UV.2010.00055

UV.2010.00055 vereinigt mit UV.2010.00070

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Gräub

Ersatzrichterin Romero-Käser

Gerichtssekretärin Lienhard

Urteil vom 29. November 2010

in Sachen

1. SWICA Krankenversicherung AG

SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst,

Rechtsanwältin Maria Londis

Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

2. X.___

Beschwerdeführerinnen

Beschwerdeführerin 2 vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Barbara Wyler

Wyler Koch Rechtsanwälte

Zürcherstrasse 191, Postfach 1011, 8501 Frauenfeld

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt

Rechtsabteilung

Postfach 4358, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.

1.1 X.___, geboren 1985, war infolge Arbeitslosigkeit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen versichert (Urk. 13/12/1). Am 4. Februar 2008 wurde sie mittels notfallmässigem sekundärem Kaiserschnitt („Blitzsectio“) von einer Tochter entbunden (Urk. 13/12/27). Am 4. März 2008 erfolgte bei Verdacht auf eine Ureterligatur eine retrograde Ureterographie mit Nephrostomie-Einlage (Urk. 13/12/9). In der Folge wurden weitere urologische Eingriffe durchgeführt (Urk. 13/12/10; Urk. 13/12/32/3).

1.2 Am 2. Juni 2008 liess die Versicherte eine am 4. Februar 2008 anlässlich des Geburtsvorgangs erlittene Verletzung des Harnleiters und der Niere als Unfall melden (Urk. 13/12/1). Die SUVA zog die medizinischen Akten bei (Urk. 13/12/11-8; Urk. 13/12/17; Urk. 13/12/19-32) und liess den Sachverhalt vertrauensärztlich beurteilen (Urk. 13/12/38). Mit Verfügung vom 5. Dezember 2008 verneinte die SUVA eine Leistungspflicht (Urk. 13/12/39). Dagegen erhoben die SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend SWICA) und die Versicherte am 23. Januar 2008 Einsprache (Urk. 13/12/42; Urk. 13/12/43). Beide Einsprachen wurden mit Entscheid vom 26. Januar 2010 abgewiesen (Urk. 13/12/50 = Urk. 13/2 = Urk. 2).

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 26. Januar 2010 (Urk. 2) erhob die SWICA am 11. Februar 2010 Beschwerde mit dem Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Entscheides und Verpflichtung der SUVA, die Kosten der Behandlung nach dem 4. Februar 2008 als Unfallfolgen zu übernehmen und der SWICA vorgeleistete Kosten in Höhe von Fr. 13'380.70 zurück zu erstatten (Urk. 1 S. 2).

Die Versicherte erhob am 26. Februar 2010 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 26. Januar 2010 mit dem folgenden Antrag (Urk. 1 S. 2):

„Der angefochtene Einspracheentscheid der SUVA vom 26. Januar 2010 sei aufzuheben.

Es seien zusätzliche medizinische Abklärungen zu treffen, und es sei ein Gutachten durch eine unabhängige Gutachterstelle zu veranlassen. Zudem seien die gesamten Akten der Kantonsspitäler Y.___, Z.___ und F.___ beizuziehen.

Es seien der Beschwerdeführerin die gesetzlichen UVG-Leistungen vom 4. Februar 2008 bis 12. August 2008, nämlich die Heilungskosten und Taggelder sowie eine angemessene Integritätsentschädigung, zuzusprechen.

Es sei der Beschwerdeführerin die unentgeltliche Prozessführung und unentgeltliche Rechtsverbeiständung in der Person der Unterzeichneten einzuräumen.“

Mit Beschwerdeantwort vom 21. Mai 2010 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerden (Urk. 13/11 = Urk. 12), was den Beschwerdeführerinnen im Rahmen der Vereinigung der beiden Beschwerdeverfahren am 3. Juni 2010 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 13/13; Urk. 14).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).

