Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2013.00295
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna
Ersatzrichterin Bänninger Schäppi
Gerichtsschreiber Kreyenbühl
Urteilvom22. Juni 2015
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG
Rechtsanwalt Mario Bertschi, Leistungen und Services Zürich
Postfach, 8010 Zürich
gegen
Visana Versicherungen AG
Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15
Beschwerdegegnerin
1.
1.1 X.___, geboren 1954, arbeitete seit Juli 1991 als Projektmanager im Bereich Entwicklung von Software/Hardware bei der Firma Y.___ (vgl. Urk. 8/36 und Urk. 8/103/45-46) und war dadurch bei der Visana Versicherungen AG (nachfolgend: Visana) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er am 18. April 1999 zusammen mit einem Kollegen ein schweres Paket trug, das dem Kollegen dann aus der Hand glitt, woraufhin der gebeugte rechte Arm des Versicherten stark belastet wurde. Der Versicherte hörte ein Geräusch und spürte einen plötzlichen Schmerz sowie einen akuten Kraftverlust (Unfallmeldung UVG vom 26. April 1999, Urk. 8/1, vgl. auch Urk. 8/103/10). Die erstbehandelnden Ärzte des Spitals Z.___ diagnostizierten einen distalen Bizepssehnenausriss rechts und nahmen am 22. April 1999 eine operative Versorgung der Verletzung vor (vgl. ärztlicher Zwischenbericht vom 6. August 1999, Urk. 8/6). Die Visana trat auf den Schaden ein und erbrachte Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen. In der Folge traten Komplikationen auf und die Beschwerden des Versicherten am rechten Arm persistierten. Die Visana gab beim Spital A.___ ein Gutachten in Auftrag, das am 6. Juli 2000 erstattet wurde (Urk. 8/27). Daraufhin sprach die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, dem Versicherten mit Wirkung ab April 2000 gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 50 % eine halbe Rente zu (vgl. Urk. 2 S. 1 und Urk. 8/69/4). Im Weiteren veranlasste die Visana Begutachtungen bei Dr. med. B.___, FMH Orthopädische Chirurgie (Expertise vom 15. Februar 2002, Urk. 8/46, vgl. auch Ergänzungen zur Expertise vom 7. Mai 2002, Urk. 8/51, und vom 5. August 2002, Urk. 8/59) und bei Prof. Dr. med. B.___, FMH Neurologie, (Expertise vom 19. Dezember 2002, Urk. 8/69). Mit Verfügung vom 14. März 2003 sprach die Visana dem Versicherten mit Wirkung ab 1. April 2003 gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 44,9 % eine Invalidenrente und aufgrund einer Integritätseinbusse von 25 % eine Integritätsentschädigung zu (Urk. 8/76).
1.2 Im Rahmen eines IV-Revisionsverfahrens erstellte Dr. med. D.___, FMH Neurologie, von der Klinik E.___ am 30. Dezember 2009 eine neurologische Beurteilung (Urk. 8/107/14-30). Gestützt auf diese Beurteilung der Klinik E.___ teilte die IV-Stelle dem Versicherten am 9. Februar 2010 mit, dass bei der Überprüfung des Invaliditätsgrades keine Änderung festgestellt worden sei und dass er daher ausgehend von einem Invaliditätsgrad von 50 % weiterhin Anspruch auf eine halbe Rente habe (Urk. 8/90/2).
1.3 Im November 2011 leitete die Visana ein Revisionsverfahren ein und gab bei der Gutachtenstelle F.___ eine Expertise in Auftrag, welche am 26. März 2012 erstattet wurde (Urk. 8/103). Aufgrund der von der Gutachtenstelle F.___ attestierten erheblichen Verbesserung des Gesundheitszustands des Versicherten setzte die Visana die Invalidenrente mit Verfügung vom 4. März 2013 mit Wirkung ab dem 1. Mai 2013 gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 14 % herab (Urk. 8/104). Dagegen erhob der Versicherte am 11. März 2013 (Urk. 8/105) bzw. 19. April 2013 (Urk. 8/107) Einsprache. Die Visana holte die Stellungnahme der Gutachtenstelle F.___ vom 22. Juli 2013 ein (Urk. 8/115), und mit Entscheid vom 15. November 2013 hiess sie die Einsprache des Versicherten in dem Sinne teilweise gut, dass sie die Invalidenrente ab dem 1. Mai 2013 aufgrund eines Invaliditätsgrades von 21 % festsetzte (Urk. 2).
