UV.2011.00012
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna
Sozialversicherungsrichter Hurst
Gerichtsschreiber Brügger
Urteil vom 18. Juni 2012
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Tobias Figi
Advokaturbüros Metzger Wüst Blöchlinger Figi
Seefeldstrasse 62, 8008 Zürich
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1 X.___, geboren 1957, arbeitete im von ihrem Ehemann geführten Restaurant Y.___ in Z.___ teilzeitlich als Aushilfe und war damit bei der AXA (früher: Winterthur) Versicherungen AG obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen sowie Berufskrankheiten versichert. Ausserdem bezog sie von der Invalidenversicherung basierend auf einem Invaliditätsgrad von 68 % eine Dreiviertelsrente (vgl. Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 22. September 2004, Urk. 11/18/3). Am 8. Dezember 2005 stolperte sie auf der Kellertreppe des Restaurants, stürzte auf den Oberarm rechts und erlitt eine Schulter-Kontusion rechts (Urk. 11/1, Urk. 11/M1). Die AXA übernahm die Heilkosten und leistete Taggelder. Der behandelnde Arzt, Dr. med. A.___, FMH Orthopädische Chirurgie, bescheinigte der Versicherten eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % ab Unfalldatum bis zum 31. März 2006 (Urk. 11/M1-3) und bezeichnete die Behandlung am 20. Mai 2006 als abgeschlossen (Urk. 11/M3). Am 25. August 2006 berichtete er von einer Wiederaufnahme der Behandlung und attestierte eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit seit dem 8. Dezember 2005 bis auf Weiteres (Urk. 11/M4). Am 18. September 2006 teilte er der AXA wiederum mit, die Behandlung sei abgeschlossen, und begrenzte die Arbeitsunfähigkeit auf den Zeitraum vom 8. Dezember 2005 bis zum 31. März 2006 (Urk. 11/18/7). Mit Schreiben vom 22. November 2006 empfahl Dr. A.___ der AXA für eine exakte Evaluation der posttraumatischen Situation ein ausführliches Gutachten (Urk. 11/M6). Am 14. Dezember 2006 bestätigte er telefonisch, dass die Unfallangelegenheit erledigt sei und sein ausführlicher Bericht mit den Anordnungen einer Begutachtung grundsätzlich die Invalidenversicherung betreffe. Aus Sicht der Unfallversicherung könne der Fall als erledigt betrachtet werden (Urk. 11/4). Mit Schreiben vom 21. Dezember 2006 teilte die AXA X.___ mit, obwohl nur bis zum 31. März 2006 eine Arbeitsunfähigkeit bescheinigt worden sei, habe sie dem Arbeitgeber das Taggeld bis zum 12. April 2006 ausgerichtet. Das zuviel bezahlte Taggeld werde sie nicht zurückfordern. Die Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung würden per 18. September 2006 eingestellt. Die Behandlungen ab 19. September 2006 fielen in den Zuständigkeitsbereich der Krankenkasse, da sie krankheitsbedingt seien (Urk. 11/6).
1.2 Mit Schreiben vom 12. Februar 2007 machte Rechtsanwalt Tobias Figi geltend, die Unfallfolgen seien entgegen der Ansicht der AXA noch nicht abgeschlossen, und stellte den Antrag, es sei zu dieser Frage ein Gutachten einzuholen (Urk. 11/10). Die AXA holte in der Folge den Bericht von Dr. A.___ vom 12. März 2007 ein, in welchem dieser festhielt, die heutigen Beschwerden gingen mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nicht mehr auf den Unfall zurück. In Bezug auf die rechte Schulter habe anlässlich der Untersuchung vom 18. September 2006 sowohl subjektiv wie auch objektiv praktisch Beschwerdefreiheit bestanden. Der Status quo ante sei an diesem Datum mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erreicht gewesen (Urk. 11/M7). Mit Verfügung vom 19. März 2007 stellte die AXA ihre Leistungen für das Unfallereignis vom 8. Dezember 2005 ein, da der Status quo ante per 18. September 2006 erreicht worden sei (Urk. 11/15).
1.3 Gegen diese Verfügung erhob X.___ durch Rechtsanwalt Figi am 11. April 2007 Einsprache (Urk. 11/18). Der beratende Arzt der AXA, Dr. med. B.___, gelangte in seiner Stellungnahme vom 8. Mai 2007 zum Ergebnis, dass zur Frage, ob noch Unfallfolgen vorliegen würden, ein Gutachten bei einem Schulterchirurgen einzuholen sei, wobei er dafür Dr. med. C.___, vorschlug (Urk. 11/M8). Die AXA hob darauf mit Einspracheentscheid vom 5. Juni 2007 die Verfügung vom 19. März 2007 auf und stellte die Weiterausrichtung von Leistungen der Unfallversicherung sowie die Vornahme einer Begutachtung durch Dr. C.___ in Aussicht (Urk. 11/20). Mit Schreiben vom 14. Juni 2007 teilte der Rechtsvertreter der Versicherten mit, dass seiner Meinung nach zwischen der AXA und Dr. C.___ ein Abhängigkeitsverhältnis bestehe, weil dieser mit Vertrauensärzten der AXA zusammenarbeite. Er schlage die Begutachtung durch einen in einer Klinik arbeitenden Chirurgen vor, da diese in keinem Abhängigkeitsverhältnis stehen würden (Urk. 11/22). Die AXA holte in der Folge das Gutachten der D.___ (Dres. E.___ und F.___) vom 16. Juli 2007 ein (Urk. 11/M9). Am 14. November 2007 nahm Dr. med. G.___ vom Medizinischen Dienst der AXA zu diesem Gutachten Stellung (Urk. 11/M10). Die AXA holte von der D.___ die Ergänzung zum Gutachten vom 29. November 2007 ein (Urk. 11/M11). Mit Schreiben vom 7. Dezember 2007 sicherte sie X.___ die Übernahme von weiteren Behandlungskosten zu (Urk. 11/34). Sodann nahm die AXA eine Abklärung bezüglich der Arbeitsplatzsituation vor (vgl. Bericht vom 28. Dezember 2007, Urk. 11/38). Am 8. Januar 2008 teilte die AXA der Versicherten mit, dass sie für die Zeit vom 13. April 2006 bis zum 31. Dezember 2007 Taggelder ausrichte. Spätestens ab 1. April 2008 sei ihr aber die Verwertung der bestehenden Restarbeitsfähigkeit zumutbar, zumal die Abklärungen ergeben hätten, dass der Ehemann den Restaurationsbetrieb eingestellt habe und sie ohnehin eine neue Stelle suchen müsste (Urk. 11/39). Am 14. Januar 2008 (Urk. 11/M14), am 31. Januar 2008 (Urk. 11/M12), am 1. April 2008 (Urk. 11/M15), am 14. April 2008 (Urk. 11/M16), am 20. Mai 2008 (Urk. 11/M17) und am 26. Juni 2008 (Urk. 11/M18) erstattete die D.___ weitere Berichte. Mit Schreiben vom 28. April 2008 stellte die AXA die Taggeldleistungen rückwirkend per 31. März 2008 ein (Urk. 11/40). Die IV-Stelle liess bei der Medizinischen Begutachtungsstelle (MEDAS) H.___ das interdisziplinäre Gutachten vom 3. April 2010 erstellen, in dessen Rahmen auch Zusatzfragen der AXA beantwortet wurden (Urk. 11/M20). Die AXA holte sodann beim H.___ die ergänzenden Auskünfte vom 19. Juli 2010 ein (Urk. 11/M21). Die Versicherte liess am 28. Juli 2010 zum Gutachten des H.___ sowie zur von der AXA in Aussicht gestellten Leistungseinstellung per 31. Januar 2010 Stellung nehmen (Urk. 11/48). Mit Verfügung vom 6. August 2010 stellte die AXA ihre Leistungen per 31. Januar 2010 ein (Urk. 11/50). Dagegen liess X.___ am 9. September 2010 Einsprache erheben (Urk. 11/52). Am 23. September 2010 erstattete die D.___ der AXA einen weiteren Bericht (Urk. 11/M22). Mit Entscheid vom 3. Dezember 2010 wies die AXA die Einsprache ab (Urk. 2).
2. Gegen diesen Einspracheentscheid erhob X.___ durch Rechtsanwalt Tobias Figi am 20. Januar 2011 Beschwerde mit folgenden Anträgen (Urk. 1 S. 2):
"1. Es seien die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 6. August 2010 und der Einspracheentscheid vom 3. Dezember 2010 aufzuheben.
2. Es seien der Beschwerdeführerin die versicherten Leistungen nach UVG, insbesondere die Kosten für die Heilbehandlungen, auch nach dem 31. Januar 2010, zu erbringen.
3. Eventualiter: Es sei ein neutrales orthopädisches Gutachten zu erstellen.
4. Es sei der Beschwerdeführerin nach Erlangung des medizinischen Endzustandes eine angemessene Integritätsentschädigung zuzusprechen.
5. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (zzgl. MWSt) zulasten der Beschwerdegegnerin."
Die Beschwerdegegnerin holte die Stellungnahme von Dr. B.___ vom 26. April 2011 (Urk. 11/M27) ein und ersuchte mit Beschwerdeantwort vom 13. Mai 2011 um Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). Mit Replik vom 26. September 2011 (Urk. 16) bzw. Duplik vom 23. Januar 2012 (Urk. 22) hielten die Parteien an ihren jeweiligen Standpunkten fest.
3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).
1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).
1.4 Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson sowie im weitern durch den Chiropraktor (lit. a), die vom Arzt oder Zahnarzt verordneten Arzneimittel und Analysen (lit. b), die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. c), die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren (lit. d) und die der Heilung dienlichen Mittel und Gegenstände (lit. e).
1.5 Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abgestuft (Art. 25 Abs. 1 UVG). Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 UVV Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3. Fallen mehrere körperliche oder geistige Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung festgesetzt (Abs. 3).
1.6 Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 Erw. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 Erw. 5.1; 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).
2.
2.1 Gemäss dem Arztzeugnis von Dr. A.___ vom 19. Januar 2006 (Urk. 11/M1) stürzte die Beschwerdeführerin am 8. Dezember 2005 auf den Hinterkopf und die rechte Schulter und erlitt eine Schulter-Kontusion rechts. Seit dem Unfallereignis bis voraussichtlich am 31. Januar 2006 sei sie zu 100 % arbeitsunfähig. Am 14. März 2006 (Urk. 11/M2) hielt Dr. A.___ fest, es sei eine Besserung eingetreten, es bestehe aber weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Am 20. Mai 2006 (Urk. 11/M3) gab er an, die Behandlung sei abgeschlossen. Die Beschwerdeführerin sei bis zum 31. März 2006 zu 100 % arbeitsunfähig gewesen. Am 25. August 2006 (Urk. 11/M4) führte Dr. A.___ aus, die Behandlung sei wieder aufgenommen worden. Die Beschwerdeführerin sei bis auf Weiteres zu 100 % arbeitsunfähig. Dagegen hielt er am 18. September 2006 (Urk. 11/M5) wiederum fest, die Behandlung sei abgeschlossen und die Arbeitsunfähigkeit habe bis zum 31. März 2006 gedauert. Mit Schreiben vom 22. November 2006 (Urk. 11/M6) empfahl er der Beschwerdegegnerin die Einholung eines ausführlichen Gutachtens. Er behandle die Beschwerdeführerin seit mehreren Jahren, und zwar nicht nur wegen Unfallfolgen. Die Beschwerdeführerin leide unter einem Status nach Schnellfinger-Operation und Carpaltunnelsyndrom, einer Dupuytren-Kontraktur IV links, einem Status nach Ellbogenoperation beidseits, einem Status nach arthroskopischer Operation am rechten Kniegelenk, einem Cervicalsyndrom, einem lumbovertebralen Schmerzsyndrom, einer Wirbelsäulen-Fehlform- und Fehlhaltung sowie einem Status nach Schulterkontusion. Auf Rückfrage der Beschwerdegegnerin gab Dr. A.___ am 12. März 2007 (Urk. 11/M7) an, er habe anlässlich der Erstkonsultation vom 13. Dezember 2005 eine Schulterkontusion/Distorsion diagnostiziert. Diese sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit direkte Folge des Unfalles vom 8. Dezember 2005. Die heutigen Beschwerden gingen aber mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nicht mehr auf den Unfall zurück. Anlässlich der Kontrolle vom 18. September 2006 habe bezüglich der rechten Schulter praktisch Beschwerdefreiheit bestanden, und die diesbezügliche Therapie habe abgeschlossen werden können. Der Status quo ante sei an diesem Datum erreicht worden. Die nachfolgenden Kontrollen hätten andere Gliedmassen und Gelenke betroffen.
2.2
2.2.1 Der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. B.___, kam in seiner Stellungnahme vom 8. Mai 2007 (Urk. 11/M8) zum Ergebnis, angesichts der langen Arbeitsunfähigkeit müsse eine primär erhebliche Symptomatik vorgelegen haben. Das Vorliegen eines Painful arc sei immer hoch verdächtig auf eine Zerrung/Rissbildung im Bereiche der Rotatorenmanschette, wobei sich erfahrungsgemäss trotz nicht gezielter Therapie im Verlaufe der Zeit spontan eine Besserung einstelle, die eine Heilung vortäusche, häufig aber im weiteren Verlauf zu Rückfällen und dann einer definitiven Therapie führe. Unter diesen Umständen könne nicht mit Sicherheit beurteilt werden, ob tatsächlich per 18. September 2006 der Status quo ante erreicht worden sei. Es sei eine bildgebende Diagnostik angezeigt. Solange die Beschwerdeführerin über rechtsseitige Schulterschmerzen klage, könne der Fall ohne eine solche Untersuchung nicht abgeschlossen werden. Es könne nicht quantifiziert werden, wie sich die Arbeitsunfähigkeit im Anschluss an das Ereignis vom 8. Dezember 2005 ableite, insbesondere ob zwischen dem Unfallereignis und dem 31. März 2006 die Schultersymptomatik rechts allein für die Arbeitsunfähigkeit verantwortlich gewesen sei oder nicht.
2.2.2 Am 26. April 2011 (Urk. 11/M27) führte Dr. B.___ aus, die Situation bezüglich der von ihm am 8. Mai 2007 nicht ausschliessbaren Rotatorenmanschettenruptur habe sich inzwischen geklärt. Es bleibe festzuhalten, dass an beiden Schultergelenken praktisch identische degenerative Veränderungen vorlägen und dass bezüglich der rechten Schulter nie eine strukturelle Schädigung habe objektiviert werden können, die in einen natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfallereignis vom 8. Dezember 2005 zu stellen wäre. Die Beurteilung der D.___ sei bezüglich der Kausalität nicht klar begründet und richte sich subjektiv im Prinzip nach dem Motto post hoc ergo propter hoc. Dagegen gelange das Gutachten des H.___ in schlüssiger Weise zum Ergebnis, dass der rechtsseitige Schulterbefund nicht mehr in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall vom 8. Dezember 2005 stehe. Bei früheren MRI- und Ultraschalluntersuchungen habe auch keine Ruptur im Bereiche der Rotatorenmanschette festgestellt werden können. Vielmehr seien massive Tendinopathien festgestellt worden, welche klar als Ausdruck degenerativen Geschehens zu interpretieren seien und sehr häufig auch ohne äussere Gewalteinwirkungen spontan aus eigener Dynamik heraus zu kleineren oder grösseren Rissbildungen führen könnten. Die Behauptung von Dr. I.___, dass die im MRI vom 8. Oktober 2010 festgestellte minime Partialruptur in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 8. Dezember 2005 stehe, sei deshalb klar unbegründet und als reine Behauptung zu interpretieren.
2.3
2.3.1 Gemäss dem Gutachten der D.___ vom 16. Juli 2007 (Urk. 11/M9) leidet die Beschwerdeführerin unter einem posttraumatischen subacromialen Impingementsyndrom an der Schulter rechts bei Status nach Kontusion im Dezember 2006 (richtig: 2005), einer Polyarthrose an beiden Händen, einer AC-Gelenksarthrose rechts, mässig symptomatisch, einer Tendovaginitis de Quervain beidseits rechts betont, einem Status nach beidseitiger Carpaltunneldachspaltung 2004, einem Status nach Tennisellbogenoperation beidseits, einem Status nach Tuberositas tibiae Transposition rechts 1980, einer Rhizarthrose beidseits, rechts betont, einer Adipositas (BMI 36.6), einer depressiven Verstimmung, seit 2002 medikamentös eingestellt, sowie einem wenig symptomatischen cervicalen und lumbalen Schmerzsyndrom bei muskulärer Dysbalance. Im Teilpensum von ca. 24 %, d.h. für 10 Stunden pro Woche, sei die Beschwerdeführerin zu 100 % arbeitsunfähig, ebenso für ein Vollpensum. In angepasster Tätigkeit, ohne Tätigkeiten über Kopf und längere manuelle Belastungen sei das bisher im familieneigenen Betrieb geleistete Pensum (24 % bzw. 10 Stunden pro Woche) weiterhin zumutbar. Da die Beschwerdeführerin vor dem Unfallereignis über keinerlei funktionelle Einschränkung oder Schmerzen im betroffenen Schultergelenk geklagt habe, stünden die aktuellen Beschwerden überwiegend wahrscheinlich in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall vom 8. Dezember 2005. Unfallfremde Faktoren wirkten mit, jedoch in sehr untergeordnetem, niedrigprozentigem Ausmass. Eine posttraumatische, körperliche Invalidität des Ehemannes führe zweifelsfrei zu einer vermehrten Belastung der Familie. Somit werde auch das betroffene Schultergelenk vermehrter Beanspruchung ausgesetzt.
2.3.2 Am 29. November 2007 (Urk. 11/M11) führten die Ärzte der D.___ ergänzend aus, Krankheiten, krankhafte Vorzustände oder andere unfallfremde Zustände oder Folgen früherer Unfälle wirkten aktuell nicht mit. Subjektiv sei der Beginn der zu beurteilenden Einschränkung der rechten Schulter klar durch das Unfallereignis bedingt. Objektive Hinweise auf eine vorbestehende ärztlich diagnostizierte und behandelte Schulteraffektion rechts lägen nicht vor. Es müsse deshalb daran festgehalten werden, dass die aktuellen Beschwerden überwiegend wahrscheinlich unfallbedingt seien.
