Unfallkausalität and refusal of Swiss accident insurance benefitsKI-generiert

UV.2010.00084

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Hurst

Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs

Gerichtssekretär Ernst

Urteil vom 5. August 2010

in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwalt Christoph Erdös

Erdös & Lehmann Rechtsanwälte

Kernstrasse 37, 8004 Zürich

gegen

GENERALI Allgemeine Versicherungen AG

23, avenue Perdtemps, 1260 Nyon 1

Beschwerdegegnerin

Nachdem die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 27. November 2008 (Urk. 2/2) ihre Verfügung vom 14. Mai 2008 (Urk. 2/8/22) bestätigt hat, mit welcher sie mangels Nachweises des am 8. April 2008 angemeldeten Unfallereignisses vom 26. Mai 2007 (vgl. Urk. 2/8/10) die Erbringung von Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung abgelehnt hatte,

nach Einsicht in die gegen die Verfügung vom 14. Mai 2008 gerichtete Beschwerde vom 12. Januar 2009 (Urk. 2/1) sowie deren Ergänzung vom 15. Februar 2009 (Urk. 2/9), mit welcher der Beschwerdeführer sinngemäss die Aufhebung des Einspracheentscheids vom 27. November 2008 beantragt hat, und in die auf Nichteintreten, eventualiter Abweisung der Beschwerde schliessende Beschwerdeantwort der Beschwerdegegnerin vom 29. Januar 2009 (Urk. 2/7),

unter Hinweis auf das Urteil des Bundesgerichts vom 1. März 2010 in Sachen der Parteien (8C_556/2009), mit dem der auf Nichteintreten lautende Entscheid des hiesigen Gerichts vom 31. März 2009 (Urk. 2/16) aufgehoben und die Sache zur materiellen Beurteilung an dieses zurückgewiesen wurde (Urk. 1),

in Erwägung,

dass der in der Anmeldung behauptete Zeitpunkt der anspruchsbegründenden Verletzung der linken Schulter (26. Mai 2007) - ebenso wie der im Oktober 2007 gegenüber dem Hausarzt genannte Zeitpunkt (März 2007, vgl. Urk. 2/8/20) - in eine Zeit fällt, in welcher der Beschwerdeführer (seit dem 9. Januar 2004) bei der Beschwerdegegnerin unfallversichert war und Leistungen zufolge einer angeblichen Fussverletzung vom 27. Januar 2007 bezog (Urk. 2/2 S. 2),

dass die Beschwerdegegnerin ihren anspruchsabweisenden Entscheid damit begründet, der Beschwerdeführer habe anlässlich der Untersuchungen vom 27. September und 5. Oktober 2007 im Rahmen der orthopädischen Begutachtung der Fussverletzung seine Schulterbeschwerden als klar unfallfremd bezeichnet und gegenüber seinem Hausarzt widersprüchliche Angaben hinsichtlich des Unfallereignisses bzw. des angeblichen Zeitpunkts eines Sturzes, bei dem er sich die Schulter verletzt habe, gemacht (Urk. 2/2 S. 3 f.),

dass die Beschwerdegegnerin ferner auf aktenkundige vorbestandene degenerative Veränderungen im Schulterbereich verweist und geltend macht, aus der Schmerzfreiheit vor dem behaupteten Ereignis könne keine Unfallkausalität abgeleitet werden (Urk. 2/2 S. 5),

dass das Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) vorbehältlich im Gesetz geregelter Ausnahmen Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Art. 6 Abs. 1 UVG),

dass der Bundesrat gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen kann,

dass der Bundesrat in Art. 9 Abs. 2 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) von dieser Kompetenz Gebrauch gemacht und unter anderem Muskelrisse (lit. d), Muskelzerrungen (lit. e), Sehnenrisse (lit. f) und Bandläsionen (lit. g), sofern sie nicht eindeutig auf eine Erkrankung oder eine Degeneration zurückzuführen sind, auch ohne ungewöhnliche äussere Einwirkung den Unfällen gleichgestellt hat,

dass beim 1967 geborenen Beschwerdeführer gestützt auf eine MR-Arthografie der Schulter links vom 5. Februar 2008 (Urk. 2/8/4) ein subacromiales Impingement links bei Intervall-Läsion mit Luxation der langen Bizepssehne, ventraler Supraspinatussehnen-Partialruptur und kranialer transmuraler Subscapularissehnenruptur diagnostiziert und dabei festgehalten wurde, die Verletzungen seien am ehesten auf den vom Beschwerdeführer geschilderten Sturz vom 26. Mai 2007 zurückzuführen, da eine Subscapularissehnenruptur mit Luxation der langen Bizepssehne in diesem Alter mit grosser Wahrscheinlichkeit traumatisch bedingt sei (Bericht der Y.___ vom 25. März 2008, Urk. 2/8/5),

dass keine ärztlichen Berichte aktenkundig sind, welche dieser Beurteilung widersprechen würden,

dass zwar der Beschwerdegegnerin insoweit zuzustimmen ist, als aus der Schmerzfreiheit vor dem behaupteten Ereignis tatsächlich keine Unfallkausalität abgeleitet werden kann,

dass aber bildgebend zumindest eine unfallähnliche Körperschädigung ausgewiesen ist, welche - entgegen der in den medizinischen Akten keine Stütze findenden Auffassung der Beschwerdegegnerin - nach massgeblicher fachärztlicher Meinung nicht eindeutig auf eine Erkrankung oder eine Degeneration zurückzuführen ist,

dass zwar offenbar die genauen Umstände und der Zeitpunkt der Sehnenrupturen nicht mehr zweifelsfrei festgestellt werden können, die bisher vorliegenden medizinischen Akten aber keinerlei Hinweise auf eine bei Versicherungsbeginn (9. Januar 2004) vorbestandene und bis ins Jahr 2007 asymptomatisch gebliebene Körperschädigung enthalten, weshalb davon auszugehen ist, dass die den Anspruch begründende Körperschädigung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit während der Zeit eingetreten ist, in welcher die Beschwerdegegnerin Versicherungsdeckung gewährt hat,

dass aus diesem Grund der Einspracheentscheid vom 27. November 2008 aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit sie den Schadenfall weiter abkläre und dem Beschwerdeführer gegebenenfalls die gesetzlichen Leistungen ausrichte,

dass der in diesem Sinne obsiegende Beschwerdeführer Anspruch auf eine nach der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses (§ 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht) auf Fr. 2'100.-- (inkl. MWSt und Barauslagen) festzusetzende Parteientschädigung hat,

dass damit der Antrag des Beschwerdeführers auf Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege (Urk. 2/1 S. 2 und Urk. 3) gegenstandslos wird,

erkennt das Gericht:

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 27. November 2008 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 2'100.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  Rechtsanwalt Christoph Erdös
  

•  GENERALI Allgemeine Versicherungen AG
  

•  Bundesamt für Gesundheit
  

5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).