UV.2010.00174
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna
Sozialversicherungsrichter Hurst
Gerichtsschreiberin Siki
Urteil vom 29. Februar 2012
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Cristina Schiavi
Berger Hauser Del Grande
Seestrasse 35, 8700 Küsnacht ZH
gegen
GENERALI Allgemeine Versicherungen AG
23, avenue Perdtemps, 1260 Nyon 1
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. X.___, geboren 1953, arbeitete als Reinigungskraft bei zwei verschiedenen Arbeitgebern und war bei der Generali Allgemeine Versicherungen AG (nachfolgend: Generali) sowie bei der AXA Winterthur (nachfolgend: AXA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 23. Oktober 2008 stürzte sie auf die rechte Schulter. Für die Folgen dieses Unfalles erbrachte die hierfür zuständige AXA vom 23. Oktober bis am 16. Dezember 2008 die gesetzlichen Leistungen (rechtskräftige Verfügung vom 16. April 2009, Urk. 8/11). Am 7. Januar 2009 reichte die Versicherte der Generali eine Unfallmeldung ein, in welcher sie angab, am 31. August 2007 auf dem Weg zur Arbeit im Tram gestürzt zu sein und sich hierbei einen Schultersehnenriss rechts zugezogen zu haben (Urk. 8/1). Darauf klärte die Generali durch Einholung verschiedener Arztberichte und der Akten der AXA sowie im Gespräch mit der Versicherten ab, ob sie für die Zeit nach dem ersten geltend gemachten Unfallereignis am 31. August 2007 bis zum zweiten Unfallereignis am 23. Oktober 2008 und hernach wieder ab 17. Dezember 2008 bis auf Weiteres für die Folgen des ersten Unfalles leistungspflichtig sei (Urk. 8/2-36; Urk. 8/58). Mit Verfügung vom 14. Oktober 2009 (Urk. 8/37) teilte die Generali der Versicherten mit, dass das Unfallereignis vom 31. August 2007 aufgrund ihrer Abklärungen nicht als hinreichend nachgewiesen gelten könne, weshalb sie die bis anhin gewährten Leistungen (Heilbehandlung, Taggelder) ab sofort nicht mehr erbringen werde.
2. Nachdem die Helsana als obligatorische Krankenversicherung am 10. November 2009 (Urk. 8/49) und die Versicherte am 12. November 2009 (Urk. 8/50) hiergegen Einsprache erhoben hatten, bestätigte die Generali mit Entscheid vom 6. Mai 2010 (Urk. 2) die Leistungseinstellung.
3. Hiergegen erhob X.___ durch Rechtsanwältin Dr. Cristina Schiavi am 2. Juni 2010 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte die Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen, insbesondere Taggeldleistungen nach Massgabe einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % sowie die Übernahme der Heilbehandlungskosten. Ferner seien die Ausrichtung einer Rente und sowie einer allfälligen Integritätsentschädigung zu prüfen. Zudem ersuchte sie darum, das Verfahren zu sistieren, bis das Gutachten von Dr. med. Y.___, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie, vorliegt, sowie die AXA zum Prozess beizuladen. In ihrer Beschwerdeantwort vom 2. Juli 2010 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Mit Replik vom 30. Juli 2010 (Urk. 11) reichte die Beschwerdeführerin das Gutachten von Dr. Y.___ vom 13. Juli 2010 (Urk. 12/9) ein und erneuerte ihren Antrag auf Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen, worauf die Beschwerdegegnerin in ihrer Duplik vom 30. August 2010 um Abweisung der Beschwerde ersuchte (Urk. 20). Davon wurde die Beschwerdeführerin am 7. September 2010 in Kenntnis gesetzt (Urk. 21).
4. Auf die Vorbringen der Parteien sowie auf die Akten ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Laut Art. 9 Abs. 2 UVV gehören hierzu abschliessend folgende Körperschädigungen: Knochenbrüche, Verrenkungen von Gelenken, Meniskusrisse, Muskelrisse, Muskelzerrungen, Sehnenrisse, Bandläsionen sowie Trommelfellverletzungen. Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).
1.2
1.2.1 Ein Unfall ist gemäss Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.
1.2.2 Die in Art. 9 Abs. 2 UVV abschliessend aufgezählten unfallähnlichen Körperschädigungen werden den Folgen von Unfällen im Sinne von Art. 4 ATSG gleichgestellt, auch wenn sie auf keine ungewöhnliche äussere Einwirkung zurückzuführen sind, sofern das ursächliche Ereignis sonst alle Merkmale von Art. 4 ATSG erfüllt und die Körperschädigungen nicht eindeutig auf eine Erkrankung oder eine Degeneration zurückzuführen sind.
1.2.3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt somit zunächst voraus, dass ein Unfallereignis vorliegt, welches die genannten Merkmale erfüllt (E. 1.2.1 und 1.2.2 hiervor), und dass ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) besteht.
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.2.4 Für die Beurteilung des natürlichen Kausalzusammenhangs sind die rechtsanwendenden Behörden auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben.
2. Vorweg ist das Folgende festzuhalten:
Aus den Akten geht hervor, dass die Beschwerdegegnerin erst über ein Jahr nach dem geltend gemachten Unfallereignis von ihrer (möglichen) Leistungspflicht erfuhr (Unfallmeldung vom 7. Januar 2009, Urk. 8/1). Am 19. März 2009 schrieb die AXA der Beschwerdegegnerin, dass sie (die AXA) entsprechend ihrer telefonischen Abmachung die involvierten Akteure (die Helsana, die behandelnden Ärzte und die beiden Arbeitgeber [vgl. Urk. 8/9-10]) über die Aufteilung der Kosten informiert habe. Vor dem 30. August 2007 würden die Kosten für die Behandlung der rechten Schulter der Beschwerdeführerin zu Lasten der Helsana fallen, vom 31. August 2007 bis am 22. Oktober 2008 sei die Beschwerdegegnerin leistungspflichtig, vom 23. Oktober bis am 16. Dezember 2008 würden die Leistungen durch die AXA erbracht und ab dem 17. Dezember 2008 bis auf Weiteres wieder durch die Beschwerdegegnerin (Urk. 8/8). Diese Kostenaufteilung und die Leistungsseinstellung der AXA per 16. Dezember 2008 teilte die AXA der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 16. April 2009 mit (Urk. 8/11) und setzte gleichentags die Beschwerdegegnerin darüber in Kenntnis (Urk. 8/12). Entgegen der Annahme der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 8) hat die Beschwerdegegnerin mit der einstweiligen formlosen Deckungsanerkennung keineswegs die Voraussetzungen ihrer Leistungspflicht (Unfallereignis, Kausalität) bereits verbindlich bejaht, so dass sie für das Wegfallen der Kausalität beweispflichtig würde. Vielmehr begann die Beschwerdegegnerin, nachdem sie von der Unfallmeldung und ihrer grundsätzlich in Frage kommenden Leistungspflicht erfahren hatte, den Versicherungsfall erst zu bearbeiten und holte die notwendigen medizinischen Berichte sowie die Akten der AXA ein, um beurteilen zu können, ob eine Leistungspflicht ihrerseits tatsächlich besteht.
Im Rahmen des das Verwaltungsverfahren beherrschenden Untersuchungsgrundsatzes ist es die Pflicht jedes Sozialversicherungsträgers, den der Beurteilung eines Leistungsanspruchs zugrundeliegenden Sachverhalt hinreichend abzuklären (Art. 43 Abs. 1 ATSG). Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin durfte die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht und den dieser zugrundeliegenden Sachverhalt hinsichtlich des geltend gemachten Unfallereignisses daher nicht nur abklären, sondern war hierzu vielmehr gesetzlich verpflichtet. Nach der Bundesgerichtspraxis ist es dem Unfallversicherer durchaus unbenommen, zunächst im Rahmen einer formlosen Deckungsanerkennung Leistungen wie Heilbehandlung und Taggelder zu erbringen und diese nach einer eingehenden Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen (Unfalltatbestand, Kausalität) bei entsprechendem Untersuchungsergebnis ex nunc et pro futuro einzustellen (BGE 130 V 380 E. 2).
Weder aus der Tatsache, dass die Beschwerdegegnerin zunächst für das geltend gemachte Unfallereignis Leistungen ausgerichtet hatte, noch aus dem Umstand, dass die AXA die Beschwerdeführerin in ihrer Verfügung über ihre eigene Leistungspflicht (Urk. 8/11) zusätzlich darüber informiert hatte, dass die Beschwerdegegnerin für den ersten Unfall und dessen Folgen leistungspflichtig sei, kann die Beschwerdeführerin gegenüber der Beschwerdegegnerin unter den Titeln Vertrauensschutz und Treu und Glauben irgend etwas zu ihren Gunsten ableiten. Schliesslich sei in diesem Zusammenhang festgehalten, dass der Antrag der Beschwerdeführerin auf Beiladung der AXA abzuweisen ist, da die Beschwerdegegnerin die Akten der AXA vollständig eingeholt hat (Art. 61 lit. c ATSG; vgl. ferner Urk. 8/58) und Letztere vom Ausgang des vorliegenden Verfahrens nicht berührt ist (Art. 49 Abs. 4 ATSG), ganz abgesehen davon, dass der von der Beschwerdeführerin beigezogene Experte Dr. Y.___ in seiner Expertise vom 13. Juli 2010 festgehalten hatte, dass der verbliebene Gesundheitsschaden nicht auf den (bei der AXA versicherten) Unfall vom 23. Oktober 2008 zurückzuführen sei und dieser auch keine richtungsweisende Verschlimmerung ausgelöst habe (Urk. 12/9 S. 30/31).
3.
3.1 Da feststeht, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht überprüfen durfte und musste, gilt es im Folgenden unter Würdigung der Aktenlage zu beurteilen, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht zu Recht verneint hatte. Aus dem radiodiagnostischen Bericht vom 26. Oktober 2007 geht hervor und wird auch von keiner Seite bestritten, dass sich bei der Beschwerdeführerin im Arthro-MRI der rechten Schulter eine subtotale Ruptur der Supraspinatussehne gezeigt hat (Urk. 8/5). Diese Verletzung stellt eine unfallähnliche Körperschädigung dar, für deren Folgen die Leistungspflicht der Unfallversicherung grundsätzlich in Frage kommt (E. 1.1). Zu prüfen ist nachfolgend einerseits, ob diese Verletzung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das behauptete Unfallereignis vom 31. August 2007 zurückgeführt werden kann, und anderseits - falls dies bejaht wird - ob die bei der Beschwerdeführerin im Zeitpunkt des Verfügungserlasses am 14. Oktober 2009 (Urk. 8/37) noch bestehenden Beschwerden in einem kausalen Zusammenhang mit dem geltend gemachten Unfall vom 31. August 2007 stehen.
3.2 Für den Zeitraum bis 31. August 2007 präsentiert sich die medizinische Aktenlage wie folgt:
3.2.1 Aus dem Bericht von Dr. med. Z.___, Innere Medizin, Endokrinologie/Diabetologie FMH, vom 6. April 2009, bei dem die Beschwerdeführerin bis zur Praxisaufgabe Ende Mai 2008 in Behandlung stand, geht hervor, dass im September 1995 eine Periarthropathia humeroscapularis (PHS) an der rechten Schulter festgestellt wurde. Das gleiche Beschwerdebild sei von November 1998 bis März 1999 an der linken Schulter physikalisch therapiert worden (Urk. 8/12/6).
3.2.2 Am 1. September 2009 berichtete Dr. med. A.___, FMH Rheumatologie Sport Innere Medizin, dass die Beschwerdeführerin bereits 2005 und anfangs 2007 mit rechtsseitigen Schulterschmerzen bei ihm in Behandlung gewesen sei; diese Symptomatik habe er als Impingement bei wahrscheinlich vorbestehendem engen Subacromialraum interpretiert. Nach jeweils durchgeführten Infiltrationen sei die Beschwerdeführerin beschwerdefrei gewesen. Die letzte Infiltration vor dem gemeldeten Unfallereignis sei im Januar 2007 durch seinen Praxispartner, Dr. med. B.___, FMH Rheumatologie Sport Innere Medizin, durchgeführt worden (Urk. 8/25).
3.2.3 Im Rahmen des Gesprächs mit der Beschwerdegegnerin am 9. September 2009 wurde die Beschwerdeführerin gefragt, ob sie bereits vor dem Unfall vom 31. August 2007 an rechtsseitigen Schulterbeschwerden gelitten habe. Sie verneinte dies und führte an, sie hätte einmal einen Tennisellbogen gehabt. Soweit sie sich erinnern könne, habe sie nie Probleme mit der rechten Schulter gehabt (Urk. 8/30/3).
3.2.4 Die erste ärztliche Konsultation nach dem geltend gemachten Unfallereignis vom 31. August 2007 erfolgte am 16. Oktober 2007 in der Praxis von Dr. B.___ und Dr. A.___. Der Eintrag in der Krankengeschichte über diese Untersuchung lautet wörtlich: Seit einigen Wochen erneute Schmerzen Schulter rechts; in allen Richtungen Bewegungseinschränkung. Befund: Abduktion bis 90 Grad mit Schmerzen (diffus im Gelenk). Es wurde der Verdacht auf Partialruptur der Supraspinatussehne vermerkt. (Urk. 8/35). Übereinstimmend mit dem Eintrag in der Krankengeschichte führte Dr. A.___ im Bericht vom 1. September 2009 an die Beschwerdegegnerin an, dass sich die Beschwerdeführerin am 31. August 2007 unerwartet auf die rechte Schulter habe stützen müssen. Anlässlich der Erstbehandlung am 16. Oktober 2007 habe sich im Ultraschall ein Erguss im Bereich der Bursa subacromialis gezeigt. Die Supraspinatussehne habe sich im Ultraschall nicht klar darstellen lassen. Es sei eine Infiltration subacromial mit Kenacort und Lidocain erfolgt (Urk. 8/25). Auf dem "Rückforderungsbeleg" vom 18. Dezember 2007 über den besagten Behandlungszeitraum vom 16. Oktober bis 1. November 2007, den Dr. A.___ zuhanden der Krankenkasse Helsana ausgestellt hatte, wurde als Behandlungsgrund Krankheit angegeben (Urk. 8/51).
Mit Schreiben vom 20. Oktober 2009 teilte Dr. A.___ der Beschwerdegegnerin mit, dass er nach erneuter Durchsicht seiner Unterlagen wie auch nach Absprache mit dem mitbehandelnden Arzt der Klinik E.___ habe feststellen müssen, dass er in der Führung der Krankengeschichte im Oktober 2007 den Unfall, den die Beschwerdeführerin am 31. August 2007 im Tram erlitten habe, leider nicht aufgeführt habe. Nach der Durchsicht des Operationsberichtes, wo die verschiedenen Läsionsmuster beschrieben würden, müsse man davon ausgehen, dass auch unter Annahme einer degenerativen vorausgehenden Veränderung der Schulterstrukturen doch ein traumatisches Ereignis schliesslich zu dem Befund geführt habe (Urk. 8/44).
3.2.5 Am 23. November 2007 berichtete Dr. med. C.___, Leitender Oberarzt Orthopädie, Klinik E.___, zur Anamnese, dass bei der Beschwerdeführerin seit längerer Zeit leichte Schulterschmerzen rechts bestünden, die jeweils konservativ immer sehr gut zu beeinflussen gewesen seien. Am 31. August 2007 sei sie im Tram gestürzt, was zu einem Aussenrotations-/Abduktionstrauma auf die rechte Schulter und seither heftigen Schmerzen geführt habe. Eine Stereoid-Infiltration habe keine dauerhafte Besserung gebracht. Für die Behandlung der schmerzhaften Intervall-Läsion der Rotatorenmanschette habe er der Beschwerdeführerin die möglichen Therapieoptionen dargelegt, wobei sie sich im Zeitpunkt der Untersuchung nicht für einen operativen Eingriff habe entscheiden können (Urk. 8/58/19).
3.2.6 Im Rahmen des Einspracheverfahrens legte die Beschwerdegegnerin den Fall ihrem Vertrauensarzt Dr. D.___, Facharzt für Chirurgie, zur Beurteilung vor. Dieser führte im Bericht vom 8. Dezember 2009 aus, dass eine akute Ruptur der Supraspinatussehne erfahrungsgemäss sofort zu erheblichen Schulterbeschwerden führe, und zwar verbunden mit einer Funktionsstörung, welche mit der Arbeitsbelastung einer Putzfrau nicht vereinbar sei. Die Beschwerdeführerin habe seit über zehn Jahren wegen schubweisen Schulterschmerzen wiederholt einen Arzt aufgesucht. Die Beschwerden seien jeweils konservativ behandelt worden. Es sei von einem seit längerem fortschreitenden erheblichen Vorzustand auszugehen. Die Ende August 2007 erneut aufgetretenen Schulterbeschwerden hätten während der ersten sieben Wochen weder Anlass zu einem Arztbesuch gegeben, noch hätten sie eine Arbeitsunfähigkeit bewirkt. Die MRI-Untersuchung der Schulter vom 26. Oktober 2007 habe die Diagnose einer Sehnenruptur ergeben. Dieser Befund erlaube jedoch keinen Rückschluss auf die wahrscheinliche Ursache oder auf den genauen Entstehungszeitpunkt. Gesamthaft sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Sehnenruptur Ausdruck einer allmählich fortschreitenden degenerativen Sehnenschädigung mit spontan auftretenden Beschwerdeschüben gewesen sei, welche erfahrungsgemäss mit dem Alter fortschreitet. Etwaige Folgen einer allfälligen Gewalteinwirkung am 31. August 2007 seien nicht mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen; diesbezüglich bestehe lediglich eine Möglichkeit. Nach Abklingen dieses Schmerzschubes sei die Beschwerdeführerin ab dem 25. Februar 2008 während acht Monaten wieder voll arbeitsfähig gewesen, so dass der frühere Zustand wieder praktisch erreicht worden sei (Urk. 8/62).
3.2.7 Die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin beauftragte am 4. Juni 2010 Dr. med. Y.___, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie, mit der Begutachtung der Beschwerdeführerin. In seiner Expertise vom 13. Juli 2010 (Urk. 12/9) gab Dr. Y.___ an, dass die Beschwerdeführerin den Tramsturz äusserst genau beschrieben habe. Wieso sie von diesem erstmals bei der Konsultation in der Klinik E.___ erzählt habe, möge erstaunen. Vielleicht habe aber auch erst Dr. C.___ nach einer konkreten Ursache für die doch recht eindrückliche Schulterläsion rechts gefragt. Aus medizinischer Sicht sei das von der Beschwerdeführerin angegebene Unfallgeschehen geeignet, eine durch wiederholte Cortisoninjektionen geschwächte Supraspinatussehne abzureissen. Jedenfalls seien nach diesem Sturz im Tram am 31. August 2007 Schmerzen in der rechten Schulter aufgetreten, die sich konservativ durch die Beschwerdeführerin selber nicht hätten beherrschen lassen und sie am 16. Oktober 2007 zu ihrem Rheumatologen Dr. A.___ getrieben hätten. Mit Abduktion 90 Grad sei erstmals eine Hebeparese dokumentiert worden und damit eine Funktionsstörung, wie sie von Dr. D.___ gefordert worden sei. Es sei anzunehmen, dass sich die Beschwerdeführerin, nachdem sich die ganze Sache seit dem Tramsturz nicht gebessert habe, doch dazu entschieden habe, sich zum Rheumatologen zu begeben. Dass sie in dieser Zeit weiter gearbeitet habe, sei ebenfalls nicht erstaunlich. Man dürfe annehmen, dass sich die Schulter, die sich die Beschwerdeführerin am 31. August 2007 verletzt habe, bei der ersten Untersuchung einschliesslich der genannten Funktionseinschränkung bei Dr. A.___ am 16. Oktober 2007 so präsentiert habe, wie sie auch am 1. September 2007 klinisch imponiert habe.
Dr. C.___, der als Schulterspezialist nach einer Erklärung der doch recht ausgeprägten Rotatorenmanschettenruptur gesucht habe, habe dann am 23. November 2007 erstaunlicherweise eine deutliche Besserung des Befundes (inklusive der möglichen Flexion und Abduktion) festgestellt.
Zum Schluss seiner Beurteilung hielt Dr. Y.___ fest, dass die von der Beschwerdeführerin angegebenen Beschwerden bzw. das Persistieren der Beschwerden nach dem Sturz im Tram am 31. August 2007 absolut glaubhaft seien. Ferner sei die durch das Cortison bereits geschwächte Supraspinatussehne beim heftigen Tramsturz eingerissen. Der diagnostizierte Gesundheitsschaden sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 31. August 2007 zurückzuführen. Die danach aufgetretene Funktionsstörung finde sich vor der Cortisoninfiltration durch Dr. A.___ am 16. Oktober 2007 eindeutig. Die Beschwerdeführerin sei bis zum zweiten Sturz arbeitsfähig geblieben. Der weitere unerfreuliche Verlauf sei auf die zu häufigen Cortisoninfiltrationen zurückzuführen (Urk. 12).
3.3
3.3.1 Die Beschwerdeführerin nahm selber zum geltend gemachten Unfallereignis vom 31. August 2007 verschiedentlich Stellung.
3.3.2 Am 3. Dezember 2007 hatte die Arbeitgeberin der Beschwerdeführerin der für diesen Unfall nicht zuständigen AXA das Ereignis vom 31. August 2007 gemeldet. Zum Unfallort wurde angegeben im Tram und zum Unfallhergang ging zur Arbeit (Urk. 8/4/3-4). Die AXA hatte am 18. Dezember 2007 telefonischen Kontakt mit der Beschwerdeführerin. In diesem Gespräch habe die Beschwerdeführerin mitgeteilt, dass das fragliche Ereignis unter Krankheit laufe, was der Arzt ihr entsprechend bestätigt habe. Die AXA vermerkte, dass sie daher den Fall abschliessen könne; die Beschwerdeführerin habe das Ereignis bereits der Krankenkasse gemeldet (Urk. 8/58/16).
3.3.3 Der Beschwerdegegnerin selber meldete die Beschwerdeführerin mit Hilfe der AXA das Unfallereignis vom 31. August 2007 erst mit Unfallmeldung vom 7. Januar 2009. Hier wurde zum Sachverhalt notiert: ging zur Arbeit - siehe Besprechungsprotokoll (Urk. 8/1). Im Protokoll über die Besprechung vom 30. Dezember 2008 zwischen der AXA und der Beschwerdeführerin wurde angegeben, dass die Beschwerdeführerin am 31. August 2007 im Tram zum bei der Beschwerdegegnerin versicherten Arbeitgeber fuhr. Die Beschwerdeführerin sei aufgestanden, weil sie an der nächsten Station habe aussteigen wollen. Sie habe sich nirgends festhalten können. Das Tram habe stark gebremst und sie sei gestürzt. Sie sei wieder aufgestanden und nach Hause gegangen. Die rechte Schulter habe leicht geschmerzt, weshalb sie Voltaren eingerieben habe. Die Schmerzen seien aber immer stärker geworden, bis sie gar nicht mehr habe liegen können. Deshalb habe sie ihren Hausarzt Dr. A.___ im Oktober 2007 aufgesucht. Den Unfall habe sie nicht beim Tramchauffeur gemeldet, und Zeugen habe sie auch keine. Es sei ein MRI gemacht worden und es sei ihr mitgeteilt worden, das sie einen Sehnenriss erlitten habe. Der Hausarzt habe sie an Dr. C.___, Klinik E.___, überwiesen. Sie habe dann entschieden, keine Operation durchzuführen, sondern sich nur therapeutisch behandeln zu lassen. Nach intensiver Physiotherapie sei es dann auch besser geworden. Die Schmerzen seien zwar existent, aber aushaltbar gewesen. Bei gewissen Bewegungen sei sie eingeschränkt gewesen. Am 23. Oktober 2008 habe sie nach der Arbeit bei dem bei der AXA versicherten Arbeitgeber nach Hause gehen wollen. Sie sei auf dem Laub ausgerutscht und gestürzt. Dabei habe sie wieder die rechte Schulter verletzt und sofort starke Schmerzen verspürt. In der Folge habe sie sich ärztlich untersuchen lassen. Im MRI habe sich gezeigt, dass die Sehnenverletzung nun so gross sei, dass sie operiert werden müsse. Diese Operation habe nun stattgefunden (Urk. 8/4/2).
3.4
3.4.1 Für die grundsätzliche Bejahung der Leistungspflicht müsste wie dargelegt (E. 3.1) der am 26. Oktober 2007 erstmals diagnostizierte Schultersehnenriss mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die natürliche Folge eines Unfallereignisses sein, das in den Zuständigkeitsbereich der Beschwerdegegnerin fällt. Es entspricht einer medizinischen Erfahrungstatsache, dass eine Rotatorenmanschettenruptur, wie sie bei der Beschwerdeführerin am 26. Oktober 2007 diagnostiziert wurde, sowohl traumatische wie auch degenerative Ursachen haben kann, wobei eine traumatische Ruptur, die mit sofort auftretenden akuten Schmerzen und Funktionsbeeinträchtigungen einhergeht, seltener ist; die Rotatorenmanschettenruptur entsteht vielmehr meist durch degenerative Vorschädigungen (vgl. Fritz U. Niethard/Joachim Pfeil, Orthopädie, 2., überarbeitete und erweiterte Auflage, Stuttgart 1992).
Dass der bei der Beschwerdeführerin am 26. Oktober 2007 diagnostizierte Sehnenriss eine traumatische Ursache hat, ist unter Würdigung der Aktenlage aus nachfolgenden Gründen nicht als überwiegend wahrscheinlich erstellt. Aus der aktenkundigen Anamnese geht hervor, dass die rechte Schulter schon vor dem geltend gemachten Unfallereignis wiederholt Beschwerden verursacht hatte, aufgrund derer sich die Beschwerdeführerin mehrmals in ärztliche Behandlung begab. Nicht nachvollziehbar ist, weshalb sie im Gespräch mit der Beschwerdegegnerin angab, nie Probleme mit der rechten Schulter gehabt zu haben, fanden doch in der Vergangenheit und letztmals anfangs 2007 mehrere Cortisoninjektionen statt. Weiter hatte die Beschwerdeführerin unmittelbar nach dem von ihr geltend gemachten Unfallereignis offenbar keine akuten starken Schmerzen, da sie nach dem 31. August 2007 in ihrem gewohnten Pensum als Putzfrau weiterarbeitete und sich erst sechs Wochen später in ärztliche Behandlung begab. Das Auftreten von akuten Schmerzen verbunden mit einer sofortigen, erheblichen Funktionsstörung ist für eine traumabedingte Sehnenruptur geradezu Voraussetzung. Die Beschwerdeführerin musste ihre Erwerbstätigkeit aber erst nach dem 16. Oktober 2007 vorübergehend aufgeben. Die Anmerkung im Gutachten von Dr. Y.___, es sei nicht erstaunlich, dass die Beschwerdeführerin nach dem Sturz im Tram weitergearbeitet habe, wird von diesem nicht weiter begründet und ist daher nicht nachvollziehbar (E. 3.2.7). Vielmehr hat Dr. Y.___ selber angegeben, dass sich eine Funktionseinschränkung erst in der Erstkonsultation am 16. Oktober 2007 gezeigt habe. Weshalb davon auszugehen sei, dass sich das klinische Bild schon am 1. September 2007 so präsentiert hätte, ist angesichts der Tatsache, dass die Beschwerdeführerin bis zur Erstuntersuchung uneingeschränkt weitergearbeitet hatte, nicht plausibel. Im Vergleich zur Situation nach dem ersten Unfall suchte die Beschwerdeführerin nach dem zweiten Unfallereignis am 23. Oktober 2008, für welches die AXA die gesetzlichen Leistungen erbracht hatte, unverzüglich die Praxis von Dr. B.___ und Dr. A.___ auf und war in der Folgezeit gänzlich arbeitsunfähig. Bemerkenswert ist auch, dass das hier interessierende Unfallereignis im Eintrag in der Krankengeschichte der Erstbehandlung keinerlei Erwähnung fand. Dies ist aber kaum auf eine unsorgfältige Erfassung der Krankengeschichte zurückzuführen, sondern auf den Umstand, dass die Beschwerdeführerin kein Ereignis genannt hatte. So enthält die Krankengeschichte sonst alle wesentlichen Punkte. Insbesondere wurde im Gegensatz zum Unfallereignis vom 31. August 2007 der Unfall vom 23. Oktober 2008 dokumentiert. Der Eintrag in die Krankengeschichte vom 24. Oktober 2008 lautet: Sturz auf den rechten Arm (auf dem Laub ausgerutscht). Befund: Schmerzen in Abduktion/Elevation, Schmerzen bei Druck entlang des Biceps (Urk. 12/8). Ferner wurde die Leistungsabrechnung ab Oktober 2007 über Krankheit abgewickelt, nach dem 23. Oktober 2008 über Unfall.
Damit kann es sich beim Sturz im Tram am 31. August 2007, selbst wenn sich dieser entsprechend den Schilderungen der Beschwerdeführerin zugetragen hätte, für die Schulterproblematik nicht eine derartige Eindrücklichkeit gehabt haben, dass dieses Ereignis als überwiegend wahrscheinliche Ursache für den sich in der Untersuchung vom 26. Oktober 2007 gezeigten subtotalen Riss der Supraspinatussehne gewertet werden könnte. Die Beurteilung von Dr. Y.___, dass der Sturz im Tram die Ursache für die genannte Verletzung sei, wurde von ihm nicht weiter begründet. Er hat lediglich angeführt, dass aufgrund der vorbestehenden Problematik durch die mehrmaligen Cortisoninfiltrationen ein solcher Sturz an sich geeignet sei, die Schultersehne reissen zu lassen (E. 3.2.7). Die blosse Möglichkeit einer unfallbedingten Sehnenruptur reicht aber für das im Sozialversicherungsverfahren erforderliche Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit bekanntlich nicht aus (E. 1.2.3).
Angesichts des Umstandes, dass die genannte Verletzung in der Regel häufiger degenerativ als traumatisch bedingt auftritt, unter Berücksichtigung, dass die rechte Schulter schon vor dem geltend gemachten Unfallereignis seit einigen Jahren Beschwerden verursacht hatte und mit mehreren Cortisoninjektionen behandelt werden musste - und dadurch die Supraspinatussehne geschwächt worden war (Gutachten Dr. Y.___ S. 22) -, und in Anbetracht dessen, dass sich in den Akten neben den Angaben der Beschwerdeführerin keinerlei äusseren Hinweise (wie etwa akute behandlungsbedürftige Schmerzen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit) auf eine unfallbedingte Entstehung finden lassen, muss das bei der Beschwerdeführerin am 26. Oktober 2007 diagnostizierte Krankheitsbild überwiegend wahrscheinlich auf eine unfallfremde (degenerative) Ursache zurückgeführt werden, weshalb die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht nach einer umfassenden Prüfung des Sachverhalts zu Recht verneint hat.
3.4.2 Anzumerken bleibt was folgt: Nachdem am 26. Oktober 2007 bei der Beschwerdeführerin der rechtsseitige Schultersehnenriss diagnostiziert worden war, erfolgten Behandlungen in der Praxis von Dr. A.___ und Dr. B.___ sowie in der Klinik E.___ durch Dr. C.___. Vom 24. November 2007 bis 1. Februar 2008 war die Beschwerdeführerin zu 100 % krank geschrieben. Vom 4. bis am 24. Februar 2008 wurde ihr eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % attestiert. Ab dem 25. Februar 2008 konnte sie ihre gewohnte Tätigkeit für acht Monate bis zum zweiten Unfallereignis am 23. Oktober 2008 wieder zu 100 % aufnehmen (vgl. auch Telefonnotiz des Gesprächs zwischen der Beschwerdegegnerin und der Arbeitgeberin der Beschwerdeführerin, welche darüber informiert hat, dass die Beschwerdeführerin vom 25. Februar bis 23. Oktober 2008 in ihrer Tätigkeit als Reinigungsangestellte wieder voll gearbeitet habe; Urk. 8/57). In den Akten findet sich erst wieder eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung durch Dr. A.___ ab dem 24. Oktober 2008 (zweites Unfallereignis) mit der Angabe wegen Unfall (vgl. Urk. 8/55/4-9). Selbst wenn man somit davon ausginge, dass die am 26. Oktober 2007 diagnostizierte Sehnenruptur auf das von der Beschwerdeführerin mit Datum vom 31. August 2007 angegebene Unfallereignis zurückzuführen wäre, könnten die im Zeitpunkt der Leistungseinstellung vom 14. Oktober 2009 bestehenden Beschwerden nicht mehr überwiegend wahrscheinlich auf das Unfallereignis vom 31. August 2007 zurückgeführt werden. Vielmehr muss der Wegfall der natürlichen Kausalität - und damit das Erreichen des Status quo ante - spätestens seit der Wiederaufnahme der vollen Erwerbstätigkeit am 25. Februar 2008 als nachgewiesen gelten. An dieser Beurteilung ändert auch die Tatsache nichts, dass die Beschwerdeführerin nach dem 24. Februar 2008 ab und zu in ärztlicher und physiotherapeutischer Behandlung stand, war doch die rechte Schulter wie dargelegt schon vor dem geltend gemachten Unfallereignis vom 31. August 2007 nachweislich mehrfach behandlungsbedürftig. Die hier strittige Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin über den Zeitpunkt der Leistungseinstellung vom 14. Oktober 2009 hinaus - und damit über zwei Jahre nach dem behaupteten Unfallereignis - wäre somit auch aus diesem Grund zu verneinen.
4. Nach dem Gesagten ist die Beschwerde vollumfänglich abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwältin Dr. Cristina Schiavi
GENERALI Allgemeine Versicherungen AG
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).