UV.2009.00436

UV.2009.00436

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Hurst

Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs

Gerichtsschreiber Hübscher

Urteil vom 14. März 2011

in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwalt Felix Barmettler

Bahnhofstrasse 8, 6403 Küssnacht am Rigi

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt

Rechtsabteilung

Postfach 4358, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.

1.1 Der 1982 geborene X.___ reiste im Jahre 1991 aus Bosnien-Herzegowina in die Schweiz ein (Urk. 8/151/3). Er arbeitete bei der Y.___ AG, Zürich, als Zahntechniker und war dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 20. September 2002 fuhr er mit seinem Auto in die Mittelleitplanke einer Autobahn (Unfall- und Berufskrankheitsmeldung UVG, Urk. 8/1). Die Erstversorgung erfolgte im Spital Z.___, wo die Diagnose Verkehrsunfall mit/bei Open-book-fracture, drittgradig offene Unterschenkeltrümmerfraktur links und Lungenkontusion gestellt wurde. Am 21. September 2002 wurden im Spital Z.___ folgende Eingriffe vorgenommen: offene Reposition, Plattenosteosynthese der Open-book-fracture, Débridement Unterschenkel links, Unterschenkelamputation links und Anlage eines Fixateur externes Femur links. Am 24. September 2002 erfolgte die operative Versorgung der Femurschaftfraktur mittels unaufgebohrtem Femurnagel (UFN). Die initiale Behandlung der Phantomschmerzen erfolgte zuerst mit einem Ketaminperfusor und Tegretol; danach wurde auf Neurontin umgestellt (Urk. 8/7/1). Nach einem ersten Aufenthalt in der Rehaklinik A.___, der vom 10. Oktober bis 11. Dezember 2002 gedauert hatte, hielt sich der Versicherte vom 29. Januar bis 7. Februar 2003 nochmals in dieser Klinik auf (Urk. 8/28). Ein während dieses Aufenthaltes durchgeführtes psychiatrisches Konsilium vom 4. Februar 2003 ergab, dass der Versicherte an einer Anpassungsstörung mit depressiver Minussymptomatik und gleichzeitig labil-nervöser Affektlage nach schwerem Unfallereignis (ICD-10: F43.23) litt (Urk. 8/27/2). Seit September 2003 wurde der Versicherte regelmässig von Dr. med. B.___, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, behandelt (Urk. 8/91/1). Am 2. Dezember 2003 erfolgte im Spital Z.___ eine penile Revaskularisierung zur Behandlung einer posttraumatischen erektilen Dysfunktion (Urk. 8/64). Nachdem X.___ über Instabilität im rechten Knie geklagt hatte, wurde in der Klinik C.___ am 19. Februar 2004 eine Magnetresonanztomografie(MRI)-Untersuchung durchgeführt, welche eine veraltete vordere Kreuzbandruptur und degenerative laterale Meniskusveränderungen mit Horizontalriss im rechten Knie ergab (Urk. 8/69/1, 8/74/1).

1.2 Am 1. Juni 2005 nahm Kreisarzt Dr. med. D.___, Facharzt für Chirurgie FMH, eine medizinische Beurteilung des Integritätsschadens vor. Aufgrund der Unterschenkelamputation links schätzte er den Integritätsschaden auf 35 %, hinsichtlich der vorderen Kreuzbandfraktur im rechten Kniegelenk erachtete er die Erheblichkeitsgrenze für einen Integritätsschaden als nicht erreicht (Urk. 8/112/1). Mit Verfügung vom 13. Februar 2006 sprach die SUVA X.___, bei einer Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit von 100 % eine entsprechende Invalidenrente sowie, aufgrund der (somatischen) Integritätseinbusse von 35 %, eine Integritätsentschädigung von Fr. 37'380.-- zu (Urk. 8/137). Diese Verfügung erwuchs unangefochten in Rechtskraft. Die SUVA teilte dem Versicherten ferner mit Schreiben vom 22. Februar 2006 mit, dass sie den Integritätsschaden in psychischer Hinsicht erst fünf Jahre nach dem Unfall beurteilen könne (Urk. 8/138/1).

