Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2017.00118
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil vom 3. April 2018
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Christine Fleisch
Meier Fingerhuth Fleisch Häberli, Rechtsanwälte
Lutherstrasse 36, 8004 Zürich
gegen
Visana Versicherungen AG
Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15
Beschwerdegegnerin
1. X.___, geboren 1973, ist seit dem 18. März 2013 bei der Y.___ angestellt und in dieser Funktion bei der Visana Versicherungen AG (nachfolgend: Visana) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 10. Februar 2014 rutschten die Ski der Versicherten beim Stoppen auf der Skipiste auf der Schneeoberfläche und sie fiel auf die rechte Schulter, wobei sie sich eine Prellung sowie einen Bruch an der rechten Schulter zuzog (Bagatellunfall-Meldung vom 24. April 2014, Urk. 8/1). Die Visana erbrachte in der Folge die gesetzlichen Leistungen.
Mit Schreiben vom 27. Mai 2016 lehnte die Visana das Kostengutsprachegesuch vom 17. Mai 2016 (Urk. 8/26) für einen Spitaleintritt vom 1. Juni 2016 ab (Urk. 8/30). Mit Verfügung vom 2. Juni 2016 (Urk. 8/35-37) stellte die Visana die Leistungspflicht im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 10. Februar 2014 mangels Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhanges per 26. Februar 2015 ein. Die dagegen von der Versicherten am 4. Juli und am 12. August 2016 erhobene Einsprache (Urk. 8/45-48, Urk. 8/93-95) hiess die Visana mit Einspracheentscheid vom 29. März 2017 teilweise gut, indem sie den Status quo sine und die Leistungseinstellung per 31. August 2015 festlegte (Urk. 8/85-91 = Urk. 2).
2. Die Versicherte erhob am 15. Mai 2017 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 29. März 2017 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es sei die Visana zu verpflichten, ihr für das Unfallereignis vom 10. Februar 2014 die gesetzlichen Leistungen im Sinne von UVG-Taggeld und Heilbehandlungen auszurichten. Weiter sei festzustellen, dass die Unterflächenläsion der Supraspinatussehne Typ Ellman I sowie die verdickten und gereizten Schleimbeutel im Sinne einer Bursitis subacromialis rechts auf das Unfallereignis vom 10. Februar 2014 zurückzuführen seien (Urk. 1 S. 2).
Mit Beschwerdeantwort vom 19. Juni 2017 beantragte die Visana die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7), was der Beschwerdeführerin am 26. Juni 2017 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9).
1.
1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 10. Februar 2014 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2 Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).
1.3 Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).
1.4 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.5 Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in fine).
1.6 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin ging in ihrem Einspracheentscheid gestützt auf die Einschätzung ihres beratenden Arztes Dr. med. Z.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, davon aus, dass im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 10. Februar 2014 der Status quo sine per 31. August 2015 erreicht sei, und dass es sich bei den im Bericht von Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 28. April 2016 beschriebenen Beschwerden überwiegend wahrscheinlich um eine unfallfremde Problematik handle. So habe die Schulter der Beschwerdeführerin spätestens seit Ende Juni 2015 ohne medikamentösen Schutz funktioniert, und die Physiotherapie sei im August 2015 sistiert worden, welches bis zur erneuten Anmeldung zur orthopädischen Kontrolle im Frühjahr 2016 eine relevante Beschwerdesymptomatik weitgehend ausschliessen lasse, und eine Brückensymptomatik sei jedenfalls nicht dokumentiert. Ein subakromiales Impingement könne zudem fast jederzeit auch ohne Trauma auftreten, was vorliegend auch überwiegend wahrscheinlich der Fall sei (S. 6 Ziff. 10-11).