2. Dagegen erhob der Versicherte am 18. Dezember 2013 Beschwerde und beantragte, der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuheben und es sei ihm rückwirkend per 1. Mai 2013 eine Invalidenrente gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 51,4 % bzw. eventualiter gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 27 % auszurichten. In prozessualer Hinsicht beantragte er die Durchführung einer mündlichen Verhandlung (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 4. April 2014 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Am 23. September 2014 reichte der Beschwerdeführer eine Stellungnahme ein (Urk. 10), welche der Beschwerdegegnerin am 25. September 2014 zur Kenntnisnahme zugestellt wurde (Urk. 12).
3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
1.
1.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Invalidenrente des Beschwerdeführers zu Recht herabsetzte, indem sie den Invaliditätsgrad ab Mai 2013 auf 21 % statt wie bisher auf 44,9 % festsetzte.
1.2 Wird die versicherte Person infolge eines Unfalles zu mindestens 10 % invalid (Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, UVG). Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der unfallbedingten Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG).
1.3 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Revision einer Invalidenrente im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Zeitlicher Ausgangspunkt für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades ist die letzte rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs beruht (BGE 134 V 131 E. 3 mit Hinweisen; BGE 133 V 108 E. 5.4).
1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 51 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1 Zu prüfen ist zunächst, ob sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers und dessen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit erheblich verändert haben.
2.2 Der mit Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 14. März 2003 erfolgten Rentenzusprache mit Wirkung per 1. April 2003 lagen in medizinischer Hinsicht im Wesentlichen folgende ärztliche Beurteilungen zugrunde:
2.2.1 Die Ärzte der Spital A.___ stellten in ihrem Gutachten vom 6. Juli 2000 folgende Diagnosen (Urk. 8/27/3):
Status nach Refixation einer distalen Bizepssehnenruptur am 22. April 1999 nach Unfall vom 18. April 1999
aktuell: Myositis ossificans im Bereich der Tuberositas radii von ca. 2,5 x 1,5 cm mit chronischem Schmerzsyndrom
Verdacht auf Läsion des Nervus cutaneus antebrachii lateralis mit Verdacht auf schmerzhaftes Neurom
Die Ärzte der Spital A.___ gaben an, dass die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers im jetzigen Zeitpunkt zwischen 33 % und 66 % betrage. Dies müsste jedoch noch anhand einer Arbeitsplatzabklärung genauer evaluiert werden (Urk. 8/27/4).
2.2.2 Dr. B.___ erklärte in seinem Gutachten vom 15. Februar 2002, dass die rechte Hand des Beschwerdeführers nur in Neutralstellung, wenn der Daumen genau in der Achse des Oberarmes liege, gut einsetzbar sei. Sobald aber eine Drehung im Vorderarm erforderlich sei, sei die Leistung massiv eingeschränkt. Drehbewegungen seien kaum möglich und PC- sowie Schreibarbeiten seien dolent, weil dadurch der Impingement zwischen Radius und Ulna erzwungen werde. Der Beschwerdeführer habe daher Mühe, längere Zeit am PC oder auch von Hand zu schreiben. Eine zeitliche Belastbarkeit in Stunden könne er jedoch beim besten Willen nicht festlegen, da dies vom Ausmass der Schwellung der Weichteile abhängig sei respektive von der Irritation, in welcher sich der Beschwerdeführer befinde. Es sei anzunehmen, dass er in seiner jetzigen Tätigkeit als Projektmanager oder einer ähnlichen Tätigkeit kaum in einem Pensum von mehr als 50 % arbeiten könne (Urk. 8/46/3-4).
2.2.3 Prof. B.___ führte in seinem Gutachten vom 19. Dezember 2002 aus, dass das Unfallereignis vom 18. April 1999 zweifellos die Ursache des sofort diagnostizierten Abrisses der distalen Sehne des Musculus biceps gewesen sei. Zudem sei es entweder bei diesem Unfallgeschehen oder aber im Rahmen der operativen Versorgung des Sehnenabrisses im Spital Z.___ vom 22. April 1999 zu einer Verletzung des auf dieser Höhe durch die Vorderarmfaszie tretenden Nervus cutaneus antebrachii lateralis gekommen. Drei Wochen nach der Operation im Spital Z.___ habe sich an der Stelle, an welcher die Sehne am Radius ansetze, eine im Röntgenbild sichtbare abnorme Verknöcherung entwickelt. Als Folge der beschriebenen Verletzung einerseits bzw. der daran anschliessenden Vernarbungsprozesse andererseits hätten sich drei Beschwerdekomplexe entwickelt. Im Vordergrund stehe das Schmerzsyndrom, das in der Ellenbeuge lokalisiert sei und zum Teil diffus nach distal in Richtung Hand ausstrahle. Es werde verstärkt durch Belastung, auch nicht besonders schwerwiegende Belastungen, und behindere den Beschwerdeführer im praktischen Alltag. Sodann erzeuge der chronische Schmerz auch eine entsprechende Neigung zur Müdigkeit. Zusätzlich zum Schmerzsyndrom finde sich eine sehr deutliche Einschränkung für die Pro- und Supination (Einwärts- und Auswärtswenden) des Vorderarmes. Diese sei um insgesamt 75 Grad gegenüber der normalen nicht dominanten linken Seite reduziert. Dies behindere zum Beispiel gewisse Alltagshandlungen wie das Führen des Löffels an den Mund oder ähnliches. Schliesslich sei eine Gefühlsstörung an der lateralen (daumenseitigen) Vorderarmbeugeseite vorhanden, wobei hier auch brennende Schmerzen lokalisiert seien. Im Gegensatz zu einem früheren Untersucher habe er im proximalen Anteil, dort wo der Nerv aus der Narbenregion in der Ellenbeuge austrete, durch Beklopfen blitzartige Ausstrahlungen in die Peripherie (positives Hoffmann-Tinel-Zeichen) auslösen können. Dies bedeute, dass hier das im Übrigen zu erwartende Neurom lokalisiert sei. Prof. B.___ kam zum Schluss, dass die Summe der genannten Störungen den Beschwerdeführer im Alltag und in seiner Berufstätigkeit im Ausmass von 50 % behindere, dass dies ein endgültiger Zustand sei und dass damit eine Dauerinvalidität vorliege (Urk. 8/69/9-12).