In der Folge nahm die SUVA das psychiatrische Gutachten von Dr. med. E.___, Eidgenössischer Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Akupunktur TCM, zu Handen der Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft vom 7. Februar 2007 zu den Akten (Urk. 8/151/1 = Urk. 3/5). Der Versicherte befand sich weiterhin in psychiatrisch-psychotherapeutischer Therapie bei Dr. B.___, welcher in seinem Verlaufsbericht vom 15. August 2007 die Diagnose eines erheblichen posttraumatischen Belastungssyndroms stellte (Urk. 8/153). Am 20. Dezember 2007 erfolgte eine ärztliche Beurteilung der Integritätseinbusse hinsichtlich der psychischen Unfallfolgen durch SUVA-Kreisarzt Dr. med. H.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, welcher auf einen anteilsmässigen psychischen Integritätsschaden von 10 % schloss (Urk. 8/155). Mit Verfügung vom 8. Februar 2008 erkannte die SUVA bei einer Integritätseinbusse von insgesamt 45 % (somatisch 35 % / psychisch 10 %) auf eine Integritätsentschädigung von Fr. 48'060.-- (für die somatische Integritätseinbusse Fr. 37'380.-- sowie für die psychische Fr. 10'680.--) und überwies dem Versicherten zusätzlich zur bisherigen Integritätsentschädigung von Fr. 37'380.-- (Urk. 8/137), weitere Fr. 10'680.-- (Urk. 8/158/1).

1.3 Dagegen erhob X.___, vertreten durch Rechtsanwalt Felix Barmettler, am 27. Februar 2008 Einsprache und beantragte eine Integritätsentschädigung von 90 %, da namentlich bislang die psychische Belastung zufolge der posttraumatischen erektilen Dsyfunktion mit peniler Revaskularisierung ausser Betracht gelassen worden sei (Urk. 8/161). Am 27. März 2008 erfolgte die Beurteilung des Integritätseinbusse wegen der erektilen Dysfunktion durch SUVA-Kreisarzt Dr. D.___ (Urk. 8/166). Die SUVA holte überdies eine weitere Stellungnahme des Psychiaters Dr. H.___ vom 10. April 2008 ein (Urk. 8/167). Mit Einspracheentscheid vom 9. November 2009 wurde die Einsprache vom 27. Februar 2008 insoweit teilweise gutgeheissen, als der Integritätsschaden nicht 45 %, sondern insgesamt 55 % betrage (Urk. 2).

2. Hiergegen liess X.___ durch Rechtsanwalt Felix Barmettler am 10. Dezember 2009 Beschwerde führen und beantragen, (1) der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 9. November 2009 sei insoweit aufzuheben, als keine 55 % übersteigende Integritätsentschädigung ausgerichtet werde, und (2) dem Beschwerdeführer sei eine Integritätsentschädigung gestützt auf eine Integritätseinbusse von 80 % zuzusprechen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 1. Februar 2010 ersuchte die Beschwerdegegnerin um Abweisung der Beschwerde (Urk. 7, unter Einreichung ihrer Akten, Urk. 8/1-205), was dem Beschwerdeführer am 4. Februar 2010 mitgeteilt wurde (Urk. 9).

3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, sofern erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Der Beschwerdeführer rügt eine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör, da sich die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid vom 9. Februar 2009 (Urk. 2) nicht mit seinen Vorbringen in der Einsprache vom 27. Februar 2008 (Urk. 8/161) sowie mit seiner Stellungnahme vom 4. Juni 2008 (Urk. 8/173) befasst habe (Urk. 1 S. 5).

1.2

Gemäss Art. 29 Abs. 2 BV haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, andererseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheids dar, welcher in die Rechtsstellung einer Person eingreift. Dazu gehört insbesondere deren Recht, sich vor Erlass des in ihre Rechtsstellung eingreifenden Entscheids zur Sache zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflussen (BGE 132 V 368 E. 3.1 S. 370 mit Hinweisen).

1.2.2 Verfügungen der Versicherungsträger müssen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen, eine Begründung enthalten, d.h. eine Darstellung des vom Versicherungsträger als relevant erachteten Sachverhaltes und der rechtlichen Erwägungen (Art. 49 Abs. 3 Satz 2 ATSG). Gemäss Art. 52 Abs. 2 Satz 2 ATSG werden Einspracheentscheide begründet. Die Begründung eines Entscheides muss so abgefasst sein, dass die betroffene Person ihn gegebenenfalls anfechten kann. Dies ist nur dann möglich, wenn sowohl sie als auch die Rechtsmittelinstanz sich über die Tragweite des Entscheids ein Bild machen können. In diesem Sinne müssen wenigstens kurz die Überlegungen genannt werden, von denen sich der Versicherungsträger leiten liess und auf welche sich der Entscheid stützt. Dies bedeutet indessen nicht, dass sich die Verwaltung ausdrücklich mit jeder tatbeständlichen Behauptung und jedem rechtlichen Einwand auseinander setzen muss; vielmehr kann sie sich auf die für den Entscheid wesentlichen Gesichtspunkte beschränken (BGE 126 V 80 Erw. 5b/dd mit Hinweis, 118 V 58 Erw. 5b).