1.2 Ein Unfall ist gemäss Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (BGE 129 V 404 Erw. 2.1).

1.3 Nach der Rechtsprechung bezieht sich das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selber. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist somit, dass der äussere Faktor allenfalls schwer wiegende, unerwartete Folgen nach sich zog. Der äussere Faktor ist ungewöhnlich, wenn er den Rahmen des im jeweiligen Lebensbereich Alltäglichen oder Üblichen überschreitet. Ausschlaggebend ist also, dass sich der äussere Faktor vom Normalmass an Umwelteinwirkungen auf den menschlichen Körper abhebt. Ungewöhnliche Auswirkungen allein begründen keine Ungewöhnlichkeit (BGE 134 V 79 Erw. 4.3.1 mit Hinweis).Die Grundsätze zum Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit gelten auch, wenn zu beurteilen ist, ob ein ärztlicher Eingriff den gesetzlichen Unfallbegriff erfüllt. Die Frage, ob eine ärztliche Vorkehr als mehr oder weniger ungewöhnlicher äusserer Faktor zu betrachten sei, ist aufgrund objektiver medizinischer Kriterien zu beantworten. Sie ist nur dann zu bejahen, wenn die ärztliche Vorkehr als solche den Charakter des ungewöhnlichen äusseren Faktors aufweist; denn das Merkmal der Aussergewöhnlichkeit bezieht sich nach der Definition des Unfallbegriffs nicht auf die Wirkungen des äusseren Faktors, sondern allein auf diesen selber. Nach der Praxis ist es mit dem Erfordernis der Aussergewöhnlichkeit streng zu nehmen, wenn eine medizinische Massnahme in Frage steht. Damit eine solche Vorkehr als ungewöhnlicher äusserer Faktor qualifiziert werden kann, muss ihre Vornahme unter den jeweils gegebenen Umständen vom medizinisch Üblichen ganz erheblich abweichen und zudem, objektiv betrachtet, entsprechend grosse Risiken in sich schliessen. Im Rahmen einer Krankheitsbehandlung, für welche die Unfallversicherung nicht leistungspflichtig ist, kann ein Behandlungsfehler ausnahmsweise den Unfallbegriff erfüllen, nämlich, wenn es sich um grobe und ausserordentliche Verwechslungen und Ungeschicklichkeiten oder sogar um absichtliche Schädigungen handelt, mit denen niemand rechnet noch zu rechnen braucht. Ob ein Unfall im Sinne des obligatorischen Unfallversicherungsrechts vorliegt, beurteilt sich unabhängig davon, ob die beteiligte medizinische Fachperson einen Kunstfehler begangen hat, der eine (zivil- oder öffentlichrechtliche) Haftung begründet. Ebenso wenig besteht eine Bindung an eine allfällige strafrechtliche Beurteilung des ärztlichen Verhaltens (BGE 121 V 38 Erw. 1b, 118 V 284 Erw. 2b, je mit Hinweisen auf Rechtsprechung und Lehre).

1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).

2.

2.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die gesundheitliche Schädigung der Beschwer-deführerin auf einen Unfall zurückzuführen ist, für den die Beschwerdegegnerin einzustehen hat.

2.2 Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Entscheid damit, dass die Verletzung des Harnleiters bei einem Notfallkaiserschnitt weder auf einen groben Behandlungsfehler noch auf eine aussergewöhnliche Ungeschicklichkeit der behandelnden Ärzte zurückzuführen sei. Vielmehr handle es sich um eine seltene, aber bekannte Komplikation dieses Eingriffes. Im Rahmen einer Notfall-Sectio komme es häufiger zu dieser Komplikation als bei einer geplanten Sectio. Dem Operationsbericht sei zudem zu entnehmen, dass die Nähte sorgfältig und unter sicherer Identifikation des Harnleiters angebracht worden seien (Urk. 2 S. 6). Solche Komplikationen seien zwar selten, ergäben sich aber statistisch mit gewisser Regelmässigkeit, weshalb damit zu rechnen sei (Urk. 12 S. 3).

2.3 Dem hielt die Beschwerdeführerin 1 entgegen, anlässlich des am 4. Februar 2008 notfallmässig durchgeführten Kaiserschnitts sei beim Nähen der linke Harnleiter verschlossen worden. Wie die deutsche Schlichtungsstelle der Ärztekammer feststelle, sei in solchen Fällen eine Freilegung des Ureters geboten. Insofern habe das Zunähen vom Üblichen ganz erheblich abgewichen, indem der Harnleiter nicht freigelegt worden sei und dessen Verletzung so nicht vermieden und nicht festgestellt worden sei. Da es sich um eine sehr seltene Komplikation handle, sei von einer groben Ungeschicklichkeit auszugehen, mit der niemand zu rechnen brauche. Der Harnleiter hätte nur freigelegt werden müssen, damit das Risiko der Verletzung hätte ausgeschlossen werden können (Urk. 1 S. 4 f.).

