die fassbaren Auswirkungen vom aktivierten Meniskusriss im Kniegelenk seien auf struktureller Ebene gering, auffällig und nachvollziehbar, aber auf klinischer Ebene vor allem durch Erguss, Druckschmerz und eine eingeschränkte Belastbarkeit und Beweglichkeit gewesen. Der Beschwerdeführer sei am 7. August 2012 operiert worden. Dabei sei ein flottierendes, vom medialen Meniskushinterhorn ausgehendes Lappenfragment abgetragen worden. Das Lappenfragment könne sowohl unfall- als auch degenerativ bedingt sein. Zusätzlich sei ein Horizontalriss vom Hinterhorn bis an den Übergang Hinterhorn/Corpus beschrieben worden, dies sei eher typisch für degenerative Veränderungen. Bei einem aktivierten Meniskusriss im Sinne einer vor- übergehenden Verschlimmerung werde mit einer Abheildauer von ungefähr drei Monaten gerechnet. Die vorübergehende Verschlimmerung habe aber hier nicht abheilen können, da die Operation bereits kurze Zeit nach dem Unfall den eingerissenen Innenmeniskus durch die Teilentfernung von Meniskusgewebe strukturell verändert habe (S. 5). So sei aus dem aktivierten Zustand nun ein Defektzustand im Sinne einer richtungsgebenden strukturellen Verschlimmerung erzeugt worden. Eine Rückkehr zum Status quo sine sei somit nicht mehr möglich. Damit seien aber auch alle Folgen im linken medialen Kniegelenk mit weiteren Behandlungen und Operationen als überwiegend kausal oder mindestens teilkausal einzuschätzen (S. 6).

3.11 Auf entsprechende Ergänzungsfragen des hiesigen Gerichts hin (vgl. Urk. 12) führte Dr. C.___ am 4. Juni 2018 (Urk. 16) zur Expertise von Dr. D.___ aus, der Schmerz, welcher bei einer Meniskusläsion empfunden werde, werde an der Meniskusbasis/-aufhängung und in den perifokalen, schmerzinnervierten Weichteilen erzeugt und nicht am Ort der Läsion. Das Argument von Dr. D.___, der Meniskusriss sei ursächlich für die Beschwerden, greife deshalb nicht (S. 2). Das Beschwerdebild sei an einer Stelle entstanden, die anlässlich der Arthroskopie weder habe eingesehen noch behandelt werden können, nämlich in den perifokalen Weichteilen. Da eben diese Strukturen bei der natürlichen Heilung nicht gestört worden seien, und da es sich hierbei um Mikroverletzungen gehandelt habe, sei der Status quo sine drei Monate nach dem Ereignis erreicht worden (S. 3). Bei der operativen Teilentfernung des Lappenfragments am 7. August 2012 handle es sich um eine Verbesserung des Zustandes des eingerissenen Innenmeniskus, nämlich um eine orthopädisch-traumatologische Behandlungsmassnahme zur Behebung des degenerativen Vorzustandes anlässlich der diagnostischen Arthroskopie, welche dazu dienen solle, mögliche meniskusbedingte Folgeschäden im Rahmen der natürlich weiterschreitenden Degeneration am Knorpel, aber auch am Meniskus selbst zu minimieren. Bei der Operation vom 1. Oktober 2012 sei die Teilmeniskektomie vervollständigt worden, was eine lege artis Reaktion bei vermuteter, initial offenbar zu zurückhaltender Teilentfernung des degenerativ veränderten Meniskusgewebes gewesen sei (S. 4).