2.2 Die Beschwerdeführerin machte dagegen in ihrer Beschwerde (Urk. 1) geltend, auf die Beurteilung von Dr. Z.___ könne nicht abgestellt werden (S. 6 Ziff. 2). Zudem widerspreche die Diagnose einer posttraumatischen Frozen shoulder nicht dem Vorliegen eines subacromialen Impingements. Das subacromiale Impingement führe zu einer schmerzhaften Mobilitätseinschränkung (S. 6 f. Ziff. 3). Im Weiteren sei die Symptomatik nie wirklich regredient gewesen. Dass sie in ihrer E-Mail vom 9. Mai 2015 von einer guten Schulterbeweglichkeit bei grosser Zufriedenheit gesprochen habe, sei auf eine Infiltration der chronischen Bursitis mit einem Steroid-Lokalanästhetikum-Gemisch zurückzuführen (S. 7 Ziff. 4). Die Schmerzen hätten persistiert, sie habe jedoch erst im Februar 2016 einen Untersuchungstermin bei Dr. A.___ erhalten, weshalb die Brückensymptomatik ohne weiteres bejaht werden könne (S. 7 Ziff. 5).
2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin Anspruch auf weitere Leistungen der Beschwerdegegnerin hat und dabei insbesondere das Vorliegen des natürlichen Kausalzusammenhangs betreffend die noch bestehenden Schulterbeschwerden.
3.
3.1 Dr. med. B.___, Facharzt für Radiologie, führte in seinem Bericht vom 24. Februar 2014 (Urk. 8/2-3) nach gleichentags durchgeführter Röntgen-Arthrographie sowie MR Arthrographie des rechten Schultergelenkes in seiner Beurteilung aus, es bestehe ein Zustand nach schwerer Kontusion des Humeruskopfes mit Frakturen im Bereich des Tuberculum majus. Es bestünden keine relevante Fragmentdislokation und keine Stufenbildung. Es seien auch keine transossären Frakturkomponente und keine Gelenkbeteiligung festgestellt worden.
Dr. B.___ führte aus, es bestehe eine reaktive Bursitis subacromialis/subdeltoidea. An der Rotatorenmanschette befänden sich geringe degenerative oder postkontusionelle Veränderungen. Wahrscheinlich bestehe ein kleiner Unterflächeneinriss der Supraspinatussehne (S. 1 unten).
3.2 Dr. A.___ nannte in seinem Bericht vom 1. Juli 2014 (Urk. 8/5) als Diagnose eine schmerzhafte Mobilitätseinschränkung nach Tuberculum majus-Avulsion der rechten Schulter vom 10. Februar 2014. Es sei bei einem Skisturz am 10. Februar 2014 zu einem direkten Schulteranprall mit nachfolgenden Schmerzen gekommen. Beim durchgeführten Arthro-MRI habe sich eine undislozierte Tuberculum-majus Fraktur gezeigt. Im Verlauf seien die Schmerzen weitestgehend regredient gewesen, die Beweglichkeit sei jedoch eingeschränkt geblieben. Die Schmerzen seien lokalisiert im lateralen Deltabereich mit Ausstrahlung nach distal sowie über die kraniale Schultergürtelmuskulatur Richtung Nacken.
Die Impingementzeichen nach Neer und Hawkins seien positiv. Die Schulter-Sonographie rechts habe ergeben, dass die lange Bizepssehne etwas verdickt im Sulcus zentriert sei. Am Supraspinatus ventral bestehe eine mögliche Unterflächenläsion. Es bestünden keine Stufen in der Corticalis des Tuberculum majus und der Infraspinatus sei intakt. Die Bursalinie sei etwas verdickt, und es sei keine Acromioclavicular (AC)-Arthrose festgestellt worden. Auf der linken Seite sei die lange Bizepssehne im Sulcus zentriert. Subscapularis, Supraspinatus und Infraspinatus seien intakt.
