UV.2009.00443

UV.2009.00443

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

III. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Heine, Vorsitzende

Sozialversicherungsrichterin Annaheim

Ersatzrichter Peter

Gerichtsschreiberin Fischer

Urteil vom 15. März 2011

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Marcel Köppel

Mätzler & Partner Rechtsanwälte

Grossfeldstrasse 45, 7320 Sargans

gegen

AXA Versicherungen AG

Generaldirektion

General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1. Die 1965 geborene X.___ (bis zur Heirat im Oktober 2007: W.___; Urk. 10/29, Urk. 11/13 S. 14) war vom 1. September 2004 bis 30. April 2006 als Versicherungsberaterin bei der Winterthur-ARAG Rechtsschutzversicherungs-Gesellschaft angestellt und damit bei der Winterthur Versicherungen beziehungsweise der AXA Versicherungen AG (AXA) als deren Rechtsnachfolgerin krankentaggeld- und - im Rahmen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) - obligatorisch unfallversichert (Urk. 10/1, Urk. 10/2, Urk. 10/4, Urk. 10/28, Urk. 10/48).

Mit Krankenmeldung vom 5. Mai 2006 (Urk. 10/1) liess sie der AXA mitteilen, sie habe nach einem traumatischen Erlebnis in Thailand im August 2005 einen Zusammenbruch erlitten. Die AXA als Krankentaggeldversicherer liess X.___ in der Folge im Juli 2006 von Dr. med. Y.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, begutachten (Urk. 11/2, Urk. 10/6, Urk. 10/7, Urk. 10/8), veranlasste deren Aufnahme in ein Case-Management-Programm (Urk. 10/9, Urk. 10/13-14 und Urk. 10/61) und gelangte nach weiteren Abklärungen zum Schluss, dass die geltend gemachten Beschwerden nicht krankheits-, sondern unfallbedingt seien (Urk. 10/9, Urk. 10/11). In der Folge richtete die AXA (als Unfallversicherer) Unfalltaggelder aus und kam für die Heilungskosten auf (Urk. 10/61). Unter Hinweis auf die Beurteilung ihres beratenden Psychiaters teilte sie X.___ am 26. Januar 2007 mit, dass die Unfallversicherungsleistungen angesichts der nun im Vordergrund stehenden unfallfremden psychischen Störung per 1. November 2006 eingestellt würden (Urk. 10/14). Auf dagegen am 13. März 2007 von der Versicherten erhobenen Einwand (Urk. 10/17) hin liess die AXA diese im Rahmen weiterer medizinischer Abklärungen am 16. und 19. Januar 2009 von Dr. med. Z.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische und Psychosoziale Medizin SAPPM, begutachten (Urk. 11/13). Daraufhin teilte sie ihr am 5. Juni 2009 mit, dass die Unfallversicherungsleistungen mangels eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Ereignis vom 26. Dezember 2004 und der psychischen Störung per 30. Juni 2009 eingestellt würden (Urk. 10/61). Nachdem die Versicherte hiegegen opponiert hatte (Urk. 10/63), verfügte die AXA am 22. Juli 2009 die Leistungseinstellung per 30. Juni 2009 (Urk. 10/64). Die von X.___ gegen diesen Entscheid erhobene Einsprache (Urk. 10/67, Urk. 10/69) wies die AXA am 20. November 2009 ab (Urk. 2).

2. Gegen diesen Einspracheentscheid (Urk. 2) liess die Versicherte am 18. Dezember 2009 mit folgenden Begehren und Anträgen Beschwerde erheben (Urk. 1 S. 2):

"1. Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 20. November 2009 (Referenz der Beschwerdegegnerin: UVGON 1.499.993/3606) sowie die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 22. Juli 2009 seien aufzuheben.

2. Es sei festzustellen, dass die bestehenden gesundheitlichen Probleme der Beschwerdeführerin auf das Unfall-Ereignis (Tsunami) vom 26. Dezember 2004 zurückzuführen sind und dass eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin gemäss dem UVG weiterhin bestehe.

3. Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, der Beschwerdeführerin aus der obligatorischen Unfallversicherung auch für die Zeit nach dem 30. Juni 2009 weiterhin in unverändertem Umfang Leistungen zu erbringen.

4. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen."

Die AXA schloss mit Vernehmlassung vom 19. April 2010 (Urk. 9) auf Abweisung der Beschwerde.

Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen einzugehen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Rechtsprechung und Lehre haben schreckbedingte plötzliche Einflüsse auf die Psyche seit jeher als Einwirkung auf den menschlichen Körper (im Sinne des geltenden Unfallbegriffes) anerkannt und für ihre unfallversicherungsrechtliche Behandlung besondere Regeln entwickelt. Danach setzt die Annahme eines Unfalles voraus, dass es sich um ein aussergewöhnliches Schreckereignis, verbunden mit einem entsprechenden psychischen Schock, handelt; die seelische Einwirkung muss durch einen gewaltsamen, in der unmittelbaren Gegenwart der versicherten Person sich abspielenden Vorfall ausgelöst werden und in ihrer überraschenden Heftigkeit geeignet sein, auch bei einem gesunden Menschen durch Störung des seelischen Gleichgewichts typische Angst- und Schreckwirkungen hervorzurufen. Im Laufe der Zeit wurde diese Rechtsprechung bestätigt und dahingehend präzisiert, dass auch bei Schreckereignissen nicht nur die Reaktion eines (psychisch) gesunden Menschen als Vergleichsgrösse dienen kann, sondern in diesem Zusammenhang ebenfalls auf eine "weite Bandbreite" von Versicherten abzustellen ist. Zugleich wurde dabei relativierend, unter Bezugnahme auf den massgeblichen Unfallbegriff, betont, dass sich das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit definitionsgemäss nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selber bezieht, weshalb nicht von Belang sein könne, wenn der äussere Faktor allenfalls schwerwiegende, unerwartete Folgen nach sich zog (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 20. September 2007, 8C_30/2007, Erw. 2.2, mit Hinweis).

1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).

1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b, mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).

2.

2.1 Die AXA begründete die Leistungseinstellung im Wesentlichen - unter Hinweis auf das Gutachten von Dr. Z.___ vom 20. März 2009 (Urk. 11/13) - damit, dass der - als Schreckereignis im Sinne der Rechtsprechung und damit als Unfall zu qualifizierende - Tsunami vom 26. Dezember 2004, wie ihn die Beschwerdeführerin konkret miterlebt habe, höchstens zu einer vorübergehenden Verschlimmerung der vorbestandenen psychischen Gesundheitsstörung geführt habe und jedenfalls seit Ende 2005 (richtig wohl: 2006) nicht mehr (teil-)ursächlich für die anhaltende Symptomatik sei (Urk. 2 S. 5 ff., Urk. 9 S. 3 ff.).

2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber im Wesentlichen auf den Standpunkt, die AXA habe zu Unrecht auf die - im Widerspruch sowohl zur Beurteilung sämtlicher behandelnder Ärzte als auch zur Einschätzung des Gutachter Dr. Y.___ stehende - Expertise von Dr. Z.___ abgestellt. Tatsächlich seien ihre über den 30. Juni 2009 hinaus persistierenden Beschwerden im Rahmen einer posttraumatischen Belastungsstörung zu interpretieren, für die das Tsunami-Ereignis vom 26. Dezember 2004 natürlich und adäquat kausal sei (Urk. 1 S. 7 ff.).

3.

3.1 Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, diagnostizierte am 2. Juni 2006 eine rezidivierende Depression sowie eine posttraumatische Belastungsstörung. Die Beschwerdeführerin leide seit Ende August 2005 unter einer zunehmenden Depression, unter Unsicherheit und Ängsten. Seit der Tsunami-Katastrophe, die sie Ende Dezember 2004 in Thailand erlebt habe, fühle sie sich verändert und stelle ihre ganze Existenz in Frage. Wegen der posttraumatischen Belastungsstörung unterziehe sich die Patientin, die seit dem 5. September 2005 und voraussichtlich noch bis etwa Ende Juli 2006 zu 100 % arbeitsunfähig sei, einer Psychotherapie (Gesprächstherapie bei einem Psychologen). Bereits im Jahr 1996 habe sie - wegen eines agitiert-depressiven-suizidalen Zustandsbilds - in (stationärer) Behandlung gestanden (Urk. 11/1).

3.2 Im Auftrag der AXA (als Krankentaggeldversicherer) wurde die Beschwerdeführerin am 6. und 10. Juli 2006 von Dr. Y.___ untersucht. Dieser stellte in seinem Gutachten vom 19. Juli 2006 (Urk. 11/2 = Urk. 3/8) folgende Diagnosen (Urk. 11/2 S. 6):

•  Posttraumatische Belastungsstörung, ICD-10 F43.1
  

•  Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig remittiert, ICD-10 F33.8
  

Infolge des Tsunami vom 26. Dezember 2004 leide die Explorandin unter sich immer wieder aufdrängenden Erinnerungen an das fragliche Ereignis, Flashbacks, Intrusionen, Hypervigilanz, dissoziativen Störungen bis hin zu Depersonalisationssymptomen, Angst und Panikzuständen, Tachycardien, Schlafstörung und zeitweise auch depressiven Stimmungen, wobei letztere derzeit sicher als Folge des Traumas und nicht etwa im Rahmen der vorbestehenden rezidivierenden Depression zu interpretieren seien (Urk. 11/2 S. 5 und S. 6).