1.3 Der Beschwerdeführer berief sich in der Einsprachebegründung vom 27. Februar 2008 im Wesentlichen darauf, der Bericht von Dr. H.___ vernachlässige die psychische Belastung wegen der erektilen Dysfunktion (Urk. 8/161/4), und äusserte in seiner Stellungnahme vom 4. Juni 2008 Kritik an der von der Beschwerdegegnerin eingeholten ärztlichen Beurteilung zu den Integritätsschäden und errechnete selber einen Integritätsschaden von gesamthaft 80 % (Urk. 8/173). Gerügt wurden demnach die seiner Meinung nach nicht genügende Berücksichtigung des Integritätsschadens zufolge erektiler Dysfunktion sowie die Bemessung der Integritätsentschädigung für die psychischen Folgen des erlittenen Unfalls. Die Beschwerdegegnerin verwies diesbezüglich in der Begründung des angefochtenen Einsprachentscheides vom 9. November 2009 (Urk. 2) auf die Beurteilungen von Dr. D.___ und Dr. H.___. Dass sich die Beschwerdegegnerin nicht mit jedem einzelnen Vorbringen des Beschwerdeführer befasste, ist unter Berücksichtung der wiedergegebenen Rechtsprechung des Bundesgerichts grundsätzlich nicht zu beanstanden. Die Beschwerdegegnerin führte, wie erwähnt, im angefochtenen Einspracheentscheid aus, dass sie sich zur Beurteilung der Integritätseinbusse für die erektile Dysfunktion auf die Beurteilung ihres Kreisarztes Dr. D.___ und zur Beurteilung der psychischen Integritätseinbusse auf jene ihres Konsiliarpsychiaters Dr. H.___ stütze (Urk. 2 S. 3). Diese beiden Beurteilungen waren dem Beschwerdeführer bekannt, bzw. hatte er Gelegenheit, während des Einspracheverfahrens dazu Stellung zu nehmen (Urk. 8/173). Wenn auch die Ausführungen der Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid knapp ausgefallen sind, war es für den Beschwerdeführer jedenfalls klar, auf welche - ihm bekannten - medizinischen Akten sich die Beschwerdegegnerin abstützte, was ihm denn auch ohne Weiteres ermöglichte, den Entscheid vom 9. November 2009 anzufechten. Eine Verletzung des rechtlichen Gehörs, welche eine Aufhebung des angefochtenen Entscheids rechtfertigte, liegt somit nicht vor.

2. Der Beschwerdeführer beantragt ferner, ihm sei gesamthaft eine Integritätsentschädigung gestützt auf einen Integritätsschaden von 80 % zuzusprechen. Dazu ist festzuhalten, dass die Integritätsentschädigung von 35 % in Bezug auf die Unterschenkelamputation links nicht Anfechtungsgegenstand dieses Verfahrens ist, nachdem die entsprechende Verfügung vom 13. Februar 2006 (Urk. 8/137) unangefochten in Rechtskraft erwachsen ist. Strittig und zu prüfen ist somit lediglich - aber immerhin -, ob die von der Beschwerdegegnerin zusätzlich zugesprochenen je 10 % Entschädigungen für die erektile Dysfunktion und für die psychische Integritätseinbusse rechtens sind oder nicht.

3.

3.1 Die gesetzlichen Grundlagen sowie die von der Verwaltung und Rechtsprechung erarbeiteten Grundsätze zum Anspruch auf eine Integritätsentschädigung sind im angefochtenen Einspracheentscheid vom 9. November 2009 (Urk. 2) zutreffend wiedergegeben. Darauf kann verwiesen werden.

3.2 Fallen mehrere körperliche oder geistige Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung festgesetzt (Art. 36 Abs. 3 Satz 1 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV). Dabei werden die einzelnen Prozentzahlen zusammengezählt, selbst wenn keine Schädigung den Grenzwert von 5 Prozent erreicht. Die Entschädigung ist geschuldet, sobald die Summe der addierten Prozentzahlen den Wert von 5 Prozent oder mehr ergibt (RKUV 1989 Nr. U 78 S. 361).

