UV.2012.00056

UV.2012.00056

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Bachofner

Sozialversicherungsrichter Gräub

Gerichtsschreiberin Lienhard

Urteil vom 14. Mai 2012

in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwalt Tobias Figi

Advokaturbüros Metzger Wüst Blöchlinger Figi

Seefeldstrasse 62, 8008 Zürich

gegen

Mutuel Assurances SA

Groupe Mutuel Assurances GMA SA

Rue du Nord 5, 1920 Martigny

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1. X.___, geboren 1977, war beim Unfallversicherungsverein St. Moritz gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er am 2. August 2000 beim Handball-Training eine Knieverletzung erlitt (Urk. 7/1; Urk. 6 S. 2 Ziff. 1). Ab 1. Ja-nuar 2009 wurde das Versicherungsverhältnis von der Groupe Mutuel Assuran-ces GMA SA (nachfolgend GMA) übernommen (Urk. 7/10).

Am 8. Februar 2010 wurden dem Versicherten Taggelder für den Zeitraum von September 2008 bis Dezember 2009 formlos nachbezahlt (Urk. 7/22/2) gefolgt von Leistungen bis Ende Februar 2010 (Urk. 2/4 S.1). Sodann veranlasste die für Langzeitleistungen zuständige Lloyd’s Underwriters London eine Begutachtung des Versicherten bei Dr. med. Y.___, Spezialarzt für Orthopädische Chirurgie FMH (Gutachten vom 20. Oktober 2011; Urk. 7/43/2), und teilte am 31. Oktober 2011 mit, dass die GMA gestützt auf dieses Gutachten bei einer Arbeitsunfähigkeit von 25 % rückwirkend ab 1. Oktober 2010 Taggelder leisten müsse (Urk. 7/43/1). Am 23. November 2011 kündigte die GMA dem Versicherten den Besuch eines Schadeninspektors an und bat ihn betreffend Taggelder um Geduld (Urk. 7/47). Am 20. März 2012 veranlasste die GMA betreffend die Arbeitsunfähigkeit des Beschwerdeführers eine weitere Abklärung (Urk. 7/60).

2. Am 1. März 2012 erhob der Versicherte Rechtsverweigerungs- und Rechtsverzögerungsbeschwerde mit dem Antrag, es sei die Beschwerdegegnerin anzuweisen, sofort eine Verfügung über die Taggeld- und Heilungskostenansprüche ab dem 1. März 2010 zu erlassen (Urk. 1 S. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 23. April 2012 beantragte die GMA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), was dem Beschwerdeführer am 2. Mai 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8). Mit Replik vom 10. Mai 2012 hielt der Beschwerdeführer an seinem Antrag fest (Urk. 9).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Gegen Einspracheentscheide oder Verfügungen, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, kann Beschwerde erhoben werden (Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Beschwerde kann auch erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt (Art. 56 Abs. 2 ATSG; vgl. BGE 130 V 92 E. 2).

1.2 Eine Verletzung von Art. 29 Abs. 1 der Bundesverfassung (BV) liegt nach der Rechtsprechung unter anderem dann vor, wenn eine Gerichts- oder Verwaltungsbehörde ein Gesuch, dessen Erledigung in ihre Kompetenz fällt, nicht an die Hand nimmt und behandelt. Ein solches Verhalten einer Behörde wird in der Rechtsprechung als formelle Rechtsverweigerung bezeichnet. Art. 29 Abs. 1 BV ist aber auch verletzt, wenn die zuständige Behörde sich zwar bereit zeigt, einen Entscheid zu treffen, diesen aber nicht binnen der Frist fasst, welche nach der Natur der Sache und nach der Gesamtheit der übrigen Umstände als angemessen erscheint (sog. Rechtsverzögerung). Für den Rechtsuchenden ist es unerheblich, auf welche Gründe - beispielsweise auf ein Fehlverhalten der Behörden oder auf andere Umstände - die Rechtsverweigerung oder Rechtsverzögerung zurückzuführen ist; entscheidend ist ausschliesslich, dass die Behörde nicht oder nicht fristgerecht handelt (SVR 2001 IV Nr. 24 S. 73 f. E. 3a und b, BGE 124 V 130, 117 Ia 116 E. 3a, 197 E. 1c, 103 V 190 E. 3c).

1.3 Das mit der Rechtsverzögerungs- oder -verweigerungsbeschwerde verfolgte rechtlich geschützte Interesse besteht darin, einen an eine gerichtliche Beschwerdeinstanz weiterziehbaren Entscheid zu erhalten. Streitgegenstand des Beschwerdeverfahrens ist deshalb allein die Prüfung der beanstandeten Rechtsverweigerung oder Rechtsverzögerung. Nicht zum Streitgegenstand gehören dagegen die durch die Verfügung oder den Einspracheentscheid zu regelnden materiellen Rechte und Pflichten (Urteil des Bundesgerichts I 328/03 vom 23. Oktober 2003, E. 4.2).

2.

2.1 Der Beschwerdeführer macht geltend, dass sich weder die Beschwerdegegnerin noch die Lloyd’s Underwriters London als zuständig erachteten. Gestützt auf das Gutachten von Dr. Y.___ habe er Anspruch auf Taggelder und Heilungskosten ab dem 1. März 2010. Die Beschwerdegegnerin weigere sich jedoch, diese Versicherungsleistungen zu erbringen und darüber zu verfügen. Dadurch begehe sie eine formelle Rechtsverweigerung. Zudem liege auch eine Rechtsverzögerung vor, da sie sich trotz des Gutachtens von Dr. Y.___ und der Bestätigung der Lloyd’s vom 31. Oktober 2011 weigere, Taggeldleistungen zu erbringen und eine Verfügung zu erlassen (Urk. 1 S. 7 f.).

