UV.2011.00250

UV.2011.00250

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Bachofner

Ersatzrichterin Romero-Käser

Gerichtsschreiberin Schüpbach

Urteil vom 22. Januar 2013

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwältin Susanne Friedauer

Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner

Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich

diese substituiert durch Rechtsanwältin Regula Aeschlimann Wirz

Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner

Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich

gegen

AXA Versicherungen AG

Generaldirektion

General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.

1.1 X.___, geboren 1953, arbeitete seit 1987 als kaufmännische Sachbearbeiterin für die Y.___, und war in dieser Eigenschaft bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend AXA) obligatorisch gegen Unfälle versichert. Am 21. Juni 2007 erlitt sie einen Unfall, als sie beim Verlassen des Liftes ausrutschte und stürzte und sich dabei einen Oberschenkelbruch links zuzog (Urk. 11/A1). Die AXA erbrachte in der Folge die gesetzlichen Leistungen.

1.2 Mit Verfügung vom 28. Februar 2011 (Urk. 11/A10) schloss die AXA den Fall per 31. Dezember 2010 ab und stellte die Versicherungsleistungen (Taggeld und Heilkosten) ein. Die von der Krankenkasse der Versicherten am 7. März 2011 dagegen erhobene vorsorgliche Einsprache (Urk. 11/A11) zog diese am 14. März 2011 zurück (Urk. 11/A12). Die am 30. März 2011 von der Versicherten erhobene Einsprache (Urk. 11/A13) wies die AXA mit Entscheid vom 21. Juli 2011 (Urk. 11/A17) ab.

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 21. Juli 2011 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 13. September 2011 Beschwerde (Urk. 1) mit den Anträgen, dieser sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihr die gesetzlichen Leistungen auszurichten, insbesondere weiterhin Taggelder zu erstatten und die Kosten für den Spitalaufenthalt im Februar und März 2011 sowie weitere Heilbehandlungskosten zu übernehmen (S. 2 Ziff. 1 und 2), eventuell sei eine Begutachtung bezüglich der Kausalität der Low-grade-Infektion mit dem Unfall vom 21. Juni 2007 durchzuführen (S. 2 Ziff. 3).

Mit Beschwerdeantwort vom 6. Januar 2012 (Urk. 10) schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 16. Februar 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 13/1-2).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Nach Art. 10 Abs. 1 Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).

1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).

1.4 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).

1.5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

1.6 Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 122 V 157 E. 1c; vgl. auch 123 V 331 E. 1c).

2.

2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, dass gemäss den ärztlichen Stellungnahmen mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit bewiesen sei, dass der Low-grade-Infekt im Bereich der Tibiaplateauprothese links und somit weitere Behandlungen nach dem 31. Dezember 2010 nicht mehr im natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Ereignis vom 21. Juni 2007 stünden.

2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber beschwerdeweise auf den Standpunkt, dass das Unfallereignis und die nachfolgenden Eingriffe für die Entwicklung des Low-grade-Infektes zumindest mitverantwortlich gewesen seien, weshalb die Beschwerdegegnerin die Behandlungskosten zu tragen habe (Urk. 1).

2.3 Strittig und zu prüfen ist somit, ob die über den 31. Dezember 2010 hinaus bestehenden Kniebeschwerden links und insbesondere die Entwicklung eines Low-grade-Infekts der Beschwerdeführerin in rechtsgenüglichem Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 21. Juni 2007 stehen.

3.

3.1 Gemäss Akten ist der Beschwerdeführerin aufgrund einer unfallfremden Gonarthrose links am 30. Januar 2007 eine Knieprothese eingesetzt worden. Der Verlauf der Prothesenversorgung war unkompliziert und fünf Monate postoperativ bestand eine schmerzfreie, sehr gute Kniefunktion bei korrekt liegender Prothese (Urk. 11/M46-47, Urk. 11/M45, Urk. 11/M31 S.2).

