Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2016.00281
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiber Sonderegger
Urteil vom 9. August 2018
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Martin Hablützel
schadenanwaelte.ch AG
Alderstrasse 40, Postfach, 8034 Zürich
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf
Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee
1. X.___, geboren 1973, arbeitete seit 20. Juli 2015 bei der Y.___ als Gipser und war dadurch bei der Suva unfallversichert. Am 14. August 2015 verunfallte er bei der Arbeit, als er auf einer Treppe von der drittuntersten Stufe nach vorne stürzte (Urk. 8/1, 8/34). Dabei zog er sich Verletzungen am rechten Knie, am Lendenwirbel und an der rechten Schulter zu (Urk. 8/1, 8/7). Die Suva anerkannte zunächst ihre Leistungspflicht, kam für die Heilbehandlung auf und entrichtete ab dem 17. August 2015 Taggelder (Urk. 8/12).
Nachdem X.___ am 29. Oktober 2015 am rechten Knie operiert worden war (Urk. 8/27), liess die Suva ihren Kreisarzt Dr. med. Z.___, Facharzt für Chirurgie, zum Fall Stellung nehmen (Bericht vom 3. Dezember 2015, Urk. 8/37). Mit Verfügung vom 9. Dezember 2015 stellte die Suva ihre Leistungen per 30. September 2015 ein. Zur Begründung führte sie aus, spätestens ab diesem Zeitpunkt seien die bestehenden Beschwerden nicht mehr unfallbedingt, sondern ausschliesslich krankhafter Natur (Urk. 8/38). An dieser Einschätzung hielt sie mit Einspracheentscheid vom 4. November 2016 fest (Urk. 2).
2. Dagegen liess X.___ am 7. Dezember 2016 Beschwerde erheben und beantragen, ihm seien die gesetzlichen Leistungen über den 1. Oktober 2015 hinaus und weiterhin zu gewähren. Eventuell seien gutachterliche Abklärungen in den Bereichen Orthopädie/Traumatologie bei einem Kniespezialisten zu tätigen (Urk. 1 S. 2). Die Suva schloss in der Beschwerdeantwort vom 23. Januar 2017 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Die Parteien hielten im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels an ihren Anträgen fest (Urk. 13, 16).
1.
1.1 Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt.
1.2
1.2.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.2.2 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).
1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).
2.
2.1 Strittig und zu prüfen ist die Leistungspflicht der Suva über den 30. September 2015 hinaus im Zusammenhang mit den Kniebeschwerden rechts. Die Einstellung der Leistungen in Bezug auf die Beschwerden an der Schulter rechts und der Lendenwirbelsäule blieb unbeanstandet (vgl. Urk. 1 S. 3).
2.2 Die Suva stützte sich bei ihrer Leistungseinstellung zufolge Erreichen des Status quo sine auf die Einschätzung ihres Kreisarztes Dr. Z.___ (Urk. 2). Demgegenüber macht der Beschwerdeführer geltend, die Suva vermöge den Nachweis des Wegfalls der Kausalität zwischen dem Unfallereignis und den auch nach dem 30. September 2015 vorhandenen Kniebeschwerden nicht zu erbringen. Dabei beruft er sich auf die Beurteilung des Operateurs Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie (Urk. 1).
2.3 Im Bericht vom 3. Dezember 2015 führte der Kreisarzt Dr. Z.___ aus, der Beschwerdeführer sei am 14. August 2015 eine Treppe hinuntergestürzt und habe sich das rechte Knie, die rechte Schulter und den Rücken angeschlagen. Im MRI der Lendenwirbelsäule vom 30. September 2015 seien keine unfallbedingten Läsionen, sondern nur degenerative Veränderungen sichtbar gewesen. Gleich habe es sich hinsichtlich der gleichentags durchgeführten Sonographie der rechten Schulter verhalten. In beiden Regionen seien somit weder frische unfallbedingte strukturelle Läsionen noch eine richtungsgebende Verschlimmerung eines Vorzustandes nachgewiesen (Urk. 8/37 S. 3 f.).
Das MRI des rechten Kniegelenks vom 30. September 2015 habe einen mässigen Erguss, eine Baker-Zyste, eine unregelmässige Oberfläche des Knorpels mit einzelnen Fissuren im medialen Kompartiment, einen fehlenden Meniskus im Vorderhornbereich, fortgeschrittene Knorpelschäden und Osteophythenbildung im lateralen Kompartiment und Fissurierungen im retropatellären Knorpel und Trochleaknorpel gezeigt. Gesamthaft bestünden also lediglich degenerative Veränderungen, wozu auch die Baker-Zyste passe, aber keine unfallbedingten strukturellen Läsionen (Urk. 8/37 S. 4).
