Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2017.00109
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Gasser Küffer
Urteilvom11. Juli 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG
Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz
Postfach, 8085 Zürich
Beschwerdegegnerin
1. X.___, geboren 1980, war bei der Y.___ AG, angestellt und über diese bei der Zürich-Versicherungsgesellschaft AG obligatorisch unfallversichert, als er am Auffahrtssonntag 2001 bei einer Skiabfahrt über den Aletschgletscher an beiden, bereits zuvor behandlungsbedürftigen Knien Schmerzen verspürte, welche er der Versicherung mit Unfallmeldung vom 13. September 2002 anzeigte (Urk. 6/Z1).
Im November 2008 meldete der Versicherte einen Rückfall im Zusammenhang mit dem rechten Knie (Urk. 6/Z8 und 6/Z10). Eine MRI-Untersuchung vom 18. Februar 2009 liess eine aktivierte Gonarthrose mit fortgeschrittenem Knorpelschaden erkennen (Urk. 6/ZM5). Am 2. Dezember 2014 unterzog sich der als Bergführer tätige Versicherte in der Z.___ Klinik einer Kniearthroskopie (Urk. 6/ZM15). Die Zürich erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Urk. 6/Z23).
Am 18. Februar 2016 ersuchte Prof. Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, um Kostengutsprache für einen operativen Eingriff in Form einer Ersatzplastik des lateralen Meniskus mit Allograft-Transplantat und Distraktionsarthroplastik (Urk. 6/ZM21).
Mit Schreiben vom 24. März 2016 teilte die Zürich dem Versicherten mit, dass sie für die empfohlene Kniegelenks-Distraktion und das Meniskustransplantat keine Kostengutsprache erteile (Urk. 6/Z41). Auf ein Telefonat des Versicherten vom 1. April 2016 hin (Urk. 6/Z42) tätigte die Versicherung weitere Abklärungen zur Frage der Wissenschaftlichkeit der Kniegelenksdistraktion und hielt mit Schreiben vom 7. April 2016 daran fest, dass es sich bei dieser Behandlung zum heutigen Zeitpunkt um eine wissenschaftlich nicht anerkannte Methode handle, weshalb sie die Kosten hierfür nicht übernehmen könne (Urk. 6/Z46). Am 30. Mai 2016 monierte der Versicherte dies wiederum telefonisch (Urk. 6/Z49) und bat anlässlich der persönlichen Besprechung vom 7. Juli 2016 um nochmalige Prüfung der Kostenübernahme für eine Kniegelenksdistraktion; ablehnendenfalls ersuche er um eine begründete und einsprachefähige Verfügung (Urk. 6/Z53).
Am 21. Juli 2016 forderte ihn die Zürich auf, einen Kostenvoranschlag von Prof. A.___ einzureichen (Urk. 6/Z54). Mit Schreiben vom 9. August 2016 gelangte sie direkt an Dr. A.___ (Urk. 6/Z56) und hielt nach Eingang des Kostenvoranschlags an ihrer ablehnenden Haltung mit Schreiben vom 31. August 2016 (Urk. 6/Z61) sowie Mail vom 16. September 2016 fest (Urk. 6/Z68). Mit Mails vom 14. Dezember 2016 und 30. Januar 2017 erklärte der zuständige Sachbearbeiter der Zürich, er werde den Fall nochmals intern besprechen (Urk. 6/Z78 S. 2), respektive dem Medical Support zur erneuten Prüfung überweisen (Urk. 6/Z82).
Mit Schreiben vom 2. Februar 2017 verwies die Zürich bezüglich der nicht leistungspflichtigen Kniedistraktion und des Meniskusimplantates auf die bisherigen Schreiben und hielt an diesen fest (Urk. 6/Z84). Mit Mail vom 2. Februar 2017 bat der Versicherte um Zustellung einer einsprachefähigen Verfügung (Urk. 6/Z85). Mit Schreiben vom 2. März 2017 erklärte er, zumindest eine Bestätigung seines Mails zu erwarten (Urk. 6/89) und mit Schreiben vom 26. April 2017 stellte er eine Rechtsverzögerungsbeschwerde in Aussicht, sofern er innert 10 Tagen keine Erklärung erhalte (Urk. 6/Z91).