2.3.3 Im Bericht vom 14. April 2008 (Urk. 11/M16) gaben die Ärzte der D.___ an, im bisher ausgeübten Teilpensum von ca. 10 Stunden pro Woche (entsprechend 24 %) sei eine volle Arbeitsfähigkeit nicht realistisch und werde aufgrund des Unfalls reduziert bleiben. Die Aushilfstätigkeit in einem Restaurant sei äusserst ungeeignet. Heben und Tragen seien möglichst zu vermeiden. Unterhalb der Schulterebene sei die Verrichtung von feinmotorischen Arbeiten zumutbar, wiederholte Rotation im Ellbogengelenk könnte aber zu einer Reizung der langen Bizepssehne im Bereich der Schulter führen und sei ebenfalls ungeeignet. Im Rahmen des Möglichen liege eine sitzende Tätigkeit. In einer solchermassen angepassten Tätigkeit sei ein Pensum von zwei Stunden pro Tag zumutbar. Es müsse jedoch mit Rückfällen und zwischenzeitlichen Reizungen des Schultergelenkes gerechnet werden. Eine Operation sei möglichst zu vermeiden, die bisher durchgeführten Infiltrationen sowie die Physiotherapie hätten bereits eine deutliche Verbesserung gebracht. Die rechte Schulter werde ein schmerzanfälliger Punkt bleiben. Spitzenbelastungen und repetitive Tätigkeiten könnten zu Schmerzschüben führen.
2.3.4 Laut dem Bericht der D.___ vom 23. September 2010 (Urk. 11/M22) leidet die Beschwerdeführerin weiterhin an einer subacromialen Impingement-Schulter rechts bei schmerzhafter AC-Gelenksarthrose und Tendinosis calcarea bei intakter Manschette. Die subacrominale Infiltration habe während eines halben Jahres eine gute Schmerzbefreiung gebracht, seit Februar 2010 bestehe jedoch wieder Progredienz der Beschwerden. Der Schmerzcharakter sei unverändert wie bisher und lokalisiert in der rechten Schulter, vorwiegend bei Überkopftätigkeiten, gleichzeitig bestünden auch Ruheschmerzen.
2.4 Dr. G.___ vom Medizinischen Dienst der Beschwerdegegnerin nahm am 14. November 2007 (Urk. 11/M10) zum Gutachten der D.___ Stellung. Er führte aus, da unmittelbar vor dem Unfall keine Untersuchung, insbesondere ein MRI, vorgenommen worden sei, lasse sich nicht bestimmen, ob die Schädigungen auf das Unfallereignis zurückzuführen seien. Es ergebe sich aus den Akten, dass die Beschwerdeführerin schon im Jahre 2002 über belastungsabhängige Schmerzen in beiden Schultern und im Schultergürtel geklagt habe. Dazu hätten die Ärzte der D.___ nicht Stellung genommen, was nachzuholen sei.
2.5
2.5.1 Die Gutachter des H.___ stellten im polydisziplinären Gutachten vom 3. April 2010 (Urk. 11/M20) folgende Diagnose:
"Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit
1. Schmerzhafte Funktionseinschränkung des rechten Schultergelenkes mit/bei:
ACG-Arthrose
Verdacht auf Affektion des M. supraspinatus (Teilruptur) und geringer Bursitis subacromialis (Sonographie vom 15.02.2010)
2. Status nach osteosynthetischer Versorgung einer Bimalleolarfraktur rechts am 03.02.2009 mit/bei:
Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit
3. Fingerpolyarthrose beidseits, gesamthaft nicht über das altersentsprechende Mass hinausgehend
4. Mässige ACG-Arthrose links ohne funktionelle Einschränkungen
5. Status nach operativer Revision bei Epicondylitis radialis humeri links am 24.08.2000 sowie rechts zirka zwei Jahre später
6. Status nach Carpaltunnelspaltung rechts am 19.09.2001, links im Jahr 2003
7. Status nach operativer Revision bei Tendovaginitis stenosans Dig. II links im Jahr 2003, postoperativ Kontraktur der Palmarfazie Metacarpale I/II links, aktuell beschwerdefrei
8. Status nach operativer Revision bei schnellendem Finger Dig. I im November 2009".
Aufgrund der Inkonsistenz der vorliegenden Akten sei keine differenzierte Angabe bezüglich des Beginns bzw. Verlaufs der Arbeitsfähigkeit/Arbeitsunfähigkeit möglich. Somit gelte die aktuelle Einschätzung der Arbeitsfähigkeit ab sofort. Sowohl von Seiten des rechten Schultergelenkes als auch des rechten Sprunggelenkes sei weiterhin mit einer deutlichen Besserung der Funktionalität bei abnehmender Beschwerdesymptomatik zu rechnen. Es werde daher diesbezüglich eine orthopädische Verlaufsbegutachtung in zirka einem Jahr empfohlen. In der zuletzt ausgeübten Erwerbstätigkeit als Allrounderin im Restaurant ihres Ehemannes sei die Beschwerdeführerin ab sofort zu 100 % arbeitsfähig. In einer dem Leiden optimal angepassten Tätigkeit ohne einseitig langes Gehen und Stehen, ohne repetitive Gelenkbelastungen, ohne stereotype, fliessbandähnliche Bewegungsabläufe, ohne das Bewältigen von Treppen und Leitern, ohne das Arbeiten über die Armhorizontale hinaus und ohne Zug-, Druck- und Vibrationseinwirkung im Bereich der rechten oberen Extremität bestehe aus interdisziplinärer Sicht eine uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit.
Bereits vor dem Unfallereignis vom 8. Dezember 2005 habe die Beschwerdeführerin über diverse Beschwerden des Haltungs- und Bewegungsapparates geklagt, insbesondere auch im Bereich des rechten Schultergelenkes. Die aktuell imponierenden degenerativen Veränderungen im Bereich des Schultergelenks seien nahezu seitengleich ausgeprägt. G.___spintomographisch sowie sonographisch hätten bisher Rotatorenmanschettenläsionen bzw. (Teil-)Rupturen stets ausgeschlossen werden können. Bei der aktuellen Sonographie sei zwar differentialdiagnostisch eine Teilruptur des Musculus supraspinatus in Erwägung zu ziehen, sichere Hinweise dafür fänden sich jedoch nicht. Der im Arthro-MRI der rechten Schulter geäusserte Verdacht auf eine Limbus-Läsion habe in der weiterführenden bildgebenden Diagnostik nicht bestätigt werden können. Zusammenfassend gingen die heute geklagten Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr auf das Unfallereignis vom 8. Dezember 2005 zurück. Als Folge des Unfalls bestehe keine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen Integrität.
2.5.2 Am 19. Juli 2010 (Urk. 11/M21) führten die Ärzte des H.___ in Ergänzung zum Gutachten aus, überwiegend wahrscheinlich sei bezüglich des rechten Schultergelenkes der mutmassliche Zustand, wie er beim schicksalsmässigen Verlauf einer Krankheit oder eines Vorzustandes auch ohne den Unfall eingetreten wäre (Status quo sine), erreicht. Über 4 1/2 Jahre nach dem Unfallereignis, bei dem es gemäss den vorliegenden ärztlichen Attesten zu keiner strukturell-morphologischen Läsion im Bereich des rechten Schultergelenkes gekommen sei, könne keine überwiegend wahrscheinliche Unfallkausalität der jetzigen Restbeschwerden mehr bejaht werden.
2.6 Die J.___ führte am 8. Oktober 2010 (Urk. 11/M24) ein Arthro-MRI an beiden Schultern der Beschwerdeführerin durch. Es konnten beidseits schwere Tendinopathien der Bizepssehnen, eine beidseitige - links ausgeprägtere - Tendinopathie der Supraspinatussehne mit einer winzigen (3mm) artikulären Partialruptur rechts festgestellt werden.
2.7 Im vom Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin eingeholten Untersuchungsbericht vom 22. November 2010 (Urk. 3/9) diagnostizierte Dr. med. I.___, Facharzt für orthopädische Chirurgie FMH, schwere Tendinopathien beider Schultergelenke, vor allem im Bereiche der Bizepssehne und der Supraspinatusehne, rechts mit kleiner artikulärer Partialruptur (unfallkausal), eine beidseitige linksbetonte Tendinopathie der Subscapularissehnen im Bereiche beider Schultergelenke, eine AC-Gelenksarthrose rechts mehr als links, chronische rezidivierende, entzündliche Polyarthrosen im Bereiche der Finger, Rizarthrose beidseits (Daumensattelgelenk), rechts stärker als links, eine chronisch rezidivierende Sehnenscheidenentzündung im Bereiche beider radialen Handgelenksabschnitte rechtsbetont (Tendovaginitis de Quervain), einen Zustand nach Karpaltunnelsyndrom beidseits, operiert rechts September 2001 und links Januar 2003, sowie einen Zustand nach Operation eines schnellenden Fingers 2, linke Hand 2004. Der Krankheitszustand der Beschwerdeführerin habe sich gegenüber früheren Beurteilungen etwas gebessert. Es habe eine partielle Verbesserung der Arbeitsfähigkeit und damit eine leichte Verminderung der Invalidität stattgefunden. In Anbetracht der schubweise verlaufenden rheumatischen Arthritis könne aber nicht von einer nachhaltigen und dauernden Verminderung der Arbeitsunfähigkeit die Rede sein. Die Beschwerdeführerin sei zu mindestens 60 % arbeitsunfähig, und von der verbleibenden Restarbeitsfähigkeit sei sie höchstens zu 50 % in der Lage, ihre Arbeiten im Haushalt durchzuführen.
Bezüglich der Schulter seien beidseits Schmerzen vorhanden, rechts aber deutlich weniger. Die artikuläre Partialruptur im Bereiche der Supraspinatussehne rechts sei unfallkausaler Natur.
3.
3.1 Es ist unstrittig und durch die Akten ausgewiesen, dass die Beschwerdeführerin am 8. Dezember 2005 einen Unfall erlitten hat, und die Beschwerdegegnerin hat denn auch grundsätzlich ihre Leistungspflicht anerkannt und Taggeld sowie Heilkosten bezahlt. Strittig und zu prüfen ist die Frage, ob die Beschwerdeführerin nach Januar 2010 noch unter Beschwerden leidet, die unfallkausal sind.
3.2 Das Gutachten des H.___ vom 3. April 2010 (Urk. 11/M20) beantwortet die gestellten Fragen umfassend, berücksichtigt die von der Beschwerdeführerin geklagten Beeinträchtigungen, wurde in Kenntnis und in Auseinandersetzung mit den Vorakten erstellt und ist in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtend. Ebenso wurden die gezogenen Schlussfolgerungen in nachvollziehbarer Weise hergeleitet. Das Gutachten wird damit den von der Rechtsprechung entwickelten Anforderungen an eine beweiskräftige medizinische Stellungnahme (BGE 125 V 352 Erw. 3a) gerecht. Ihm ist volle Beweiskraft zuzuerkennen, falls keine konkreten Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 125 V 353 Erw. 3b/bb).
Nicht gehört werden kann das Vorbringen, die Abgeltung der Gutachten aus Mitteln der Invalidenversicherung führe zu einer Befangenheit der MEDAS (BGE 137 V 210 E. 3.4.2.7). Die Abgeltung einer MEDAS durch Mittel der Invalidenversicherung führt grundsätzlich nicht zu einer Befangenheit.
Sodann wendet die Beschwerdeführerin gegen das Gutachten des H.___ ein, es sei ohne die Mitwirkung eines Orthopäden zustande gekommen und genüge somit den fachlichen Anforderungen nicht. Hierzu ist festzuhalten, dass das H.___ durch pract. med. K.___, Facharzt für Orthopädie und Traumatologie FMH, eine Sonographie der Schultergelenke hat vornehmen lassen, welche einen ausführlichen Befund ergeben hat (Urk. 11/M20 S. 26 f.). Ausserdem ist durch Dr. med. M.___, Fachärztin für Physikalische Medizin und Rehabilitation FMH, ein rheumatologisches Teilgutachten erstellt worden. Am Hauptgutachten beteiligt war sodann med. pract. L.___, Ärztin für Chirurgie. Wie die Beschwerdeführerin richtig einwendet, war diese zum Zeitpunkt der Begutachtung noch nicht im Medizinalberufregister eingetragen (Urk. 17/1.1). Es ist jedoch übereinstimmend mit der Beschwerdegegnerin (Urk. 22 S. 8) festzuhalten, dass nur selbstständig erwerbende Medizinalpersonen obligatorisch im Register einzutragen sind (Urk. 23/1). Aus dem Umstand, dass med. pract. L.___ nicht im Register eingetragen ist, kann somit nicht geschlossen werden, dass es ihr an der fachlichen Qualifikation oder gar an der Bewilligung zur Ausübung der Gutachtertätigkeit fehlt. Insgesamt vermag damit das Gutachten des H.___ in fachlicher Hinsicht den Anforderungen vollumfänglich zu genügen.
Dass im Gutachten Therapievorschläge erwähnt werden, durch welche die Schmerzsymptomatik der Schulter verbessert werden können, erscheint nicht als widersprüchlich. Das Gutachten stellt fest, dass die Beschwerdeführerin unter Schmerzen an den Schultern leidet, und hält diese für therapierbar. Das Gutachten legt aber eindeutig dar, dass diese therapierbaren Beschwerden nicht auf den Unfall zurückzuführen sind, sondern ihre Ursache in degenerativem Geschehen haben. Auch dieser Einwand gegen das Gutachten des H.___ erweist sich als unbegründet.
3.3 Laut dem Gutachten der D.___ vom 16. Juli 2007 (Urk. 11/M9 S. 5) ergaben sowohl die Sonographie als auch das Arthro-MRI der rechten Schulter eine intakte Rotatorenmanschette, und die Ärzte der D.___ haben auch nie den Verdacht auf eine Ruptur an der Rotatorenmanschette geäussert. Sie konnten lediglich den Verdacht auf eine Limbusläsion nicht ausschliessen. Dieser Verdacht hat sich indessen nicht bestätigt. Dr. B.___ hat in seiner Stellungnahme vom 8. Mai 2007 (Urk. 11/M8) zwar eine Zerrung/Rissbildung im Bereiche der Rotatorenmanschette als möglich bezeichnet, er wies aber klar darauf hin, dass dies ohne bildgebende Diagnostik nicht abschliessend beurteilt werden könne. Deshalb schlug er die durch die D.___ vorgenommene Begutachtung vor, welche seinen Verdacht nicht bestätigen konnte. Unter diesen Umständen kann die in der Sonographie des H.___ vom 15. Februar 2010 (Urk. 11/M20 S. 26) (nur verdachtsweise) und im Arthro-MRI vom 8. Oktober 2010 (Urk. 11/M24) festgestellte Partialruptur der Supraspinatussehne nicht auf den Unfall zurückgeführt werden. Dem Bericht von Dr. I.___ ist zu entnehmen, dass die Schmerzen in den Schultern auf degeneratives Geschehen zurückzuführen sind, wobei er ausdrücklich festhält, die Entzündung sei im linken Schultergelenk ausgeprägter als im vom Unfall betroffenen rechten. Weshalb er die Ruptur auf den Unfall zurückführt, ist nicht nachvollziehbar. Es erscheint somit insgesamt als überwiegend wahrscheinlich, dass die Ruptur erst nach dem Unfall entstanden ist. Laut Dr. B.___ kommt es bei massiven Tendinopathien - unter welchen die Beschwerdeführerin nachweislich leidet - denn auch sehr häufig ohne äussere Gewalteinwirkungen spontan aus eigener Dynamik heraus zu kleineren oder grösseren Rissbildungen. Selbst wenn sich die Ruptur auf den Unfall zurückführen liesse, erschiene es im Übrigen aufgrund deren äussersten Geringfügigkeit als fraglich, ob diese auch nur teilweise als Ursache für die Beschwerden angesehen werden könnte, zumal selbst Dr. I.___ einzig diese Ruptur und nicht sämtliche Beschwerden an der rechten Schulter als unfallkausal bezeichnet.
3.4 Unabhängig davon, ob das Gutachten der D.___ grundsätzlich als schlüssig anzusehen ist, ist darauf hinzuweisen, dass es sich dabei um eine Beurteilung aus dem Jahre 2007 handelt und die Beschwerdegegnerin gestützt darauf weitere Leistungen erbracht hat, mithin nicht die Rede davon sein kann, dass sie das Gutachten gar nicht berücksichtigt hat. Wenn die Schmerzen im rechten Schultergelenk im Jahre 2007 noch auf den Unfall zurückzuführen waren, so heisst das aber nicht, dass dies auch im Jahre 2010 oder gar - wovon die Beschwerdeführerin offenbar ausgeht - für die ganze weitere Zukunft so ist. Dass gegenüber der Situation im Jahre 2007 entscheidende Veränderungen eingetreten sind, ergibt sich nur schon alleine daraus, dass die Ärzte der D.___ damals im linken Schultergelenk keine wesentlichen Einschränkungen feststellen konnten, während diese im Jahre 2010 weitgehend gleich waren wie im rechten. Mithin ist das degenerative Geschehen für die heutigen Beschwerden verantwortlich, während der Unfall nur zu einer vorübergehenden Verschlimmerung geführt hat.
Die Schlüssigkeit des Gutachtens der D.___ bezüglich der Bejahung der Unfallkausalität ist tatsächlich grundsätzlich fraglich, lässt es doch völlig unberücksichtigt, dass die Beschwerdeführerin bereits vor dem Unfall an erheblichen Problemen an der rechten Schulter gelitten hat. Aus dem Gutachten von Dr. I.___ vom 22. Juli 2002 (Urk. 3/5) ergibt sich, dass die Beschwerdeführerin über beidseitige Schulterbeschwerden und belastungsabhängige Schmerzen in beiden Schultern und im Schultergürtel rechts und links sowie im Nacken geklagt hat. Zwar hat Dr. I.___ effektiv keine spezifisch die Schulter betreffende Diagnose gestellt, er hat aber ein zervikales und lumbales Schmerzsyndrom sowie eine muskuläre Dysbalance im Bereiche der gesamten Wirbelsäule HWS bis LWS diagnostiziert. Ausserdem hat er die Schulterbeschwerden rechts ausdrücklich als abklärungsbedürftig bezeichnet. Es erscheint unter diesen Umständen nicht als nachvollziehbar, dass die Ärzte der D.___ diesen Zustand lediglich als passageren, unspezifischen und rechtsbetonten Reizzustand der Schultergelenke interpretieren und einen Zusammenhang zu den von ihnen festgestellten Einschränkungen an der rechten Schulter einfach verneinen (Urk. 11/M11).
4. Zusammenfassend ist es nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen wegen Erreichens des Status quo sine per 31. Januar 2010 eingestellt hat. Die Beschwerde ist deshalb abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwalt Tobias Figi
AXA Versicherungen AG
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).