UV.2012.00114

UV.2012.00114

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Gräub

Ersatzrichterin Romero-Käser

Gerichtsschreiber Brugger

Urteil vom 30. November 2012

in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwalt Dominique Chopard

Werdstrasse 36, 8004 Zürich

gegen

Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG

Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz

Postfach, 8085 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.

1.1 X.___, geboren 1981, war als Casserolier im Hotel Y.___ in Z.___ angestellt und über dieses bei der Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG (nachfolgend: Zürich) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, als er am 9. Dezember 2001 in der Küche des Hotels ausrutschte und sich am rechten Knie verletzte (Urk. 10/Z3 Ziff. 1-6, Ziff. 9). Die Zürich erbrachte die gesetzlichen Leistungen und schloss den Fall im Oktober 2002 ab (Urk. 2 S. 2 E 1b).

1.2 Am 5. Oktober 2004 meldete das Hotel Restaurant A.___ AG in B.___, bei welchem der Versicherte seit Februar 2003 als Küchenhilfe arbeitete (Urk. 10/Z11 Ziff. 1 und 3), der Zürich einen Rückfall zum Ereignis vom 9. Dezember 2001. Die Zürich erbrachte wiederum die gesetzlichen Leistungen.

Der Versicherte ist seit dem 12. Oktober 2009 als Service-Facharbeiter bei der C.___ AG in D.___ angestellt (Urk. 10/Z154).

Mit Verfügung vom 22. Juli 2010 stellte die Zürich die im Hinblick auf den Rückfall erbrachten Leistungen für Heilbehandlungen per 14. September 2009 und die Taggeldleistungen per 28. Februar 2009 ein und sprach dem Versicherten bei einer Integritätseinbusse von 25 % eine Entschädigung von Fr. 26‘700.-- zu (Urk. 10/Z133 S. 3 Dispositiv Ziff. 1-3). Dagegen erhob dieser am 14. September 2010 Einsprache (Urk. 10/Z142). Am 1. April 2011 fand eine Besprechung zwischen der Zürich und Prof. med. E.___, Stadtspital F.___, statt, in der sich dieser zu den medizinischen Akten und der Höhe der Integritätsentschädigung äusserte (Urk. 10/M81).

Mit Entscheid vom 17. April 2012 (Urk. 10/Z164 = Urk. 2) hiess die Zürich die Einsprache in dem Sinne teilweise gut, als sie einen Anspruch auf eine Integritätsentschädigung bei einer Integritätseinbusse von 35 % feststellte. Im Übrigen wies sie die Einsprache ab.

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 17. April 2012 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 21. Mai 2012 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, die Zürich sei anzuweisen, ein rechtskonformes Einspracheverfahren durchzuführen. Eventuell sei diese zu verpflichten, ihm eine Invalidenrente auszurichten und die Integritätsentschädigung angemessen zu erhöhen (Urk. 1 S. 2). Verfahrensrechtlich ersuchte er um unentgeltliche Rechtsvertretung (Urk. 1 S. 3). Die Zürich beantragte mit Beschwerdeantwort vom 28. August 2012 (Urk. 9) die Abweisung der Beschwerde. Dieses Schreiben wurde dem Beschwerdeführer am 25. September 2012 zugestellt (Urk. 14). Am 6. November 2012 (Urk. 17) nahm er zur Beschwerdeantwort Stellung. Am 26. November 2012 (Urk. 18) reichte er dem Gericht weitere Arztberichte (Urk. 19/1-2) ein.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Gemäss Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung (BV) haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, andererseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheids dar, welcher in die Rechtsstellung einer Person eingreift. Dazu gehört insbesondere deren Recht, sich vor Erlass des in ihre Rechtsstellung eingreifenden Entscheids zur Sache zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflussen (BGE 132 V 368 E. 3.1 S. 370 mit Hinweisen).

Das Recht, angehört zu werden, ist formeller Natur. Die Verletzung des rechtlichen Gehörs führt ungeachtet der Erfolgsaussichten der Beschwerde in der Sache selbst zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung. Es kommt mit anderen Worten nicht darauf an, ob die Anhörung im konkreten Fall für den Ausgang der materiellen Streitentscheidung von Bedeutung ist, d.h. die Behörde zu einer Änderung ihres Entscheides veranlasst wird oder nicht (BGE 132 V 387 E. 5.1 S. 390; 127 V 431 E. 3d/aa S. 437).