2. Am 9. Mai 2017 erhob X.___ Rechtsverzögerungsbeschwerde und beantragte sinngemäss, die Beschwerdegegnerin sei zum Erlass einer Verfügung zu verpflichten (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Vernehmlassung auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5).
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, nachfolgend eingegangen.
1.
1.1 Eine Verletzung von Art. 29 Abs. 1 der Bundesverfassung (BV) – sowie gegebenenfalls von Art. 6 Ziff. 1 der Europäischen Menschenrechtskonvention (BGE 130 I 174 mit Hinweisen) – liegt nach der Rechtsprechung unter anderem dann vor, wenn eine Gerichts- oder Verwaltungsbehörde ein Gesuch, dessen Erledigung in ihre Kompetenz fällt, nicht an die Hand nimmt und behandelt. Ein solches Verhalten einer Behörde wird in der Rechtsprechung als formelle Rechtsverweigerung bezeichnet. Art. 29 Abs. 1 BV ist aber auch verletzt, wenn die zuständige Behörde sich zwar bereit zeigt, einen Entscheid zu treffen, diesen aber nicht binnen der Frist fasst, welche nach der Natur der Sache und nach der Gesamtheit der übrigen Umstände als angemessen erscheint (sog. Rechtsverzögerung).
Für den Rechtsuchenden ist es unerheblich, auf welche Gründe – beispielsweise auf ein Fehlverhalten der Behörden oder auf andere Umstände – die Rechtsverweigerung oder Rechtsverzögerung zurückzuführen ist; entscheidend ist ausschliesslich, dass die Behörde nicht oder nicht fristgerecht handelt (SVR 2001 IV Nr. 24 S. 73 f. E. 3a und b, BGE 124 V 130, 117 Ia 116 E. 3a, 197 E. 1c, 103 V 190 E. 3c).
1.2 Gegen Einspracheentscheide oder Verfügungen, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, kann Beschwerde erhoben werden (Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Beschwerde kann auch erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt (Rechtsverweigerungs-/Rechtsverzögerungsbeschwerde; Art. 56 Abs. 2 ATSG). Zuständig zur Beurteilung einer Rechtsverzögerungs- respektive Rechtsverweigerungsbeschwerde ist das Sozialversicherungsgericht (Art. 57 ATSG; BGE 130 V 90 E. 2).
1.3 Das mit der Rechtsverzögerungs- oder Rechtsverweigerungsbeschwerde verfolgte rechtlich geschützte Interesse besteht darin, einen an eine gerichtliche Beschwerdeinstanz weiterziehbaren Entscheid zu erhalten (BGE 131 V 407 E. 1.1; Urteile des Bundesgerichts 8C_738/2007 vom 26. März 2008 E. 2 und 8C_453/2008 vom 12. Dezember 2008 E. 3.3). Entsprechend dem Wortlaut von Art. 56 Abs. 2 ATSG ("entgegen dem Begehren") setzt eine begründete Rechtsverweigerungsbeschwerde regelmässig voraus, dass die betroffene Person den Erlass einer Verfügung verlangt hat (Urteil des Bundesgerichts 8C_453/2008 vom 12. Dezember 2008 E. 3.3).
1.4 Streitgegenstand des Beschwerdeverfahrens ist allein die Prüfung der beanstandeten Rechtsverweigerung oder Rechtsverzögerung. Nicht zum Streitgegenstand gehören dagegen die durch die Verfügung oder den Einspracheentscheid zu regelnden materiellen Rechte und Pflichten (SVR 2005 IV Nr. 26 S. 102 E. 4.2 mit Hinweisen).
