UV.2010.00002
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Gräub
Ersatzrichterin Tanner Imfeld
Gerichtsschreiberin Fehr
Urteil vom 26. August 2011
in Sachen
KPT Krankenkasse AG
Tellstrasse 18, Postfach 8624, 3001 Bern
Beschwerdeführerin
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf
Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
Beigeladener
Sachverhalt:
1.
1.1 X.___, geboren 1968, Y.___angestellter, erlitt verschiedene bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) versicherte Unfälle, nämlich einen Schlag mit einem Unihockeystock am 6. März 1991 (Urk. 13/1), einen Schlag mit einem Baseballschläger am 23. März 1995 (Urk. 12/1), einen Auffahrunfall am 21. August 1995 (Urk. 11/2), eine Auffahrkollision am 31. Mai 1996 (Urk. 10/1), einen Sturz mit einem Snowboard am 2. Februar 1999 (Urk. 9/1), einen Sturz mit einem Mountainbike am 22. Juli 2001 (Urk. 8/1), einen Auffahrunfall am 28. Januar 2002 (Urk. 7/1) und einen Sturz mit einem Roller am 20. Dezember 2004 (Urk. 14/1).
1.2 Am 21. November 2005 wurde ein Rückfall gemeldet (Urk. 7/22, vgl. Urk. 7/23). Mit Verfügung vom 11. August 2006 (Urk. 7/32 = Urk. 3/4) und Einspracheentscheid vom 27. September 2006 (Urk. 7/40) verneinte die SUVA die Kausalität und damit ihre Leistungspflicht. Der Einspracheentscheid wurde vom Versicherungsgericht St. Gallen mit Urteil vom 14. August 2007 aufgehoben und die Sache zu ergänzender Abklärung zurückgewiesen (Urk. 7/41 = Urk. 3/3).
1.3 In der Folge holte die SUVA bei der MEDAS Z.___ ein Gutachten ein, das am 13. Oktober 2008 erstattet wurde (Urk. 7/98 = Urk. 9/18 = Urk. 10/81 = Urk. 11/16 = Urk. 12/9 = Urk. 14/12 = Urk. 3/5).
Mit Verfügung vom 20. August 2009 verneinte die SUVA die (adäquate) Kausalität (Urk. 7/126 = Urk. 3/2). Die dagegen am 17. September 2009 erhobene Einsprache (Urk. 7/127) wies sie mit Einspracheentscheid vom 20. November 2009 (Urk. 7/131 = Urk. 2) ab.
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 20. November 2009 (Urk. 2) erhob die KPT Krankenkasse AG am 4. Januar 2010 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und dem Versicherten seien die ihm zustehenden gesetzlichen Leistungen für die als Rückfall gemeldeten Beschwerden zu erbringen (Urk. 1 S. 2 oben Ziff. 1).
Mit Beschwerdeantwort vom 8. Februar 2010 beantragte die SUVA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6).
Am 11. Mai 2010 erstattete der MEDAS-Gutachter in Beantwortung entsprechender Fragen des Gerichts (Urk. 16) eine ergänzende Stellungnahme (Urk. 20). Daran anschliessend erstatteten die Beschwerdeführerin am 14. Juni 2010 eine Replik (Urk. 25) und die Beschwerdegegnerin am 23. August 2010 eine Duplik (Urk. 31).
Am 2. September 2010 wurde dem Versicherten als Beigeladenem Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben (Urk. 33), welche dieser nicht wahrnahm.
Am 4. Oktober 2010 (Urk. 35) reichte die Beschwerdeführerin eine - handschriftliche - Stellungnahme ihres Vertrauensarztes (Urk. 36) ein, was der Beschwerdegegnerin am 13. Mai 2011 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 37).
Am 25. Mai 2011 gab das Gericht der Beschwerdeführerin Gelegenheit, sich zu den Adäquanzkriterien gemäss BGE 134 V 109 zu äussern (Urk. 38). Daraufhin nahm die Beschwerdeführerin am 29. Juli 2011 (Urk. 41) einerseits auf das MEDAS-Gutachten (S. 1 f.) und andererseits - betreffend BGE 134 V 109 - auf eine weitere handschriftliche Stellungnahme ihres Vertrauensarztes (Urk. 42) Bezug (S. 2), was der Beschwerdegegnerin am 4. August 2011 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 43).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Im angefochtenen Entscheid sind die massgebenden rechtlichen Bestimmungen betreffend den rechtsgenüglichen Kausalzusammenhang zwischen Gesundheitsbeeinträchtigungen und erlittenen Unfällen zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 S. 4 f. Erw. 2). Darauf kann vorerst verwiesen werden.