3.3 Nachdem die Beschwerdeführerin am 10. November 2006 wegen einer Hyperventilationstetanie notfallmässig in das Spital V.___ eingeliefert und dort bis am 12. Januar 2007 stationär behandelt worden war, stellten die Ärzte im Austrittsbericht vom 3. April 2007 folgende Diagnosen (Urk. 11/6 S. 1):

•  Rezidivierende Hyperventilation nach aktuell stattgefundener Traumatherapie
  

•  Re-Traumatisierung durch Tsunami 2004
  

•  Rezidivierendes präsuizidales Syndrom
  

Die Beschwerdeführerin, die infolge des am Stefanstag 2004 in Thailand miterlebten Tsunami traumatisiert sei und deswegen seit längere Zeit in ambulanter psychotherapeutischer Behandlung stehe, leide seit dem 10. Januar 2007 unter einem fast täglich abends auftretenden Hyperventilationssyndrom (Urk. 11/6 S. 2).

3.4 Gestützt auf die Ergebnisse seiner neurologischen Untersuchung stellte Dr. med. B.___, Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, in seinem Bericht vom 31. Januar 2007 folgende Diagnosen (Urk. 11/7 S. 1):

•  Rezidivierende, nicht epileptogene Dissoziationszustände
  

•  Verdacht auf posttraumatische Stresserkrankung
  

Angesichts des altersentsprechend unauffälligen Befundes könne eine neurologische Ursache der Beschwerden ausgeschlossen werden; weitere einschlägige Abklärungen seien nicht indiziert (Urk. 11/7 S. 2).

3.5 Dr. med. C.___, Facharzt für Psychiatrie und Neurologie, Psychotherapeut, diagnostizierte am 5. April 2007 eine posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1). Die Beschwerdeführerin, die am 26. Dezember 2004 den Tsunami in Thailand erlebt habe, leide unter Flashbacks, Vermeidungsverhalten bezüglich Erinnerungen an das Trauma, Konzentrationsstörungen, Angst, Schreckhaftigkeit, Schlafstörungen und einer depressiven Reaktion (Urk. 11/3 = Urk. 3/9).

3.6 Nachdem sich die Beschwerdeführerin vom 3. Mai bis 23. Juli 2007 stationär und in der Folge bis am 6. August 2007 tagesklinisch in der Klinik D.___, Psychiatrie-Dienste Süd, hatte behandeln lassen (Urk. 11/4 S. 1), stellten die Ärzte in ihrem Bericht vom 8. August 2007 nachstehende Diagnosen (Urk. 11/4 S. 2):

•  Posttraumatische Belastungsstörung, ICD-10 F43.1
  

•  Dissoziative Krampfanfälle
  

•  Verdacht auf kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen
  

Zur Beurteilung der Pathogenese beziehungsweise der Unfallkausalität der Beschwerden sei eine umfassende Begutachtung durch eine unabhängige Stelle angezeigt (Urk. 11/4 S. 2).

3.7 Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, beratender Arzt der AXA, hielt in seiner am 12. Dezember 2007 gestützt auf die Akten verfassten Stellungnahme (Urk. 11/5) fest, die Frage, inwieweit die anhaltenden psychischen Beschwerden auf das Tsunami-Erlebnis zurückzuführen beziehungsweise mit dem Vorzustand zu erklären seien, sei schwierig zu beantworten. Es müssten noch weitere Berichte der behandelnden Ärzte und allenfalls ein psychiatrisches Gutachten eingeholt werden.

3.8 Dr. C.___ stellte am 25. Februar 2008 nachstehende Diagnosen (Urk. 11/9 S. 1):

•  Rezidivierende Hyperventilationsattacken, dissoziative Krampfanfälle, ICD-10 F44.5
  

•  Posttraumatische Belastungsstörung, ICD-10 F43.1
  

•  Panikstörung, episodisch paroxysmale Angst, ICD-10 F41.0
  

•  Kombinierte Persönlichkeitsstörung, ICD-10 F61.0
  

Das Ereignis vom 26. Dezember 2004 habe bei der Beschwerdeführerin, die wegen ihres biographischen Hintergrunds eine erhöhte Vulnerabilität aufweise, zu einer massiven Retraumatisierung mit schwerer psychischer Dekompensation geführt (Urk. 11/9 S. 2).