3.3 Dr. A.___ nannte in seinem Bericht vom 12. August 2014 (Urk. 8/7) nach gleichentags erfolgter Konsultation der Beschwerdeführerin als Diagnose eine posttraumatische Frozen shoulder nach Tuberculum majus-Avulsion der rechten Schulter vom 10. Februar 2014. Die Patientin habe sich sechs Wochen nach subacromialer Steroid-Injektion zur Verlaufskontrolle vorgestellt. Gut eine Woche nach subacromialer Steroid-Injektion seien die Ruheschmerzen komplett regredient gewesen. Aktuell werde Physiotherapie zur Mobilisation und Dehnung dreimal wöchentlich durchgeführt, ebenso die Beübung in Heimarbeit. Subjektiv habe sich die Mobilität der Schulter bereits etwas verbessert, es bestünden jedoch immer noch Defizite in der Beweglichkeit. Die endgradigen Bewegungsschmerzen hinderten etwas bei der selbständigen Beübung.
3.4 In seinem Bericht vom 11. November 2014 (Urk. 8/9) nannte Dr. A.___ nach gleichentags durchgeführter Konsultation als Diagnose eine posttraumatische Frozen shoulder nach Tuberculum majus-Avulsion der rechten Schulter vom 10. Februar 2014. Die Physiotherapie sei regelmässig zweimal wöchentlich durchgeführt worden, Dehnungsübungen auch in Heimarbeit. Die Beweglichkeit habe sich subjektiv gut verbessert, und der Nachtschlaf sei nicht mehr gestört.
Dr. A.___ führte aus, die heutige Verlaufskontrolle habe einen sehr guten Fortschritt gezeigt, was die Mobilität und Funktionalität der rechten Schulter anbelange. Es könne jetzt zusätzlich zur Dehnübung mit leichtem Krafttraining für den rechten Schultergürtel begonnen werden. Er habe ein entsprechendes Rezept über neun Sitzungen Physiotherapie ausgegeben. Die Abschlusskontrolle finde in drei Monaten statt.
3.5 In seinem Bericht vom 26. Februar 2015 (Urk. 8/10) nannte Dr. Z.___ nach gleichentags erfolgter Konsultation als Diagnose eine posttraumatische Frozen shoulder nach Tuberculum majus-Avulsion der rechten Schulter am 10. Februar 2014. Dr. A.___ führte aus, heute, ein Jahr nach dem ursprünglichen Trauma, sei die Beschwerdeführerin zur Abschlusskontrolle in die Sprechstunde gekommen. Physiotherapie sei weiterhin regelmässig durchgeführt worden, und es sei nochmals eine Verbesserung von Flexion und Abduktion erreicht worden. Endgradig komme es jedoch in allen Ebenen zu leichten Schmerzen. Subjektiv sei die Mobilität noch nicht wieder voll erreicht. Unter Belastung träten noch zeitweise Schmerzen auf. Sonographisch zeige sich eine leichte chronische Bursitis mit verdickter Bursa subacromialis, welche er mit Triamcort und Lidocain unter sterilen Kautelen infiltriert habe. Die Beschwerdeführerin werde die erlernten Übungen der Physiotherapie eigenständig in Heimarbeit fortführen. Es sei besprochen worden, dass leichte Restbeschwerden und eine leichte Einschränkung der Mobilität bestehen bleiben könnten.
3.6 Dr. A.___ nannte in seinem Bericht vom 28. April 2016 (Urk. 8/23) als Diagnose ein Impingementsyndrom der rechten Schulter bei Status nach Tuberculum majus-Avulsion der rechten Schulter. Die Konsultation habe am 19. April 2016 stattgefunden. Etwas mehr als ein Jahr nach der letzten Verlaufskontrolle sei die Beschwerdeführerin mit erneut störenden Schmerzen und Ausstrahlungen in Form von Kribbelparästhesien bis in die Hand zur erneuten Beurteilung in die Sprechstunde gekommen.
Nach der letzten subacromialen Steroidinjektion sei die Symptomatik wieder für eine Weile regredient gewesen. Es sei Physiotherapie zur Kräftigung und Mobilisation durchgeführt worden, so dass aktuell eine gute Schulterfunktion bestehe. Es komme jedoch immer zu Schmerzen im lateralen Deltabereich. Die Patientin spiele Tennis und spüre dort die Symptomatik.