4. Das Gutachten von Dr. C.___ vom 6. Juli 2015 (E. 3.9 hievor) beruht auf den erforderlichen Untersuchungen, ist für die streitigen Belange umfassend und wurde in Kenntnis der und in Auseinandersetzung mit den fallrelevanten Vorakten erstellt. Dr. C.___ legte die medizinischen Zusammenhänge einleuchtend dar, beurteilte die medizinische Situation überzeugend und setzte sich mit den geklagten Beschwerden und dem Verhalten des Beschwerdeführers auseinander. Er zeigte auf, dass die dem MRI vom 3. August 2012 (E. 3.3 hievor) zu entnehmende Meniskusläsion im medialen Hinterhorn degenerativ bedingt und der Erguss eine Reaktion auf diesen Vorzustand sei (S. 17 und S. 20), was im Umkehrschluss bedeute, dass es sich dabei weder um eine unfallkausale Meniskusläsion noch um eine richtungsgebende Verschlimmerung eines asymptomatischen Vorzustandes gehandelt haben könne (S. 21). Der Gutachter hielt fest, dass es sich beim meniskalen Lappenfragment weder um einen gelenkmechanisch relevanten noch um einen unfallkausalen Anteil am Gesamtschaden des Meniskus gehandelt habe (S. 22) und legte ausführlich dar, dass eine richtungsgebende Verschlimmerung mit Bone bruise aufgrund der medialen Teilmeniskektomie unwahrscheinlich sei und es sich bei der Valgisationsosteotomie vom 24. Mai 2013 nicht überwiegend wahrscheinlich um eine direkte Folge des Distorsionsunfalles vom 23. Juli 2012 gehandelt habe (S. 24 f.). Er wies auf eine klare Verdeutlichungstendenz bis hin zur Aggravierung bei einer Diskrepanz der Beschwerdeschilderung gegenüber den klinischen und bildgebenden Befunden hin (S. 15 und S. 22). Dr. C.___ gelangte sodann zum ausführlich begründeten und nachvollziehbaren Schluss, dass der Status quo sine drei Monate nach dem Ereignis vom 23. Juli 2012 eingetreten sei, da die Arthroskopie vom 7. August 2012 (E. 3.4 hievor) die natürliche, nach Mikroverletzungen immer stattfindende Heilung (von maximal 12 Wochen) nicht unterbrochen habe. Denn bei der Operation seien die schmerzbegründenden Mikroverletzungen in den schmerzinnervierten periartikulären Geweben unangetastet geblieben, so dass die Heilung dort ungestört habe weiter fortschreiten können. Der Gelegenheitseingriff am medialen Meniskushinterhornlappen ändere daran nichts. Entsprechend sei die Operation vom 24. Mai 2013 nicht kausal auf den Unfall zurückzuführen (S. 27-29). Das Gutachten entspricht damit den rechtsprechungsgemässen Anforderungen an eine beweiskräftige medizinische Entscheidungsgrundlage (vgl. E. 1.5 hievor).

5.

5.1 In seiner Expertise vom 16. August 2017 (E. 3.10 hievor) äusserte Dr. D.___ Kritik am Gutachten. Zwar bestätigte er, dass im Meniskus medial ein degenerativer Vorzustand im Sinne eines klinisch stummen Meniskusrisses bestanden habe. Ebenso erachtete er es nicht als überwiegend wahrscheinlich, dass das Lappenfragment oder der Horizontalriss vom Hinterhorn bis an den Übergang Hinterhorn/Corpus unfallbedingt seien. Wie Dr. C.___ ging auch er davon aus, dass bei einer vorübergehenden Verschlimmerung des Meniskusrisses mit einer Abheildauer von ungefähr drei Monaten gerechnet werden könne.

Er vertrat hingegen den Standpunkt, dass die vorübergehende Verschlimmerung vorliegend nicht habe abheilen können, da die bereits kurze Zeit nach dem Unfall erfolgte Operation den eingerissenen Innenmeniskus strukturell verändert habe und eine Rückkehr zum Status quo sine deshalb nicht mehr möglich gewesen sei. Hierzu hielt Dr. C.___ auf entsprechende Anfrage des hiesigen Gerichts fest (E. 3.11 hievor), dass durch den Unfall nicht der vorbestehende Meniskusriss, sondern ein anderer Bereich in den perifokalen Weichteilen mikroverletzt worden sei. Eben diese Strukturen seien durch die Operationen in ihrer natürlichen Heilung nicht gestört worden, weshalb der Status quo sine drei Monate nach dem Ereignis erreicht worden sei. Bei der operativen Entfernung des Lappenfragments habe es sich zudem nicht um eine richtungsgebende Verschlimmerung des Vorzustandes gehandelt. Vielmehr sei dabei der Zustand des eingerissenen Innenmeniskus verbessert worden, habe die Behandlung doch dazu gedient, mögliche meniskusbedingte Folgeschäden im Rahmen der natürlich weiterschreitenden Degeneration am Knorpel und am Meniskus selbst zu minimieren. Dr. C.___ begründete schlüssig, weshalb er an seinen anlässlich der Begutachtung getätigten Einschätzungen festhält und es besteht kein Anlass, aufgrund der Expertise von Dr. D.___ von seinen Schlussfolgerungen abzuweichen, zumal sich dieser mit den anlässlich der Operation tangierten Strukturen nicht im Detail auseinandergesetzt hat.