Am 21. Juni 2007 rutschte die Beschwerdeführerin beim Verlassen eines Liftes aus, stürzte und zog sich dabei einen Oberschenkelbruch links zu, welcher mittels Operation am 23. Juni 2007 saniert wurde (Urk. 11/M2). Am 21. Juli 2008 wurde das störende Osteosynthesematerial entfernt, wobei es zu einem Wundinfekt im proximalen Narbenbereich kam (Urk. 11/M7). Dieser wurde wiederum am 7. August 2008 operativ revidiert (Urk. 11/M12). Am 12. Dezember 2008 erfolgte erneut eine Operation am linken Oberschenkel (Urk. 11/M16).

Im weiteren Verlauf und nach abgeschlossener Wundheilung am linken Oberschenkel persistierten die Kniebeschwerden, so dass schliesslich nach weiteren Untersuchungen der Verdacht einer Low-grade-Infektion im Bereich der Tibiaplateauprothese links bestätigt wurde (Urk. 11/M28-29, Urk. 11/M33, Urk. 11/M35).

Betreffend den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin finden sich im Wesentlichen nachfolgend zitierte medizinische Berichte in den Akten:

3.2 Nach ihrem Sturz beim Verlassen eines Liftes am 21. Juni 2007 trat die Beschwerdeführerin noch am gleichen Tag in die Orthopädie des Spitals Z.___ ein und wurde am 23. Juni 2007 von Dr. med. A.___, Orthopädische Chirurgie und Traumatologie FMH, operiert. In seinem Operationsbericht vom 26. Juni 2007 (Urk. 11/M2) nannte er als Diagnose eine supra/intraconduläre Femurfraktur links und führte aus, die alte geschwungene Hautinzision ventral über dem Knie werde wieder eröffnet. Überraschenderweise sei die femorale Prothese absolut stabil, so dass ein Wechsel nicht erforderlich sei. Die Fraktur werde manuell reponiert und eine 9-Loch Lyssplatte werde an das laterale Femur angepasst.

Am 3. August 2007 berichtete Dr. A.___ (Urk. 11/M3) und führte aus, es finde sich beim Zustand sechs Wochen nach Osteosynthese einer distalen Femurfraktur links eine reizlose Narbe ohne wesentliche Schwellung oder Ergussbildung und die Kniebeweglichkeit sei gut.

3.3 Mit Operationsbericht vom 21. Juli 2008 (Urk. 11/M7) nannte Dr. A.___ als Diagnose einen Status nach Osteosynthese einer supracondylären/intracondylären periprothetischen Femurfraktur links und führte aus, die Fraktur sei zwischenzeitlich in guter Stellung bei weiterhin stabiler Prothese vollständig ausgeheilt. Die alte Hautinzision über dem Tibiakopf werde wieder eröffnet und die beiden Kleinfragmentschrauben entfernt. Es erfolge sodann ein zweischichtiger Wundverschluss. Über dem lateralen Femurcondylus werde auf Wunsch der Beschwerdeführerin eine neue Länginzision angelegt, um die Lyssplatte komplett zu entfernen.

3.4 Dr. A.___ berichtete am 25. August 2008 (Urk. 11/M12) und führte aus, er habe die Beschwerdeführerin am 7. August 2008 wegen eines Wundinfektes im proximalen Narbenbereich revidieren müssen. Der zwischenzeitliche Verlauf sei nun befriedigend und es sei zu einer problemlosen Wundheilung gekommen. Die Beschwerdeführerin gebe eine volle Beschwerdefreiheit an.

Das linke Knie sei reizlos und ergussfrei, die OP-Narbe am lateralen Oberschenkel sei ebenfalls reizlos, jedoch noch minimalst überwärmt. Lokale Druckstellen oder subkutane Flüssigkeitsansammlungen seien nicht vorhanden.