Die Verlaufssonographie der rechten Schulter habe ergeben, dass die lange Bizepssehne ohne Erguss im Sulcus zentriert sei. Der Subscapularis sei intakt mit Usur im Tuberculum minus. Supra- und Infraspinatussehne seien intakt. Weiterhin bestehe eine kleine Stufe im dorsalen Tuberculum majus. Es bestehe eine etwas verdickte Bursalinie dorsal. Das AC-Gelenk sei unauffällig.
Dr. A.___ führte in seiner Beurteilung aus, die klinische und sonographische Untersuchung der rechten Schulter weise wiederum auf ein Impingement mit Bursitis subacromialis bei Status nach Tuberculum majus-Avulsion der rechten Schulter hin. Die Steroidinjektionen hätten jeweils zu einer zeitweisen Symptomfreiheit geführt, was für eine Schmerzursache in diesem Kompartment spreche. Eine erneute Steroidinjektion sei nicht zu empfehlen. Die Beschwerdeführerin werde nochmals Physiotherapie durchführen, und eine Verlaufskontrolle erfolge in sechs Wochen. Sollten dann weiterhin Symptome bestehen, wäre die subacromiale Dekompression nach Débridement zu empfehlen.
3.7 Der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. C.___, Facharzt für Chirurgie, führte in seiner Beurteilung vom 27. Mai 2016 (Urk. 8/28) aus, die heutigen Beschwerden seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr auf das Ereignis vom 10. Februar 2014 zurückzuführen. Die damals entstandene Avulsionsfraktur des Tuberculum majus sei konsolidiert. Ausser klinischen Impingementzeichen bestehe kein weiterer pathologischer Befund. Die Rotatorenmanschette sei intakt. Der beschriebene kleine Unterflächenriss der Supraspinatussehne entspreche mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht einer Unfallfolge, sondern einer altersentsprechenden degenerativen Veränderung (Ziff. 1). Der Status quo ante sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit beim Behandlungsabschluss am 26. Februar 2015 erreicht gewesen. Die beschriebene Impingementsymptomatik entspreche überwiegend wahrscheinlich nicht einer Unfallfolge (Ziff. 2).
3.8 In seinem Bericht vom 7. Juli respektive 11. August 2016 (Urk. 8/49-50, Urk. 3) nannte Dr. A.___ als Diagnose ein posttraumatisches Impingementsyndrom und eine Tendinitis der langen Bizepssehne bei Status nach undislozierter Tuberculum majus-Avulsion der rechten Schulter (S. 1 Ziff. 1).
Die Diagnose sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 10. Februar 2014 zurückzuführen. Bei der Erstvorstellung der Patientin am 1. Juli 2014 habe eine posttraumatische Frozen shoulder nach undislozierter Tuberculum majus-Avulsion mit Reizung der Bursa subacromialis im Sinne eines posttraumatischen Impingements bestanden. Unter Infiltrationsbehandlung und physiotherapeutischer Mobilisation sei es zu einer Verbesserung der Mobilität und Funktionalität gekommen, jedoch hätten weiterhin subjektive Einschränkungen und Schmerzen bei endgradiger Bewegung der rechten Schulter bestanden. Die sonographische Verlaufskontrolle am 26. Februar 2015 habe eine verdickte Bursa subacromialis als Zeichen einer chronischen Entzündung des Schleimbeutels gezeigt, was zur persistierenden und störenden Symptomatik geführt habe. Da der Verlauf bis dahin aber recht zufriedenstellend gewesen sei, sei die Behandlung vorerst eingestellt worden. Zuvor sei die Bursa nochmals mit einem Steroid-Lokalanästhetikum-Gemisch infiltriert worden. Die erneute Vorstellung sei aufgrund persistierender Schmerzen trotz Kräftigungsbeübung unter Physiotherapie erfolgt.