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, dass zwar ein Distorsionstrauma der Halswirbelsäule (HWS) diagnostiziert worden sei, es aber zumindest fraglich sei, ob ein sogenannt typisches Beschwerdebild vorliege (S. 5 f. Erw. 3b). Von den gemäss BGE 134 V 109 massgebenden Kriterien (S. 6 Erw. 4a) könne nur dasjenige der erlittenen Verletzung bejaht werden, weshalb der adäquate Kausalzusammenhang zwischen den geklagten Beschwerden und den erlittenen Unfällen zu verneinen sei (S. 7 Erw. 4b).
In der Beschwerdeantwort hielt sie daran fest, dass keine organisch objektivierbaren Unfallfolgen im Sinne struktureller Veränderungen vorlägen (Urk. 6 S. 5 Ziff. 6).
2.2 Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber in ihrer Beschwerde (Urk. 1) geltend, die wesentliche Diagnose sei gemäss dem MEDAS-Gutachten ein zervikozephales Schmerzsyndrom (S. 3 Ziff. II.2) und die MEDAS-Gutachter hätten das Bestehen eines natürlichen Kausalzusammenhanges für einen Teil der Beschwerden bejaht (S. 3 f. Ziff. II.3) und die Beschwerden als solche organischer Genese qualifiziert (S. 4 Ziff. 5), womit eine gesonderte Adäquanzprüfung entfalle (S. 4 Ziff. 4).
2.3 Strittig und zu prüfen ist somit, ob für die Beschwerden (zervikozephales Schmerzsyndrom) ein organisches Substrat im Sinne einer strukturellen Läsion vorhanden ist.
Bejahendenfalls gilt der medizinisch festgestellte natürliche Kausalzusammenhang auch als adäquat und damit rechtsgenüglich. Verneinendenfalls ist für die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zusätzlich BGE 134 V 109 massgebend.
3.
3.1 Im MEDAS-Gutachten vom 13. Oktober 2008 (Urk. 7/98 = Urk. 9/18 = Urk. 10/81 = Urk. 11/16 = Urk. 12/9 = Urk. 14/12 = Urk. 3/5) wurden folgende Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit genannt (S. 21 Ziff. 4.1):
chronisches zervikozephales Schmerzsyndrom beidseits rechtsbetont
Status nach HWS-Distorsionstrauma anlässlich eines Heckauffahrunfalles am 21. August 1995
Status nach HWS-Distorsionstrauma anlässlich eines Heckauffahrunfalles am 31. Mai 1996
Status nach Kopf- und Rückenkontusion anlässlich eines Snowboardsturzes am 9. Februar 1999
Status nach HWS-Distorsionstrauma anlässlich eines Heckauffahrunfalles am 17. Juli 2000
Status nach HWS-Distorsionstrauma anlässlich eines Heckauffahrunfalles am 28. Januar 2002 mit Kopfkontusion frontal, Thoraxkontusion und Commotio cerebri
Status nach Kopf- und Rückenkontusion anlässlich eines Sturzes (Glatteis) am 20. Dezember 2004
keine degenerativen HWS-Veränderungen, keine Hinweise für eine osteo-diskoligamentäre Läsion (MRI HWS vom 17. Dezember 2005 mit Normalbefund)
keine milde traumatische Hirnschädigung (MTBI)
keine neuropsychologischen Funktionsdefizite
sekundäre Dysthymie
anamnestisch (E-Mail des Versicherten vom 4. Juni 2008): Status nach möglichem HWS-Distorsionstrauma 2001 (Frontalkollision mit Stützmauer, nicht aktenkundig)
Als Diagnosen ohne wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, aber mit Krankheitswert wurden genannt (S. 21 Ziff. 4.2):
chronisch rezidivierendes lumbales Schmerzsyndrom
Fehlstatik mit Haltungsinsuffizienz, muskulärer Dysbalance und Dekonditionierung
Status nach Kopf- und Rückenkontusion anlässlich eines Sturzes (Glatteis) am 20.12.2004
Adipositas (BMI 31.1)
Zur Frage, welche Beschwerden organischer Genese seien, wurde ausgeführt, organischer Genese seien die Nacken-Kopfschmerzen sowie die schmerzhafte Einschränkung der Halswirbelsäulenbeweglichkeit bei myofaszialem Reizzustand im Bereich der Nacken- / Schulterpartie rechtsbetont (S. 23 Ziff. 6.2/1.2).
Die Frage, ob typische Beschwerden nach HWS-Distorsionstraumen oder einer äquivalenten Verletzung (gemäss der Umschreibung in der Rechtsprechung) vorlägen, wurde unter Hinweis auf Nacken-Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, rasche Ermüdbarkeit, Reizbarkeit sowie Dysthymie bejaht (S. 23 Ziff. 6.2/2.1). Das Vorliegen einer milden traumatischen Hirnverletzung (MTBI) wurde verneint (S. 23 Ziff. 6.2/2.2).
Auf eine weitere Frage hin wurde ausgeführt, nur ein Teil der Beschwerden sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 28. Januar 2002 zurückzuführen (seit 1996 hätten wiederholte Traumatisierungen der Halswirbelsäule stattgefunden, zuletzt am 28. Januar 2002). Der Beschwerdeführer leide seit dem ersten Unfall von 1995 gemäss seinen Angaben häufig unter Nacken- / Kopfschmerzen wechselnder Intensität mit jeweils Reaktivierung durch weitere Verkehrsunfälle 1996, 2000 und insbesondere am 28. Januar 2002, zusätzlich auch durch einen Snowboardsturz 1999 und fraglich durch einen Sturz auf Glatteis 2004. Diese seit Jahren anhaltende Symptomatik komme auch in den Akten zum Ausdruck mit Erwähnung einer deutlichen Zunahme der Beschwerden durch den Unfall vom 28. Januar 2002 mit weiterer Verschlechterung insbesondere durch die berufliche Umstellung in den reinen Briefpostzustellungsdienst ab 2005. Bezüglich der Schmerzsymptomatik sei aufgrund der rheumatologischen Abklärung keine anderweitige unfallfremde Ursache fassbar - welcher Unfall nun für die aktuellen Beschwerden zu welchem Anteil verantwortlich zu machen sei, könne nicht mit rechtsgenüglicher Sicherheit gesagt werden; ohne Unfallereignisse wäre die vorliegende chronische HWS- und Kopfschmerzsymptomatik nicht denk- und auch nicht erklärbar (S. 23 f. Ziff. 6.2/3.2).
Die auf den chronischen myofaszialen Reizzustand im Bereich der Nacken-/Schulterpartie beidseits zurückzuführenden Beschwerden seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit organischer Genese (und auch unfallbedingt) (S. 24 oben).
3.2 Das Gericht unterbreitete den MEDAS-Gutachtern die Zusatzfrage, ob es sich beim diagnostizierten, chronifizierten zerviko-zephalen Schmerzsyndrom beidseits um Beschwerden handle, die organisch im Sinne von klinisch fassbar, aber ohne organisches Substrat im Sinne einer strukturellen Läsion, seien, oder ob die erhobenen Befunde für sich allein als klar ausgewiesenes organisches Substrat der Beschwerden qualifiziert werden könnten (Urk. 16).
Am 11. Mai 2010 nahm der rheumatologische Teilgutachter zu dieser Frage Stellung (Urk. 20).
Er führte einleitend aus, multiple Unfälle hätten sich in den Jahren 1995 bis 2002 auf die Halswirbelsäule des Beschwerdeführers ausgewirkt, ohne bildgebend beziehungsweise radiologisch fassbare, traumatische Schädigungen im Sinne eines Nachweises struktureller Läsionen, bei jedoch anhaltender zerviko-zephaler Schmerzsymptomatik (S. 1 unten).
Sodann referierte er Forschungsergebnisse auf dem Gebiet der zervikogenen Kopfschmerzen (S. 2 f.), denen gemäss sich zumeist die Fazettengelenke C2/3 als Quelle des Kopfschmerzes erwiesen (S. 2 unten).
Beim Beschwerdeführer seien keine diagnostischen (Fazettengelenks-) Anästhetika-Infiltrationen zur eindeutigen Identifikation einer Schmerzquelle im Bereich der Halswirbelsäule vorgenommen worden. Aufgrund der anamnestischen Angaben, der wiederholten Traumatisierung der Halswirbelsäule sowie der klinischen Befunde sei seines Erachtens eine zervikale Quelle im oberen Bereich der Halswirbelsäule (C1-3) sowohl für die bislang therapierefraktäre Symptomatik wie auch für den Weichteilbefund verantwortlich. Der Häufigkeit der erwähnten Studien nach dürfte es sich am ehesten um eine Störung im Intervertebralgelenk C2/3 handeln, wobei ein bildgebender Nachweis einer Läsion bislang in allen Studien nicht möglich gewesen sei, die Lokalanästhesie dieser Strukturen aber zum Verschwinden der Schmerzen geführt habe (S. 4 oben).