3.5 Am 15. September 2008 berichtete Dr. A.___ (Urk. 11/M13) und führte aus, bei der Beschwerdeführerin sei es in der vergangenen Zeit zunehmend zu einer Schwellung im distalen Narbenbereich gekommen. Im Liegen finde sich bei reizlosen Weichteilverhältnissen eine mässige Schwellung und eine leichte Ergussbildung im Knie sowie eine minimalste Vorwölbung im distalen Narbenanschnitt. Unter der Annahme einer Verbindung zum Gelenk habe er eine Punktion durchgeführt und dabei gut 40 ml gelblich klaren Gelenkerguss abpunktiert.

3.6 Mit Operationsbericht vom 12. Dezember 2008 (Urk. 11/M16) nannte Dr. A.___ als Diagnose eine grosse Fettgewebsnekrose im distalen Oberschenkel links und führte aus, es erfolge eine Narbenrevision mit Exzision der grossen Fettgewebsnekrose. Er habe einen abgekapselten, fast tennisballgrossen Abszess vorgefunden und diesen schrittweise aus den Weichteilen gelöst. Einen Infektverdacht könne er aspektmässig nicht äussern.

3.7 Dr. A.___ berichtete am 13. Februar 2009 (Urk. 11/M21) und führte aus, er habe bei der Beschwerdeführerin bei recht schönen Wundverhältnissen am 3. Februar 2009 die Wunde mobilisieren und eine Sekundärnaht durchführen können. Objektiv finde man reizlose Lokalverhältnisse mit nur diskretem Klaffen der Wunde. Hinweise für eine Infektion fehlten.

Am 25. März 2009 berichtete Dr. A.___ (Urk. 11/M26) und führte aus, zwischenzeitlich sei die Wundheilung per secundam abgeschlossen und auch die ehemalige Geschwulst sei verschwunden. Zurückgeblieben sei jedoch eine eingeschränkte Kniebeweglichkeit.

3.8 Dr. A.___ berichtete am 29. Juli 2009 (Urk. 11/M28) und nannte als Diagnose einen Zustand zwei Jahre nach Osteosynthese des distalen Femurs bei supra/intracondylärer periprothetischer Femurfraktur links.

Er führte aus, in den letzten Monaten habe sich die Situation deutlich verschlechtert. Es fänden sich eine leichte Schwellung, eine minimale Ergussbildung sowie relativ diffuse Druckschmerzen am linken Knie bei deutlich eingeschränkter Beweglichkeit.

3.9 Am 19. November 2009 berichtete Dr. A.___ (Urk. 11/M29) und führte aus, in der Ende September durchgeführten Kniepunktion habe kein Bakterienwachstum nachgewiesen werden können. Trotzdem stehe der Verdacht einer Low-grade-Infektion auf Grund der szintigrafischen Abklärung (Urk. 11/M33) im Raum. Er habe mit der Beschwerdeführerin die Situation ausgiebig diskutiert und ihr erläutert, dass bei anhaltenden Beschwerden wahrscheinlich eine offene Revision mit Prothesenentfernung und Synovektomie durchgeführt werden müsse und dann zu einem späteren Zeitpunkt je nach bakteriologischer Situation ein Wiedereinbau geplant werden müsse.

3.10 Am 23. November 2010 nahm Dr. med. B.___, Leiter medizinischer Dienst der Beschwerdegegnerin, Stellung (Urk. 11/M37) und führte aus, die Low-grade-Infektion im Bereich der Tibiaplateauprothese links sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die erlittene periprothetische distale Femurfraktur, welche mittlerweile problemlos konsolidiert sei, zurück zu führen. Diese Problematik bestünde zum heutigen Zeitpunkt sehr wahrscheinlich auch ohne Fraktur und der Hauptbefund liege im Bereich der Tibiaplateauprothese.

3.11 Dr. A.___ nannte mit Operationsbericht vom 1. Februar 2011 (Urk. 11/M38), als Diagnose eine infizierte Knieprothese links und führte aus, er habe ein Knieprothesenausbau, eine Synovektomie, eine Jetlavagierung und das Einsetzen einer Spacer-Prothese am linken Knie vorgenommen.

3.12 Mit Stellungnahme vom 16. März 2011 (Urk. 11/M41) führte Dr. A.___ aus, die intraoperativen Abklärungen am 1. Februar 2011 hätten den Nachweis von Bakterien im Knie als Ausdruck einer Low-grade-Infektion ergeben.

Nach einem unkomplizierten, normalen Verlauf nach dem Einsetzen der Knietotalprothese am 30. Januar 2007 sei es erst aufgrund der notwendigen Osteosynthese und der damit verbundenen Metallentfernung zu einem Infekt im Knie gekommen, welcher für die aktuelle Problematik verantwortlich sei.

3.13 Am 16. Mai 2011 berichtete Dr. A.___ (Urk. 11/M43) und führte aus, sechs Wochen nach der am 6. April 2011 durchgeführten Knietotalprothesen-Reimplantation (vgl. Urk. 11/M42) gehe es der Beschwerdeführerin ausgezeichnet. Es bestehe noch eine klare Schwellung, eine mässige Ergussbildung sowie eine diffuse leichte Überwärmung, Hinweise für einen persistierenden Infekt fehlten jedoch. Nachdem anlässlich der Reimplantation sämtliche Abstriche negativ gewesen seien, sei es anlässlich der Wundrevision zum Nachweis von Staphylococcus haemolyticus und Propionibacterium acnes gekommen. Die Keime seien grundsätzlich nicht sensibel auf Ciproxin.

3.14 Dr. med. C.___, Innere Medizin und Rheumatologie FMH, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, nahm am 14. Juli 2011 Stellung (Urk. 11/M46) und führte aus, ein Low-grade-Infekt komme im Bereich einer tibialen Prothese nicht selten vor und mache sich über Jahre hinweg klinisch erst nach und nach bemerkbar. Er führte weiter aus, die Fraktur vom 21. Juni 2007 habe im Bereich am Tibiaplateau links, wo sich mittels Szintigrafie Hinweise für einen möglichen Low-grade-Infekt ergeben hätten, gar nicht wirksam werden können. Auch das Einbringen von Osteosynthesematerial und dessen Entfernung habe die Prothese im Tibiaplateau nicht in Mitleidenschaft gezogen. Insbesondere habe eine Infektion nicht in diesen Prothesenbereich gelangen können. Andernfalls wäre sogleich nach der Osteosynthese der Femurfraktur oder nach der Metallentfernung mit typischen Entzündungszeichen wie Rötung, Schwellung, Überwärmung und Gelenkserguss zu rechnen gewesen (S. 1).

Vielmehr habe sich der Low-grade-Infekt der am 30. Januar 2007 eingebrachten Prothese im Verlauf von zwei Jahren nach der anfangs nicht bemerkten Art solcher Infekte entwickelt. Diese unterschieden sich von Infekten, welche von aussen eingebracht würden (wie beispielsweise hier durch eine anderweitige Eröffnung des Femurs) durch allfällige eitrige Entzündungen. Der Low-grade-Infekt sei letztlich im Anschluss an die am 6. April 2011 vorgenommene Operation auch histologisch bestätigt worden (S. 1 unten).

Dr. C.___ führte weiter aus, dass ein von aussen nach der Femurfraktur eingebrachter Infekt im Kniegelenk nicht zu den anlässlich der Reimplantation durchgeführten negativen Wundabstrichen geführt hätte. Der vorgefundene Infekt habe sich über Jahre im Bereich der Tibiaplateau-Prothese links entwickelt und sei völlig unabhängig von der Femurfraktur verlaufen (S. 2 oben).

Es handle sich beim Low-grade-Infekt der Tibiaplateau-Prothese links um eine eigenständige typische Situation, welche nach allen Prothesenoperationen auftreten könne und sei von den beiden Eingriffen nach dem 21. Juni 2007 nicht beeinflusst worden. Letztere Eingriffe hätten nicht die Lokalisation des mit einer Prothese versehenen linken Tibiaplateaus betroffen und nicht zu Wundinfektionen geführt. Der oberflächliche Wundinfekt vom 7. August 2008 habe nicht die inneren Gewebe betroffen und die Sekundärheilung sei danach problemlos erfolgt (S. 2 Ziff. 2). Dr. C.___ führte aus, der Beurteilung durch Dr. B.___, wonach der Low-grade-Infekt sehr wahrscheinlich auch ohne Unfallereignis aufgetreten wäre, sei zuzustimmen. Aufgrund der allgemeinen medizinischen Erfahrung träten Low-grade-Infekte - wie hier - schleichend, anfänglich unbemerkt, doch stets fortschreitend auf. Sie seien nicht zu verwechseln mit anderweitigen Wundinfekten, welche von aussen später eingebracht werden könnten. Letztere träten offensichtlicher, mit akuten typischen Entzündungssymptomen und im engen zeitlichen Zusammenhang mit dem Ereignis auf (S. 2 Ziff. 3). Dank guter Beobachtung nach der unfallbedingten Operation und der Metallentfernung sei der Low-grade-Infekt bemerkt und nicht mehr aus den Augen gelassen worden. Er hätte so oder so kurz- bis mittelfristig saniert werden müssen (S. 3 Ziff. 3a).

Dr. C.___ führte aus, nach dem 1. Januar 2011 hätten keine unfallbedingen Beschwerden mehr behandelt werden müssen, da die entsprechende Nachbehandlung nach Versorgung der Wunddehiszenz physiotherapeutisch intensiviert und im März 2009 mit Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit habe abgeschlossen werden können (S. 3 Ziff. 4).

3.15 Dr. A.___ nahm am 12. September 2011 Stellung (Urk. 11/M47) und führte aus, er habe bei der Reoperation anlässlich der erlittenen Fraktur das Gelenk wieder eröffnet und am Knochenteil am vorderen Schienbeinkopf abgelöst. Dies sei eine mögliche Eintrittspforte für Keime gewesen, welche später für die Entwicklung eines Low-grade-Infekts verantwortlich gewesen sein könne. Durch den aufwändigen und länger dauernden Eingriff anlässlich der sehr schwierigen Metallentfernung hätten wiederum ein Risiko einer sekundären Kontaminierung des Gelenkes und eine mögliche Entwicklung eines Low-grade-Infekts bestanden. Aus diesem Grund gehe er davon aus, dass das Unfallereignis und die nachfolgenden Eingriffe mit grosser Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung eines späteren Low-grade-Infektes mindestens mitverantwortlich gewesen seien.

3.16 Am 22. Dezember 2011 nahm wiederum Dr. C.___ Stellung (Urk. 11/M48) und führte aus, es sei bemerkenswert, dass Dr. A.___ seine Schilderung im Konjunktiv verfasst habe. Es sei somit die Eintrittspforte für einen Infekt als möglich, jedoch nicht als wahrscheinlich erachtet worden.

Obwohl die Metallentfernung aufwändiger und längerdauernd gewesen sei, sei eine mögliche Entwicklung eines Low-grade-Infektes bei dieser Gelegenheit aber vom Verständnis dieser Infektart her nicht diskutabel. Es müsse wiederholt werden, dass ein Low-grade-Infekt nichts mit einem Infekt, welcher von aussen in ein Wundgebiet getragen werde, zu tun habe. Die Erscheinungsform und der Verlauf solcher Infekte seien subakut bis akut, zeigten die typischen Zeichen der Entzündung und könnten kurzfristig mit Antibiotika behandelt werden. Eine entsprechende Situation habe vor Abschluss der Behandlung vom 6. April 2011 (Reimplantation) bestanden (S. 1 Mitte).

Ein Low-grade-Infekt entstehe hämatogen, also quasi von innen her im Bereich der Prothese und sei monate- bis jahrelang klinisch kaum fassbar und könne sich durch unspezifische Beschwerden bis letztlich zum Einsinken der Prothese bemerkbar machen. Rötungen, Schwellungen, allfällig erhöhte Temperatur oder Eiterausfluss seien bei Low-grade-Infekten fehlend. Diese seien an tiefliegende Prothesenteile gebunden und könnten von aussen her weder in Gang gesetzt werden noch durch neue Unfallereignisse aktiviert werden. Ihr Verlauf könne nicht wie andere Vorzustände vorübergehend verschlimmert oder in eine aktivierte Form versetzt werden. Ein Low-grade-Infekt sei das Restrisiko für den Träger einer Totalprothese respektive von körperfremdem Material in tragenden Knochenteilen. Auf die Vermutung von Dr. A.___, wonach mögliche Eintrittspforten für Keime zur Entwicklung eines Low-grade-Infekts geführt hätten, könne somit nicht abgestellt werden (S. 1).

Die im Verlaufe des Sommers 2009 erstmals wahrgenommenen Beschwerden und die am 21. September 2009 szintigrafisch festgehaltenen Befunde eines Low-grade-Infekts seien nach einer jährigen Latenzzeit in typisch schleichender Form aufgetreten. Die Symptomatik des Low-grade-Infekts hätte sich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch ohne die unfallbedingt indizierten Eingriffe in den nächsten Jahren ergeben (S. 1 f.).

Die Stellungnahme von Dr. A.___ sei weder schlüssig noch nachvollziehbar, da er nicht zwischen einem Low-grade-Infekt und einem bakteriell auftretenden Infekt nach operativen Eingriffen unterscheide (S. 2 Ziff. 1). Ausser möglicher Eintrittspforten von Keimen lege er zudem keine neuen Fakten oder Tatsachen vor (S. 2 Ziff. 2). Wie begründet sei die Entwicklung eines Low-grade-Infektes nicht durch äussere Einwirkungen beeinflussbar. Somit könne nicht gefolgert werden, dass die Osteosynthese des distalen Femurs links von 2007 und/oder die Metallentfernung vom 21. Juli 2008 ursächlich verantwortlich gewesen seien für die Manifestation des sich bereits in Gange befindlichen Low-grade-Infektes. Eine Mitverantwortung allfälliger von aussen in die Wundregion eingebrachter Keime sei für die Entwicklung eines Low-grade-Infektes höchstens möglich, nicht aber wahrscheinlich (S. 2 Ziff. 3).

4.

4.1 Die Würdigung der medizinischen Akten ergibt, dass die Berichte von Dr. C.___ (E. 3.14 und E. 3.16) für die Beantwortung der gestellten Frage umfassend sind. Seine Beurteilung berücksichtigt die medizinischen Vorakten ebenso wie die geklagten Beschwerden der Beschwerdeführerin. Die Darlegung der medizinischen Befunde sowie deren Beurteilung leuchten ein und die Schlussfolgerungen sind nachvollziehbar begründet. So machte Dr. C.___ darauf aufmerksam, dass die szintigrafische Abklärung vom 21. September 2009 den verdachtsweise geäusserten Low-grade-Infekt im Bereich der Tibiaprothese links bestätigte. Weiter bezog er ausdrücklich Stellung zur abweichenden Beurteilung durch Dr. A.___ und setzte sich differenziert mit der Unterscheidung eines bakteriellen Infekts anlässlich operativer Eingriffe und eines Low-grade-Infekts auseinander. Dabei überzeugt insbesondere auch seine Kritik an den Ausführungen von Dr. A.___.

Dr. C.___ legte sodann plausibel dar, dass ein Low-grade-Infekt definitionsgemäss nichts mit einem von aussen (zum Beispiel im Rahmen einer Operation) in ein Wundgebiet getragenen Infekt zu tun hat. Überdies zeigte Dr. C.___ in nachvollziehbarer Weise auf, dass die Femurfraktur vom 21. Juni 2007 aufgrund der lokalen Gegebenheiten im linken Knie der Beschwerdeführerin nicht für den Low-grade-Infekt ursächlich gewesen sein kann. Einleuchtend ist in diesem Zusammenhang auch die Argumentation, dass der Low-grade-Infekt eindeutig im Bereich der Tibiaplateauprothese gelegen war und sich im Bereich der Femurfraktur keine Zeichen eines Infektes zeigten beziehungsweise die Wunde im Verlauf problemlos konsolidierte. So lässt sich denn auch den Akten zweifelsfrei entnehmen, dass sich der postoperative Verlauf nah der Osteosynthese gut und praktisch beschwerdefrei gestaltete und keine akuten Entzündungszeichen wie Rötungen, Schwellungen, Überwärmung oder Gelenksergüsse auszumachen waren. Obwohl nach der Metallentfernung eine Revision eines Wundinfekts im proximalen Narbenbereich erfolgen musste, gestaltete sich die Wundheilung in der Folge problemlos.

Die ärztliche Beurteilung durch Dr. C.___ entspricht somit den von der Rechtsprechung konkretisierten Anforderungen (vgl. E. 1.5 und E. 1.6 hievor) vollumfänglich. Zudem wird die Beurteilung durch Dr. C.___ durch den Bericht von Dr. B.___ (E. 3.10) gestützt; denn auch dieser ging davon aus, dass die Low-grade-Infektion mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht auf die erlittene Femurfraktur zurück zu führen ist und die Problematik zum heutigen Zeitpunkt sehr wahrscheinlich auch ohne Fraktur bestehen würde.

4.2 Der Zeitpunkt des erstmaligen Feststellens des Low-grade-Infektes im Bereich der Knieprothese mittels szintigrafischer Abklärung am 21. September 2009 zeigt, dass sich dieser - anfänglich unbemerkte - Befund erst allmählich und schleichend und im mehrjährigen Verlauf manifestiert hatte, wie dies als typischer Verlauf für einen solchen Infekt bezeichnet wird. Da ein Low-grade-Infekt zudem definitionsgemäss nichts mit einem von aussen durch eine Operation in ein Wundgebiet getragenen Infekt zu tun hat, sondern hämatogen von innen her im Bereich einer Prothese entsteht, kann mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gesagt werden, dass der Low-grade-Infekt nicht als Folge der Osteosynthese vom 23. Juni 2007 oder der Metallentfernung vom 21. Juli 2008 in den Bereich der Tibiaprothese gelangt sein konnte. Ausserdem steht fest, dass es an akuten Entzündungszeichen wie Rötungen, Schwellungen, Überwärmung oder Gelenksergüssen mangelte, welche jedoch notwendigerweise hätten auftreten müssen, wären im Rahmen der unfallbedingten operativen Eingriffe tatsächlich Erreger in den Bereich der Tibiakopfprothese gelangt.

4.3 Zusammenfassend ist auf die überzeugende, nachvollziehbare und ausführlich begründete Einschätzung von Dr. C.___ abzustellen. Die vorliegenden medizinischen Akten erweisen sich als ausreichend, weshalb auf weitere Abklärungen, insbesondere auf das Einholen eines Gutachtens verzichtet werden kann.

Die von der Beschwerdeführerin über den 31. Dezember 2010 hinaus geklagten Beschwerden und insbesondere der Low-grade-Infekt sind mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr natürlich-kausal zum Unfallgeschehen, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  Rechtsanwältin Regula Aeschlimann Wirz
  

•  AXA Versicherungen AG, Generaldirektion, Winterthur
  

•  Bundesamt für Gesundheit
  

4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).