Dr. A.___ führte aus, eine Tuberculum Majus-Fraktur sowie eine Frozen shoulder könnten zu einer chronischen Bursitis subacromial führen. Die Schmerzen seien seit dem Unfall persistierend und nur kurzzeitig durch die entzündungshemmende Wirkung des Steroids coupiert gewesen. Bei verdicktem Bursagewebe bleibe der subacromiale Druck erhöht, was zu erneuten Schmerzen führen könne. Die Symptomatik sei nie komplett regredient gewesen und damit unfallbedingt (S. 1 Ziff. 3). Hinsichtlich des Unterflächenrisses der Supraspinatussehne sei weder eine traumatische noch eine degenerative Ursache für die Sehnenläsion zu beweisen (S. 1 Ziff. 4). Bei persistierender Symptomatik seit dem Unfall sei der Status quo ante nicht erreicht worden (S. 2 Ziff. 5).
Intraoperativ habe sich eine Unterflächen-Läsion der Supraspinatussehne Typ Ellman I, eine Bursitis subacromialis und eine Tendinitis der langen Bizepssehne gezeigt. Die Sehnenläsion sei eher traumatisch bedingt. Der verdickte und gereizte Schleimbeutel ebenfalls. Die Tendinitis der langen Bizepssehne sei bei intakter Bänderführung eher durch den erhöhten subacromialen Druck bedingt, welcher durch die verdickte Bursa verursacht worden sei. Somit bestehe für die persistierenden Beschwerden eine Unfallkausalität (S. 2 Ziff. 6).
3.9 Der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. Z.___, führte in seiner Stellungnahme vom 21. März 2017 (Urk. 8/82-84) aus, bezüglich des Unfallmechanismus sei ohne namhafte Zweifel davon auszugehen, dass eine direkte Schulterkontusion rechts erfolgt sei.
Am 24. Februar 2014 sei eine Arthro-MR-Tomographie durchgeführt worden. Leider stünden die entsprechenden Bilder nicht zur eigenen Ansicht zur Verfügung. Die von Dr. B.___ gestellte Diagnose einer Fraktur sei jedoch fraglich, da eine solche fast zwingend entweder eine transossäre Komponente oder zumindest eine Fragmentdislokation im Sinne einer Impression enthalten müsste, was beides verneint worden sei. Zusammenfassend habe die Versicherte am 10. Fe-bruar 2014 einen Skisturz mit schwerer direkter Kontusion der rechten Schulter erlitten, wo in der Folge Beschwerden aufgetreten seien. Diese liessen sich in einer MRT vom 24. Februar 2014 auf eine anterolaterale Knochenkontusion am Humeruskopf und eine begleitende Bursitis subacromialis/subdeltoidea zurück-führen (S. 1 Ziff. 1).
Zur Frage, ob das Ereignis nur als Teilursache zu Beschwerden geführt habe, führte Dr. Z.___ aus, die Arthro-MRT vom 24. Februar 2014 habe geringe Veränderungen der Rotatorenmanschette und einen möglichen Unterflächenriss der Supraspinatussehne beschrieben. Bei diesem habe es sich überwiegend wahrscheinlich um degenerative Veränderungen gehandelt, die aber kaum eine relevante klinische Bedeutung gehabt hätten (S. 1 Ziff. 2 lit. a).