2.4 Die Beschwerdeführerin 2 machte geltend, es habe im Rahmen des notfall-mässigen Kaiserschnitts ein lokalisierbarer Unfall im Sinne eines unerwarteten, ungewöhnlichen äusseren Ereignisses stattgefunden. Dass der Eingriff notfallmässig habe durchgeführt werden müssen, sei keine Entschuldigung, hätte doch dabei auf noch mehr Sorgfalt geachtet werden müssen. Es sei grob ungeschickt gehandelt worden und den Ärzten des Kantonsspitals Y.___ seien postoperative Behandlungsfehler unterlaufen; die Ureterverletzung sei gar nicht erkannt und auch nicht ernst genommen worden (Urk. 13/1 S. 6 f.).

3.

3.1 Auf die relevanten medizinischen Unterlagen wird nachfolgend eingegangen.

3.2 Dem Operationsbericht vom 5. Februar 2008 (Urk. 13/12/27) des Kantonsspitals Y.___ ist hinsichtlich der vorliegend zu beurteilenden Problematik folgendes zu entnehmen: „Die Uterotomie ist links etwas weiter in die Zervix gerissen und wird sorgfältig unter sicherer Identifikation des Ureter mittels EKN versorgt.“ Operateurin war Dr. med. A.___, Oberärztin der Frauenklinik.

Dem vorgeburtlichen Ultraschallblatt ist eine vollkommene Beckenendlage des Kindes zu entnehmen, weiter „Versuch der Spontangeburt“ und „Niere links: gestaut“ (Urk. 13/12/17/37). Im Formular „Zusammenfassung Geburtsverlauf“ (Urk. 13/12/17/30) wurde „Zervixriss links“ notiert.

3.3 Eine Ultraschalluntersuchung des Urogenitalsystems vom 11. Februar 2008 ergab eine weiterhin gestaute linke Niere. Der linke Ureter sei am Abgang auf 0.9 cm dilatiert und im unteren Drittel nicht mehr einsehbar, praevesikal schlank. Zur weiteren Ursache der Nierenstauung links sei eine weiterführende bildgebende Diagnostik mittels Computertomogramm empfohlen (Urk. 13/12/17/34). Anlässlich der Austrittsuntersuchung vom 12. Februar 2008 wurde hinsichtlich des Nierenstaus eine ambulante Nachkontrolle empfohlen (Urk. 13/12/17/32; vgl. auch Urk. 13/12/17/21).

3.4 Dr. med. B.___, Oberärztin der Frauenklinik am Kantonsspital Z.___, führte mit Bericht vom 4. März 2008 (Urk. 13/12/17/26) aus, es sei am 4. Februar 2008 im Kantonsspital Y.___ eine sekundäre Blitzsectio ausgeführt worden. Direkt postpartal habe die Beschwerdeführerin anamnestisch linksseitige Flanken- und Unterbauchschmerzen bemerkt. Im Ultraschallbild vom 11. Februar 2008 sei eine links gestaute Niere mit einer Dilatation des Ureters beschrieben und eine weitere bildgebende Abklärung empfohlen worden, die bisher nicht erfolgt sei. Aktuell leide die Beschwerdeführerin wieder an zunehmenden Flankenschmerzen.

Am 4. März 2008 wurde am Kantonsspital Z.___ bei Verdacht auf eine distale Ureterligatur links bei Status nach Sectio caesarea eine retrograde Ureterographie links und eine Nephrostomie-Einlage links durchgeführt. Im Operationsbericht vom 5. März 2008 (Urk. 13/12/9) wurde festgehalten, dass der Ureter ca. 5 cm kranial der Blase komplett abbreche. Diese Stelle könne auch nach längerem Probieren mittels chirurgischer Instrumente nicht überwunden werden. Das linke Nierenbeckenkelchsystem sei massiv und der Ureter deutlich erweitert, bis er syphonartig abrupt abbreche (Urk. 13/12/9 S. 1).

3.5 Am 29. April 2008 erfolgte, ebenfalls im Kantonsspital Z.___, bei Status nach distaler Ureterligatur links eine weitere Ureterographie mit Nephrostomie-Wechsel. Fast drei Monate nach intraoperativer Ureterligatur links im Rahmen einer Sectio caesarea sei die Indikation dazu gegeben. Es zeige sich eine etwa zwei bis drei cm lange, fadenförmige Harnröhrenverengung, durch die nicht durchzukommen sei (Operationsbericht vom 30. April 2008; Urk. 13/12/10 S. 1).

3.6 Dr. med. C.___, Oberarzt an der Urologischen Klinik am Kantonsspital Z.___, stellte mit Bericht vom 24. Juni 2008 (Urk. 13/12/19) folgende Diagnose:

Status nach Verdacht auf distale Ureterligatur links mit und bei

• konsekutiver Harntransportstörung links

• frustranem DJ-Einlageversuch links mit Nephrostomie-Einlage links am 4. März 2008

• Status nach retrograder und anterograder Ureterographie links, Versuch einer DJ-Einlage links, Nephrostomiewechsel links am 29. April 2008

• Status nach Sectio caesarea am 4. Februar 2008

Die Beschwerdeführerin sei zur Behandlung einer Harntransportstörung links aufgrund einer verzögert verlaufenen Ureterverletzung respektive Ureterligatur im Rahmen der Sectio caesarea zugewiesen worden. Bezüglich der Angaben der Beschwerdeführerin, dass sie anlässlich des Kaiserschnitts stark verletzt worden sei, bleibe zu sagen, dass es sich hierum nicht um eine Verletzung, sondern um eine wohl tragische, aber im Rahmen des Eingriffs zu erklärende Operationskomplikation handle. Da es sich um eine notfallmässige Sectio gehandelt habe, werde die Unterstellung einer Verletzung der Situation nicht gerecht.

3.7 Dr. med. D.___, Allgemeine Medizin, diagnostizierte mit Bericht vom 4. Juli 2008 (Urk. 13/12/22) eine Nephrostomie links, eine distale Ureterligatur links sowie einen Status nach Sectio caesarea.

3.8 Dr. A.___, die die Blitzsectio durchgeführt hatte, diagnostizierte mit Bericht vom 11. Juli 2008 eine iatrogene (= ärztlich verursachte) Harnleitereinengung links nach Notfallsectio (Urk. 13/12/30 S. 1).

3.9 Dr. med. E.___, Facharzt Chirurgie FMH und Versicherungsmediziner der Beschwerdegegnerin, führte mit seinem aufgrund der Akten erstellten Gutachten vom 25. November 2008 (Urk. 13/12/38) aus, es sei bei der Beschwerdeführerin am 4. Februar 2008 anlässlich einer notfallmässigen Sectio caesarea beim Verschluss der Uterotomie trotz sorgfältiger Identifikation des linken Katheters zu dessen Ligatur gekommen. Diese seltene, aber bekannte Komplikation einer Sectio sei trotz einer gleichentags sonographisch nachgewiesenen Stauung des linken Ureters und einer am 11. Februar 2008 wiederum sonographisch nachgewiesenen Verbreiterung des proximalen Anteils des linken Ureters bei fehlender Darstellung desselben im unteren Drittel sowie gleichzeitig erweitertem Nierenbeckenkelchsystem links erst am 3. März 2008 erkannt worden. Die Komplikation sei in der Folge mittels einer am 14. Juli 2008 durchgeführten Ureterozystoneostomie korrekt behandelt worden. Die Nephrostomie habe am 13. August 2008 erfolgreich entfernt werden können (Urk. 13/12/38 S. 4).

Der Literatur sei zu entnehmen, dass eine ärztliche Verletzung des Harnleiters Risiko jedes chirurgischen Eingriffes im Becken oder Abdomen sei. Ureterverletzungen umfassten Ligaturabknickungen des Ureters durch Ligaturen in der unmittelbaren Umgebung, partielle oder komplette Lazerationen, Quetschungen und Devaskularisationen im Rahmen gynäkologischer, urologischer, allgemein- und gefässchirurgischer Eingriffe. Es handle sich bei einer Ureterläsion anlässlich einer Notfallsectio um eine seltene, aber bekannte Komplikation dieses Eingriffs. Aufgrund des Studiums des Operationsberichtes von Frau Dr. A.___ sei die Ureterverletzung der Beschwerdeführerin weder auf einen groben Behandlungsfehler noch auf eine aussergewöhnliche Ungeschicklichkeit zurückzuführen, sondern es handle sich mit Dr. C.___ dabei vielmehr um eine tragische, aber im Rahmen einer Notfallsectio in seltenen Fällen auftretende Operationskomplikation (Urk. 13/12/38 S. 5).