3.9 Dr. med. F.___, Fachärztin FMH für Innere Medizin, stellte in ihrem Bericht vom 7. Mai 2008 nachstehende, auf das Unfallereignis vom 26. Dezember 2004 zurückzuführende Diagnosen (Urk. 11/10 S. 1 = Urk. 3/6 S. 1):

•  Posttraumatische Belastungsstörung
  

•  Dissoziative Krampfanfälle mit Hyperventilation
  

•  Panikstörung, episodisch paroxysmale Angst
  

•  Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen
  

•  Sonstige Reaktionen auf schwere Belastung
  

3.10 Nachdem sie die Beschwerdeführerin vom 24. August bis 7. November 2008 erneut stationär und vom 18. November bis 1. Dezember 2008 teilstationär behandelt hatten, stellten die Ärzte der Klinik D.___ am 14. Januar 2009 folgende Diagnosen (Urk. 11/12 S. 1):

•  Kombinierte Persönlichkeitsstörungen, vor allem mit emotional instabilen Anteilen (ICD-10 F61)
  

•  Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) mit dissoziativen stuporösen Zuständen (ICD-10 F44.2)
  

•  Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa/Hypnotika: Abhängigkeitssyndrom von Benzodiazepinen (ICD-10 F13.2)
  

Bei Klinikeintritt habe die Beschwerdeführerin sich als sehr stimmungslabil geschildert, wobei sie oft in einen bedrückten, hoffnungslosen, grüblerischen und energielosen Zustand kippe und sich in ihrer Not dann kaum mehr nach aussen wenden könne. Überdies habe sie über sich im Alltag aufdrängende Erinnerungen an die Tsunami-Katastrophe und - trotz Fehlens einer realen Gefahr - wiederkehrende und sich nicht beeinflussen lassende körperliche Stressreaktionen (Schweissausbrüche, Herzklopfen, Zittern) berichtet. Aufgrund dieser Beeinträchtigungen lebe sie sozial eher zurückgezogen und ertrage auch keine Menschenansammlungen. Im Rahmen des Klinikaufenthalts hätten sich die geklagte depressive Symptomatik, die vegetative Übererregtheit, die wiederkehrenden Hyperventilationsanfälle und die stuporösen Zustände bestätigt. Am 9. September 2008 habe die Patientin wegen einer Bewusstlosigkeit unklarer Ätiologie (Differentialdiagnose: psychogener Stupor, Medikamentenintoxikation) einen Tag lang in ein somatisches Spital verlegt werden müssen. Nachdem sich der Verdacht auf heimlichen Konsum von Beruhigungsmitteln bestätigt habe, sei die stationäre Psychotherapie abgebrochen und der Beschwerdeführerin eine Entzugsbehandlung auf der Suchtstation nahegelegt worden (Urk. 11/12 S. 2). Prognostisch bestehe aufgrund der komplexen Problematik die Gefahr einer Chronifizierung. Eine Verbesserung des Krankheitszustandes sei am ehesten von einer Suchtbehandlung zu erwarten (Urk. 11/12 S. 3).

3.11 Im Auftrag der AXA (als Unfallversicherer) wurde die Beschwerdeführerin am 16. und 19. Januar 2009 von Dr. Z.___ psychiatrisch untersucht. In seiner Expertise vom 20. März 2009 (Urk. 11/13) stellte dieser nachstehende Diagnosen (Urk. 11/13 S. 45):

•  Kombinierte Persönlichkeitsstörung mit narzisstischen, histrionischen und emotional instabilen Zügen, ICD-10 F61.0
  

•  Rezidivierende depressive Störung, ICD-10 F33
  

•  Undifferenzierte Somatisierungsstörung, ICD-10 F45.1
  

•  Gemischte dissoziative Störung, ICD-10 F44.7
  

•  Abhängigkeitssyndrom durch Gebrauch von Sedativa, ICD-10 F13.2
  

Die Diagnosen stünden - im Sinne einer komorbiden psychischen Störung - ätiologisch in einer Verbindung, wobei es sich bei der festgestellten Persönlichkeitsstörung um die vorgeordnete Diagnose handle (Urk. 11/13 S. 46). Für die Entstehung, die Entwicklung und den Verlauf der psychischen Symptomatik seien in sehr hohem Mass persönlichkeitsbezogene Probleme, welche die Schwelle zur Persönlichkeitsstörung überschritten, verantwortlich (Urk. 11/13 S. 47). Zwar sei möglich, dass das Ende 2004 in Thailand Erlebte dem - zumeist im Verborgenen wirkenden - seelischen Schmerz der Explorandin Nahrung gegeben habe. Die gesundheitliche Entgleisung nach dem Tsunami könne aber ebenso und ohne Weiteres allein aus der Dynamik der Persönlichkeitsstörung, die sich mit ihren sekundären Folgen (depressive Episoden, Somatisierung, Dissoziationsneigung und Abhängigkeitserkrankung) auch schon in der Zeit vor dem 26. Dezember 2004 unter anderen Umständen offenbart habe, erklärt werden. Gehe man dennoch von einer unfallbedingten Verschlimmerung aus, so sei der Anteil unfallunabhängiger Faktoren bei einer mit psychischen Erkrankungen derart schwer behafteten Person so gross, dass mutmassliche psychische Unfallfolgen nach der klinischen Erfahrung spätestens zwei Jahre nach dem Unfallereignis sehr weit in den Hintergrund getreten seien. Insofern sei vom Wiedererreichen des Status quo sine Ende 2006 auszugehen (Urk. 11/13 S. 52).