Zur Frage, ob die Beschwerden noch zumindest teilweise auf das Ereignis oder mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausschliesslich auf ereignisfremde Faktoren zurückzuführen seien, führte Dr. Z.___ aus, die Versicherte habe sich am 1. Juli 2014 in die Sprechstunde von Dr. A.___ begeben, und dieser habe sie, im Sinne eines subakromialen Impingements mit einer subakromialen Steroid-Infiltration und der begleitenden Physiotherapie zur Verbesserung des Bewegungsumfangs behandelt (S. 2 Ziff. 3 oben). Die gestellte Diagnose einer posttraumatischen Frozen shoulder sei nicht nachvollziehbar. Unabhängig von der exakten Diagnostik beschreibe Dr. A.___ auch im weiteren Verlauf eine kontinuierliche Verbesserung des Bewegungsumfangs, der sich bis zu einer Konsultation am 26. Februar 2015 weitestgehend normalisiert habe. Dennoch habe Dr. A.___ erneut subakromial infiltriert, anschliessend die ärztliche Behandlung sistiert und festgehalten, die Versicherte werde „die erlernten Übungen der Physiotherapie eigenständig in Heimarbeit fortführen". Diskrepant hierzu wirkten die in der Folge von Dr. A.___ weiterhin ausgestellten Verordnungen zur Physiotherapie (S. 2 Ziff. 3 Mitte).
Ungeachtet dessen sei auch diese Behandlung Ende August 2015 beendet worden, nachdem die Versicherte bereits in einer E-Mail vom 9. Mai 2015 von einer freien Schulterbeweglichkeit und einer grossen subjektiven Zufriedenheit mit dem erreichten Resultat geschrieben habe.
Dr. Z.___ führte aus, zusammenfassend habe nach dem Ereignis vom 10. Fe-bruar 2014 über längere Zeit ein subakromiales Impingement an der rechten Schulter bestanden, das sich nach einer subakromialen Infiltration und anschliessender intensiver Bewegungstherapie bis spätestens Ende August 2015 aber auf das Niveau einer restitutio ad integrum habe behandeln lassen. Spätestens zu diesem Zeitpunkt könne somit von einem Status quo sine ausgegangen werden (S. 2 Ziff. 3 unten).
Dies gelte unabhängig von der letztlich gestellten Diagnose, da der Endzustand sowohl beim subakromialen Impingement als auch bei einer Frozen shoulder durch eine schmerzfreie und in ihrer Amplitude nicht mehr eingeschränkte Beweglichkeit festgelegt werde, nachdem die Wirkung sämtlicher eingesetzten Medikamente abgeklungen sei (S. 3 Ziff. 4).
Was die im Bericht von Dr. A.___ vom 28. April 2016 beschriebenen „erneut störenden Schmerzen und Ausstrahlungen in Form von Kribbelparästhesien bis in die rechte Hand" anbelange, sei erstaunlich, dass Dr. A.___ dies „wiederum auf ein Impingement" zurückgeführt habe, indem er diese Diagnose zuvor in dieser Form noch gar nie gestellt sondern vor allem von einer Frozen shoulder gesprochen habe.
Dr. Z.___ führte aus, weitestgehend spekulativ sei für ihn dann aber auf jeden Fall die Hypothese, dies sei weiterhin eine Folge des ursprünglichen Ereignisses. So sei die Wirkung der zuletzt am 26. Februar 2015 applizierten subakromialen Steroidinfiltration spätestens nach vier Monaten abgeklungen gewesen, sodass die Schulter der Versicherten spätestens ab Ende Juni 2015 ohne medikamentösen Schutz habe funktionieren müssen. Die Physiotherapie sei jedoch im August 2015 sistiert worden, und erst im Frühjahr 2016 habe sich die Versicherte für eine erneute orthopädische Kontrolle gemeldet. Dies lasse aufgrund allgemeiner medizinischer Erfahrung eine relevante Beschwerdesymptomatik in diesem Zeitraum weitgehend ausschliessen, und eine Brückensymptomatik sei jedenfalls nicht dokumentiert. Ein subakromiales Impingement könne zudem fast jederzeit auch ohne Trauma auftreten, was überwiegend wahrscheinlich auch im vorliegenden Fall so gewesen sei. Nachdem aufgrund der obigen Erläuterungen von einem Status quo sine spätestens per Ende August 2015 auszugehen sei, handle es sich bei den später eingetretenen Beschwerden überwiegend wahrscheinlich um eine unfallfremde Problematik (S. 3 Ziff. 5 lit. a). Demnach sei auch eine Rückfallkausalität zu verneinen, indem es sich überwiegend wahrscheinlich um ein unfallfremdes Leiden handle und der Status quo sine im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 10. Februar 2014 spätestens Ende August 2015 erreicht gewesen sei (S. 3 Ziff. 6).