1.2 Nach Art. 43 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) prüft der Versicherungsträger die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein.

Gegen Verfügungen kann innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden; davon ausgenommen sind prozess- und verfahrensleitende Verfügungen (Art. 52 Abs. 1 ATSG).

1.3 Das Bundesgericht hat zu diesen Verfahrensbestimmungen festgestellt, dass die Verwaltung die für die Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts notwendigen Abklärungen nicht in das Einspracheverfahren verschieben darf. Dieses verlöre sonst weitgehend seinen Sinn und Zweck, letztlich die Gerichte zu entlasten.

Das Einspracheverfahren zielt darauf ab, ungenügende Abklärungen oder Fehlbeurteilungen, aber auch Missverständnisse, die den angefochtenen Verwaltungsverfügungen zugrunde liegen, in einem kostenlosen und weitgehend formlosen Verfahren auszuräumen, ohne dass die übergeordneten Gerichte angerufen werden müssen. Bei Erhebung einer Einsprache wird das Verwaltungsverfahren durch den Einspracheentscheid abgeschlossen, welcher die ursprüngliche Verfügung ersetzt (RKUV 1992 Nr. U 152 S. 199 E. 3b).

Da das Administrativverfahren das Verfügungs- und das Einspracheverfahren umfasst, konnte der Gesetzgeber die Pflicht zur Anhörung in das Einspracheverfahren verlegen, während die Abklärung des Sachverhalts vor Verfügungserlass zu erfolgen hat. Damit soll ein einfaches und rasches verwaltungsinternes Verfahren gewährleistet werden. Dies schliesst ergänzende Sachverhaltsabklärungen im Einspracheverfahren jedoch nicht aus. Denn in diesem Verfahren kann die Verwaltung die angefochtene Verfügung nochmals überprüfen und über die strittigen Punkte entscheiden, bevor allenfalls die Beschwerdeinstanz angerufen wird. Spätestens im Einspracheverfahren hat die Verwaltung in rechtsgenüglicher Form Gelegenheit zu geben, sich zu den getroffenen Beweismassnahmen inhaltlich wie auch zum Verfahren zu äussern (BGE 132 V 368 E. 6.2).

2.

2.1 In der Hauptsache rügt der Beschwerdeführer eine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör durch die Beschwerdegegnerin. Er machte geltend, diese habe den in der Verfügung vom 22. Juli 2010 unterlassenen Einkommensvergleich im Einspracheentscheid nachgeholt und hierzu „die Ausführungen im IV-Vorbescheid vom 23. August 2011 berücksichtigt und herangezogen“. Es könne davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdegegnerin im Einspracheverfahren zumindest den IV-Vorbescheid, wenn nicht sogar die vollständigen IV-Akten beigezogen habe. Obwohl sich die Beschwerdegegnerin erklärtermassen auf den IV-Vorbescheid abstütze, habe sie ihm keine Gelegenheit zur Stellungnahme eingeräumt (Urk. 1 S. 5 Ziff. 3). Weiter habe sie die medizinischen Akten und Bilder ihrem beratenden Arzt, Prof. E.___, zur Beurteilung vorgelegt. Dessen Beurteilung und Schätzung des Integritätsschadens auf neu 35 % habe sie ihm nicht zur Stellungnahme vorgelegt und ohne Weiterungen den Einspracheentscheid erlassen (Urk. 1 S. 6 Ziff. 4).

2.2 Die Beschwerdegegnerin äusserte sich in der Vernehmlassung vom 28. August 2012 dahingehend, sie habe die medizinischen Akten und Bilder ihrem beratenden Arzt zur erneuten Beurteilung der Integritätseinbusse unterbreitet. Im Einspracheentscheid habe sie die Einsprachen des Beschwerdeführers und des Krankenversicherers beziehungsweise die beantragte höhere Integritätsentschädigung gutgeheissen und entsprechend den Ausführungen des beratenden Arztes beziffert. Da sie den Anträgen des Beschwerdeführers und des Krankenversicherers entsprochen habe, sei nicht nachvollziehbar, weshalb eine weitere Stellungnahme hätte eingeholt werden sollen (Urk. 9 S. 3 Ziff. 4).

3.

3.1 Nach einer Aktennotiz der Beschwerdegegnerin vom 4. April 2011 (Urk. 10/M81) über eine Besprechung mit Prof. E.___ von 1. April 2011 äusserte sich dieser zum Verlauf der Behandlung des Beschwerdeführers. Dabei schätzte er die Höhe der Integritätsentschädigung neu auf 35 %.

3.2 Die Beschwerdegegnerin hat die wesentliche Aktennotiz über die Besprechung mit Prof. E.___ vom 1. April 2011 dem Beschwerdeführer nicht zur Stellungnahme unterbreitet, obschon dem Gehörsanspruch der versicherten Person im Einspracheverfahren hätte Rechnung getragen werden müssen. Eine Verletzung des rechtlichen Gehörs liegt insbesondere deshalb vor, weil die Beschwerdegegnerin dem Begehren des Beschwerdeführers, der in der Einsprache eine Integritätsentschädigung bis 40 % forderte (Urk. 10/Z142 S. 4 Ziff. 3), im Einspracheentscheid nur teilweise entsprach.

Der Beschwerdegegnerin wies in der Vernehmlassung zu Recht darauf hin, dass nicht eigens eine Stellungnahme zum vorgesehenen Einkommensvergleich einzuholen war (Urk. 9 S. 2 E. 3). Hingegen ist der Beschwerdegegnerin vorzuwerfen, dass sie dem Beschwerdeführer keine Einsicht in den im Einspracheentscheid erwähnten IV-Vorbescheid gewährte. Der Vorbescheid findet sich auch nicht in den von der Beschwerdeführerin eingereichten Akten (Urk. 10/Z1-164).

Da der Beschwerdeführer zu den genannten Akten vor Erlass des Einspracheentscheides nicht mehr Stellung nehmen konnte beziehungsweise dem Beschwerdeführer keine Einsicht in den Vorbescheid der IV-Stelle gewährt wurde, ist von einer schweren Verletzung des rechtlichen Gehörs des Beschwerdeführers auszugehen, die nach dem vorstehend Gesagten ungeachtet der materiellen Erfolgsaussichten zur Aufhebung des angefochtenen Entscheides führt.

3.3 Eine Heilung im Beschwerdeverfahren kommt vorliegend nicht in Betracht, zumal auch der Beschwerdeführer in der Hauptsache die rechtskonforme Durchführung des Einspracheverfahrens und damit die Rückweisung der Sache beantragte (Urk. 1 S. 2 Ziff. 1), womit er sein Interesse an einer beförderlichen Beurteilung der Sache weniger hoch gewichtet als seinen Gehörsanspruch.

3.4 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der angefochtene Einspracheentscheid unter Verletzung des rechtlichen Gehörs des Beschwerdeführers erging und damit aufzuheben ist. Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie dem Beschwerdeführer Gelegenheit gebe, sich zu den erwähnten Akten zu äussern. Hernach wird sie über die Einsprache neu zu befinden haben.

Sie ist zudem darauf hinzuweisen, dass sie dem neuen Entscheid den Sachverhalt zugrunde zu legen hat, wie er sich bis zum Erlass des neuen Einspracheentscheids ereignet hat, unter Berücksichtigung der weiteren im vorliegenden Verfahren vom Beschwerdeführer eingereichten Arztberichte (Urk. 19/1-2).

4. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 199/02 vom 10. Februar 2004 E. 6 mit Hinweis auf BGE 110 V 54 E. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 E. 3), weshalb der vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat.

Bei einem praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 200.-- (ohne Mehrwertsteuer) ist die Prozessentschädigung auf Fr. 2‘000.-- (inklusive Mehrwertsteuer und Auslagenersatz) festzusetzen.

Bei diesem Ausgang des Verfahrens wird das Gesuch um Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsvertreters gegenstandslos.

Das Gericht erkennt:

1. In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 17. April 2012 aufgehoben, und die Sache wird an die Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG zurückgewiesen, damit diese im Sinne der Erwägungen verfahre und hernach über die Ansprüche des Beschwerdeführers neu entscheide.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 2‘000.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  Rechtsanwalt Dominique Chopard
  

•  Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG, unter Beilage je einer Kopie von Urk. 15 und Urk. 17-19/1-2
  

•  Bundesamt für Gesundheit
  

5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).