3.3 Bei einer Mehrheit von Integritätsschäden ist die Entschädigung ebenfalls nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abzuleiten. Dabei sind zunächst die einzelnen Schäden gesondert zu beurteilen. Anschliessend ist anhand dieser Einzelwerte der Gesamtwert zu ermitteln. Dieser Vorgang stellt nicht immer eine einfache Addition der Einzelwerte dar. Eine solche kann sich aber aufdrängen, um zu einem sachgerechten Resultat zu kommen, insbesondere wenn es sich um voneinander völlig unabhängige Schäden ohne gegenseitigen Einfluss handelt. In anderen Fällen kann der Gesamtwert weniger als die Summe betragen, so wenn sich die verschiedenen Beeinträchtigungen überlagern, so dass ein Teil der Beeinträchtigung doppelt entschädigt würde. Umgekehrt kann sich eine Erhöhung rechtfertigen, wenn sich die verschiedenen Beeinträchtigungen in ihrer Wirkung verstärken. Der so ermittelte Gesamtwert ist auch durch Vergleich mit den Positionen der Skala gemäss Anhang 3 zur UVV (und der SUVA-Tabellen) auf die Konkordanz mit diesen Positionen zu überprüfen (Thomas Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Diss. Freiburg 1998, S. 45 f.).

3.4 Die Beurteilung der Integritätsentschädigung ist in erster Linie Aufgabe des Mediziners. Er hat insbesondere den Befund zu erheben sowie dessen Dauerhaftigkeit und Schwere zu beurteilen. Dabei hat er auch den Quervergleich mit anderen in UVV Anhang 3 oder den SUVA-Tabellen aufgeführten Integritätsschäden vorzunehmen. Daneben obliegt es ebenfalls dem Mediziner, vorbestehende oder andere, nicht unfallbedingte Schäden, beziehungsweise Anteile am Gesamtschaden festzusetzen und zu bewerten (Urteil des Bundesgerichts vom 11. September 2002 in Sachen C., U 344/01, Erw. 6, mit weiteren Hinweisen).

3.5 Die Rechtsprechung geht in Bezug auf die Würdigung von ärztlichen Berichten, welche die SUVA im Administrativverfahren einholt, seit je davon aus, dass die Anstalt, solange sie in einem konkreten Fall noch nicht Prozesspartei ist, als Verwaltungsorgan dem Gesetzesvollzug dient. Wenn die von der SUVA beauftragten Ärzte und Ärztinnen zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, darf das Gericht in seiner Beweiswürdigung auch solchen Gutachten folgen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (vgl. BGE 104 V 212 Erw. c; RKUV 1991 Nr. U 133 S. 312).

4.

4.1 Zum Integritätsschaden wegen der erektilen Dysfunktion und zum psychischen Integritätsschaden liegen folgende Beurteilungen vor:

4.2

4.2.1 Hinsichtlich der Integritätsentschädigung für die psychischen Unfallfolgen stützt sich die Beschwerdegegnerin auf die psychiatrische Beurteilung ihres Kreisarztes Dr. H.___ vom 20. Dezember 2007 (Urk. 8/155) sowie die Stellungnahme dieses Arztes vom 10. April 2008 (Urk. 8/167) ab.

4.2.2 Unter Berücksichtigung der von der Beschwerdegegnerin zur Verfügung gestellten Akten, der Anamnese und der von Dr. H.___ am 11. Oktober 2007 durchgeführten Exploration gelangte dieser Psychiater zu folgender psychopathologischer Beurteilung: Es zeige sich eine kognitiv weitgehend unauffällige Verfassung, wobei sich der Beschwerdeführer gut in der deutscher Sprache verständigen und auch von seiner persönlichen Situation berichten könne. Affektiv bleibe er verhalten, dennoch zeige sich eine Modulation der einzelnen Affekte entsprechend den Themen seiner Schilderungen. Oftmals wirke der Beschwerdeführer betrübt und bedrückt, doch vermöge er durchaus auch mit einem zeitweiligen Lächeln seine Angaben zu unterstreichen. Der Antrieb und die Psychomotorik seien mit der affektiven Verfassung kongruent. Eine anhaltend bedrückte Grundstimmung und eine abgründig tiefe Selbstherabsetzung, wie diese beim Vorliegen einer schwer depressiven Verstimmung vorgefunden würden, hätten nicht eruiert werden können. In seinem Selbstbild bleibe der Beschwerdeführer deutlich von Scham, Verletzung und vermindertem Werterleben geprägt und vermittle das Bild eines noch jungen Mannes, welcher seiner persönlichen Träume und Zukunftsperspektiven beraubt worden sei (Urk. 8/155/4-5).

4.2.3 Aufgrund der Schilderungen des Beschwerdeführers anlässlich der erfolgten Untersuchung dürfe davon ausgegangen werden, so Dr. H.___ weiter, dass er trotz der erlittenen Verletzungen bislang ein gewisses Vermögen erreicht habe, sein Leben zu bewältigen. Folge man den anamnestischen Angaben, so habe der Beschwerdeführer sich in den letzten Jahren trotz des erlittenen Unfalles und dessen Folgen in den altersentsprechend wichtigen Fragen der Partnerschaft und Elternschaft in dem Sinne entscheiden können, dass er den damit verbundenen Schritt der Familiengründung als wichtigste Quelle seines derzeitigen Selbstverständnisses beurteile und sich über das Dasein seiner beiden Kinder freuen könne. Auch beteilige er sich gemäss seinen Angaben entsprechend seinem gesundheitlichen Vermögen an den alltäglichen und familiären Verpflichtungen des Lebens und in gewissem Masse auch am sozialen Leben in seiner Nachbarschaft. So zeige er gemäss seinen Ausführungen trotz des geschilderten Umstandes, dass es für ihn äusserst schwierig sei, den Verlust des Beines zu akzeptieren, die Bereitschaft, Einkäufe zu tätigen, was ja auch damit verbunden sei, dass er in die Öffentlichkeit gehen müsse. Es dürfe deshalb angenommen werden, dass der erwähnte soziale Rückzug nicht sein Bemühen gänzlich blockiert habe, sich aktiv am Leben zu beteiligen. Auch habe der Beschwerdeführer erwähnt, dass er regelmässig Auto fahre, zum Teil auch lange, anspruchsvolle Fahrten (zum Beispiel nach Bosnien in die Ferien) respektive Fahrten, welche der damaligen Unfallsituation sehr ähnlich seien (zum Beispiel nachts alleine auf der Autobahn). Wohl schildere der Beschwerdeführer, dass er hierbei unangenehme, ängstliche und erschöpfende Wahrnehmungen und Empfindungen habe, dennoch vermöge er diese Situationen zu meistern, respektive die damit verbundenen Eindrücke und Nachhallerinnerungen seien in ihrer Intensität nicht mehr derart schwerwiegend, dass die Verkehrstüchtigkeit und Fahrfähigkeit wirklich nachhaltig beeinträchtigt würden. So erwähne der Beschwerdeführer, dass kurze Pausen zur Erholung reichten. Auch hierbei dürfe davon ausgegangen werden, dass ein gewisses Bewältigen stattgefunden habe, sei es sonst doch typisch beim Vorliegen einer posttraumatischen Belastungsstörung, dass die Betroffenen Stichworte und Situationen meiden würden, welche sie an das ursprüngliche Trauma erinnern könnten. Das Beschwerdebild, wie es von Dr. B.___ in seinem ausführlichen Bericht vom 8. Februar 2006 (Urk. 8/134) beschrieben werde, dass es zu „Resignation und Depression in allen Lebensbereichen“ und zu „Zurückgezogenheit und Isolierung“ gekommen sei, liege nicht mehr in dieser Gewichtung vor. Es bleibe die erhebliche psychische Belastung für den Beschwerdeführer, die mit dem Verlust des Beines einhergegangene Kränkungssituation seines bisherigen Selbstverständnisses zu bewältigen. Die daraus erwachsenden Gefühle der Scham, der Minderwertigkeit, der depressiv gefärbten Hoffnungslosigkeit und der pessimistischen Zukunftsperspektive prägten schwergewichtig das aktuelle psychische Leiden (Urk. 8/155/5-6).