Ergänzend hielt Dr. E.___ am 23. Juni 2009 (Urk. 13/12/49) fest, der Einwand, wonach gemäss der Praxis der Schlichtungsstelle der Norddeutschen Ärztekammer bei einer Ureterligatur bei Sectio von einem typischen Behandlungsfehler auszugehen sei, ändere nichts an dieser Beurteilung. Bei der Ureterverletzung im Rahmen eines notfallmässigen Kaiserschnitts trotz sicherer Identifikation handle es sich um eine seltene Komplikation, zu der es im Rahmen der Notfall-Sectio häufiger komme als bei einer geplanten. Auch ein zusätzlich konsultierter Direktor einer schweizerischen Universitätsklinik für Urologie sei der Meinung, dass es sich um eine seltene Komplikation handle.

4.

4.1 Es ist durch die Akten belegt, dass die Beschwerdeführerin anlässlich des not-fallmässigen Kaiserschnitts vom 4. Februar 2008 - für den die Beschwerdegegnerin unbestrittenermassen nicht leistungspflichtig ist - eine ärztlich verursachte Einengung des linken Harnleiters erlitt. Dies bestätigte die Operateurin Dr. A.___ ausdrücklich (vgl. Urk. 13/12/30 S. 1). Der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dieser Verengung und den nachfolgenden gesundheitlichen Beeinträchtigung der Beschwerdeführerin ist gegeben und im Übrigen unbestritten.

4.2 Die Beschwerdegegnerin stützte ihre Leistungsverweigerung insbesondere auf die Beurteilung durch Dr. E.___. Dieser erachtete eine Ureterligatur als seltene, aber bekannte Komplikation einer Sectio, und stützte sich dabei auf verschiedene Literaturangaben. Bei diesen Berichten über die Häufigkeit und das Auftreten von Ureterverletzungen oder -läsionen wird nicht nach der Art der Verletzung unterschieden (vgl. Urk. 13/12/38 S. 4). Somit wird keine Aussage darüber getroffen, ob während oder im Anschluss an einen Kaiserschnitt der Harnleiter durch einen Schnitt, einen Riss, eine Quetschung oder, wie vorliegend, eine operative Verengung beeinträchtigt wurde. Aus den von Dr. E.___ herangezogenen Fundstellen kann deshalb für die hier interessierende Frage, ob eine Ureterligatur bei einem Kaiserschnitt rechtlich als ungewöhnlicher äusserer Faktor zu qualifizieren ist, nur wenig abgeleitet werden. Dies gilt insbesondere für den Literaturnachweis, wonach bei über 10'000 Kaiserschnitten 0.17 % Ureterläsionen und davon 2/3 bei Notfallkaiserschnitten stattgefunden hätten (vgl. Urk. 13/12/38 S. 5). Hier wäre die Unterscheidung zu treffen, ob die Läsionen in Form von Schnitt- oder Rissverletzungen stattfanden; erscheint es doch als eher nachvollziehbar, dass bei einer notfallmässigen Eröffnung der Körperhöhle der Mutter eine unbeabsichtigte Verletzung des Harnleiters eintreten kann. Fand die Verletzung des Harnleiters jedoch, wie vorliegend zu vermuten, im Rahmen der nachträglichen operativen Versorgung der Mutter statt, so ist fraglich, ob dies noch mit der Notfallsituation erklärt werden kann.

4.3 Geht man von den von Dr. E.___ zitierten Literaturfundstellen aus, so treten Ureterläsionen bei Kaiserschnitten - seien es notfallmässige oder reguläre - mit vergleichsweise geringer Häufigkeit auf. Auch Dr. E.___ war der Auffassung, das es sich um eine seltene Komplikation handelt (vgl. Urk. 13/12/38 S. 5). Entgegen seiner Ansicht spricht jedoch die geringe Häufigkeit einer solchen Verletzung eher für als gegen einen groben Behandlungsfehler. Zumindest kann nicht ohne weitere Begründung angenommen werden, es handle sich nicht um einen solchen. In diesem Zusammenhang sei auf die von Dr. E.___ ebenfalls erwähnte Literaturstelle verwiesen, wonach es sich bei Verletzungen des Harntraktes während Kaiserschnitten um eine ungewöhnliche Komplikation handle (vgl. Urk. 13/12/38 S. 5).