2.3 Dr. D.___ von der Klinik E.___ gab in seiner von der IV-Stelle in Auftrag gegebenen neurologischen Beurteilung vom 30. Dezember 2009 an, dass es in den letzten Jahren nicht zu einer namhaften Veränderung des Gesundheitszustands des Beschwerdeführers gekommen sei. Aus gutachterlicher Sicht seien die Einschränkungen für den Beruf des Entwicklungsingenieurs in einem Bereich von 50 % aufgrund der erhobenen Befunde plausibel erklärt. Da die Schilderungen des Beschwerdeführers mit den erhobenen objektiven klinischen Befunden kongruent seien, werde auf zusätzliche funktionelle Untersuchungen wie etwa eine Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit verzichtet. Darüber hinaus stimme die aktuelle fachneurologische Einschätzung auch mit den vorangegangenen Beurteilungen überein. Bei im Vorfeld umfangreichen orthopädischen Mitbeurteilungen sei der Zuzug weiterer Fachrichtungen derzeit nicht notwendig (Urk. 8/107/28-29).
2.4 Die Ärzte der Gutachtenstelle F.___ stellten in ihrer Expertise vom 26. März 2012, die von der Beschwerdegegnerin im Rahmen des vorliegenden Revisionsverfahrens in Auftrag gegeben worden war, folgende Diagnosen (Urk. 8/103/32):
Traumatischer distaler Bizepssehnenausriss am rechten Arm am 18. April 1999 mit/bei:
chronischem, gemischt-neuropathischem und mechanischem Schmerzsyndrom bei Nervus cutaneus antebrachii lateralis Schädigung nach operativ behandeltem Bizepssehnenriss rechts am 22. April 1999 und nachfolgender Entwicklung einer Myositis ossificans (ICD-10 G56.9)
aktuell: leichte mechanische Restbeschwerden am rechten Arm, betont im Bereich des Ellbogens (ICD-10 M79.62), funktionell überlagert
Die Ärzte der Gutachtenstelle F.___ erklärten, dass sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit dem 14. März 2003 deutlich verbessert habe. In einer körperlich leichten Tätigkeit, zu der auch die vom Beschwerdeführer seit mehreren Jahren ausgeübte Tätigkeit als Entwickler von Prozessen und Sicherheitssystemen gehöre, sei aktuell lediglich noch eine zeitliche Leistungsminderung im Umfang von 20 % zu postulieren (Urk. 8/103/36).
3.
3.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich in der angefochtenen Verfügung vom 4. März 2013 bzw. dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 15. November 2013 in medizinischer Hinsicht auf das interdisziplinäre Gutachten der Gutachtenstelle F.___ vom 26. März 2012, das auf am 21. und am 27. Februar 2012 durchgeführten Untersuchungen beruht (Urk. 8/103, vgl. auch Stellungnahme der Gutachtenstelle F.___ vom 22. Juli 2013, Urk. 8/115).