5.2 Zu den ergänzend zur Expertise von Dr. D.___ vorgebrachten Einwendungen des Beschwerdeführers ist festzuhalten, dass Dr. C.___ mit Hinweis auf die nur kurze Zeitspanne seit der letzten Operation nachvollziehbar begründete, dass eine richtungsgebende Verschlimmerung mit Bone bruise durch die mediale Teilmeniskektomie unwahrscheinlich sei und wahrscheinlicher ein vorübergehendes Postmeniskektomie-Syndrom vorgelegen habe (E. 3.9 hievor). Dr. C.___ wies zudem verschiedentlich auf ein aggravierendes Verhalten des Beschwerdeführers hin. So sei beispielsweise dessen Argument, er könne die Kupplung nicht drücken, realitätsfremd, da für das Bedienen derselben deutlich weniger Kraft aufgewendet werden müsse, als bei jedem Schritt in der Ebene, ergo eine viel kleinere Kraft auf das Knie einwirke und demzufolge bei dieser Tätigkeit gar keine relevante Schmerzauslösung/-exacerbation erfolgen könne (Urk. 10/160 S. 23). Der Barfussgang sei zudem inkonstant hinkend. Auch bestehe eine Diskrepanz der Beschwerdeschilderung gegenüber den klinischen und bildgebenden Befunden (S. 15 f., 22, 23 und 25 f.). Widersprüchliche oder gar tendenziöse Äusserungen (vgl. Urk. 1 S. 7 f.) sind nicht ersichtlich. Zum Verlauf innerhalb der ersten 10 Tage (vgl. Urk. 1 S. 5 f.) erübrigen sich weitere Ausführungen, nachdem Dr. C.___ und Dr. D.___ übereinstimmend davon ausgegangen waren, dass ein degenerativer Vorzustand bestanden hat, welcher operativ behandelt wurde, und sie sich lediglich hinsichtlich der Folgen der operativen Eingriffe uneinig sind (E. 4 und E. 5.1 hievor). Auch auf die Ausführungen zur Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers ist nicht weiter einzugehen (vgl. Urk. 1 S. 8), da eine allfällig weiterhin bestehende Einschränkung derselben bei Erreichen des Status quo sine spätestens drei Monate nach dem Unfall nicht mehr unfallkausal wäre.

Wie bereits dargelegt und entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers handelte es sich bei den beiden Operationen im August und im Oktober 2012 nicht um Behandlungen einer Unfallfolge, sondern um die Behandlung eines degenerativen Vorzustandes. Dass die Operationen in den kreisärztlichen Einschätzungen als unfallkausal angesehen wurden (vgl. Urk. 23 S. 1), ändert daran nichts, wurde doch bereits im Urteil des hiesigen Gerichts vom 4. Juni 2014 (Prozess-Nr. UV.2013.00262; Urk. 10/130) festgehalten, dass darauf nicht abgestellt werden könne. Die Bestimmungen betreffend Schädigung bei Heilbehandlung gemäss Art. 6 Abs. 3 UVG (vgl. Urk. 23 S. 2) kommen nur zur Anwendung, wenn die fragliche medizinische Massnahme der Behandlung einer Unfallfolge diente (Urteil des Bundesgerichts 8C_708/2011 vom 9. November 2011 E. 5), was vorliegend nach dem Gesagten gerade nicht der Fall war.

Auch die Vorbringen des Beschwerdeführers vermögen damit nichts an der Beweiskraft des Gutachtens zu ändern. Auf dieses ist abzustellen und es ist von einem Eintritt des Status quo sine spätestens drei Monate nach dem Unfall auszugehen. Die Beschwerdegegnerin hat die Versicherungsleistungen demnach zu Recht per 23. Mai 2013 eingestellt. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.

6. Die Kosten der Stellungnahme von Dr. C.___ vom 4. Juni 2018 (Urk. 16) sind durch die Gerichtskasse zu tragen, nachdem erst die im Beschwerdeverfahren eingereichte Expertise von Dr. D.___ vom 16. August 2017 (Urk. 3/8) Anlass zu Ergänzungsfragen seitens des Gerichts gegeben hatte (vgl. BGE 139 V 496 E. 4.4).

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

• Rechtsanwältin Yolanda Schweri

• Suva

• Bundesamt für Gesundheit

4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GräubLanzicher