Dr. E.___ äusserte sich weiter nicht zu der Problematik, dass gemäss Operationsbericht von Dr. A.___ der Uterotomieriss unter sicherer Identifikation des Ureters genäht wurde (vgl. Urk. 13/12/27), aber gemäss Dr. A.___ dennoch eine Ligatur stattfand (Urk. 13/12/30 S. 1): Konnte Dr. A.___ die Harnröhre genau identifizieren, so erscheint es als widersprüchlich, dass es dennoch zu einer Ligatur kam. Dieser Widerspruch wurde nicht abgeklärt, ist jedoch zur Beurteilung der Frage, ob es sich um eine grobe und ausserordentliche Verwechslung und Ungeschicklichkeit handelte, mit der niemand rechnet noch zu rechnen braucht, wesentlich. Diesbezüglich äusserte Dr. C.___ die Ansicht, die Ureterligatur sei eine im Rahmen des Eingriffs zu erklärende Operationskomplikation, und stellte dies in Zusammenhang mit der Notfallsituation (vgl. Urk. 13/12/19 S. 2). Auch hier fehlt jedoch eine Begründung; zumal nach Lage der Akten die Ligatur wohl erst anlässlich der Versorgung der Operationswunde stattfand und keine Anzeichen dafür ersichtlich sind, dass es sich zu diesem Zeitpunkt immer noch um eine Notfallsituation im engeren Sinn gehandelt hat. Auch dies bedarf jedoch, wie bereits ausgeführt, der genaueren Abklärung.

Schliesslich kann auf die Stellungnahme von Dr. E.___ vom 23. Juni 2009 zur Praxis der Schlichtungsstelle der Norddeutschen Ärztekammer nicht abgestellt werden, da er dazu keine Stellung nahm, sondern auf seine bisherige Einschätzung und eine anonyme, mündlich rapportierte Zweitmeinung verwies (vgl. Urk. 13/12/49), was nicht zu überzeugen vermag.

4.4 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beurteilung durch Dr. E.___ den praxisgemässen Anforderungen an einen Arztbericht (vgl. vorstehend Erw. 1.5) nicht zu genügen vermag. Mit anderen Worten kann diese Beurteilung nicht als genügende Grundlage für eine Leistungsverweigerung dienen. Da auch den weitern medizinischen Unterlagen nicht entnommen werden kann, ob es sich bei der Ureterligatur vom 4. Februar 2008 um einen ungewöhnlichen äusseren Faktor im Sinne eines groben Fehlers und damit um einen Unfall gehandelt hat, erweist sich der Sachverhalt als zu wenig abgeklärt.

Damit fehlt es an der Grundlage für einen Entscheid.

5.

5.1 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).

5.2 Es ist angezeigt, die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie im Sinne der Erwägungen und unter Einholung eines aussagekräftigen, den praxisgemässen Anforderungen (vgl. vorstehend Erw. 1.5) genügenden, externen fachärztlichen Berichts, der unter Einbezug sämtlicher Akten, genauer Abklärung der Umstände der erlittenen Ureterligatur und Diskussion der deutschen Praxis (vgl. Urk. 13/3) sich zur Frage zu äussern hat, ob eine grobe und ausserordentliche Verwechslung und Ungeschicklichkeit vorlag, mit der niemand rechnet noch zu rechnen braucht, den Sachverhalt neu beurteile und hernach über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge.

In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.

5.3 Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts vom 10. Februar 2004 i.S. K., U 199/02, Erw. 6 mit Hinweis auf BGE 110 V 57 Erw. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 3), weshalb die vertretene Beschwerdeführerin 2 Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat.Diese ist unter Berücksichtigung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 200.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf Fr. 2'200.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) festzusetzen. Damit erweist sich der Antrag der Beschwerdeführerin 2 auf Gewährung der unentgeltlichen Rechtsvertretung als gegenstandslos.

5.4 Auch die Beschwerdeführerin 1 beantragt die Zusprache einer Parteientschädigung (vgl. Urk. 1 S. 2).

Im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde darf obsiegenden Behörden oder mit öffentlichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieser Bestimmung hat das Eidgenössische Versicherungsgericht den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlichrechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (BGE 112 V 361 Erw. 6 mit Hinweisen). Dementsprechend ist der Beschwerdeführerin 1 keine Prozessent-schädigung zuzusprechen.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerden werden in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 26. Januar 2010 aufgehoben und die Sache an die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgten Abklärungen im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin 2 eine Prozessentschädigung von Fr. 2'200.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

Der Beschwerdeführerin 1 wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.

4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  SWICA Krankenversicherung AG
  

•  Rechtsanwältin Dr. Barbara Wyler
  

•  Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
  

•  Bundesamt für Gesundheit
  

5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).