UV.2010.00286
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Käch als Einzelrichterin
Gerichtssekretär Trüssel
Urteil vom 10. Dezember 2010
in Sachen
A.___
Beschwerdeführerin
gegen
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG
Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz
Postfach, 8085 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1 A.___, geboren 1949, war seit 1. September 2004 beim S.___ tätig, und damit bei der Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG (nachfolgend: Zürich) unfallversichert, als sie am 25. Januar 2010 beim Auffüllen des Druckers mit Papier den Kopf heftig an der Theke angeschlagen hat (Urk. 7/Z1 Ziff. 1-4, Ziff. 6). Danach klagte sie über stark zunehmende Zahnschmerzen (Urk. 7/Z8 S. 1).
1.2 Mit Verfügung vom 23. Juli 2010 verneinte die Zürich die Kostengutsprache für die Zahnbehandlung mit der Begründung, der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 25. Januar 2010 und der nötigen Zahnbehandlung sei zu verneinen (Urk. 7/Z12 S. 2). Dagegen erhob die Versicherte am 9. August 2010 Einsprache (Urk. 7/Z13), welche mit Einspracheentscheid vom 18. August 2010 abgewiesen wurde (Urk. 7/Z16 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 18. August 2010 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 20. August 2010 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Kosten der Zahnbehandlung seien von der Zürich zu übernehmen (Urk. 1). Die Zürich schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 30. September 2010 auf vollumfängliche Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Die Beschwerdeantwort wurde der Versicherten am 30. November 2010 zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 9).
Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:
1.
1.1 Da der Streitwert Fr. 20000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
1.3 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 125 V 461 Erw. 5a, 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a, 121 V 49 Erw. 3a mit Hinweisen; RKUV 1997 Nr. U 272 S. 172 Erw. 3a).
1.4 Die Verwaltung als verfügende Instanz und - im Beschwerdefall - das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Gericht folgt vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360 mit Hinweisen; vgl. BGE 130 III 321 Erw. 3.2 und 3.3 S. 324 f.).
1.5 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung - da diese das Verfahren verlängert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid vom 18. August 2010 (Urk. 2) davon aus, gestützt auf die Beurteilung von Dr. med. dent. B.___, Spezialist für rekonstruktive Zahnmedizin SSO, beratender Zahnarzt der Beschwerdegegnerin, bestehe zwischen dem Unfallereignis vom 25. Januar 2010 und der Behandlungsbedürftigkeit des Zahnes 47 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kein Kausalzusammenhang. Vielmehr habe die grosse Füllung zur Devilität und damit zur Behandlungsbedürftigkeit geführt (S. 3 Erw. 4.2). Die Beurteilung von Dr. B.___ sei schlüssig und wider-spruchsfrei (S. 3 Erw. 4.4).
2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich in ihrer Beschwerde auf den Standpunkt, nach erfolglosen Therapien habe sie Dr. med. dent. C.___ konsultiert, welche festgehalten habe, dass die Zahn- und Kieferschmerzen durch das Unfallereignis ausgelöst worden seien. Vor dem Unfall habe die Beschwerdeführerin weder Zahn noch Kieferschmerzen gehabt (Urk. 1 S. 1 unten).
2.3 Strittig und zu prüfen ist die Kostenübernahme der Zahnbehandlung (Zahn 47).
3.
3.1 Zu den am 25. Januar 2010 erstellten Computertomographien (CT) des Schädels, der Halswirbelsäule (HWS) und der Brustwirbelsäule (BWS) führte Dr. med. D.___, Oberarzt Radiologie, Spital E.___, aus, es würden keine Anzeichen für frische Frakturen des Viszero- und Neurokraniums, der HWS sowie der BWS bestehen. Eine intrakranielle Blutung liege nicht vor. Ferner bestehe eine kleine Arachnoidalzyste des Hippocampus rechts und es würden Zeichen einer chronischen Sinusitis sphenoidalis rechts vorliegen (Urk. 8/ZM1 S. 2).
3.2 Dr. med. dent. F.___ hielt in ihrem Bericht vom 11. Mai 2010 als Vorschlag für die definitive Versorgung einen Kompositaufbau des Zahnes 47 und eine endodontische Behandlung mit dem Mikroskop bei Dr. med. dent. Dr. G.___, Endodontie/Mikrochirurgie, fest (Urk. 8/ZM3/2 Ziff. 7).
3.3 Dr. G.___ führte in seinem Bericht vom 17. Mai 2010 aus, die definitive Versorgung werde durch Dr. C.___ ausgeführt (Urk. 8/ZM4 Ziff. 6).
3.4 In seinem Bericht vom 5. Juli 2010 hielt Dr. B.___ fest, die Versicherte habe angegeben, sie habe am 25. Januar 2010 den Kopf an- und dabei die Zähne zusammengeschlagen. Die Erstkonsultation beim Zahnarzt habe entweder am 15. März 2010 oder am 13. April 2010 stattgefunden; der Zahnarzt habe dies nicht angegeben. Die zwei genannten Daten hätten sich aufgrund der Röntgenbilder ergeben. Gemäss alten Röntgenbildern sei das Gebiss der Beschwerdeführerin in einem desolaten Zustand.
Zur Kausalität hielt Dr. B.___ fest, die Wurzelbehandlung des Zahnes 47 sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 25. Januar 2010 zurückzuführen. Es sei möglich, dass der Zahn 47 infolge der sehr grossen Füllung devital geworden sei. Daher könne die natürliche Kausalität zwischen dem Unfallereignis und der nun nötigen Zahnbehandlung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit verneint werden (Urk. 8/ZM5).
3.5 Dr. C.___ führte in ihrem Bericht vom 15. September 2010 aus, die Be-schwerdeführerin habe sich am 8. März 2010 mit Schmerzen, die sie seit dem Unfallereignis vom 15. Januar 2010 verspüre, bei ihr gemeldet. Der Zahn 47 habe endodontisch behandelt werden müssen. Aufgrund gleichgebliebener Schmerzen sei die Beschwerdeführerin an Dr. G.___ überwiesen worden, um die Endodontie mit dem Mikroskop auszuführen. Der Zahn 47 werde vorläufig mit einer einfachen Füllung versorgt (Urk. 3/15).
4. In Würdigung der obenerwähnten medizinischen Aktenlage ist ersichtlich, dass die Beschwerdeführerin nach dem Unfallereignis vom 25. Januar 2010 den Zahn 47 behandeln lassen musste. Ob das Unfallereignis jedoch ausschlaggebend für die Zahnbehandlung war, kann vorliegend nicht beantwortet werden, da sich der Sachverhalt in Bezug auf die Frage der Unfallkausalität der Zahnverletzung und der anschliessenden Zahnbehandlung nicht als rechtsgenüglich abgeklärt erweist.
Die Beschwerdegegnerin stützte sich auf den Bericht von Dr. B.___ vom 5. Juli 2010 (Urk. 8/ZM5) und hielt fest, die Zahnbehandlung sei auf einen unfallfremden Vorzustand zurückzuführen (Urk. 2 S. 3 Erw. 4.4). Dr. B.___ wies in seinem Bericht vom 5. Juli 2010 auf den desolaten Zustand des gesamten Gebisses der Beschwerdeführerin hin und führte zur Kausalität aus, es sei möglich, dass der Zahn 47 infolge der sehr grossen Füllung devital geworden sei. Daher könne die natürliche Kausalität zwischen dem Unfallereignis und der nun nötigen Zahnbehandlung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit verneint werden (Urk. 8/ZM5). Die sehr grosse Füllung des Zahnes 47 ist für Dr. B.___ lediglich eine mögliche Ursache für die Zahnbehandlung. Dr. B.___ zeigt damit zwar eine andere mögliche Ursache als den Unfall für die Notwendigkeit der Zahnbehandlung auf; seine Schlussfolgerung, die Behandlungsbedürftigkeit sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurückzuführen, bleibt jedoch unbegründet und kann deshalb nicht nachvollzogen werden. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht (vgl. vorstehende Erw. 1.4). Damit kann nicht auf den Bericht von Dr. B.___ abgestellt werden.
Ferner äusserten sich auch Dr. D.___, Dr. G.___ und Dr. C.___ nicht zur Unfallkausalität.
5. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die Beschwerdegegnerin den Sachverhalt in Bezug auf die Frage nach der Unfallkausalität der Zahnverletzung beziehungsweise deren Behandlungsbedürftigkeit nicht rechtsgenügend abgeklärt hat.
Die Beschwerdegegnerin, an welche die Sache diesbezüglich zu weiterer Sach-verhaltsabklärung zurückzuweisen ist, wird demnach sinnvollerweise bei den behandelnden Zahnärzten der Beschwerdeführerin ergänzende Auskünfte und Unterlagen sowie bei einer unabhängigen Stelle ein zahnmedizinisches Gutachten zur Frage nach der Unfallkausalität einholen. Anschliessend wird sie über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfügen.
6. Aus diesen Gründen ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass der angefochtene Entscheid aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese nach Vornahme der genannten Abklärungen neu verfüge.
Die Einzelrichterin erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache-entscheid vom 18. August 2010 aufgehoben und die Sache an die Zürich Ver-sicherungs-Gesellschaft AG zurückgewiesen wird, damit diese im Sinne der Erwägungen verfahre und hernach neu entscheide.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
A.\_\_\_
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).