3.12 Dr. E.___ hielt in seiner Stellungnahme vom 15. April 2009 (Urk. 11/14) fest, gestützt auf das Gutachten von Dr. Z.___ vom 20. März 2009 (Urk. 11/13) sei davon auszugehen, dass das vielschichtige Beschwerdebild mit der Primärpersönlichkeit der Beschwerdeführerin und den diversen Traumatisierungen während der Jugendzeit zusammenhänge und nicht unfallkausal sei.

3.13 Am 29. Juli 2009 führte die Beschwerdeführerin im Hinblick auf eine (in der Folge am 22. Oktober 2009 auch angetretene; Urk. 10/69) stationäre Traumatherapie zur Verarbeitung frühkindlicher traumatischer Erfahrungen sowie des Tsunami-Erlebnisses im Jahr 2004 ein Vorgespräch mit den Ärzten der Klinik U.___ (Privatklinik für Psychiatrie und Psychotherapie). In ihrem Bericht vom 30. Juli 2009 (Urk. 11/15 = Urk. 3/5 = Beilage 2 zu Urk. 10/67) stellten diese daraufhin nachstehende Diagnosen (Urk. 11/15 S. 3):

•  Komplexe posttraumatische Belastungsstörung mit phasenweise mittelgradiger bis schwergradiger depressiver Komorbidität
  

•  Probleme bei sexuellem Missbrauch in der Kindheit durch eine Person ausserhalb der engeren Familie, ICD-10 Z61.5
  

•  Betroffensein von einer Katastrophe (Tsunami im Dezember 2004), ICD-10 Z65.5
  

4.

4.1 Nach Lage der Akten zog sich die Beschwerdeführerin anlässlich des Seebebens vom 26. Dezember 2004, das die AXA aufgrund der aktenkundigen Schilderungen des Geschehnisses (vgl. insbesondere Urk. 11/2 S. 3 f., Urk. 11/13 S. 22 f.) zu Recht als Schreckereignis beziehungsweise als Unfall im Sinne von Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) qualifizierte (Urk. 2), keine erheblichen körperlichen Verletzungen zu (Urk. 11/2 S. 3, Urk. 11/13 S. 23). Fest steht und unbestritten ist sodann, dass die Beschwerdeführerin seit September 2005 aus psychischen Gründen in ihrer Arbeitsfähigkeit eingeschränkt ist und bereits vor dem 26. Dezember 2004 - nach mehreren traumatischen Erlebnissen - verschiedentlich wegen psychischer Beeinträchtigungen in (auch stationärer) Behandlung gestanden hatte (vgl. hiezu etwa Urk. 11/2 S. 2, Urk. 11/13 S. 4, S. 11, S. 15, S. 19 und S. 25). Strittig und zu prüfen ist, ob das Tsunami-Geschehnis (teil-)ursächlich für die über den 30. Juni 2009 hinaus anhaltende psychische Störung ist.

4.2 Das Gutachten von Dr. Z.___ vom 20. März 2009 (Urk. 11/13), auf das die AXA die Einstellung der Unfallversicherungsleistungen im Wesentlichen stützte (Urk. 2), nimmt umfassend Stellung zur Frage der Ursächlichkeit des Tsunami-Ereignisses für die persistierenden psychischen Störungen (Urk. 11/13 S. 47 ff.), beruht auf zwei im Januar 2009 durchgeführten eingehenden Untersuchungsgesprächen (Urk. 11/13 S. 2, Urk. 11/13 S. 30 ff.), berücksichtigt die geklagten Beschwerden (Urk. 11/13 S. 27 f.), erging in Kenntnis der relevanten medizinischen Vorakten (Urk. 11/13 S. 5 ff.), einschliesslich der von den Ärzten der Klinik D.___ im Zeitraum von Mai 2007 bis Dezember 2008 dokumentierten Krankengeschichte (Urk. 11/13 S. 2, S. 10-14 und S. 16-20), sowie nach einer persönlichen Besprechung mit der die Beschwerdeführerin während dreier, insgesamt acht Monate dauernder stationärer Aufenthalte in der Klinik D.___ (Urk. 11/13 S. 10, S. 16 und S. 17) behandelnden Psychiaterin Dr. med. G.___ am 18. Februar 2009 (Urk. 11/13 S. 21) und enthält einlässlich begründete Schlussfolgerungen (Urk. 11/13 S. 33 ff.). Damit darauf abgestellt werden kann, muss es - was von der Beschwerdeführerin bestritten wird (Urk. 1 S. 7 ff.) - zudem in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchten (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).

4.3 Was die von Dr. Z.___ diagnostizierten Gesundheitsstörungen anbelangt, findet die im Gutachten vom 20. März 2009 (Urk. 11/13) attestierte kombinierte Persönlichkeitsstörung (Urk. 11/13 S. 45) - wenn auch nicht in der konkret bescheinigten Form - ihre Stütze in den Berichten der Klinik D.___ vom 8. August 2007 (Urk. 11/4 S. 2) und vom 14. Januar 2009 (Urk. 11/12 S. 1) sowie in den Beurteilungen von Dr. C.___ vom 25. Februar 2008 (Urk. 11/9 S. 1) und von Dr. F.___ vom 7. Mai 2008 (Urk. 11/10 S. 1). Die am 20. März 2009 von Dr. Z.___ überdies konstatierte und in der Folge am 29. Juli 2009 von den Ärzten der Klinik U.___ bestätigte (Urk. 11/15 S. 3) depressive Störung (Urk. 11/13 S. 45) war zuvor schon von Dr. A.___ (vgl. Bericht vom 2. Juni 2006, Urk. 11/1), von Dr. Y.___ (vgl. Gutachten vom 19. Juli 2006, Urk. 11/2 S. 6) und von Dr. C.___ (vgl. Bericht vom 5. April 2007, Urk. 11/3) diagnostiziert worden. Auch auf eine dissoziative Störung hatten vor Dr. Z.___ (Urk. 11/13 S. 45) bereits die Ärzte der Klinik D.___ (vgl. Berichte vom 8. August 2007, Urk. 11/4 S. 2, und vom 14. Januar 2009, Urk. 11/12 S. 1), Dr. B.___ (vgl. Bericht vom 31. Januar 2007, Urk. 11/7 S. 1), Dr. C.___ (vgl. Bericht vom 25. Februar 2008, Urk. 11/9 S. 1) und Dr. F.___ (vgl. Bericht vom 7. Mai 2008, Urk. 11/10 S. 1) geschlossen. Die von Dr. Z.___ überdies gestellte Diagnose eines Abhängigkeitssyndroms durch Gebrauch von Sedativa (Urk. 11/13 S. 45) steht im Einklang mit dem Bericht der Klinik D.___ vom 14. Januar 2009, aus dem hervorgeht, dass die am 24. August 2008 begonnene stationäre Behandlung in der genannten Klinik gerade wegen dieser Störung vorzeitig abgebrochen werden musste (Urk. 11/12 S. 2 und S. 3). Dass Dr. Z.___ schliesslich die von der Beschwerdeführerin geschilderten und in den medizinischen Berichten immer wieder erwähnten somatischen beziehungsweise körpernahen Beschwerden (morgendliche Empfindlichkeit gegenüber Lärm und Betriebsamkeit, Schwindel, Zittern, "Blitze im Kopf", Hyperventilieren), denen nach Lage der Akten keine strukturellen Organschäden zugrunde liegen, vor dem Hintergrund einer undifferenzierten Somatisierungsstörung sah (Urk. 11/13 S. 37 f. und S. 45), vermag ohne Weiteres einzuleuchten.

Die Einschätzung von Dr. Z.___ weicht indes insofern erheblich von der Beurteilung der weiteren Ärzte ab, als der genannte Gutachter das Bestehen einer posttraumatischen Belastungsstörung verneinte (Urk. 11/13 S. 41 ff.). Diesbezüglich legte Dr. Z.___ überzeugend dar, dass die entsprechenden Diagnosevoraussetzungen bei der Beschwerdeführerin nicht vorlägen. So kann das Kriterium des Traumas - in seinem subjektiven Aspekt - entsprechend den in sich schlüssigen Darlegungen deshalb nicht als erfüllt betrachtet werden, weil das Verhalten der Beschwerdeführerin anlässlich des fraglichen Vorfalls aufgrund ihrer aktenkundigen einschlägigen Schilderungen nicht als verstört, desorientiert oder desorganisiert zu werten ist und die Explorandin das Erlebte überdies nachträglich - anders als dies bei Personen mit schweren posttraumatischen Symptomen üblich sei (Urk. 11/13 S. 42) - stets identisch wiedergegeben hat. Dass die Beschwerdeführerin - wie in den weiteren Arztberichten verschiedentlich erwähnt (Urk. 11/2 S. 5 f., Urk. 11/3, Urk. 11/9) - für eine posttraumatische Belastungsstörung typische Intrusionen oder Nachhallerinnerungen (Flashbacks) erlebt habe respektive erlebe, negierte Dr. Z.___ nachvollziehbar mit der Begründung, dass es sich bei den Erinnerungen an den Tsunami um willentliches Abrufen von Gedächtnisinhalten handle, das - wie auch das gehäufte Daran-denken-Müssen - kein mit einem schweren Affektsturm verbundenes dysfunktionales Erinnern im Sinne der erwähnten Symptome darstelle. Dass auch das für eine posttraumatische Belastungsstörung nach ICD-10 F43.1 charakteristische Merkmal des (inneren) Vermeidungsverhaltens nicht vorliege, begründete Dr. Z.___ einzuleuchtend einerseits mit der Bereitwilligkeit der Beschwerdeführerin, das Erlebte zu schildern (wobei dies gemäss den Ärzten der Klinik D.___ gar einen beruhigenden Effekt hatte, Urk. 11/13 S. 13; vgl. hiezu auch Besprechungsprotokoll vom 23. Juli 2008, Urk. 10/48), und andererseits mit dem Umstand, dass die Beschwerdeführerin zwischenzeitlich wieder zweimal (auf Mauritius und in Nordamerika) Ferien am Meer, mithin an traumabezogenen Orten verbracht hat. Anzumerken ist hiezu, dass die Beschwerdeführerin selbst eine erneute Reise nach Thailand wieder in Betacht zog (Urk. 11/13 S. 26). Schliesslich befand Dr. Z.___, dass auch die Art und Weise, wie sich die Interaktion über das Trauma zwischen der Explorandin und ihm als Gutachter beziehungsweise den weiteren Ärzten entwickelt habe, gegen die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung spreche. Dabei wies er auf die - gar beruhigend wirkende - relativ freie, flüssige Schilderung des Traumas mit einfühlbaren Affekten wie Trauer oder Wut hin (Urk. 11/13 S. 44).

Weder die weiteren Arztberichte noch die Stellungnahme der Beschwerdeführerin vom 13. August 2009 (Urk. 3/7), deren Angaben betreffend die Auswirkungen des Ereignisses vom 26. Dezember 2004 auf ihr Leben sich im Wesentlichen mit den früheren diesbezüglichen Ausführungen decken, vermögen die fundiert begründete Einschätzung Dr. Z.___s (Urk. 11/13) zu widerlegen. In Bezug auf die Beurteilung von Dr. Y.___ vom 19. Juli 2006 (Urk. 11/2) hielt Dr. Z.___ zutreffend fest, dass sich aufgrund der von der Beschwerdeführerin anlässlich der damaligen Begutachtung angegebenen Beschwerden und der allgemein gehaltenen Ausführungen zu den Diagnosekriterien (Urk. 11/2 S. 4 ff.) nicht nachvollziehen lasse, weshalb erstgenannter Arzt von einer posttraumatischen Belastungsstörung ausging (Urk. 11/13 S. 43). Auf die - nicht begründeten - Diagnosen der Internistin Dr. F.___ (vgl. Bericht vom 7. Mai 2008, Urk. 11/10) kann schon deshalb nicht abgestellt werden, weil die Erhebung von psychischen Befunden nicht in das Fachgebiet dieser Ärztin fällt. Angesichts des Umstands, dass der behandelnde Psychiater Dr. C.___ keine Kenntnis vom Abhängigkeitssyndrom von Benzodiazepinen und der damit in Zusammenhang stehenden Symptomatik hatte, vermag auch seine Einschätzung (Urk. 11/9) diejenige von Dr. Z.___ nicht in Frage zu stellen. Überdies überzeugt seine Beurteilung auch deshalb nicht, weil er davon ausging, dass die Hyperventilationsanfälle im Rahmen von Flashbacks auftreten (Urk. 11/9 S. 1), was sich nicht mit den Beobachtungen der Ärzte der Klinik D.___ vereinbaren lässt. Deren Berichte vom 8. August 2007 (Urk. 11/4) und vom 14. Januar 2009 (Urk. 11/12) sowie die von ihnen dokumentierte Krankengeschichte (Urk. 11/13 S. 10 ff. und S. 16 ff.) stützen die Einschätzung Dr. Z.___s insofern, als sie ebenfalls von einer im Vordergrund stehenden Persönlichkeitsstörung ausgingen. Die dennoch - ohne Prüfung der einschlägigen Kriterien - diagnostizierte posttraumatische Belastungsstörung brachten sie im Übrigen eher in Zusammenhang mit den traumatischen Erlebnissen in der Kindheit und Jugend als mit dem Tsunami. Schliesslich ist auch der - in Unkenntnis der Vorakten ergangene - Bericht der Klinik U.___ vom 30. Juli 2009 (Urk. 11/15) nicht geeignet, die Aussagen Dr. Z.___s zu entkräften. So beruhen die von den Ärzten dieser Klinik gestellten Diagnosen im Wesentlichen auf den Angaben der Beschwerdeführerin anlässlich des im Hinblick auf die gewünschte (Urk. 3/7 S. 2 f.) stationäre Traumatherapie am 29. Juli 2009 geführten Vorgesprächs. Zu berücksichtigten ist dabei, dass die Beschwerdeführerin selbst nach Lage der Akten überzeugt ist, infolge des Tsunami unter einer posttraumatischen Belastungsstörung zu leiden und sich selbst ihre psychischen Beeinträchtigungen (einschliesslich der gemäss den Ärzten der Klinik D.___ als Entzugserscheinungen bei - aktenkundig schon vor dem Geschehnis vom 26. Dezember 2004 wiederholt bestandener und auch stationär behandelter starker Medikamentenabhängigkeit [Urk. 11/13 S. 11] - zu interpretierenden Symptome) im Wesentlichen auch damit erklärt (vgl. hiezu Urk. 11/13 S. 21).

4.4 Gestützt auf das fundiert begründete und in allen Teilen überzeugende Gutachten von Dr. Z.___ vom 20. März 2009 (Urk. 11/13) ist demnach davon auszugehen, dass die psychische Symptomatik (ausschliesslich) im Rahmen der kombinierten Persönlichkeitsstörung mit narzisstischen, histrionischen und emotional instabilen Zügen und - damit ätiologisch in Verbindung stehend (Urk. 11/13 S. 48) - der depressiven, Somatisierungs- und dissoziativen Störung sowie des Abhängigkeitssyndroms durch Gebrauch von Sedativa zu sehen ist. Diese Störungen manifestierten sich bereits Jahre vor dem Tsunami vom 26. Dezember 2004. Den Akten ist diesbezüglich zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin, die in ihrer Kindheit und Jugend emotionale Vernachlässigung, seelische und körperliche Misshandlungen seitens der Eltern, sexuellen Missbrauch (zweimalige Vergewaltigung) und Inzest erfuhr (Urk. 11/2 S. 2, Urk. 11/9, Urk. 11/13 S. 48, Urk. 11/15 S. 1), bereits in den Neunzigerjahren wegen Abhängigkeit von Alkohol und Sedativa sowie wegen Depressivität und Suizidalität in ambulanter und zweimal auch stationärer Behandlung stand (Urk. 11/1, Urk. 11/2 S. 2, Urk. 11/13 S. 11 und S. 48, Urk. 11/2 S. 2, Urk. 10/5). In Anbetracht dieser Gegebenheiten sowie unter Berücksichtigung der Natur der festgestellten Beeinträchtigungen und des gesamten Verlaufs gelangte Dr. Z.___ folgerichtig zum Schluss, dass das von der Persönlichkeitsstörung dominierte Gesamtbild der psychischen Problematik in den traumatischen Erfahrungen in der Kindheit wurzle (Urk. 11/13 S. 48).

Ob der Vorfall vom 26. Dezember 2004 zu einer Verschlimmerung des vorbestandenen Gesundheitsschadens geführt hat, braucht insofern nicht abschliessend geprüft zu werden, als gestützt auf die auch diesbezüglich einleuchtenden Ausführungen von Dr. Z.___ davon auszugehen ist, dass eine allfällige Verschlechterung vorübergehender Natur war und der Status quo sine jedenfalls spätestens per Ende Dezember 2006, mithin geraume Zeit vor der per 30. Juni 2009 verfügten Leistungseinstellung (Urk. 2), wieder erreicht war (Urk. 11/13 S. 52). Anzumerken bleibt, dass die Beschwerdeführerin aus dem Umstand, dass sie vor dem Seebeben vom 26. Dezember 2004 angeblich beschwerdefrei gewesen sei (Urk. 1 S. 9, Urk. 3/7), nichts zu ihren Gunsten ableiten kann (unzulässiger "post hoc ergo propter hoc"-Schluss, vgl. etwa Urteil des Bundesgerichts vom 22. Juni 2010, 8C_178/2010, Erw. 4.1, mit Hinweisen).

4.5 Die Beschwerde erweist sich demnach als unbegründet.

5. Das Verfahren ist kostenlos (§ 33 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer] in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 UVG und Art. 61 lit. a ATSG).

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  Rechtsanwalt Dr. Marcel Köppel
  

•  AXA Versicherungen AG
  

•  FKB, Gagoz 75, Postfach 363, FL-9496 Balzers
  

•  Bundesamt für Gesundheit
  

4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).