1.5 Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der Versicherungsträger schriftlich Verfügungen zu erlassen (Art. 49 Abs. 1 ATSG). Die Verfügungen werden mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen. Sie sind zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen. Aus einer mangelhaften Eröffnung einer Verfügung darf der betroffenen Person kein Nachteil erwachsen (Art. 49 Abs. 3 ATSG). Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49 Abs. 1 ATSG fallen, können in einem formlosen Verfahren behandelt werden (Art. 51 Abs. 1 ATSG). Die betroffene Person kann den Erlass einer Verfügung verlangen (Art. 51 Abs. 2 ATSG).
2.
2.1 Unbestritten ist zwischen den Parteien, dass der Beschwerdeführer mit Mail vom 3. Februar 2017 (Urk. 6/Z85) unmissverständlich eine anfechtbare Verfügung betreffend die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die geplante operative Behandlung des rechten Kniegelenks mittels Kniedistraktion und Meniskusimplantat verlangte und dass er bis zum Tag vor der Beschwerdeerhebung trotz zweimaliger Nachfrage (Urk. 6//Z89 und 6/Z92) weder eine anfechtbare Verfügung noch eine anderweitige Reaktion erhalten hat.
Nicht zur Diskussion steht zudem, dass dem Beschwerdeführer gemäss Art. 51 Abs. 2 ATSG das Recht zusteht, eine Verfügung zur strittigen, bis anhin im formlosen Verfahren gemäss Art. 51 Abs. 1 ATSG verweigerten Leistungsübernahme zu verlangen.
2.2 Die Beschwerdegegnerin erklärte ihr Vorgehen im Rahmen der Vernehmlassung zwar für unschön, verneinte aber das Vorliegen einer Rechtsverzögerung, habe sich doch die Rechtsverzögerungsbeschwerde mit ihrem Schreiben vom selben Tag gekreuzt, gemäss welchem die Akten abermals dem Medical Support übergeben worden seien (vgl. Urk. 6/Z92). Sie sei also nicht untätig geblieben. Da sich im hier zu beurteilenden Fall verschiedene medizinische Probleme stellten, sei dies nicht unbegründet geschehen. Zudem liege nach 3 Monaten Untätigkeit, wie die Judikatur bestätige, noch keine Rechtsverzögerung der Verwaltung vor (Urk. 5).
3.
3.1 Eine Rechtsverzögerung ist gegeben, wenn die Umstände, welche zur unangemessenen Verlängerung des Verfahrens führen, objektiv nicht gerechtfertigt sind. Ob sich die gegebene Verfahrensdauer mit dem Anspruch auf Rechtsschutz innert angemessener Frist verträgt, ist am konkreten Einzelfall zu prüfen. Massgeblich sind namentlich Umfang und Schwierigkeit des Falles, die Schwere der Betroffenheit des Einzelnen, aber auch das Verhalten der Beteiligten (BGE 135 I 265 E. 4.4, 130 I 312 E. 5.2, 119 Ib 311 E. 5b). Zeiten, in denen das Verfahren stillsteht, können der Behörde nicht ohne Weiteres zum Vorwurf gemacht werden, da sie in einem Verfahren oft unumgänglich sind (BGE 124 I 139 E. 2c; SVR 2007 IV Nr. 44).
3.2 Die hier zu beurteilende Rechtsverzögerungsbeschwerde beschlägt das Verfügungsverfahren. Welches die zeitlichen Grenzen sind, bei deren Überschreiten eine Rechtsverzögerung im Verwaltungsverfahren anzunehmen ist, wird durch Art. 56 Abs. 2 ATSG nicht bestimmt. Weder das ATSG noch das Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) enthalten eine Frist, innert welcher die Unfallversicherung ihre Verfügung gemäss Art. 51 Abs. 2 ATSG erlassen muss. Eine Erledigungsfrist enthielt etwa altArt. 80 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG), nunmehr geregelt in Art. 127 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV), wonach der Krankenversicherer bei einem entsprechenden Begehren der versicherten Person innert 30 Tagen eine Verfügung zu erlassen hat(te) (dazu: BGE 125 V 189 ff.). Diese Frist kann Richtwert für den gestützt auf Art. 51 Abs. 2 ATSG verlangten Erlass einer Verfügung bilden (Kieser, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. 2015, N. 31 zu Art. *56 *).
3.3 Im hier zu beurteilenden Fall reagierte die Beschwerdegegnerin auf die Bitte des Beschwerdeführers um Erlass einer anfechtbaren Verfügung vom 2. Februar 2017 bis zum Schreiben vom 9. Mai 2017 - mithin mehr als drei Monate – gemäss Aktenlage überhaupt nicht. Es findet sich weder eine interne Anfrage an den beratenden Arzt oder den Medical Support noch eine sonstige Einleitung einer Abklärungsmassnahme. Auch zeigte die Beschwerdegegnerin gegenüber dem Beschwerdeführer trotz dessen zweimaliger Rückfrage keinerlei Reaktion. Sie bestätigte weder dessen Gesuch um Erlass einer anfechtbaren Verfügung, noch teilte sie ihm mit, dass und welche weiterführenden Abklärungsmassnahmen in die Wege geleitet wurden. Dieses Verhalten legt den Schluss auf eine Verletzung des Beschleunigungsgebotes nahe, zumal im Anwendungsbereich von Art. 51 Abs. 2 ATSG von einer erheblich erhöhten Anforderung an das rasche Handeln des Versicherungsträgers auszugehen ist, als im Abklärungsverfahren (Kieser, a.a.O., N 25 zu Art. 51).
Dies verkennt die Beschwerdegegnerin, wenn sie mit früherer Rechtsprechung argumentiert (vgl. 5 S. 2; vgl. auch: Kieser, a.a.O., Nr 31 zu Art. 56) und damit, sie sei nicht untätig geblieben, habe sie die Akten doch dem Medical Support übergeben. Abgesehen davon, dass den Akten keine diesbezügliche Anfrage an den Medical Support zu entnehmen ist, stand die Frage nach der Wissenschaftlichkeit der vorgesehenen operativen Behandlung und der damit einhergehenden Kostenübernahme bereits seit Januar 2016 zwischen den Parteien zur Diskussion. Die Beschwerdegegnerin hat die Sache zur Prüfung der Wissenschaftlichkeit der anbegehrten Leistung angeblich bereits mehrfach ihrer medizinischen Fachstelle respektive dem Vertrauensarzt vorgelegt (vgl. Urk. 6/Z39, 6/Z41, 6/Z46, 6/Z82, 6/Z84), wenn auch den Akten keine entsprechenden ärztlichen Beurteilungen zu entnehmen sind. Eine weitere Vorlage des Falles zur Beurteilung an den internen Dienst – wie mit Schreiben vom 9. Mai 2017 erwähnt (Urk. 6/Z92) –, stellt damit keine weiterführende, unumgängliche Abklärungsmassnahme dar, welche das Verfahren ins Abklärungsstadium zurücksetzen und das Verhalten der Beschwerdegegnerin als objektiv gerechtfertigt erscheinen lassen würde.
Vielmehr ist davon auszugehen, dass die Beschwerdegegnerin den Anspruch des Beschwerdeführers auf Erlass einer Verfügung innert angemessener Frist verletzt hat.
Folglich macht der Beschwerdeführer zu Recht eine Rechtsverzögerung geltend. Die Beschwerdegegnerin ist in Gutheissung der Rechtsverzögerungsbeschwerde zu verpflichten, unverzüglich eine begründete anfechtbare Verfügung zur Frage ihrer Leistungspflicht für die operative Behandlung des rechten Kniegelenks mittels Kniedistraktion und Meniskusimplantat zu erlassen.
Sollte sich in einem allfälligen Einspracheverfahren zusätzlicher Abklärungsbedarf ergeben, werden dannzumal die entsprechenden Abklärungsmassnahmen einzuleiten und dem Beschwerdeführer in Nachachtung seiner Gehörsrechte mitzuteilen sein.
Das Gericht erkennt:
1. In Gutheissung der Rechtsverzögerungsbeschwerde wird die Beschwerdegegnerin angewiesen, unverzüglich eine anfechtbare Verfügung im Sinne der Erwägungen zu erlassen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
X.___
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigGasser Küffer