Der Beschwerdeführer sei laut eigenen Aussagen auf das Knie gestürzt. Eine Kniegelenksdistorsion habe er nicht angegeben. Es könne daher nicht davon ausgegangen werden, dass es sich beim Sturz auf das Knie um ein mehr als bagatelläres Trauma gehandelt habe. Andernfalls müssten im MRI zumindest Kontusionszeichen wie bone bruise-Veränderungen zu sehen sein. Solche lägen aber weder im Bereich der Patella noch im Bereich der Kondylen vor (Urk. 8/37 S. 4).
Dass aufgrund des bagatellären Traumas eine - wie vom Operateur Dr. A.___ diagnostiziert - traumatische mediale Knorpelfraktur resultiert habe, sei nicht überwiegend wahrscheinlich. Die vorhandenen intraoperativen Videoprints liessen keine gesicherte Angabe über die Genese der Knorpelschädigung zu. Hierfür wäre einzig eine histologische Untersuchung beweisend. Dies sei jedoch vom Operateur unterlassen worden (Urk. 8/37 S. 4).
Da aufgrund der Angaben des Beschwerdeführers nicht von einem axialen Trauma (z.B. Versuch des Abstützens/Abfangens mit einem Bein), welches theoretisch die tragende Zone femoral medial hätte tangieren können, auszugehen sei, sei es auch vom Unfallmechanismus her unwahrscheinlich, dass sich eine traumatische Knorpelfraktur in praktisch der ganzen tragenden Zone femoral medial ereignet habe. Ausserdem bestehe die vorbestehende, krankheitsbedingte Chondrokalzinose als schädigender Faktor (Urk. 8/37 S. 4).
Der im MRI nachgewiesene Erguss sei hinreichend durch degenerative Veränderungen erklärbar. Unfallbedingte Läsionen seien - bildgebend objektivierbar - überwiegend wahrscheinlich nicht aufgetreten. Nach Ansicht des Operateurs Dr. A.___ seien die Knorpelschäden traumatischer Genese. Solches lasse sich jedoch allein makroskopisch visuell (intraoperativ) nicht sicher beurteilen. Da der Beweis aufgrund einer histologischen Untersuchung fehle, sei die Annahme des Operateurs spekulativ. Es bestünden lediglich Befunde eines bereits voroperierten und degenerativ deutlich vorgeschädigten Kniegelenks (Urk. 8/37 S. 4).
Beim Sturz am 14. August 2015 sei es somit bloss zu Kontusionen gekommen. Auch eine richtungsgebende Verschlimmerung bereits vorbestehender krankhafter Veränderungen sei damit auszuschliessen. Kontusionen würden nach allgemeiner Erfahrung innerhalb von einer Woche abheilen. Deshalb sei mit Datum der Bildgebung mittels Sonographie und MRI-Untersuchungen von einem Status quo sine auszugehen. Die weiteren Behandlungen, insbesondere die Knieoperation, seien nicht mehr unfallbedingt, sondern aufgrund der nicht unfallversicherten Vorschäden durchgeführt worden (Urk. 8/37 S. 5).
2.4 Dr. A.___ stellte im Operationsbericht vom 29. Oktober 2015 die Diagnosen einer medialen Knorpelfraktur traumatisch durch vorbestehende Chondrokalzinose, praktisch ganze tragende Zone femoral medial, einer lateralen Gonarthrose bei Status nach offener lateraler Teilmeniskektomie 1991 und einer Femorpatellararthrose durch Vernarbung. Dazu führte er unter anderem aus, der mediale Meniskus sei punktförmig von Chondrokalzinoseherden durchsetzt. Der Hauptbefund sei aber der abgelöste Knorpel femoral in der Belastungszone, durchsetzt von chondrokalzinotischen Herden (Urk. 8/27).