4.
4.1 Die Beschwerdegegnerin ging gestützt auf die Einschätzung ihres beratenden Arztes Dr. Z.___ vom März 2017 (vgl. vorstehend E. 3.9) davon aus, dass der Status quo sine mit überwiegender Wahrscheinlichkeit spätestens Ende August 2015 mit Sistieren der Physiotherapie erreicht gewesen sei, und dass es sich bei den im Frühjahr 2016 aufgetretenen Beschwerden überwiegend wahrscheinlich um eine unfallfremde Problematik handle, zumal ein subacromiales Impingement jederzeit auch ohne Trauma auftreten könne (vgl. vorstehend E. 2.1).
4.2 Unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin am 10. Februar 2014 beim Stoppen auf der Skipiste ausrutschte und auf die rechte Schulter fiel.
Dr. B.___ hielt nach am 24. Februar 2014 durchgeführter Röntgen- sowie MR Arthrographie des rechten Schultergelenkes fest, es bestehe ein Zustand nach schwerer Kontusion des Humeruskopfes mit Frakturen im Bereich des Tuberculum majus, ohne relevante Fragmentdislokation oder Stufenbildung. Weiter stellte Dr. B.___ eine reaktive Bursitis subacromialis/subdeltoidea fest und führte weiter aus, dass wahrscheinlich ein kleiner Unterflächeneinriss der Supraspinatussehne bestehe (vgl. vorstehend E. 3.1). Dr. A.___ beschrieb in seinem Bericht vom Juli 2014 (vgl. vorstehend E. 3.2) eine schmerzhafte Mobilitätseinschränkung der rechten Schulter, wobei die Schmerzen im lateralen Deltabereich mit Ausstrahlung nach distal sowie über die kraniale Schultergürtelmuskulatur Richtung Nacken lokalisiert seien.
Dr. A.___ berichtete im August 2014 (vgl. vorstehend E. 3.3) von einem guten Ansprechen der Beschwerdeführerin auf eine subacromiale Steroidinjektion, indem die Ruheschmerzen gut eine Woche danach komplett rückläufig gewesen seien. Im November 2014 berichtete Dr. A.___ von einer weiteren unter Physiotherapie eingetretenen Verbesserung der Mobilität und Funktionalität der rechten Schulter (vgl. vorstehend E. 3.4). Eine solche wurde auch in seinem Abschlussbericht vom Februar 2015 (vgl. vorstehend E. 3.5) beschrieben, jedoch hielt Dr. A.___ fest, dass subjektiv die Mobilität noch nicht wieder voll erreicht sei und endgradig sowie unter Belastung noch Schmerzen aufträten. Bei sonographisch weiterhin festgestellter leichter chronischer Bursitis mit verdickter Bursa subacromialis, nahm Dr. A.___ eine weitere Steroidinjektion vor. Des Weiteren stellte Dr. A.___ im März und Juli 2015 Verordnungen zur Physiotherapie mit dem Zweck der Mobilisation und leichten Kräftigung der Schulter aus (vgl. Urk. 8/13, Urk. 8/21).
In der Folge ging der beratende Arzt Dr. Z.___ in seiner Stellungnahme vom März 2017 (vgl. vorstehend E. 3.9) von einem Status quo sine spätestens per Ende August 2015 aus, einhergehend mit der Sistierung der Physiotherapie.