Zusammenfassend sei er der Ansicht, dass es sich beim diagnostizierten Schmerzsyndrom um Beschwerden handle, die organisch im Sinne von organisch fassbar seien. Ein bildgebendes Substrat im Sinne einer strukturellen Läsion habe beim Beschwerdeführer nicht nachgewiesen werden können, werde jedoch aufgrund der Literatur bei zervikogenen Kopfschmerzen auch nicht gefunden, und in Anwendung der diagnostischen Kriterien und in Kenntnis der Studienresultate bestehe eine hohe Wahrscheinlichkeit einer Störung im Bereich der oberen Halswirbelsäule C1 bis C3 als Ursache für die genannte Symptomatik (S. 4 Mitte).
4.
4.1 Die gesonderte Adäquanzprüfung bei Beschwerden nach erlittener HWS-Distorsion und gegebenem bunten Beschwerdebild hat ihren Ausgangspunkt in der von der Rechtsprechung begründeten Vermutung, dass der Unfallmechanismus bei einem Schleudertrauma der Halswirbelsäule zu für das bunte Beschwerdebild mit Wahrscheinlichkeit ursächlichen oder zumindest teilursächlichen, aber nicht (hinreichend) organisch nachweisbaren Mikroverletzungen führen könnte (BGE 117 V 359 E. 5d/aa S. 363 f.).
Mangels nachgewiesener unfallbedingter Verletzungen wäre in solchen Fällen die Unfallkausalität entsprechender Beschwerden an sich zu verneinen. Im Rahmen der Rechtsprechung von BGE 117 V 359 (und 134 V 109) ist dies jedoch nicht ohne weiteres der Fall. Vielmehr wird die natürliche Kausalität (implizit oder explizit) bejaht - jedenfalls nicht näher untersucht - und zusätzlich die Adäquanz geprüft. Ist diese gegeben, wird ein rechtsgenüglicher Kausalzusammenhang (trotz nicht nachgewiesenem organischen Substrat der Beschwerden) bejaht.
4.2 Die ergänzenden Ausführungen des rheumatologischen Teilgutachters (vorstehend E. 3.2) ergeben diesbezüglich ein eindeutiges Bild.
Der Gutachter bestätigte ausdrücklich, dass kein bildgebendes Substrat im Sinne einer strukturellen Läsion nachgewiesen sei. Zwar erachtete er eine Störung im Bereich C1 bis C3, namentlich im Intervertebralgelenk C2/3, als wahrscheinliche Ursache für die Beschwerden in Form zervikogener Kopfschmerzen, wies aber gleichzeitig darauf hin, dass ein bildgebender Nachweis dafür nicht nur im Falle des Beschwerdeführers nicht besteht, sondern gemäss der von ihm angeführten Literatur für die vermutete Ursache der Kopfschmerzen auch nicht zu finden sei.
Damit ist erstellt, dass - im Sinne der massgebenden Rechtsprechung - für die fraglichen Beschwerden kein organisches Substrat im Sinne einer strukturellen Läsion nachgewiesen ist (dies abgesehen davon, dass, selbst wenn sich die Störung im Intervertebralgelenk C2/3 als Ursache der Kopfschmerzen nachweisen liesse, damit die Unfallkausalität der besagten Störung noch nicht belegt wäre).
Dementsprechend ist für die Frage, ob ein rechtsgenüglicher Kausalzusammenhang besteht, BGE 134 V 107 massgebend.
4.3 Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen Entscheid die Beurteilung gestützt auf BGE 134 V 109 vorgenommen (Urk. 1 S. 6 f.).
Die Beschwerdeführerin hat sich - obwohl ihr dazu ausdrücklich Gelegenheit gegeben wurde (Urk. 38) - zur rechtlichen Würdigung im Sinne von BGE 134 V 109 nicht vernehmen lassen, sondern sich darauf beschränkt, diesbezüglich auf die Ausführungen ihres Vertrauensarztes zu verweisen (Urk. 42 S. 2).
Vor diesem Hintergrund ist nicht ersichtlich, was dazu - abgesehen von blossen Wiederholungen des angefochtenen Entscheids - im Rahmen der Rechtsanwendung vorliegend noch zusätzlich auszuführen sein sollte, zumal evident ist, dass eine Meinungsäusserung aus ärztlicher Sicht für die Beurteilung der strittigen Rechtsfragen nichts beiträgt.
4.4 Die Beurteilung der Beschwerdegegnerin, wonach die Frage des rechtsgenüglichen Kausalzusammenhanges gestützt auf BGE 134 V 109 zu beantworten und nach erfolgter Beurteilung zu verneinen ist, ist demzufolge nicht zu beanstanden.
Dementsprechend ist der angefochtene Entscheid zu bestätigen und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
KPT Krankenkasse AG
Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf
X.\_\_\_
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).