Ergänzend, als Reaktion zum Kreisarztbericht, hielt er am 2. Februar 2016 fest, das MRI des rechten Kniegelenks habe Fissuren im Knorpel tibial und femoral medial gezeigt. Der laterale Meniskus habe nach offener Meniskektomie lateral 1991 gefehlt. Intraoperativ habe sich, wie in der Diagnose des Operationsberichts festgehalten, die mediale Knorpelfraktur der praktisch ganzen tragenden Zone femoral/medial präsentiert. Der Knorpel habe geglättet beziehungsweise entfernt werden müssen. Da der Beschwerdeführer mit diesem rechten Knie bis zum Unfalldatum gearbeitet habe, seien die im Operationsbericht beschriebenen Knorpelfrakturen traumatisch bedingt. Die Aussage des Kreisarztes, wonach es unwahrscheinlich sei, dass sich durch ein bagatelläres Trauma eine mediale Knorpelfraktur ergeben habe, sei Polemik. Was die histologische Untersuchung anbelange, sei darauf hinzuweisen, dass diese heutzutage nicht mehr durchgeführt werde. Stattdessen würden intraoperative Fotos gemacht, zu denen die Beschwerdegegnerin nichts gesagt habe. Weiter erklärte Dr. A.___, dass trotz der Chondrokalzinose der Schaden eindeutig durch den Unfall gesetzt worden sei. Anzunehmen sei eine Kontusion beziehungsweise eine Drehbewegung mit dem Knie (Urk. 8/46, vgl. auch Urk. 8/53 S. 11).
3.
3.1 Der Kreisarzt Dr. Z.___ und der Operateur Dr. A.___ sind sich einig, dass beim Beschwerdeführer im Zeitpunkt des Unfalls insbesondere in Form der Chondrokalzinose ein erheblicher degenerativer Vorzustand im rechten Knie bestand. Unterschiedlicher Ansicht sind die beiden Fachärzte primär in Bezug auf die Frage, ob der vom Beschwerdeführer erlittene Unfall geeignet war, einen Knorpelschaden im medialen Kompartiment zu verursachen. Dementsprechend bezeichnet der Kreisarzt Dr. Z.___ die Knorpelschäden als degenerativ bedingt, während Dr. A.___ von traumabedingten medialen Knorpelfrakturen spricht.
3.2 Der Kreisarzt Dr. Z.___ geht bei seiner Beurteilung von einem blossen Sturz auf das Knie aus. Diese Annahme korrespondiert nicht mit den Schilderungen des Beschwerdeführers. Dieser erläuterte gegenüber einem Aussendienstmitarbeiter der Suva zum Unfallhergang, dass er auf der drittuntersten Treppenstufe den rechten Fuss falsch aufgesetzt habe. Es habe ihm diesen dann nach aussen verdreht, woraufhin er nach vorne gestützt sei (Urk. 8/34). Die erstbehandelnde Ärztin, Dr. med. B.___, diagnostizierte im Bericht vom 27. August 2015 denn auch eine Kniedistorsion rechts, wobei sie das Knie als stark geschwollen und in der Beweglichkeit als erheblich eingeschränkt beschrieb (Urk. 8/7). Vor diesem Hintergrund kann nicht von einer blossen Kontusion ausgegangen werden.
3.3 Dr. A.___ begründete die Unfallkausalität der Knorpelschädigungen primär damit, dass der Beschwerdeführer bis zum Unfall gearbeitet habe (Urk. 8/46). Im Kern läuft diese Argumentation auf die Formel "post hoc ergo propter hoc" hinaus, was zum Nachweis des fraglichen Kausalzusammenhangs praxisgemäss unzureichend ist (BGE 119 V 335 E. 2b/bb; SVR 2008 UV Nr. 11 S. 34 E. 4.2.3).
3.4 Da sowohl die Beurteilung des Kreisarztes Dr. Z.___ als auch jene von Dr. A.___ Mängel aufweisen, mithin insbesondere der versicherungsinterne Bericht die verlangten strengen Anforderungen nicht erfüllt (vgl. dazu E. 1.3 und 3.2 hiervor), und auch sonst keine Gründe bestehen, um einem der beiden fachärztlichen Beurteilungen ausschlaggebendes Gewicht beizumessen, rechtfertigt es sich, die Sache an die Suva zurückzuweisen, damit sie den Kausalzusammenhang in einem externen medizinischen Gutachten beurteilen lässt und anschliessend neu verfügt. In diesem Sinn ist die Beschwerde gutzuheissen.
4. Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegnerin zur Bezahlung einer Prozessentschädigung an den anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer zu verpflichten. Die Entschädigung ist ohne Rücksicht auf den Streitwert ausgehend von der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf rund Fr. 2'300.-- festzusetzen (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer [MWSt]; Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]).
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 4. November 2016 aufgehoben und die Sache an die Suva zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre und hernach über den Leistungsanspruch neu verfüge.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 2'300.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwalt Martin Hablützel
Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf
Bundesamt für Gesundheit
5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubSonderegger