UV.2010.00255

UV.2010.00255

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Gräub

Ersatzrichterin Romero-Käser

Gerichtsschreiberin Ryf

Urteil vom 16. Januar 2012

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser

Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner

Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich

dieser substituiert durch Dr. Agnes Leu

Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner

Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich

gegen

AXA Versicherungen AG

Generaldirektion

General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.

1.1 X.___, geboren 1953, ist seit August 1992 als Sigristin bei der Reformierten Kirchengemeinde Y.___ tätig und in dieser Eigenschaft bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: AXA) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 7. Januar 2009 erlitt sie einen Unfall, als sie einen Christbaumständer eine Treppe hinunter trug, dabei ausrutschte und sich ein Distorsionstrauma ihres rechten Kniegelenks zuzog (Unfallmeldung vom 19. Januar 2009, Urk. 9/1; Urk. 9/M1 S. 1 Mitte). Die AXA erbrachte in der Folge die gesetzlichen Leistungen.

1.2 Mit Verfügung vom 15. Juni 2010 stellte die AXA ihre Leistungen per 18. August 2009 ein (Urk. 9/19). Die Krankenkasse der Beschwerdeführerin zog ihre dagegen am 21. Juni 2010 erhobene Einsprache (Urk. 9/26) am 14. Juli 2010 zurück (Urk. 10/1). Die von der Versicherten am 18. Juni 2010 erhobene Einsprache (Urk. 9/25) wies die AXA mit Entscheid vom 27. Juli 2010 ab (Urk. 9/30 = Urk. 2).

2.

2.1 Gegen den Einspracheentscheid vom 27. Juli 2010 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 9. September 2010 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben, und die AXA sei zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen auch nach dem 18. August 2009 zu gewähren. Eventuell sei die Sache zwecks weiterer Abklärung an die AXA zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 10. November 2010 schloss die AXA auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8).

2.2 Mit Verfügung vom 7. Dezember 2010 wurde der in der Beschwerde beantragte (vgl. Urk. 1 S. 2) zweite Schriftenwechsel angeordnet (Urk. 11). Mit Replik vom 24. Januar 2011 beantragte die Versicherte die Gutheissung ihrer Beschwerde vom 9. September 2010 (Urk. 13 S. 2). Mit Duplik vom 16. Februar 2011 ersuchte die AXA um Gutheissung ihres Antrags gemäss Eingabe vom 10. November 2010 (Urk. 16 S. 3), was der Versicherten am 23. März 2011 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 18).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1).

1.2 Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson sowie im weitern durch den Chiropraktor (lit. a), die vom Arzt oder Zahnarzt verordneten Arzneimittel und Analysen (lit. b), die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. c), die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren (lit. d) und die der Heilung dienlichen Mittel und Gegenstände (lit. e).

1.3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.4 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).

Treten im Anschluss an einen Unfall Beschwerden auf (die zuvor nicht bestanden) und ist aber davon auszugehen, dass durch den Unfall lediglich ein (zuvor stummer) Vorzustand aktiviert, nicht aber verursacht worden ist, so hat der Unfallversicherer nur Leistungen für das unmittelbar im Zusammenhang mit dem Unfall stehende Schmerzsyndrom gemäss Art. 36 Abs. 1 UVG zu erbringen. Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden (Urteil des Bundesgerichts 8C_816/2009 vom 21. Mai 2010 E. 4.3 mit Hinweisen).

1.5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

2.

2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) davon aus, dass der Knorpelschaden im rechten Kniegelenk der Beschwerdeführerin, welcher die operative Einsetzung einer Totalprothese zur Folge hatte, klar vorbestehend gewesen und durch den Sturz vom 7. Januar 2009 nicht verschlimmert worden sei. Die Operation vom 19. August (richtig: 2. September, vgl. Urk. 9/M10; vgl. auch Urk. 9/M8) 2009 sei überwiegend wahrscheinlich Folge des krankheitsbedingten Vorzustandes. Daher sei die Leistungspflicht des Unfallversicherers für die Einsetzung der Totalprothese nicht mehr gegeben. Der Status quo sine sei per 18. August 2010 (richtig: 2009, vgl. auch Urk. 1 S. 3 unten) erreicht worden (S. 3 unten).

In ihrer Beschwerdeantwort (Urk. 8) hielt die Beschwerdegegnerin daran fest, dass die Gesundheitsschädigung, welche zur Knietotalprothese geführt habe, nicht - auch nicht teilweise - durch das Ereignis vom 7. Januar 2009 verursacht worden sei (S. 5 f. Ziff. 2.3.2). Sie führte aus, dass selbst bei Annahme einer Verschlechterung des Vorzustandes durch das fragliche Unfallereignis das Vorliegen einer richtunggebenden Verschlimmerung durch Unfalleinwirkung mangels entsprechender Hinweise in den Akten verneint werden müsste (S. 6 Ziff. 2.3.3). Die erfolgte Knietotalprotheseimplantation könne nicht als überwiegend wahrscheinlich natürlich unfallkausal gelten (S. 6 Ziff. 2.4.1). Selbst bei Annahme einer Aktivierung des (zuvor stummen) Vorzustandes durch das Ereignis vom 7. Januar 2009 hätte sie nur Leistungen für das unmittelbar in Zusammenhang mit dem Unfall stehende Schmerzsyndrom zu erbringen (S. 7 oben).

In ihrer Duplik (Urk. 16) nahm die Beschwerdegegnerin Stellung zu im Einzelnen näher genannten Vorbringen der Beschwerdeführerin in ihrer Replik (Urk. 13).

2.2 Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber in ihrer Beschwerde geltend, es sei nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt, dass die unfallbedingte gesundheitliche Beeinträchtigung weggefallen sei (S. 6 Ziff. 11). Ob es zutreffe, dass der Status quo sine wie von der Beschwerdegegnerin angenommen per 18. August 2010 (richtig: 2009) erreicht worden sei, sei aus medizinischer Sicht festzustellen (S. 6 Ziff. 13). Der Operateur, welcher die Knietotalprothese implantiert habe, bestätige, dass sie bis zum Unfallereignis vom 7. Januar 2009 von Seiten ihres rechten Kniegelenkes völlig beschwerdefrei gewesen sei und dass ohne das fragliche Unfallereignis die prothetische Versorgung vom 2. September 2009 mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nicht notwendig gewesen wäre (S. 7 unten).

In ihrer Replik (Urk. 13) bestritt die Beschwerdeführerin, dass ihre vorbestehende Gonarthrose durch das fragliche Unfallereignis nicht zusätzlich verschlimmert worden sei. Bis zum Unfall habe sie an ihrem rechten Kniegelenk keinerlei Probleme gehabt. Der Facharzt, welcher ihr am 2. September 2009 die Knieprothese implantiert habe, bestätige, dass ihre Beschwerden durch den Unfall vom 7. Januar 2009 ausgelöst worden seien und der Status quo sine beziehungsweise ante erst per 14. Januar 2011 erreicht gewesen sei (S. 3 f., S. 4 Ziff. 4). Daran ändere nichts, dass sie nach der Operation vom 11. Februar 2009 vorübergehend eine gewisse - aus medizinischer Sicht erklärbare - Besserung verspürt habe. Drei Monate nach der Arthroskopie habe wegen deutlicher Verschlechterung ja bereits wieder eine Infiltration des Kniegelenkes durchgeführt werden müssen (S. 4 Ziff. 5). Die Indikation für das Kunstgelenk sei sodann nicht die trikompartimentale Gonarthrose gewesen, sondern die nach dem fraglichen Unfallereignis aufgetretenen Schmerzen (S. 5 Ziff. 6). Erst die totalprothetische Versorgung vom 2. September 2009 habe ihr Kniegelenk wieder auf den Zustand gebracht wie vor dem Unfall (S. 5 Ziff. 6).

2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin auch über den 18. August 2009 hinaus leistungspflichtig ist, insbesondere, ob sie für die im Zusammenhang mit der Knietotalprotheseimplantation vom 2. September 2009 angefallenen Kosten aufzukommen hat.

3.

3.1 Auf Veranlassung des Hausarztes der Beschwerdeführerin hin wurde am 14. Januar 2009 eine Magnetresonanztomographie (MRI) ihres rechten Knies durchgeführt (Urk. 9/M2). Dieses zeigte eine fortgeschrittene medial betonte Gonarthrose mit kleinem Restmeniskus medial mit zusätzlichen Einrissen sowie eine Degeneration des lateralen Meniskus mit vor allem Einrissen im Vorderhornbereich. Des Weiteren zeigte sie einen Gelenkserguss sowie eine grosse Bakerzyste, Chondropathia patellae Grad IV sowie Zeichen einer Femoropatellararthrose und Lateralisationstendenz der Patella bei Patella nach Wiberg III. Die Bänder waren intakt, Hinweise auf posttraumatische ossäre Läsionen fanden sich keine.

Am 3. Februar 2009 erstattete Dr. med. Z.___, Facharzt Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, Praxis A.___, welcher die Beschwerdeführerin am 2. Februar 2009 untersucht hatte, einen Bericht zu Handen des Hausarztes der Beschwerdeführerin (Urk. 9/M1). Als Diagnose nannte er eine traumatisierte Gonarthrose rechts mit medialer Meniskusläsion (S. 1 Mitte). Dr. Z.___ erwähnte die Ergebnisse des konventionellen Röntgens und des MRI des rechten Knies vom 14. Januar 2009 (S. 1 unten, S. 2 oben) und führte aus, dass die gesamte Arthroseproblematik bei der Beschwerdeführerin schon vor dem Unfall bestanden, sie bis dahin von Seiten ihres rechten Kniegelenkes aber beschwerdefrei gewesen sei (S. 2 Mitte). Die Beschwerdeführerin sei stark übergewichtig (S. 1 Mitte). Früher oder später werde man nicht um eine prothetische Versorgung herumkommen, bei auch deutlichem retropatellärem Befall komme nur noch eine totalprothetische Versorgung in Frage (S. 2 Mitte).

3.2 Am 11. Februar 2009 führte Dr. Z.___ im Spital B.___ eine diagnostische Arthroskopie und partielle Hinterhornresektion medial und Vorderhornresektion lateral sowie ein Shaving am medialen und lateralen Femurkondylus rechts durch (Urk. 9/M3 S. 1 Mitte). In seinem Operationsbericht vom gleichen Tag (Urk. 9/M3) nannte er als Indikation eine mediale und vor allem laterale Meniskusläsion, zusätzlich aber auch eine bereits fortgeschrittene Knorpelproblematik in allen drei Kompartimenten sowie einen Body Mass Index (BMI) von 42 kg/m2 (S. 1 Mitte). Dr. Z.___ erwähnte, mit der Beschwerdeführerin vorgängig besprochen zu haben, dass es sich hier um eine fortgeschrittene Knorpelproblematik handle, die früher oder später zu weiteren Eingriffen führen werde (S. 2).

Am 12. März 2009 (Urk. 9/M6) berichtete Dr. Z.___, nachdem der Verlauf während den ersten zwei bis drei postoperativen Wochen eher schwierig gewesen sei, habe sich die Situation seit einer Woche massiv gebessert (S. 1 Mitte). Von der Arthroskopie her wisse man, dass es sich um eine trikompartimentale Knorpelproblematik handle, die früher oder später zu weiteren Eingriffen führen werde. Die Beschwerdeführerin sei im Moment mit dem Zustand recht zufrieden. Er empfehle die Weiterführung der Physiotherapie und der Condrosulf-Medikation. Kontrollen seien im Moment nicht mehr vorgesehen (S. 1 unten). Als Sigristin habe die Beschwerdeführerin offenbar immer 100 % arbeiten können (S. 2).

3.3 Am 2. September 2009 implantierte Dr. Z.___ der Beschwerdeführerin im Spital B.___ eine Totalprothese des rechten Kniegelenks mit Patella-Ersatz (Urk. 9/M10 S. 1 Mitte). In seinem Operationsbericht vom gleichen Tag (Urk. 9/M10) führte Dr. Z.___ aus, im Februar 2009 sei anlässlich einer Arthroskopie ein bereits trikompartimentaler Knorpelschaden diagnostiziert worden. Nicht ganz unerwartet hätten die Beschwerden der Beschwerdeführerin persistiert. Bei einer massiven Adipositas und einem trikompartimentalen Knorpelschaden komme nur eine totalprothetische Versorgung in Frage (S. 1 Mitte).

Am 17. September 2009 berichtete Dr. Z.___, der peri- und postoperative Verlauf habe sich komplikationslos gestaltet. Die Beschwerdeführerin habe am 17. September 2009 in gutem Allgemeinzustand und mit trockenen Wundverhältnissen in den Kuraufenthalt nach C.___ entlassen werden können (Urk. 9/M11).

3.4 Der Hausarzt der Beschwerdeführerin, Dr. med. D.___, berichtete am 22. Oktober 2009 zu Handen der Beschwerdegegnerin (Urk. 9/M12). Er führte aus, die am 2. September 2009 erfolgte Implantation einer Knie-Totalprothese rechts durch Dr. Z.___ sei unter der Diagnose einer trikompartimentalen Gonarthrose rechts bei chronischer Überlastung in Folge Adipositas erfolgt (Urk. 9/M12 Mitte). Über den aktuellen Zustand der Beschwerdeführerin könne er keine Angaben machen, gemäss den vorliegenden Unterlagen sei der Heilverlauf aber problemlos. Die Kniedistorsion auf der Treppe sei vermutlich verantwortlich für die anschliessend diagnostizierten Meniskusläsionen gewesen, die Gonarthrose sei aber sicher vorbestehend gewesen und die Indikation zur Knie-Totalprothese sei krankheitshalber und nicht unfallbedingt gestellt worden (Urk. 9/M12 unten).

3.5 In seiner Stellungnahme vom 20. November 2009 führte Dr. med. E.___, Rheumatologie und Allgemeine Innere Medizin FMH, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, aus, die Meniskusläsion(en) könnten als überwiegend wahrscheinlich unfallbedingt angenommen werden, auch wenn die Menisken erheblich degenerativ verändert gewesen seien (Urk. 9/M15 Ziff. 1). Die erste Operation vom 11. Februar 2009, bei welcher beide Menisken reseziert worden seien, sei überwiegend wahrscheinlich unfallbedingt gewesen. Der Einfachheit halber empfehle er, auch das gleichzeitig durchgeführte Shaving des Knorpels, welches grundsätzlich unfallfremd sei, zu übernehmen (Urk. 9/M15 oben). Indikation für die am 2. September 2009 durchgeführte Kneigelenksarthroplastik sei die trikompartimentale vorbestehende Gonarthrose gewesen. Diese sei durch das Unfallereignis nicht zusätzlich verschlimmert worden (Urk. 9/M15 Mitte und Ziff. 1). Die Operation vom 19. August (richtig: 2. September, Urk. 9/M10; vgl. auch Urk. 9/M8) 2009 sei überwiegend wahrscheinlich krankheitsbedingt, respektive stehe nicht in kausalem Zusammenhang zum Ereignis vom 7. Januar 2009. Der Status quo sine und ante im Sinne der vorübergehenden nicht richtunggebenden Verschlimmerung sei vor der Operation vom 19. August (richtig: 2. September) 2009 erreicht gewesen (Urk. 9/M15 Ziff. 2).

3.6 In seinem Verlaufsbericht vom 26. März 2010 führte Dr. Z.___ aus, die Beschwerdeführerin sei von Seiten ihres rechten Kniegelenkes eigentlich beschwerdefrei und mit dem Zustand ganz zufrieden. Seit dem 22. November 2009 arbeite sie wieder zu 100 % als Sigristin (Urk. 9/M16).

3.7 Am 2. September 2010 berichtete Dr. Z.___ zu Handen der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin (Urk. 9/M17 = Urk. 3). Er führte aus, die diagnostizierte Gonarthroseproblematik sei selbstverständlich nicht durch den Unfall vom 7. Januar 2009 ausgelöst worden, diese Knorpelschäden hätten schon vorher bestanden. Die Beschwerdeführerin sei aber von Seiten ihres rechten Kniegelenkes absolut beschwerdefrei gewesen. Durch den Unfall seien die Beschwerden erst zum Ausbruch gekommen und seien dann trotz der Arthroskopie vom Februar 2009 nicht verschwunden. Trotz der in der Folge durchgeführten konservativen Massnahmen habe sich die Situation rund um das Knie der Beschwerdeführerin nie mehr beruhigt, was ja schlussendlich auch zur prothetischen Versorgung geführt habe, weil sonst keine Therapie mehr in Frage gekommen sei. Somit sei die Aussage von Dr. E.___, dass am 18. August 2009 der Status quo sine erreicht gewesen sei (vgl. vorstehend E. 3.5), völlig aus der Luft gegriffen. Die Beschwerdeführerin habe zu diesem Zeitpunkt massive Beschwerden gehabt und habe entsprechend zwei Wochen später auch prothetisch versorgt werden müssen (S. 1 unten). Da die Beschwerdeführerin bis zum Unfall von Seiten ihres rechten Kniegelenks völlig beschwerdefrei gewesen sei, könne auch davon ausgegangen werden, dass sie ohne den Unfall nie und nimmer die Probleme gehabt hätte, die im Frühjahr 2009 auf sie zugekommen seien, und man könne mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit sagen, dass ohne diesen Unfall die prothetische Versorgung vom 2. September 2009 nicht notwendig gewesen wäre. Zudem gebe es bisher keine Literatur, die den Verlauf nach einer traumatisierten Gonarthrose dokumentiere (S. 2).

4.

4.1 Im MRI des rechten Kniegelenks der Beschwerdeführerin vom 14. Januar 2009 wurden Meniskusläsionen sowie eine fortgeschrittene trikompartimentale Knorpelproblematik objektiviert (E. 3.1). Die Beschwerdegegnerin anerkannte die Meniskusläsionen als überwiegend wahrscheinlich unfallkausal und kam für die Kosten der Operation vom 11. Februar 2009, anlässlich welcher unter anderem die betroffenen Menisken reseziert worden waren (vgl. E. 3.2), auf (vgl. E. 3.5).

4.2 Was die objektivierte trikompartimentale Gonarthroseproblematik anbelangt, so gingen Dr. Z.___ (E. 3.1, E. 3.7), Dr. D.___ (E. 3.4) und Dr. E.___ (E. 3.5) übereinstimmend davon aus, dass diese Knorpelschäden schon vor dem Unfall vom 7. Januar 2009 bestanden haben. Damit ist es als erstellt zu betrachten, dass die bereits fortgeschrittene Gonarthrose nicht durch die fragliche Kniedistorsion verursacht worden ist, sondern es sich hierbei um einen krankhaften Vorzustand handelt, der bereits im Unfallzeitpunkt vorgelegen hat.

4.3 Dr. E.___ ging in seiner Stellungnahme vom November 2009 davon aus, dass die vorbestehende trikompartimentale Gonarthrose durch das Unfallereignis vom 7. Januar 2009 nicht zusätzlich beziehungsweise nicht richtunggebend verschlimmert worden sei (E. 3.5). Diese Einschätzung vermag zu überzeugen, sind doch bildgebend - mit Ausnahme der von der Beschwerdegegnerin als unfallkausal anerkannten Meniskusläsionen (vgl. vorstehend E. 4.1) - keine posttraumatischen Veränderungen nachgewiesen (vgl. vorstehend E. 3.1). Sodann ist festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin am 7. Januar 2009 lediglich eine Kniedistorsion, mithin ein grundsätzlich geringfügiges Knietrauma erlitt, und die vorbestehenden Knorpelschäden von den Ärzten, insbesondere auch von Dr. Z.___, als bereits fortgeschritten bezeichnet wurden (vgl. E.3.1-2). Vor diesem Hintergrund ist nicht davon auszugehen, dass das Unfallereignis vom 7. Januar 2009 zu einer richtunggebenden Verschlimmerung der vorbestehenden massiven Schäden geführt hat. Der Einwand der Beschwerdeführerin, wonach von einer Verschlimmerung auszugehen sei, da sie vor dem versicherten Unfall keinerlei Beschwerden gehabt habe (vgl. vorstehend E. 2.2), ändert nichts an dieser Schlussfolgerung, lässt sich doch allein gestützt auf die Formel „post hoc ergo propter hoc“ im unfallversicherungsrechtlichen Bereich kein rechtsgenüglicher Zusammenhang erstellen (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b.bb).

4.4 Aufgrund des Umstandes, dass die Beschwerdeführerin vor dem Unfallereignis vom 7. Januar 2009 von Seiten ihres rechten Kniegelenkes beschwerdefrei war und die Beschwerden erst durch den Unfall zum Ausbruch gekommen sind (vgl. E. 3.1 und E. 3.7), steht aber fest, dass sich der krankhafte Vorzustand der Beschwerdeführerin erst mit dem Unfall vom 7. Januar 2009 manifestiert hat. Bis zur Aktivierung anlässlich des versicherten Ereignisses lag mithin ein massiver, aber stummer Vorzustand vor. Eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin besteht damit nur für das unmittelbar im Zusammenhang mit dem Unfall stehende Schmerzsyndrom beziehungsweise bis zum Erreichen des Status quo sine vel ante (vgl. vorstehend E. 1.4).

Während Dr. E.___ den Status quo sine und ante vor der Operation vom 19. August (richtig: 2. September) 2009 als erreicht betrachtete, da diese überwiegend wahrscheinlich krankheitsbedingt erfolgt sei (E. 3.5), bestritt Dr. Z.___ dies unter Hinweis darauf, dass sich die Situation rund um das Knie der Beschwerdeführerin nach dem Unfallereignis vom 7. Januar 2009 nie mehr beruhigt und schliesslich zu der prothetischen Versorgung vom 2. September 2009 geführt habe, die ohne den fraglichen Unfall mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nicht notwendig gewesen wäre (E. 3.7).

4.5 Vor dem Hintergrund, dass das rechte Knie der Beschwerdeführerin einen massiven Vorzustand aufwies, der durch ein lediglich geringfügiges Knietrauma (Kniedistorsion) aktiviert wurde und der sich dadurch offenkundig nicht richtunggebend verschlimmert hat, sowie mit Blick darauf, dass bei der Beschwerdeführerin eine massive Übergewichtigkeit, mithin ein unfallfremder Faktor, besteht, erscheint es überwiegend wahrscheinlich, dass sie nach dem schicksalsmässigen Verlauf auch ohne das Unfallereignis vom 7. Januar 2009 früher oder später mit einer Knieprothese hätte versorgt werden müssen. Diese Schlussfolgerung wird auch durch die medizinischen Akten verschiedentlich gestützt. So wies Dr. Z.___ bereits in seinem ersten Bericht vom Februar 2009 (E. 3.1) auf das starke Übergewicht der Beschwerdeführerin hin und führte aus, dass man früher oder später nicht um eine prothetische Versorgung des rechten Knies herumkommen werde, wobei bei auch deutlichem retropatellärem Befall nur eine totalprothetische Versorgung in Frage komme. Im Operationsbericht betreffend die am 11. Februar 2009 durchgeführte Operation, anlässlich welcher unter anderem ein Shaving am medialen und lateralen Femurkondylus durchgeführt wurde, hielt Dr. Z.___ erneut fest, dass die fortgeschrittene Knorpelproblematik früher oder später zu weiteren Eingriffen führen werde, ebenso wie in seinem Bericht vom März 2009 (E. 3.2).

Wenn Dr. Z.___ in seinem Bericht vom September 2010 (E. 3.7) ausführte, dass die prothetische Versorgung vom 2. September 2009 ohne das Unfallereignis vom 7. Januar 2009 mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nicht notwendig gewesen wäre, so gilt es zu berücksichtigen, dass Dr. Z.___ diesen Bericht nach Ergehen des Einspracheentscheids der Beschwerdegegnerin auf Anfrage der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin hin verfasst hat, was sich auf dessen Beweiswert auswirkt, kann doch nicht ausgeschlossen werden, dass diese Beurteilung von versicherungstechnischen Überlegungen zumindest mitbeeinflusst wurde. In dieser Hinsicht ist der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass Dr. Z.___ aufgrund seiner Funktion als behandelnder Arzt in einer auftragsrechtlichen Vertrauensstellung zur Beschwerdeführerin steht und damit in Zweifelsfällen eher zu ihren Gunsten aussagen dürfte (vgl. BGE 125 V 351 E. 3b/cc). Zwar ist es wohl möglich, dass eine prothetische Versorgung ohne die fragliche Kniedistorsion vom 7. Januar (noch) nicht am 2. September 2009 hätte erfolgen müssen. Aufgrund der gesamten Umstände und der medizinischen Aktenlage im Zeitpunkt des Einspracheentscheids ist aber wie dargelegt überwiegend wahrscheinlich davon auszugehen, dass im Fall der Beschwerdeführerin nach dem schicksalsmässigen Verlauf früher oder später eine Prothesenimplantation hätte erfolgen müssen.

4.6 Damit ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die Übernahme der im Zusammenhang mit der Prothesenimplantation vom 2. September 2009 angefallenen Kosten infolge Erreichens des Status quo sine vel ante ablehnte.

Dies umso mehr, als rund drei Wochen nach der ersten Operation vom 11. Februar 2009, anlässlich welcher die unfallbedingt lädierten Menisken reseziert und ein Shaving am Knorpel durchgeführt worden waren, eine massive Verbesserung der Situation eingetreten ist, aufgrund welcher Dr. Z.___ zumindest für den Moment von weiteren Kontrollen absah (vgl. E. 3.2). Die in der Folge erneut aufgetretenen Schmerzen sind nicht mehr überwiegend wahrscheinlich in unmittelbarem Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 7. Januar 2009 zu sehen, sondern waren auf den massiven krankhaften Vorzustand zurückzuführen. Entsprechend bestätigte denn auch der Hausarzt der Beschwerdeführerin, Dr. D.___, dass die Indikation zur Knie-Totalprothese krankheitshalber und nicht unfallbedingt gestellt worden sei (vorstehend E. 3.4).

Demnach ist überwiegend wahrscheinlich, dass der Vorzustand im rechten Kniegelenk der Beschwerdeführerin durch die Distorsion vom 7. Januar 2009 zwar traumatisch aktiviert wurde, der Unfall sich aber nicht richtungsweisend auswirkte und der Status quo sine spätestens mit der Einstellung der Versicherungsleistungen per 18. August 2009 ohne Weiteres erreicht war, die Beschwerdegegnerin mithin nicht für die im Zusammenhang mit der Knietotalprotheseimplantation vom 2. September 2009 angefallenen Kosten aufzukommen hat.

4.7 Schliesslich ist festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin weder aus dem Schreiben der RehaClinic C.___ vom 1. Oktober 2009 (Urk. 9/14 S. 1-2), gemäss welchem eine Kostengutsprache bis zu diesem Datum erfolgt sei, noch aus dem aktenkundigen Telefongespräch zwischen ihr und einer Mitarbeiterin der Beschwerdegegnerin vom 23. Dezember 2009 (Urk. 9/15) etwas zu ihren Gunsten ableiten kann (vgl. entsprechende Vorbringen der Beschwerdeführerin in ihrer Replik, Urk. 13 S. 6 f. Ziff. 9). In den Akten der Beschwerdegegnerin findet sich keine Kostengutsprache für die von der Beschwerdeführerin nach der Prothesenimplantation vom 2. September 2009 angetretene Kur in der RehaClinic C.___. Vielmehr hatte die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 11. September 2009 (Urk. 9/10) die Krankenkasse der Beschwerdeführerin um Vorleistung der im Zusammenhang mit diesem Aufenthalt anfallenden Kosten ersucht. Das Schreiben der RehaClinic C.___ vom 1. Oktober 2009 faxte sie denn auch umgehend an die zuständige Krankenkasse der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 9/14 S. 3). Es ist deshalb davon auszugehen, dass die RehaClinic C.___ fälschlicherweise davon ausging, die in ihrem Schreiben erwähnte Kostengutsprache sei durch die Beschwerdegegnerin erfolgt. Was das Telefongespräch vom 23. Dezember 2009 anbelangt, so ist daraus nicht ersichtlich, von welchen Kosten die Rede war. Jedenfalls kann darin keine (verbindliche) Zusage zur Übernahme der im Zusammenhang mit der Operation vom 2. September 2009 angefallenen Kosten gesehen werden. Im Übrigen kann auf die diesbezüglichen Ausführungen der Beschwerdegegnerin in ihrer Duplik verwiesen werden (Urk. 16 S. 2 Ziff. 9).

4.8 Damit ergibt sich, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen zu Recht per 18. August 2009 eingestellt hat. Der angefochtene Einspracheentscheid erweist sich als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  Dr. Agnes Leu
  

•  AXA Versicherungen AG
  

•  Bundesamt für Gesundheit
  

4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).