Die ursprünglichen Arthro-MR-Tomographie-Bilder lagen Dr. Z.___ nicht vor; dennoch stellte er die von Dr. B.___ gestellte Diagnose einer Fraktur in Frage. Die in der Folge aufgetretenen Beschwerden führte Dr. Z.___ auf eine anterolaterale Knochenkontusion am Humeruskopf und auf eine begleitende Bursitis subacromialis/subdeltoidea zurück. Dr. Z.___ ging davon aus, dass nach dem Ereignis vom 10. Februar 2014 über längere Zeit - entgegen der von Dr. A.___ in den Jahren 2014 und 2015 gestellten Diagnose einer Frozen shoulder - ein subacromiales Impingement an der rechten Schulter vorgelegen habe, welches sich nach den von Dr. A.___ vorgenommenen subakromialen Infiltrationen und intensiver Bewegungstherapie Ende August 2015 auf ein restitutio ad integrum habe behandeln lassen.
4.3 Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kom-mt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/bb/ee). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachverständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Fest-stellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2; BGE 135 V 465 E. 4.4 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_348/2016 vom 9. Dezember 2016 E. 2.4).
4.4 Da Dr. A.___ nach der klinischen und sonographischen Untersuchung der rechten Schulter der Beschwerdeführerin vom 19. April 2016 ausführte, diese weise wiederum auf ein Impingement und eine Bursitis subacromialis hin und er damit im Vergleich zu seinen Vorberichten weitgehend unveränderte Befunde feststellte, sowie mit der bisherigen Schmerzbeschreibung identisch, von Schmerzen im lateralen Deltabereich sprach (vgl. vorstehend E. 3.6), bestehen vorliegend Zweifel an der Verlässlichkeit der Einschätzung von Dr. Z.___, wonach es sich nun, im Unterschied zu den Vorberichten um ein unfallfremdes Impingement sowie eine unfallfremde Bursitis handeln solle, zumal sich dem Bericht von Dr. A.___ auch entnehmen lässt, dass die Symptomatik nie ganz regredient gewesen sei (vgl. vorstehend E. 3.8). Insbesondere erscheinen auch die Ausführungen des beratenden Arztes Dr. C.___ vom Mai 2016 (vgl. vorstehend E. 3.7) als unzutreffend, da er die seit dem Unfallereignis fortbestehende Bursitis ausser Acht lässt, welche für das klinische Beschwer-debild als massgebend verantwortlich anzusehen ist, wie dies auch Dr. Z.___ in seinem Bericht vom Juli respektive August 2016 (vgl. vorstehend E. 3.8) festhielt.
Aus ihrer am 9. Mai 2015 verfassten E-Mail (vgl. Urk. 8/24), worin sich die Beschwerdeführerin über einen guten Verlauf freute, kann nichts zu ihren Ungunsten abgeleitet werden, zumal aus den Berichten von Dr. A.___ hervorgeht, dass jeweils nach den Steroidinjektionen eine verbesserte Symptomatik verzeichnet wurde (vgl. vorstehend E. 3.3, E. 3.6, E. 3.8).
Aufgrund der obgenannten Ausführungen bestehen demnach hinsichtlich der Einschätzung der Situation an der rechten Schulter durch Dr. Z.___ Zweifel, und auch die Berichte von Dr. A.___ sind in Anbetracht seiner auftragsrechtlichen Vertrauensstellung mit einer gewissen Zurückhaltung zu würdigen (vgl. BGE 125 V 351 E. 3b/cc), so dass die Frage der Unfallkausalität der Schulterbeschwerden rechts im Rahmen eines unabhängigen externen Gutachtens zu prüfen ist.
4.5 Damit ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 29. März 2017 (Urk. 2) aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit sie im Sinne der Erwägungen die erforderlichen Abklärungen treffe und hernach über ihre Leistungspflicht neu verfüge.
5. Die Rückweisung der Sache kommt einem Obsiegen der Beschwerdeführerin gleich. Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegnerin demnach zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in Anwendung von Art. 61 lit. g ATSG, namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 2'700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 29. März 2017 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2’700.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwältin Christine Fleisch
Visana Versicherungen AG
Bundesamt für Gesundheit
5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchucan