UV.2011.00189

UV.2011.00189

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna

Sozialversicherungsrichter Hurst

Gerichtsschreiberin Tiefenbacher

Urteil vom 23. Oktober 2012

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwältin Bernadette Zürcher

Goecke Laur Reger-Wyttenbach Zürcher & Meier Rhein Rechtsanwälte

Ankerstrasse 24, Postfach 2250, 8026 Zürich

gegen

Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG

Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz

Postfach, 8085 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1. Mit Urteil vom 9. Juni 2011 hiess das Bundesgericht die Beschwerde der X.___ gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 29. November 2010 (Prozess-Nr. UV.2009.00210, Urk. 2/16), mit welchem die Leistungseinstellung der Beschwerdegegnerin bestätigt worden war, gut und wies die Sache an das hiesige Gericht zurück, damit es nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über die Beschwerde neu entscheide (Urk. 1, Dispositiv-Ziff. 1).

2. Mit Beschluss vom 15. März 2012 ordnete das Gericht das Einholen einer Expertise an, formulierte die entsprechenden Fragen und schlug den Parteien als Gutachter Dr. med. Y.___, Leitender Arzt der Klinik für Thoraxchirurgie am Z.___, vor (Urk. 8). Nachdem die Parteien innert Frist keine Ablehnungsgründe geltend gemacht hatten, erteilte das Gericht am 7. Mai 2012 den Auftrag zur Begutachtung der Beschwerdeführerin an Dr. Y.___ (Urk. 6). Dieser erstattete das Gutachten am 17. August 2012 (Urk. 11). Die Beschwerdegegnerin reichte ihre Stellungnahme hierzu mit Eingabe vom 17. September 2012 ein (Urk. 15), welche der Beschwerdeführerin am 26. September 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 16). Die Beschwerdeführerin ihrerseits liess sich innert Frist nicht vernehmen.

3. Auf die Vorbringen der Parteien sowie die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1. Im aufgehobenen Entscheid des hiesigen Gerichts vom 29. November 2010 (Urk. 2/16) wurden die Grundlagen über den für die Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem Gesundheitsschaden (BGE 134 V 109 E. 21 S. 111 f.) und den Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 134 V 109 E. 9.5 S. 125) dargelegt. Darauf wird verwiesen.

2. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen per 30. November 2008 zu Recht eingestellt hat. In diesem Rahmen umstritten ist die natürliche Unfallkausalität der Beschwerden im Bereich der 10. Rippe rechts.

2.1 Das Bundesgericht begründete die Rückweisung der Sache an das hiesige Gericht zur Einholung eines Gerichtsgutachtens in seinem Urteil vom 9. Juni 2011 (Urk. 1 E. 5.4) im Wesentlichen damit, die natürliche Kausalität zwischen dem Unfall vom 24. Oktober 2003 und der Lädierung der 10. Rippe lasse sich nicht rechtsgenüglich beurteilen. Namentlich seien die Einschätzungen der Dres. med. A.___ (vgl. Urk. 1 E. 5.1.1) und B.___ (vgl. Urk. 1 E. 5.1.2) insofern nicht hinreichend, als sie nicht auf der vom Letzteren vorgeschlagenen CT beruhen, welche dann von Dr. med. C.___ durchgeführt worden sei. Das Gutachten des Dr. med. C.___ (vgl. Urk. 1 E. 5.1.3) sei jedoch insofern nicht schlüssig, als er ausgeführt habe, es „sei kein sicher auf ein Trauma zurückzuführendes anatomisch-pathologisches Korrelat nachweisbar“, und gleichzeitig die Möglichkeit eines traumatisierten Vorzustandes nicht ausgeschlossen habe, dessen Ausmass aber mit Sicherheit nicht als erheblich einzustufen sei. Auf das D.___-Gutachten (vgl. Urk. 1 E. 5.1.4), worin die natürliche Unfallkausalität der Beschwerden an der 10. Rippe rechts bejaht worden sei, könne für sich allein ebenfalls nicht abgestellt werden, zumal es diesbezüglich keine substanziierte Begründung, sondern nur die Angabe enthalte, später sei zudem als Folge der Körperprellungen eine Luxation der 10. Rippe rechts festgestellt worden.

2.2

2.2.1 Der vom Gericht beauftragte Dr. med. Y.___ hielt in seinem Gutachten vom 17. August 2012 (Urk. 11) als Befund fest (S. 3), es finde sich klinisch eine leichte Eindellung des unteren Rippenbogens rechts. Der Rippenbogen links sei normal konfiguriert und völlig indolent. Die 11. Rippe links sei frei endend tastbar und indolent. Die 10. Rippe links sei am Rippenbogen fixiert. Rechts sei die 11. Rippe frei endend und minimal schmerzhaft. Die 10. Rippe rechts ende frei und sei sehr druckdolent. Beim Verschieben der 10. Rippe gegen die 9. Rippe sei ebenfalls ein heftiger Schmerz auslösbar. Der vordere knorplige Rippenbogenanteil rechts sei nur wenig druckschmerzhaft. Der Schwertfortsatz des Brustbeins (Xiphoid) sei ebenfalls druckdolent. Die Sensibilität sei beidseitig normal. Es sei kein Kompressionsschmerz des Brustkastens seitlich und von vorne nach hinten auslösbar. Das Atemgeräusch über allen Lungenfeldern sei normal, ebenso seien die Herztöne normal.

2.2.2 Die 10. Rippe sei am Rippenende im knorpeligen Bereich gegenüber dem Rippenbogen verschiebbar (im Gegensatz zu links) und heftigst druckdolent. Die Diagnose laute: slipping rib cartilage syndrome (S. 3).

2.2.3 Wegen der Thoraxschmerzen sei am 15. Januar 2004 eine Röntgen-Thorax-Untersuchung durchgeführt worden. Bei dieser Untersuchung habe keine Verletzung festgestellt werden können. Im Bericht von Dr. E.___ vom 20. Januar 2004 werde geschrieben, dass die Beschwerdeführerin bereits seit zwei Monaten über subcostale Schmerzen rechts klage. In den Untersuchungsakten bei Spitaleintritt am 24. Oktober 2003 im F.___ stehe nirgends, dass die Beschwerdeführerin Prellmarken am Rippenbogen rechts gehabt habe. Hingegen werde eine leichte Druckdolenz im Oberbauch links beschreiben. Aus diesem Grund sei Dr. C.___ im Gutachten vom 12. November 2008 zum Schluss gekommen, dass kein kausaler Unfallzusammenhang vorliege (S. 4).

Er (Dr. Y.___) teile diese Beurteilung nicht. Am Anfang seien bei der Beschwerdeführerin andere Symptome im Vordergrund gestanden und es sei bei mehrfach verletzten Patienten nicht ungewöhnlich, dass „kleinere“ Verletzungen erst im Verlauf diagnostiziert würden. Somit bestehe kein Widerspruch darin, dass die erste Röntgenbilduntersuchung gezielt mit der Frage nach einer Verletzung im Rippenbogen rechts erst im Januar 2004 durgeführt worden sei. Die fehlende Prellmarke bei der Eintrittsuntersuchung stehe ebenfalls nicht im Widerspruch zur Unfallfolge. Einerseits könnte eine Kontusionsmarke übersehen worden sein und andererseits sei das slipping rib cartilage syndrome eine Folge eines direkten oder indirekten Traumas des Brustkorbes. Das slipping rib cartilage syndrome der Beschwerdeführerin sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 24. Oktober 2003 zurückzuführen (S. 4).

2.2.4 Aufgrund der Thoraxverletzung sei die Beschwerdeführerin als Schauspielerin bei Tanz und Akrobatik sowie beim Liegen eingeschränkt. Die Einschränkung in Bezug auf ein Vollzeitpensum dürfte 10 % nicht übersteigen. In einer leidensangepassten Tätigkeit bestehe eine 100%ige Arbeitsfähigkeit. Das Profil einer leidensangepassten Tätigkeit beinhalte alle Arbeiten, die ohne Tanz und Akrobatik sowie nicht im Liegen durchgeführt werden müssten. Bei geeigneter Rollenwahl sei auch eine Schauspieltätigkeit zu 100 % zumutbar (S. 4).

2.2.5 Das slipping rib cartilage syndrome des Rippenbogens stelle eine Verletzung der 9., 10. oder 11. Rippe dar. Diese Verletzung sei nicht sehr häufig und aus diesem Grund nicht sehr bekannt. Die Therapie beinhalte die Entfernung des knorpeligen Anteils der 10. Rippe, wie dies bereits PD Dr. G.___ in seinem Bericht vom 9. März 2004 vorgeschlagen habe. Auch die aktuellste Literatur zu diesem Thema empfehle als Therapie die Resektion des fraglichen knorpeligen Rippenanteils. Die Erfolgsaussichten nach Resektion, d.h. das Erreichen von Schmerzfreiheit sei sehr hoch, wobei aber eine 100%ige Garantie naturgemäss nicht abgegeben werden könne (S. 5).

2.3 Fest steht, dass die Beschwerdeführerin an einem slipping rib cartilage syndrome leidet. Der Gutachter führt dieses mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 24. Oktober 2003 zurück. Er legt nachvollziehbar dar, dass bei der Beschwerdeführerin unmittelbar nach dem Unfallereignis andere Symptome als die subcostalen Schmerzen rechts im Vordergrund standen, was bei mehrfachverletzten Patienten nicht ungewöhnlich sei. Dies erklärt, weshalb diese Schmerzen erstmals im Bericht des Hausarztes vom 20. Januar 2004, jedoch damals schon seit zwei Monaten bestehend, erwähnt wurden. Auch was die fehlenden Prellmarken bei der Eintrittsuntersuchung betrifft, stellt er sich auf den Standpunkt, dass solche bei der Erstuntersuchung durchaus hätten übersehen werden können, das slipping rib cartilage syndrome aber auch Folge eines indirekten Traumas des Brustkorbes sein könne.

Mit der Einschätzung von Dr. Y.___ ist davon auszugehen, dass die Beschwerden an der 10. Rippe rechts auf das Unfallereignis vom 24. Oktober 2003 zurückzuführen sind. Das anerkennt nunmehr auch die Beschwerdegegnerin (Urk. 15 S. 1 Ziff. 1).

3.

3.1 Das Bundesgericht hat sich in BGE 134 V 109 zum Zeitpunkt des Fallabschlusses geäussert (E. 3 und 4 S. 112 ff.). Demnach sind Heilbehandlung und Taggeld nur solange zu gewähren, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies nicht mehr zu, ist der Fall unter Einstellung der vorübergehenden Leistungen mit gleichzeitiger Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und auf eine Integritätsentschädigung abzuschliessen (E. 4.1 S. 114). Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich namentlich nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Dabei verdeutlicht die Verwendung des Begriffes "namhaft" durch den Gesetzgeber, dass die durch weitere Heilbehandlung zu erwartende Besserung ins Gewicht fallen muss. Unbedeutende Verbesserungen genügen nicht (E. 4.3 S. 115). Damit stellen sich die Fragen, ob eine allenfalls noch bestehende Arbeitsunfähigkeit unfallbedingt ist und (falls ja) ob sie durch weitere Heilbehandlung noch namhaft gesteigert oder wieder hergestellt werden kann; wenn eine entsprechende Verbesserung nicht erwartet werden kann, ist der Fall abzuschliessen.

3.2 Dr. Y.___ attestiert der Beschwerdeführerin aufgrund der erlittenen Verletzung in der Tätigkeit als Schauspielerin eine Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit von 10 % bei Tanz und Akrobatik sowie beim Liegen. In behinderungsangepasster Tätigkeit erachtet er die Beschwerdeführerin als zu 100 % arbeitsfähig. Schliesslich geht er davon aus, dass bei geeigneter Rollenwahl auch die Schauspieltätigkeit zu 100 % zumutbar ist (E. 2.2.4).

Gemäss dem Grundsatz der Schadenminderung hat die versicherte Person alles ihr Zumutbare vorzunehmen, um die erwerblichen Auswirkungen des Gesundheitsschadens bestmöglich zu mildern. Diese Schadenminderungspflicht ist als allgemeiner Grundsatz des Sozialversicherungsrechts bei der Leistungsfestsetzung regelmässig und zwingend zu beachten (BGE 117 V 394 E. 3a). Demnach ist es der Beschwerdeführerin im Rahmen der ihr obliegenden Schadenminderungspflicht zumutbar, solche Rollen zu wählen, die weder Akrobatik, Tanz noch Liegen beinhalten. Damit besteht keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (mehr) als Schauspielerin.

3.3 Da die Erfolgsaussichten, dass mit der Resektion des knorpeligen Rippenanteils Schmerzfreiheit erreicht würde, sehr hoch sind, ist die Gesundheitsschädigung als derart gering einzustufen, dass kein Anspruch auf eine Integritätsentschädigung gegeben ist.

3.4 Insoweit Dr. Y.___ als Therapie die erfolgversprechende Entfernung des knorpeligen Anteils der 10. Rippe vorschlägt, stellt die durch die Therapie zu erwartende Besserung des Gesundheitszustandes auf jeden Fall keine namhafte Besserung dar, hat doch die Beschwerdeführerin in Bezug auf die Unfallfolgen eine vollständige Arbeitsfähigkeit wieder erlangt. Damit ist der Endzustand auch ohne weitergehende therapeutische Massnahme erreicht.

4. Zusammenfassend hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen zu Recht per 30. November 2008 eingestellt, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  Rechtsanwältin Bernadette Zürcher
  

•  Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG
  

•  Bundesamt für Gesundheit
  

4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).