3.2 Im chirurgisch-orthopädischen Teil des Gutachtens legten die Ärzte der Gutachtenstelle F.___ dar, dass in Bezug auf die beim Unfall vom 18. April 1999 rupturierte distale Bizepssehne klinisch und bildgebend nach der operativen Refixation wieder eine Kontinuität bestehe. Es könne heute gesamthaft von einer guten Funktionalität ausgegangen werden, was sich durch einen auf der dominanten rechten Seite im Vergleich zur unbeteiligten linken Seite sogar leicht grösseren Muskelumfang am Ober- und Unterarm zeige, auch wenn die gezeigte Kraftentfaltung bei der fokussierten Untersuchung etwas geringer sei. Dieses Phänomen manifestiere sich auch beim Händedruck, der rechts deutlich schwächer ausfalle als links, was mit der rechts im Vergleich zu links kräftigeren Vorderarmmuskulatur deutlich kontrastiere. Die aktive Pro- und Supination sei lediglich leicht eingeschränkt (mindestens 80-0-70 Grad) – sie habe sich damit gegenüber früheren Untersuchungen inzwischen deutlich verbessert. Dies obwohl die ektope Ossifikation im Bereich des Radiusköpfchens unverändert vorliege und als appositionelle Knochenanlagerung auch in der rezenten MR-Tomographie des Ellbogens nachweisbar sei. Wenn man davon ausgehe, dass die ektope Knochenanlagerung durch ein chronisches Impingement zu Schmerzhaftigkeit und dadurch zur Einschränkung der Umwendebewegungen geführt habe, so lasse die jetzt deutlich geringere Einschränkung der Pro-/Supination auf eine auch entsprechend geringere Schmerzprovokation schliessen. Mit anderen Worten würden die Umwendebewegungen mechanisch weniger Schmerzen auslösen, was sich in einer jetzt nahezu freien Pro-/Supination der rechten Hand niederschlage. In der orthopädischen Untersuchung sei dementsprechend auch im Spontanverhalten keinerlei Schonverhalten der rechten oberen Extremität feststellbar gewesen. Die Funktionsbeeinträchtigung bei den Umwendebewegungen im Ellbogengelenk (welche über das Radiusköpfchen laufen würden) sei damit jetzt deutlich geringer ausgeprägt als früher. Dadurch sei eine annähernd volle Pronation der Hand möglich, was auch eine praktisch physiologische Stellung der Hand an der PC-Tastatur und an der Maus ermögliche. Dies wäre bei einer Pronation von 50 Grad, wie sie noch bei der Begutachtung in der Klinik E.___ festgestellt worden sei, nicht möglich gewesen (Urk. 8/103/27).
Weiter führten die Ärzte der Gutachtenstelle F.___ aus, dass andererseits bei den Umwendebewegungen doch noch eine schmerzhafte Krepitation im Bereich des Radiusköpfchens spürbar sei, was durch die ektope Verknöcherung an dieser Stelle erklärbar sei. Aus orthopädischer Sich sei es grundsätzlich plausibel, dass nach der erlittenen Verletzung und der deswegen durchgeführten Operation gewisse mechanische Restbeschwerden am rechten Ellbogen, die am ehesten belastungsabhängig auftreten würden, noch persistieren würden. Allerdings scheine sich dies im Alltagsleben des Beschwerdeführers nur geringgradig auszuwirken, wofür mehrere Faktoren sprechen würden. Primär bestehe offenbar nur ein geringer Analgetikabedarf. Trotz der Angabe des Beschwerdeführers, letztmals 24 oder gar 48 Stunden vor den körperlichen Untersuchungen eine Dosis Novalgin eingenommen zu haben, habe er in den betreffenden Untersuchungen anscheinend nicht unter wesentlichen Beschwerden gelitten, und es habe sich auf funktioneller Ebene spontan auch ein nahezu unauffälliger Befund gezeigt. Aus den entsprechenden Abrechnungen der Krankenkasse gehe sodann hervor, dass der Beschwerdeführer in den letzten drei Jahren weit weniger Medikamente bezogen habe, als er angegeben habe. So seien für das vergangene Jahr 2011 lediglich zwei Bezüge von je zwei Flaschen Novalgin Tropfen à 10 ml und kein Bezug von Novalgintabletten dokumentiert. In den Jahren 2009 und 2010 sei überdies nur je ein Medikamentenbezug abgerechnet worden (über die Unfallversicherung seien im Übrigen nach Angabe der zuständigen Sachbearbeiterin seit 2003 keine Leistungen mehr abgerechnet worden). Zudem seien in der Untersuchung auch deutliche Inkonsistenzen sichtbar gewesen, die darauf hinweisen würden, dass die gesundheitliche Problematik in der Begutachtungssituation zumindest habe verdeutlicht werden sollen. Sowohl anamnestisch wie auch im Rahmen der Beweglichkeitsprüfung habe der Beschwerdeführer über eine konstant verminderte Belastbarkeit des rechten Armes und Beschwerden, die bei forcierten Bewegungen und Belastungen auftreten würden, berichtet. Entsprechend sei er beim Auskleiden auch zuerst mit dem linken Arm aus dem Ärmel von Jackett und Hemd geschlüpft, weshalb er den rechten Arm anschliessend etwas weniger habe bewegen müssen. Dies habe im Sinne einer gewissen Schonung interpretiert werden können. Beim späteren Wiederanziehen habe sich dies aber relativiert, da der Beschwerdeführer wiederum zuerst den linken Arm in die erwähnten Kleidungsstücke geführt habe, was zwingend mit einem vermehrten Bewegungsausschlag des rechten Armes einhergegangen sei. Somit sei auf eine mit ganz einfachen Mitteln mögliche Schonung verzichtet worden, wie sie von einer Person mit relevanten bewegungsabhängigen Beschwerden am rechten Arm mit Sicherheit spontan durchgeführt würde, zumal die Problematik schon seit derart vielen Jahren bestehe. Auch das Zurückziehen der rechten Hand beim Messen des Finger-Boden-Abstands sei am ehesten im Sinne einer Selbstlimitation zu sehen, nachdem zuvor bei der Untersuchung der Rumpfbewegungen mit Positionierung des orthopädischen Gutachters hinter dem Rücken des Beschwerdeführers und anfangs auch bei der Inspektion von ventral beide Hände stets auf gleicher Höhe gewesen seien. Erst beim Ansetzen des Messbandes sei die rechte Hand plötzlich ca. 20 cm zurückgezuckt, was in erster Linie durch einen Schulterhochzug und Bewegungen im Rumpf geschehen sei, wodurch keine wesentliche Schonung des rechten Armes herbeigeführt werden könne. Im Weiteren habe sich der Beschwerdeführer bei der Einnahme der Bauchlage auf dem Untersuchungstisch auch vermehrt auf dem rechten Arm abgestützt, wohl aufgrund seiner Rechtsdominanz. Auch dies entspreche aber wiederum nicht einer potentiell zu erwartenden Schonung. Dass eine solche wohl auch im Alltag kaum praktiziert werde, lasse sich aus dem Umstand schliessen, dass der Umfang am Ober- und Unterarm rechts leicht grösser sei als links, wohingegen nach einer langjährigen Schonung ein deutliches Defizit zu erwarten wäre. Nicht zuletzt wirke es auch erstaunlich, dass der Beschwerdeführer berichte, erst beim geplanten nächsten Wechsel seines Autos im Sommer 2012 erstmals in seinem Leben auf ein Auto mit Automatikgetriebe umzustellen, nachdem schon seit über zehn Jahren der rechte Arm, der üblicherweise für die manuelle Gangschaltung eingesetzt werde, nur noch redu- ziert belastbar sei (dass finanzielle Gründe einen früheren Wechsel verhindert hätten, dürfe in Anbetracht der vom Beschwerdeführer bisher gefahrenen und der neu ins Auge gefassten Automarke nahezu ausgeschlossen werden, Urk. 8/103/27-28).
Sodann erklärten die Ärzte der Gutachtenstelle F.___, dass auf orthopädischem Gebiet vonseiten der muskuloskelettalen Strukturen jetzt insgesamt eine gute Funktion des rechten Armes mit einer wesentlichen Verbesserung des Bewegungsumfanges gegenüber früher bestehe. Dies spreche bei weiterhin unverändert nachweisbarer ektoper Verknöcherung des rechten Ellbogens für eine inzwischen deutlich geringere Schmerzhaftigkeit bei den früher deutlich stärker beeinträchtigten Umwendebewegungen der rechten Hand. Aus rein orthopädischer Sicht seien jetzt lediglich qualitative Einschränkungen der körperlichen Leistungsfähigkeit zu begründen. Der Beschwerdeführer sollte bei der beruflichen Tätigkeit keine Gewichte von mehr als 10 kg heben müssen und repetitive Umwendebewegungen des Vorderarmes (Pro-/Supination) vermeiden (Urk. 8/103/31-32 und Urk. 8/103/35).
Diese Darlegungen erscheinen ohne Weiteres nachvollziehbar.
3.3 Im neurologischen Teil des Gutachtens gaben die Ärzte der Gutachtenstelle F.___ an, dass ihre Untersuchung keine massgeblich von den Vorbegutachtungen abweichende Untersuchungsbefunde ergeben habe. Nebst einschiessenden Schmerzen, welche sich bei tiefer Palpation und Beklopfen des Narbenstranges im Ausbreitungsgebiet des Nervus cutaneus antebrachii lateralis auslösen lassen würden, bestünden eine als schmerzhaft angegebene Pronation und ein leichtes Supinationsdefizit im rechten Ellbogen, ferner eine Hypästhesie im Innervationsgebiet des Nervus cutaneus antebrachii lateralis rechts. Daneben lasse sich eine nicht ganz so deutliche Beteiligung im Hautareal des Nervus cutaneus antebrachii medialis annehmen, jedoch nur partiell und in den Angaben zur Ausdehnung nicht ganz konsistent. Die gezeigte Kraftminderung der rechten Hand weise wiederum auf selbstlimitierendes Verhalten hin. Sie könnte allenfalls noch als schmerzreflektorisch gedeutet werden. Dies lasse sich aber nicht durch muskuläre Atrophien oder eine Minderbeschwielung erhärten. Neurogene Paresen würden eindeutig nicht vorliegen. Eine neuropathische Schmerzkomponente - wie diese schon von den Vorgutachtern postuliert worden sei - sei aufgrund der klinisch-neurologischen Befunde plausibel. Die Erheblichkeit des neuropathischen Schmerzsyndroms müsse aufgrund der verschiedenen Inkonsistenzen zwischen den Angaben des Beschwerdeführers und den Befunden indes relativiert werden. In diesem Kontext seien auch der unregelmässige und mutmasslich bescheidene Analgetikabedarf, das Fehlen von Hinweisen auf eine vermehrte Schonung der rechten oberen Extremität, das Fehlen wesentlicher Ruheschmerzen im Liegen (bei den angegebenen Schlafpausen tagsüber) sowie das Fehlen von Nachtschmerzen zu nennen. Dies alles spreche gegen eine erhebliche neuropathische Schmerzproblematik. Was die vom Beschwerdeführer subjektiv geltend gemachte zunehmend starke Ermüdung bei anhaltenden Schmerzen betreffe, habe sich diese während der neurologischen Untersuchung, die nach einer mehrstündigen psychiatrischen Exploration und nach nur einer kurzen Mittagspause stattgefunden habe, absolut nicht widergespiegelt und lasse sich durch die neurologischen Befunde, welche nicht massgeblich von den früheren Befunden abweichen würden, auch nicht plausibel erklären (Urk. 8/103/29). Aufgrund der chronischen neuropathischen Schmerzkomponente sei daher eine zeitliche Leistungsminderung von 20 % zu postulieren, gemessen an einem vollen zeitlichen Tagespensum an fünf Tagen pro Woche (Urk. 8/103/36).
Auch diese Ausführungen sind einleuchtend.
3.4 Im psychiatrischen Teil des Gutachtens legten die Ärzte der Gutachtenstelle F.___ in nachvollziehbarer Weise dar, dass sich in der Untersuchung gegenwärtig keine Hinweise auf eine eigenständige krankheitswertige psychische Störung ergeben hätten. Der ausgesprochen höfliche Beschwerdeführer habe im Gespräch sehr zugänglich und differenziert gewirkt. Er sei in seinem Ausdrucks- und Interaktionsverhalten lebhaft, äussert eloquent, alert und sehr selbstbewusst (zum Teil etwas selbstüberheblich) und affektiv gut moduliert. Die Beschwerdeschilderung sei initial deutlich dramatisch gefärbt gewesen, im weiteren Verlauf der Untersuchung aber dann sachlich und differenziert. Der Beschwerdeführer habe während der dreistündigen Exploration entspannt und ruhig gewirkt, und es hätten weder ein Schmerzverhalten noch ein Nachlassen von Aufmerksamkeit und Konzentration beobachtet werden können. Letztere habe sich durchwegs auf hohem Niveau bewegt (Urk. 8/103/30).
3.5 Im Rahmen der interdisziplinären Gesamtbeurteilung kamen die Ärzte der Gutachtenstelle F.___ daher zum Schluss, dass sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit dem 14. März 2003 deutlich verbessert habe. In einer körperlich leichten Tätigkeit, zu der auch die vom Beschwerdeführer seit mehreren Jahren ausgeübte Tätigkeit als Entwickler von Prozessen und Sicherheitssystemen gehöre, sei aktuell lediglich noch eine zeitliche Leistungsminderung im Umfang von 20 % zu postulieren (Urk. 8/103/36).
Diese Beurteilung der Ärzte der Gutachtenstelle F.___, die sie in Kenntnis und Auseinandersetzung mit den Vorakten abgaben, erscheint angesichts der genannten Befunde und der Erläuterungen dazu ohne Weiteres nachvollziehbar.
3.6 In der Stellungnahme vom 22. Juli 2013 ergänzten die Ärzte der Gutachtenstelle F.___, dass sie zwar weiterhin ein chronisches Schmerzsyndrom diagnostiziert hätten. Dabei handle es sich jedoch um ein gemischt neuropathisches und mechanisches Schmerzsyndrom bei Nervus cutaneus antebrachii lateralis Schädigung und Entwicklung einer Myositis ossificans – und ein solches Schmerzsyndrom könne sich im Längsverlauf durchaus bessern. Aus der Diagnose allein lasse sich noch kein Rückschluss auf die Schwere der Störung respektive des Schadens ziehen. Es bedürfe vielmehr einer Bewertung der mit der Diagnose einhergehenden funktionellen Beeinträchtigungen. Auf eigene Laboruntersuchungen hätten sie verzichtet, weil diese keinerlei Mehrwert für die zu beurteilenden Fragen ergeben hätten. Entscheidend für die Beurteilung im Bereich der rechten Ellenbeuge und des rechten Ellbogens seien die klinischen Untersuchungsbefunde. Auch ein neuerliches bildgebendes Verfahren hätte, nachdem am 12. Mai 2011 in der Spital A.___ eine MR-Tomographie des rechten Ellbogens durchgeführt worden sei, keinen Mehrwert für die Beurteilung ergeben, da die Beschwerden des Beschwerdeführers im Bereich Ellbogen und Unterarm nach dessen eigenen Angaben gegenüber früheren Jahren unverändert geblieben seien. Auf die Bildgebung der Spital A.___ hätten sie in ihrem Gutachten im Übrigen auch Bezug genommen. Zu den technischen Untersuchungen sei zudem noch anzumerken, dass die elektrophysiologischen Abklärungen der Klinik E.___ im Rahmen der neurologischen Begutachtung vom Dezember 2009 unauffällig gewesen seien. Dass die Untersuchung beim orthopädischen Gutachter gerade einmal 60 Minuten gedauert und dieser nur kurz den Arm des Beschwerdeführers bewegt habe, sei eine Unterstellung, die jeglicher Grundlage entbehre und auch durch den von ihnen dokumentierten orthopädischen Befund widerlegt werde. Im Weiteren seien sie auch nicht der Auffassung, dass das Ende 2009 erstellte Gutachten der Klinik E.___ falsch sei. Sie hätten vielmehr dargelegt, dass sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seither objektiv und wesentlich verbessert habe. Daran ändere auch die Prognose von Prof. B.___ aus dem Jahr 2002, dass der gesundheitliche Zustand beim Beschwerdeführer endgültig sei, nichts. Denn diese auf dem damaligen Kenntnisstand der Beurteilung beruhende Prognose sei durch die aktuellen Befunde inzwischen widerlegt worden. Dies sei im Wesentlichen auch damit zu begründen, dass die chronische mechanische Irritation der Weichteile durch die ektope Ossifikation im Bereich des Radiusköpfchens (chronisches Impingement) gegenüber damals offensichtlich deutlich zurückgegangen sei (Urk. 8/115/2-4).
Auch diese Ausführungen sind überzeugend. Eine tatsächliche Veränderung in den gesundheitlichen Verhältnissen kann auch darin liegen, dass sich ein Leiden in seiner Intensität und damit in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat, oder in einer verbesserten Leidensanpassung der versicherten Person (BGE 141 V 9 E. 6.3.2 mit Hinweisen).
3.7 Es ist somit festzuhalten, dass auf die Einschätzung der Ärzte der Gutachtenstelle F.___ zur Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers abgestellt werden kann.
Vom Beizug weiterer medizinischer Akten – wie namentlich des vom Beschwerdeführer erwähnten Berichts von Dr. med. G.___, FMH Allgemeinmedizin (vgl. Urk. 1 S. 7) – sind keine entscheidrelevanten neuen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb davon abgesehen werden kann.
4.
4.1 Zu prüfen bleibt, wie sich die eingeschränkte Leistungsfähigkeit des Beschwerdeführers in erwerblicher Hinsicht auswirkt (vgl. E. 1.2).
4.2 Bei der Bestimmung des Valideneinkommens ist vom Lohn auszugehen, den der Beschwerdeführer als Projektmanager im Bereich Entwicklung von Software/Hardware bei Firma Y.___ vor dem Unfall vom 18. April 1999 zuletzt erzielte. Gemäss Auskunft seiner ehemaligen Arbeitgeberin belief sich der damalige Monatslohn auf brutto Fr. 7‘664.-- für ein 80%-Pensum (Urk. 8/40), was aufgerechnet auf ein 100%-Pensum einen hypothetischen Monatslohn von brutto Fr. 9‘580.-- ergibt. Entgegen den Darlegungen des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 8) sind vorliegend keine konkreten Anhaltspunkte für einen hypothetischen Berufsaufstieg im Gesundheitsfall ersichtlich. Im Rahmen der persönlichen Besprechung bei der Beschwerdegegnerin vom 30. Mai 2001 hatte der Beschwerdeführer selbst ausdrücklich verneint, dass er durch den Unfall einer Beförderung entgangen sei (Urk. 8/36).
Seit dem Zeitpunkt der Begutachtung in der Gutachtenstelle F.___ im Februar 2012 sind dem Beschwerdeführer leichte körperliche Arbeiten, zu denen auch seine seit längerem ausgeübte Tätigkeit im Bereich Entwicklung von Hardware/Software gehört (vgl. Lebenslauf, Urk. 8/103/45-46), mit einer Leistungsminderung von 20 % möglich. Aus den Akten geht sodann hervor, dass der Beschwerdeführer nach dem Unfallereignis vom 18. April 1999 etwa in seiner Tätigkeit bei der Firma H.___ von September 2001 bis Dezember 2004 (vgl. Urk. 8/103/47) bei einem 50%-Pensum einen Lohn von brutto Fr. 4‘857.70 pro Monat erzielte (vgl. Urk. 8/56 und Urk. 8/57), das heisst aufgerechnet auf ein hypothetisches 100%-Pensum einen Lohn von Fr. 9‘715.40. Damit verdiente er unter Berücksichtigung der Nominallohnentwicklung (vgl. Bundesamt für Statistik, Entwicklung der Nominallöhne, Konsumentenpreise und Reallöhne, 1976 – 2013, T39) praktisch gleich viel wie vor dem Unfall bei der Firma Y.___. Unter diesen Umständen erscheint es vorliegend sachgerecht, einen sogenannten Prozentvergleich vorzunehmen. Das ohne Invalidität erzielbare hypothetische Erwerbseinkommen ist dabei mit 100 % zu bewerten, während das Invalideneinkommen auf einen entsprechend kleineren Prozentsatz zu veranschlagen ist, so dass sich aus der Prozentdifferenz der Invaliditätsgrad ergibt (BGE 114 V 313 E. 3a mit Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts I 850/05 vom 21. August 2006 E. 4.2 und I 375/05 vom 2. Dezember 2005 E. 3.2). Es ist somit zunächst von einer 20%igen Einschränkung des Beschwerdeführers auszugehen. Die Beschwerdegegnerin nahm im Rahmen ihrer Berechnung des Invalideneinkommens zudem einen sogenannten Leidensabzug von 5 % vor (vgl. zum Ganzen BGE 126 V 75), um dem Umstand Rechnung zu tragen, dass eine Teilzeitarbeit bei Männern statistisch gesehen weniger gut entlöhnt wird als eine Vollzeittätigkeit (vgl. Urk. 2 S. 10-11; Urteil des Bundesgerichts 8C_93/2013 vom 16. April 2013 E. 5.4) - was nicht zu beanstanden ist. Damit resultiert vorliegend schliesslich eine dem Invaliditätsgrad entsprechende Lohneinbusse von 24 % (100 % - [80 % x 0,95]).
4.3 Die Beschwerde ist deshalb in dem Sinne teilweise gutzuheissen, dass die Invalidenrente des Beschwerdeführers ab dem 1. Mai 2013 aufgrund eines Invaliditätsgrades von 24 % festzusetzen ist.
Der Antrag des Beschwerdeführers, es sei eine mündliche Verhandlung durchzuführen, ist im Übrigen abzuweisen. Denn in der Beschwerdeschrift begründete er diesen damit, dass der Orthopäde der Gutachtenstelle F.___ und er selbst vom Gericht zu befragen seien (Urk. 1 S. 6). Damit ist der Beschwerdebegründung aber nicht zu entnehmen, dass mit dem betreffenden Rechtsbegehren die von Art. 6 Ziff. 1 EMRK geschützte Kontrolle und Transparenz der Rechtsfindung durch Anwesenheit von Publikum und Presse an einer Gerichtsverhandlung bezweckt wurde. Ein klarer und unmissverständlicher Antrag auf Durchführung einer öffentlichen Verhandlung im Sinne der EMRK liegt somit nicht vor, und eine weitere Beweisabnahme drängt sich – wie bereits unter E. 3.7 erwähnt – nicht auf (vgl. BGE 122 V 55 E. 3a).
5. Angesichts des geringfügigen Obsiegens, das allerdings nicht auf den Vorbringen des Beschwerdeführers beruht, ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, dem Beschwerdeführer eine reduzierte Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in Anwendung von Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) unter Berücksichti-
gung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 1'000.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist (vgl. BGE 117 V 407 E. 2c; Urteil des Bundesgerichts I 445/04 vom 24. Februar 2005).
Das Gericht erkennt:
1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Visana Versicherungen AG vom 15. November 2013 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer ab dem 1. Mai 2013 Anspruch auf eine auf einen Invaliditätsgrad von 24 % gestützte Invalidenrente hat.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beschwerdegegnerin wirdverpflichtet, dem Beschwerdeführereine Prozessentschädigung von Fr. 1'000.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG
Visana Versicherungen AG
Bundesamt für Gesundheit
5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
HurstKreyenbühl