2.2 Die Beschwerdegegnerin bringt vor, es sei eine Verfügung betreffend Taggelder in Bearbeitung und werde dem Beschwerdeführer in den nächsten Wochen zugestellt. Der Beschwerdeführer habe mit Schreiben vom 17. November 2011 und 5. Januar 2012 die Weiterzahlung von Taggeldern ab März 2010 verlangt. Die Rechtsverweigerungsbeschwerde sei am 9. März 2012 erhoben worden, zu einem Zeitpunkt, als noch keine Verfügung ergangen sei. Dazwischen lägen fünf Monate. Das Dossier erfordere neben den juristischen Abklärungen auch medizinische Untersuchungen, um bestimmen zu können, ob die Taggelder ab März 2010 geschuldet seien und ab welchem Datum ein stabiler Endzustand erreicht worden sei. Deshalb sei das Dossier am 22. März 2012 dem Vertrauensarzt Dr. med. Z.___ unterbreitet worden, welcher am 13. April 2012 Stellung genommen habe. Betreffend die Frage der Langzeitleistungen sei gestützt auf einen Zusammenarbeitsvertrag gemäss Art. 70 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) Lloyd’s zuständig. Das Datum des Erreichens eines Endzustandes des Beschwerdeführers sei zwischen beiden Versicherern festzulegen. Diesbezüglich habe ein Gespräch stattgefunden und es könne erst in den nächsten Wochen eine Stellungnahme abgegeben werden (Urk. 6 S. 4 f.).

3.

3.1 Nach Art. 49 Abs. 1 ATSG hat der Versicherungsträger über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, schriftlich Verfügungen zu erlassen. Gemäss Art. 124 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) ist eine schriftliche Verfügung insbesondere zu erlassen über die Zusprechung von Invalidenrenten, Abfindungen, Integritätsentschädigungen, Hilflosenentschädigungen, Hinterlassenenrenten und Witwenabfindungen sowie die Revision von Renten und Hilflosenentschädigungen (lit. a) und über die Kürzung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen (lit. b).

3.2 Aus den Akten ergibt sich, dass die Beschwerdegegnerin bislang keinerlei Ver-fügungen über Versicherungsleistungen erlassen hat, weder betreffend die Auszahlung von Taggeldern, die formlos mittels Rechnung ausbezahlt wurden (vgl. Urk. 7/22/2), noch betreffend deren Einstellung, noch betreffend den Umfang von Heilbehandlungsleistungen. Dies widerspricht der vorstehend genannten gesetzlichen Regelung und stellt eine bereits länger andauernde Rechtsverweigerung und Rechtsverzögerung dar. Entgegen den Vorbringen der Beschwerdegegnerin (vgl. Urk. 6 S. 5 Ziff. 3) ist deshalb nicht massgeblich, dass zwischen dem - bereits mehrfach erfolglosen (vgl. Urk. 7/5a; Urk. 7/7/2; Urk. 7/13; Urk. 7/25; Urk. 7/30) - Ersuchen des Beschwerdeführers vom 17. No-vember 2011, es seien Taggelder auszurichten, und der Rechtsverweigerungs- und Rechtsverzögerungsbeschwerde vom 9. März 2012 verhältnismässig wenig Zeit verstrichen ist, wurde doch bislang ohne ersichtlichen Grund versäumt, überhaupt eine Verfügung zu erlassen.

Dies ist umso stossender, als die Durchführung der obligatorischen Unfallversicherung durch zwei Versicherer im Sinne von Art. 70 Abs. 2 UVG der versicherten Person keine Nachteile erbringen darf. Es hat jener Versicherer zu verfügen, welcher die aktuell strittigen Leistungen zu erbringen hat, und es ist jedem Versicherer das Verhalten des anderen anzurechnen (zur Publikation vorgesehenes Urteil des Bundesgerichts 8C_190/2011 vom 13. Februar 2012).

3.3 Nachdem die Beschwerdegegnerin anerkennt, dass sie bislang keine Verfügung erlassen hat, und den Erlass einer Verfügung erst in den nächsten Wochen in Aussicht stellt (vgl. Urk. 6 S. 4 Ziff. III 1), ist die Rechtsverzögerungs- und Rechtsverweigerungsbeschwerde gutzuheissen. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, die in Aussicht gestellte Verfügung betreffend Taggelder und Heilbehandlung umgehend zu erlassen.

4. Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer). und sind beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 200.-- (exkl. MWSt) auf Fr. 1'800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) festzusetzen.

Das Gericht erkennt:

1. In Gutheissung der Rechtsverzögerungs- und Rechtsverweigerungsbeschwerde wird die Beschwerdegegnerin verpflichtet, die in Aussicht gestellte Verfügung betreffend die Taggeld- und Heilbehandlungsansprüche des Beschwerdeführers ab 1. März 2010 umgehend zu erlassen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessent-schädigung von Fr. 1'800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  Rechtsanwalt Tobias Figi
  

•  Mutuel Assurances SA, unter Beilage je einer Kopie von Urk. 9 und Urk. 10/1-7
  

•  Bundesamt für Gesundheit
  

5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis-mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent-halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).