UV.2010.00305
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichterin Condamin
Gerichtsschreiber Rangoni-Bertini
Urteil vom 17. April 2012
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Orion Rechtsschutz-Versicherung AG
Rechtszentrum Zürich, lic. iur. Denise Wyss
Feldeggstrasse 12, 8034 Zürich
gegen
Helsana Unfall AG
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Helsana Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt:
1. X.___, geboren 1951, war ab dem 1. Juli 2007 als Pflegehelferin bei der Y.___, in einem 60%igen Pensum angestellt und dadurch bei der Helsana Unfall AG (Helsana) obligatorisch gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert (Urk. 8/K1).
Seit über 30 Jahren litt die Versicherte an lumbalen Rückenschmerzen, welche im Frühjahr 2005 exazerbierten und zu Arbeitsunfähigkeiten zwischen 20 und 100 % führten (Urk. 8/Z1 letzte Seite und Urk. 8/Z2 S. 2). Aufgrund dieser Beschwerden wurde die Versicherte am 1. Oktober 2008 von Dr. med. Z.___, Facharzt für Neurochirurgie und Oberarzt an der A.___, operiert (dorsale und intersomatische Fusion mit Expedium Devex-TLIF L5/S1, vgl. Urk. 8/VZM1). Anschliessend attestierte Dr. Z.___ der Versicherten eine vollständige Arbeitsunfähigkeit. Am 25. November 2008 stürzte X.___ auf dem Eis und suchte erneut Dr. Z.___ auf, der allerdings keine spezielle Pathologie nachweisen konnte (Urk. 8/Z2 S. 3). Bis am 5. Januar 2009 war die Versicherte zu 100 % und vom 6. Januar bis zum 15. Februar 2009 zu 50 % arbeitsunfähig (Urk. 8/VZM2-8). In der Folge verschwanden die post-operativen Schmerzen, es verblieben jedoch bewegungsabhängige linksseitige Lumbal-schmerzen, welche insbesondere bei Flexion oder Extension bis zum Gesäss ausstrahlten (Urk. 8/Z2 S. 3).
Am 27. Juni 2009 erlitt die Versicherte einen Unfall, als sie bei der Arbeit einer Bewohnerin beim Aufstehen aus dem Bett half. Da sich diese fallen liess, fing die Versicherte sie auf und erlitt dabei ein Verhebetrauma (Urk. 8/K1 und K7). Am 29. Juni 2009 diagnostizierte der die Versicherte behandelnde Dr. med. B.___, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, ein akutes lumbovertebrales Schmerzsyndrom nach Verhebetrauma, riet zur Intensivierung der Physiotherapie und passte die Medikation an. Ausserdem attestierte er der Versicherten eine vollständige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 8/M1 i.V.m. Urk. 8/M3). Die Helsana anerkannte ihre Leistungspflicht und richtete Heilbehandlungskosten und Taggelder aus (vgl. Urk. 8/K41 S. 2)
Anlässlich der am 3. und 10. Juli 2009 erfolgten Untersuchungen konnte keine Veränderung der Situation festgestellt werden, weshalb weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert wurde (Urk. 8/M3). Am 15. Juli 2009 meldete sich die Versicherte ausserdem bei der Invalidenversicherung an (Urk. 8/Z1).
Trotz diverser Therapien (Physiotherapie, Medikation und Infiltrationen) hielten die Lumbalbeschwerden an. Überdies kamen neu Brust- und Halswirbelsäulenbeschwerden hinzu und es stellte sich eine Depression (ICD-10 F43.21) ein. Es wurden diverse Abklärungen durchgeführt, wobei es bei einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit blieb (Urk. 8/M4-8, M12-13, M15-16 und M19).
Gestützt auf die Stellungnahme von Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeine Medizin und Rheumatologie (Urk. 8/M20), vom 20. Januar 2010 stellte die Helsana mit Verfügung vom 22. Januar 2010 ihre Versicherungsleistungen per 31. Januar 2010 mit der Begründung ein, der Status quo sine sei erreicht (Urk. 8/K41). Gegen diese Verfügung liess die Versicherte, vertreten durch die Orion Rechtsschutzversicherung AG (Urk. 8/K49), Einsprache erheben mit den Anträgen, es seien die gesetzlichen Leistungen weiterhin auszurichten und es sei eventualiter eine unabhängige Begutachtung durchzuführen (Urk. 3/3 S. 2). Aufgrund der erfolgten Einsprache holte die Helsana eine weitere Stellungnahme von Dr. D.___, praktischer Arzt, Facharzt für manuelle Medizin und Vertrauensarzt FMH, datiert vom 22. Juni 2010, ein (Urk. 8/M28) und stellte diese der Rechtsvertreterin der Versicherten zu (Urk. 8/K62). Am 26. August 2010 liess die Versicherte der Helsana eine Einspracheergänzung samt einem Bericht von Dr. Z.___, datiert vom 29. Juli 2010 (Urk. 3/4), einreichen (Urk. 3/5).
Mit Einspracheentscheid vom 3. September 2010 hiess die Helsana die Einsprache teilweise gut, indem sie der Versicherten bezüglich der lumbosakralen Beschwerden bis am 20. April 2010 Versicherungsleistungen zusprach (Urk. 2 S. 16 Ziff. 1 erster Satz). Im Übrigen wies sie die Einsprache ab (Urk. 2 S. 16 Ziff. 1 letzter Satz).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 3. September 2010 (Urk. 2) liess die Versicherte am 6. Oktober 2010 Beschwerde erheben und beantragen (Urk. 1 S. 2), es seien ab dem 20. April 2010 die gesetzlichen Leistungen weiterhin auszurichten, und es sei die Sache an die Vorinstanz zur unabhängigen Begutachtung der Beschwerdeführerin zurückzuweisen.
Nachdem die Helsana mit Beschwerdeantwort vom 20. Oktober 2010 (Urk. 7) auf Abweisung der Beschwerde geschlossen hatte, liess die Beschwerdeführerin am 4. November 2010 eine Replik (Urk. 11) und die Beschwerdegegnerin am 12. November 2010 eine Duplik einreichen (Urk. 14).
Auf die einzelnen Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt.
1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).
1.4 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
1.5 Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
1.6 Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 133 E. 4b). Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).
1.7 Während der adäquate Kausalzusammenhang bei banalen und leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres verneint werden kann, und bei schweren Unfällen in der Regel zu bejahen ist (BGE 120 V 352 E. 5b/aa, 115 V 133 E. 6a und 6b; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 90 E. 3b), lässt sich bei Unfällen aus dem mittleren Bereich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen;
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung;
körperliche Dauerschmerzen;
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 134 V 109 E. 6.1, 115 V 133 E. 6c/aa).
1.8 Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzu-stellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 E. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).
2. In ihrem Einspracheentscheid ordnete die Beschwerdegegnerin gestützt auf die von Dr. D.___ erstattete Stellungnahme (Urk. 8/M28) die Leistungseinstellung betreffend die lumbosakralen Beschwerden per 20. April 2010 an, da spätestens in diesem Zeitpunkt der Status quo sine erreicht worden sei (Urk. 2 Ziff. 11.1 S. 12 2. Absatz). Die Brust- und Halswirbelsäulenbeschwerden seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht durch das Verhebetrauma vom 27. Juni 2009 verursacht worden (Urk. 2 Ziff. 11.2 S. 13-14). Was die Depression angehe, sei diese durch den Unfall nicht adäquat kausal verursacht worden, weshalb auch diesbezüglich eine Leistungspflicht entfalle (Urk. 2 Ziff. 11.3 S. 14).
Dem hält die Beschwerdeführerin entgegen, es könne nicht auf die Stellungnahme von Dr. D.___ abgestellt werden, da diese nicht in Kenntnis aller relevanten medizinischen Tatsachen erstellt worden sei (Urk. 1 S. 5-6 Ziff. III.1-4 und Urk. 11 S. 2 Ziff. II.3). Vielmehr seien die vorhandenen Beschwerden weiterhin als unfallkausal zu erachten, und die Angelegenheit sei zur unabhängigen Begutachtung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (Urk. 1 S. 6 Ziff. 4 und Urk. 11 S. 2 am Ende).
3.
3.1 Nach dem am 27. Juni 2009 erlittenen Verhebetrauma litt die Versicherte an einem akuten lumbovertebralen Schmerzsyndrom (Urk. 8/M1), weshalb am 3. Juli 2009 eine Röntgenuntersuchung der Lendenwirbelsäule durchgeführt wurde, bei welcher eine regelrechte Stellungskontrolle nach dorsaler Spondylodese L5/S1 und intercorporellem Cage, eine transpendikuläre Einlage der Schrauben, intakte Schrauben, keine Lockerung und epifusionell keine Instabilität festgestellt wurden (Urk. 8/M2-3).
Am 24. Juli 2009 wurde eine peridurale Infiltration durchgeführt (Urk. 8/M4), welche zu einer Verbesserung des Zustandes der Versicherten führte (Urk. 8/M5). Eine weitere Besserung erfolgte durch den am 19. August 2009 angeordneten Medikationswechsel (Urk. 8/M6-7).
Da die Versicherte allerdings weiterhin über lumbovertebrale Schmerzen klagte, erfolgte am 18. September 2009 eine 3-Phasen-Skelettszintigraphie, bei welcher ein vermehrter Knochenumbau auf Höhe L5/S1 sowie im Bereich der Facettengelenke rechts entsprechend einer möglichen Pseudarthrose festgestellt wurde (Urk. 8/M8). Am 5. Oktober 2009 erfolgte sodann eine Computertomographie des lumbosakralen Überganges. Die Schrauben waren intakt, lagen regelrecht und es war keine Lockerung derselben ersichtlich. Weiter waren Metallartefakte auf dem Niveau L5/S1 sowie L4/5 ersichtlich (Urk. 8/M10). Die Fusion der szintigraphischen und computertomographischen Untersuchung ergab bildgebend eine fehlende Einheilung, so dass eine Pseudarthrose anzunehmen sei (Urk. 8/M8 und M11).
Am 12. Oktober 2009, anlässlich einer weiteren Konsultation, fertigte Dr. Z.___ erneut Röntgenaufnahmen der Lendenwirbelsäule an, welche eine korrekte Lage der Schrauben ohne Zeichen einer Lockerung ergaben. Auch der Cage zeige sich sowohl im Vergleich zu den Voraufnahmen als auch in den funktionellen Aufnahmen unbeweglich. Sowohl die Röntgenbilder als auch die computertomographischen Aufnahmen gäben somit wenig Anlass zu Besorgnis. Was die szintigraphischen Bilder angehe, ergebe sich zwar ein Verdacht auf eine Pseudarthrose, es müsse jedoch berücksichtigt werden, dass ein Jahr nach der operativen Versorgung eine Aktivitätssteigerung im Operationssegment durchaus im normalen Bereich liege, weshalb diese Untersuchung durchaus fehlleitend sein könne (Urk. 8/M12 S. 1). Nach einer interdisziplinären Rücksprache ging Dr. Z.___ weiterhin davon aus, dass die Konsolidation sowohl intersomatisch als auch dorsolateral gut sei und keine Schraubenlockerung vorliege. Die Problematik sei somit eher im Anschlusssegment zu suchen, weshalb er die Versicherte zu einer MR-tomographischen Untersuchung und zur Infiltration der Facettengelenke L4/5 aufbot (Urk. 8/M12 S. 2).
Am 9. November 2009 nahm Dr. Z.___ nach erfolgter MR-Tomographie (Urk. 8/M14) eine diagnostische Facettengelenksinfiltration L4/5 vor. Zur MR-Tomographie führte er aus, dass bei postoperativem Status L5/S1 artefaktbedingt eine eingeschränkte Beurteilbarkeit bestehe, wobei jedoch keine Hinweise auf eine Nervenkompression ersichtlich seien (Urk. 8/M15 S. 1 am Ende). Es zeige sich im Segment L4/5 eine deutlich hypertrophe Spondylarthrose und vor allem linksbetont eine rezessale Enge. Die Bandscheibe zeige sich auch im Segment L3/4 dehydriert. Aufgrund der Bildgebung (MR-Tomographie und SPECT-Computertomographie) ging Dr. Z.___ nicht von einer Pseudarthrosebildung, sondern vielmehr von einer Anschlusspathologie durch fortschreitende Degeneration L4/5 aus (Urk. 8/M15 S. 2).
Anlässlich der am 7. Januar 2010 erfolgten Konsultation konnte Dr. Z.___ bezüglich der geklagten lumbosakralen Schmerzen nach erneuter Durchsicht der Akten und der Bildgebung sowie nach der klinischen Untersuchung keine Hinweise auf eine fehlende Heilung im Segment L5/S1 finden. Anamnestisch könnten die nach dem Sturz aufgetretenen Schmerzen nicht klar zugeordnet werden. In der SPECT-Untersuchung seien leichte Anreicherungen im Bereich des Sakrums aufgefallen, weshalb eine Sakrumfraktur nicht ausgeschlossen werden könne. Um eine Schmerzreduktion zu erreichen, wurde die Vornahme einer Sakralblockade (Cortisonstoss) vereinbart (Urk. 8/M19).
Nach erfolgter Sakralblockade gab es am 21. Januar 2010 eine weitere Besprechung zwischen der Versicherten und Dr. Z.___. Letzterer hielt dabei fest, dass durch die erfolgte Computertomographie eine Pseudarthrose und eine Implantatlockerung ausgeschlossen werden könnten. Im Segment L4/5, bei welchem durch Infiltration nur eine leichte Verbesserung habe erzielt werden können, sei keine Anschlusspathologie festgestellt worden. Die Schmerzursache bleibe somit trotz intensiver Abklärungen weiterhin unklar (Urk. 8/M21).
Am 2. März 2010 erfolgte eine weitere Untersuchung der Lendenwirbelsäule mittels 3-Phasen-Skelett-Szintigraphie und SPECT-Computertomographie (Urk. 8/M22-23). Diese ergab einen mässig vermehrten Knochenumbau auf Höhe L5/S1 um den liegenden Cage. Die linksseitigen Facettengelenke lumbal zeigten keine pathologische Mehranreicherung. Rechts finde sich eine leicht-gradige Mehranreicherung auf Höhe des Facettengelenkes L5/S1, wobei die CT-Untersuchung einen ossären Durchbau und eine Knochenapposition gezeigt habe mit lediglich feinster horizontal verlaufender transparenzgemehrter Linie. Der vermehrte Knochenumbau auf Höhe L5/S1 um den dort liegenden Cage sei vereinbar mit einer leichten Instabilität. Die vermehrte Aktivitätsbelegung des rechten Facettengelenkes L5/S1 entspreche am ehesten der dort vermehrten Knochenmasse. Die in der computertomographischen Untersuchung festgestellte feinste horizontal verlaufende transparenzgemehrte Linie könne auf eine beginnende Pseudarthrose hinweisen. Es bestünden ausserdem Zeichen einer leicht aktiven Spondylarthrose L3/4 rechts (Urk. 8/M23).
Am 12. April 2010 erfolgte eine Infiltration der pedikulären Schrauben sowie der dorsalen Spondylodesemasse L5/S1 beidseits (Urk. 8/M25) und am 20. April 2010 wurde eine diagnostische Facettengelenksinfiltration L4/5 durchgeführt (Urk. 8/M26). Die Versicherte berichtete in der Folge, dass die Infiltration im Segment L5/S1 nur eine mässige Verbesserung ergeben habe, im Segment L4/5 seien die Schmerzen unmittelbar nach der Infiltration für etwa 5 bis 6 Stunden praktisch vollständig verschwunden. Weiter führte Dr. Z.___ im Bericht vom 4. Mai 2010 aus, bildgebend zeige das Anschlusssegment Zeichen einer degenerativen Veränderung mit sklerosierten Deck- und Bodenplatten im Sinne einer Osteochondrose. Eine spirale Enge liege nicht vor, jedoch eine bilaterale hypertrophe Spondylarthrose und dadurch bedingt eine mässige rezessale Enge. In der Schlussfolgerung müsse bei Zeichen einer degenerativen Veränderung im Segment L4/5, fehlendem Nachweis einer Pseudarthrose im Segment L5/S1 und deutlich positiver Infiltration des Segmentes L4/5 die Diagnose einer Anschlusssegmentdegeneration gestellt werden. Aufgrund des Versagens der konservativen Therapiemassnahmen bot Dr. Z.___ der Versicherten die Fusionsoperation L4/5 durch Verschraubung der Pedikel L4 und intersomatische Cage-Einbringung L4/5 (von rechts bei rechtsbetonten Schmerzen) an (Urk. 8/M27).
Am 14. Juli 2010 erfolgte die operative Versorgung der Versicherten. Während der Operation stellte Dr. Z.___ im Segment S1 rechts einen Bruch der Schraube bei linksseitig unauffälligen Implantaten fest. Da sich jedoch das Segment nicht mobil gezeigt und die Bildgebung entsprechend auf eine konsolidierte Fusion hingedeutet habe, verzichtete er in diesem Segment auf eine Revisionschirurgie. Im postoperativen Verlauf habe die Patientin eine Beschwerdenbesserung gezeigt, welche jedoch noch der 6-Wochen- und der 3-Monatskontrolle standhalten müsse, bei welchen Röntgenkontrollen erfolgen würden (Urk. 8/M30).
3.2 In seiner Stellungnahme vom 20. Januar 2010 führte Dr. C.___ aus, die bei der Versicherten vorhandenen Beschwerden stünden überwiegend wahrscheinlich nicht in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfallereignis (Urk. 8/M20). Als Begründung fügte er an, es bestehe ein relevanter Vorzustand mit jahrelangen Rückenbeschwerden und einem Status nach Spondylodese L5/S1 mit einem nicht richtunggebenden Ereignis am 27. Juni 2009. Der Verlauf sei protrahiert und es werde radiologisch eine postoperative Pseudarthrose beschrieben, die nicht bestätigt werden könne. Dr. Z.___ habe im Bericht vom 13. Oktober 2009 (Urk. 8/M12) angegeben, dass die Ursache der anhaltenden Rückenschmerzen unklar sei, und in einem späteren Bericht habe er vermutet, dass die Schmerzen durch die Degeneration L4/5 bedingt seien. All diese differenzialdiagnostischen Aspekte seien unfallfremd (Urk. 8/M20 S. 1-2 Ziff. 1). Der Unfall habe somit lediglich eine vorübergehende, nicht eine richtunggebende Verschlimmerung verursacht und der Status quo sine sei spätestens zum Zeitpunkt der vermuteten Pseudarthrose, Ende September 2009 (Urk. 8/M8 und M11), als erreicht anzusehen (Urk. 8/M20 Ziff. 3-4 S. 2).
Dr. D.___ erachtete in seiner Stellungnahme vom 22. Juni 2010 im Unterschied zu Dr. C.___ den Status quo sine vel ante erst ab dem positiven Verlauf der Facetteninfiltration L4/5 und L5/S1 und somit am 20. April 2010 als erreicht. Prinzipiell seien anlässlich des am 27. Juni 2009 erlittenen Unfalls keine strukturellen Unfallverletzungen nachgewiesen worden. Eine vorübergehende Traumatisierung des lumbosakralen Übergangs durch den Unfall sei zwar möglich. Die positiv verlaufene Facetteninfiltration L4/5 mit Erreichung einer praktisch vollen Beschwerdefreiheit während Stunden beweise allerdings mit überwiegender Wahrscheinlichkeit, dass die Ursache der Schmerzen auf dieses Segment beschränkt sei. Dieses habe eine Anschlussdegeneration erfahren, welche mit der primären Spondylodese und nicht mit dem Verhebetrauma vom 27. Juni 2009 im Zusammenhang stehe. Durch die erfolgte Infiltration seien ausserdem auch die Schmerzen im lumbosakralen Übergang zurückgegangen, wobei eine eigentliche Erklärung für die Schmerzen im spondylodisierten Segment L5/S1 durch keine der bildgebenden Untersuchungen habe gefunden werden können (Urk. 8/M28).
In seiner Stellungnahme vom 29. Juli 2010 führte Dr. Z.___ aus, er gehe davon aus, dass die Schmerzen zu einem grossen Anteil durch die Anschlusssegmentdegeneration erklärbar seien. Da der Schmerz nach dem erlittenen Verhebetrauma aufgetreten sei, sei grundsätzlich ein kausaler Zusammenhang zu vermuten. Es habe sich auch der Bruch eines Implantates gezeigt, wobei intra-operativ eine konsolidierte Fusion habe festgestellt werden können. Es sei schwierig zu beurteilen, inwieweit die Implantatproblematik die Schmerzen negativ beeinflusse, eine Kausalität könne nicht komplett ausgeschlossen werden (Urk. 8/M30).
4. Die dargestellten medizinischen Akten zeigen, dass die Beschwerdeführerin nach der Rückenoperation vom 1. Oktober 2008 zwar nicht vollständig beschwerdefrei war, die Heilung aber gute Fortschritte gemacht hatte. Nach dem Verhebetrauma vom 27. Juni 2009 litt sie an akuten lumbovertebralen Schmerzen, die zweifellos auf das Unfallereignis zurückzuführen waren. Die in der Folge durchgeführten bildgebenden Untersuchungen zeigten im Operationsgebiet L5/S1 stabile Verhältnisse, hingegen wurde im Anschlusssegment L4/5 eine degenerative Veränderung im Sinne einer Pseudarthrose sichtbar. Dass diese Anschlusssegmentdegeneration keine Unfallfolge darstellt, steht ausser Frage und wird von der Beschwerdeführerin nicht in Zweifel gezogen.
Die von Dr. D.___ in der Stellungnahme vom 22. Juni 2010 (Urk. 8/M28) gezogene Schlussfolgerung, die am 12. und 20. April 2010 durchgeführten Facetteninfiltrationen würden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit beweisen, dass die anhaltenden Schmerzen auf die Degeneration im Bereich L4/5 und nicht mehr auf Beschwerden im Operationsgebiet L5/S1 zurückzuführen gewesen seien, leuchtet ein und steht im Einklang mit den Ausführungen von Dr. Z.___ im Bericht vom 4. Mai 2010 (Urk. 8/M27) und ergibt sich auch daraus, dass Dr. Z.___ der Beschwerdeführerin zur Fusionsoperation im Bereich L4/5 riet. Damit ist die Auffassung von Dr. D.___, der Status quo sine sei spätestens in diesem Zeitpunkt erreicht gewesen, überzeugend.
Der Umstand, dass Dr. D.___ bei seiner Stellungnahme im Juni 2010 noch nicht wusste, dass sich anlässlich der am 14. Juli 2010 durchgeführten Fusionsoperation der Bruch einer der im Oktober 2008 eingesetzten Schrauben zeigen würde, stellt seine Auffassung nicht in Frage. Denn auch Dr. Z.___ führte in seiner von der Beschwerdeführerin eingeholten Stellungnahme vom 29. Juli 2010 (Urk. 8/M03) aus, die geklagten Schmerzen seien zu einem grossen Teil auf die Degeneration L4/5 zurückzuführen. Seiner Aussage, es sei schwierig zu beurteilen, inwieweit die Problematik mit dem Implantat die Schmerzen negativ beeinflusst habe, dies könne nicht ausgeschlossen werden, kommt keine ausschlaggebende Bedeutung zu. Einerseits ist darauf hinzuweisen, dass sämtliche vor der Fusionsoperation durchgeführten Röntgen- und anderen bildgebenden Untersuchungen keine Hinweise auf eine gebrochene Schraube gaben, so dass nicht feststeht, ob der Schraubenbruch mit dem Verhebetrauma im Zusammenhang steht, und andererseits ist zu beachten, dass Dr. Z.___ trotz der Feststellung, dass eine Schraube gebrochen war, und obwohl er bereits am Operieren war, keine Revisionsoperation als nötig erachtete, weil er die Verhältnisse als stabil beurteilte. Damit ist davon auszugehen, dass die Beurteilung von Dr. D.___ auch bei Kenntnis des Schraubenbruchs nicht anders ausgefallen wäre, da der Bruch keinen Einfluss auf die Stabilität des Implantats hatte. Aus diesen Gründen ist nicht zu erwarten, dass die beantragte neue Begutachtung der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 2 Antrag 3) wesentliche neue Erkenntnisse ergeben würde, weshalb davon abzusehen ist (antizipierte Beweiswürdigung, BGE 131 I 153 E. 3).
Damit ging die Beschwerdegegnerin zu Recht davon ausging, dass nach dem 20. April 2010 hinsichtlich der lumbovertebralen Beschwerden keine unfallbedingten Folgen mehr vorlagen und somit ein Status quo sine vel ante bestanden hat.
5.
5.1 Anlässlich der am 7. Januar 2010 erfolgten Konsultation diagnostizierte Dr. Z.___ zum ersten Mal eine zervikale Diskushernie C5/6 rechts mit zerviko-nuchealen Schmerzen, aktuell ohne radikuläre Reizung. Nebendiagnostisch habe die Versicherte berichtet, dass sie bei einer Halskehre eine zervikale Diskushernie im Segment diagnostiziert bekommen habe und dass primär eine konservative Therapie geplant sei (Urk. 8/M19 S. 1). Dr. Z.___ erklärte sich mit der von Dr. B.___ vorgeschlagenen konservativen Therapie einverstanden. Bei einem allfälligen Therapieversagen bot er an, die Versicherte zur Facettengelenkinfiltration respektive bei Entwicklung einer radikulären Reizung zur Nerveninfiltration durch die Kollegen der Neurologie behandeln zu lassen (Urk. 8/M19 S. 2). Anlässlich der am 21. Januar 2010 erfolgten Konsultation wurde eine Verbesserung der Situation nach erfolgter Sakralblockade (Cortisonstoss) festgestellt (Urk. 8/M21) und im Bericht über die am 4. Mai 2010 erfolgte Konsultation war die zervikale Diskushernie C5/6 unter den Diagnosen nicht mehr zu finden (Urk. 8/M27 S. 1).
In seiner Stellungnahme vom 20. Januar 2010 (Urk. 8/M20) äusserte sich Dr. C.___ lediglich zur Frage, inwiefern das lumbovertebrale Syndrom unfallkausal sei, während die Diskushernie C5/6 unerwähnt blieb.
Dr. D.___ verneinte in seiner Stellungnahme vom 22. Juni 2010 (Urk. 8/M28) einen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 27. Juni 2009 und der später aufgetretenen zervikalen Diskushernie. Als Begründung gab er an, dass die Belastung der Halswirbelsäule durch ein Verhebetrauma nicht geeignet sei, eine Diskushernie zu verursachen oder auch nur vorübergehend schmerzhaft werden zu lassen. Ausserdem seien die Prestarkriterien nicht erfüllt, welche für die Annahme einer posttraumatischen Diskushernie das Vorliegen eines aussergewöhnlich schweren Unfalls, das Auftreten der Schmerzen unmittelbar nach dem Ereignis und das Fehlen degenerativer Veränderungen im zuständigen Segment verlangen. Insbesondere das zweite Kriterium sei nicht erfüllt, da nach dem Unfall keine Halswirbelsäulenbeschwerden erwähnt worden seien (Urk. 8/M28 S. 2).
5.2 Es entspricht einer medizinischen Erfahrungstatsache im Bereich des Unfall-versicherungsrechts, dass praktisch alle Diskushernien bei Vorliegen degenerativer Bandscheibenveränderungen entstehen und ein Unfallereignis nur ausnahmsweise, unter besonderen Voraussetzungen, als eigentliche Ursache in Betracht fällt. Als weitgehend unfallbedingt kann eine Diskushernie betrachtet werden, wenn das Unfallereignis von besonderer Schwere und geeignet war, eine Schädigung der Bandscheibe herbeizuführen, und die Symptome der Diskushernie (vertebrales oder radikuläres Syndrom) unverzüglich und mit sofortiger Arbeitsunfähigkeit auftreten (Urteil des Bundesgerichts 8C_326/2008 vom 24. Juni 2008, E. 3.1).
Abgesehen davon, dass die Versicherte gemäss Angaben von Dr. Z.___ eine Halskehre als Ursache der zervikalen Beschwerden erwähnt hatte (Urk. 8/M19 S. 1), wurde die zervikale Diskushernie C5/6 erst am 7. Januar 2010 und somit mehr als sechs Monate nach dem Unfall vom 27. Juni 2009 diagnostiziert (Urk. 8/M19 S. 1). Aufgrund des wesentlichen zeitlichen Abstands zwischen dem Unfall und dem Auftreten der zervikalen Beschwerden erscheinen diese unter Berücksichtigung der obigen Rechtsprechung als nicht unfallkausal. Hinzu kommt, dass anlässlich der am 4. Mai 2010 erfolgten Konsultation die zervikale Diskushernie unter den Diagnosen nicht mehr zu finden war (Urk. 8/M27 S. 1), weshalb davon auszugehen ist, dass es sich lediglich um ein vorübergehendes, nicht mit dem Unfall im Zusammenhang stehendes Leiden handelte, für welches die Beschwerdegegnerin nicht einzustehen hat.
6. In ihrem Arztbericht vom 12. November 2009 bezeichnete Dr. med. E.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, die verlängerte depressive Reaktion der Versicherten (ICD-10 F43.21) überwiegend wahrscheinlich als eine Folge des Unfalls vom 27. Juni 2009. Die Versicherte reagiere mit Depression, Schlafstörungen und Trauer auf die Rückenschmerzen, welche ihr die Arbeit im Pflegeheim verunmöglichten (Urk. 8/M16 Ziff. 3).
Aufgrund des Unfallherganges - die Beschwerdeführerin wollte eine sich fallen lassende Bewohnerin auffangen - ist der Unfall gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung dem Bereich der leichten Unfälle zuzuordnen. Dies hat zur Folge, dass der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den psychischen Beeinträchtigungen der Versicherten ohne Weiteres zu verneinen ist.
Wird im Hinblick darauf, dass sich bei der Versicherten der Heilungsverlauf verzögerte, die Adäquanzfrage ausnahmsweise unter Anwendung der Kriterien, die für Unfälle im mittleren Bereich gelten, geprüft (RKUV 1998 Nr. U 297 S. 244 E. 3b), führt dies zu keinem anderen Ergebnis. Besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls liegen nicht vor. Zudem waren die erlittenen Verletzungen weder besonders schwer noch geeignet, eine psychische Fehlentwicklung auszulösen. Zu verneinen sind auch eine Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmerte, sowie erhebliche Komplikationen. Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung bei leichteren Unfällen die Kausalität nur dann zu bejahen ist, wenn die genannten Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sind, sind die psychischen Beschwerden der Beschwerdeführerin selbst dann als nicht durch den Unfall verursacht zu qualifizieren, wenn von gewissen Dauerbeschwerden, einer langen Dauer der ärztlichen Behandlung und einer relativ langen physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit auszugehen wäre.
7. Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass betreffend die lumbovertebralen Beschwerden am 20. April 2010 der Status quo sine vel ante erreicht wurde, während die zervikale Diskushernie und die Depression nicht unfallkausal sind. Der angefochtene Einspracheentscheid erweist sich somit als richtig, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Orion Rechtsschutz-Versicherung AG
Helsana Versicherungen AG
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).