4.2.4 In seiner Einschätzung zur Integritätsentschädigung vom 20. Dezember 2007 hält Dr. H.___ fest, gemäss den Angaben des Beschwerdeführers werde dieser derzeit vor allem durch die mit der Amputation verbundenen psychischen Beschwerden belastet, was sich in einem Ausmass zeige, welches die zu erwartende Symptomatik nach einem derart schwerwiegenden Lebensereignis übersteige (Urk. 8/155/6). Hingegen zeige es sich, dass die Symptomatik der in den vorliegenden Unterlagen diagnostizierten posttraumatischen Belastungsstörung vor allem im alltäglichen Leben in gewissem Ausmass bewältigt werden könne und sich nur bei entsprechenden Belastungen zeitweilig noch manifestiere. Während der erfolgten Untersuchung hätten aufgrund dieses Teils der vorliegenden psychopathologischen Symptomatik keine eindeutigen Auswirkungen auf die kognitiven Leistungen festgestellt werden können (Urk. 8/155/6-7). Würden die vorgefundenen Aspekte gemäss den Kriterien der SUVA-Tabelle 19 gewichtet, so finde sich ein Ausmass, welches unter einer leichten bis mittelschweren psychischen Störung festgehalten sei. Gemäss der Tabelle werde hierbei ein Integritätsschaden zwischen 20 bis 35 % festgelegt, wobei die Gesamtheit der vorgefundenen psychischen Beeinträchtigungen eine Einschätzung im oberen Drittel (30 %) erfordere. Allerdings sei hiervon noch derjenige Anteil abzuziehen, welcher durch die Festlegung des Integritätsschadens der Unterschenkel-Amputation schon berücksichtigt worden sei. Dieser Anteil präge bezüglich der Erheblichkeit und Dauerhaftigkeit schwergewichtig das psychische Beschwerdebild, so dass dieser Anteil Zweidrittel des zu beurteilenden Integritätsschadens ausmache. Es verbleibe anteilsmässig ein Integritätsschaden von 10 % (Urk. 8/155/7).

4.2.5 Nachdem Dr. D.___ die Beurteilung des Integritätsschadens hinsichtlich der erektilen Dysfunktion vorgenommen hatte (Urk. 8/166/1), holte die Beschwerdegegnerin die Stellungnahme von Dr. H.___ vom 10. April 2008 ein. Dr. H.___ ging weiterhin davon aus, dass beim Beschwerdeführer eine mittelschwere psychische Störung gemäss der SUVA-Tabelle 19 nicht vorliege, da die hierzu notwendigen Kriterien, dass eindeutige Auswirkungen auf die kognitiven Leistungen nachgewiesen werden könnten, nicht erfüllt seien. Komplexere exekutive Funktionen wie zum Beispiel das Auto-Fahren seien dem Beschwerdeführer durchaus möglich. Der Umstand, dass es dem Beschwerdeführer gemäss seinen Angaben trotz zeitweiliger ängstlicher und unangenehmer Wahrnehmung möglich sei, sich den Anforderungen des Strassenverkehrs zu stellen, weise auf eine genügend gute kognitive Verfassung hin (Urk. 8/167/2).

4.3

4.3.1 Der Psychiater Dr. E.___, der den Beschwerdeführer im Auftrag der Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft am 12. und 15. Januar 2007 begutachtete, diagnostizierte bei diesem eine posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1) und erhob die folgenden Befunde: Der Beschwerdeführer sei bewusstseinsklar, zeitlich, örtlich, zur eigenen Person und zur Situation der Untersuchung voll orientiert. Er sei freundlich und kooperativ. Das formale Denken neige zur Einengung auf depressive Beschwerden bzw. Folgen des Unfalles, doch er lasse sich gut davon ablenken. Das Denken sei geordnet, kohärent. Auf die gestellten Fragen könne er, wenn auch manchmal etwas zögernd, gut eingehen, die mnestischen und kognitiven Funktionen würden keine groben Auffälligkeiten aufweisen. Er bemühe sich, sich auf das Gespräch zu konzentrieren, sei aufmerksam. Inhaltliche Denkstörungen und/oder Sinnestäuschungen seien nicht eruierbar. Er wirke traurig, nachdenklich, schaue manchmal ins Leere, sei aber durchaus schwingungsfähig. Er klage über Hoffnungslosigkeit, Apathie, Ziellosigkeit, was die Stimmung während der ganzen Untersuchung präge. Der affektive Rapport lasse sich gut aufnehmen. Mimik, Gestik, Antrieb und Psychomotorik seien anmutend etwas verlangsamt. Der Beschwerdeführer hinterlasse einen melancholischen Eindruck. Auf Befragung gebe er an, dass der Alltag von Lebensüberdruss geprägt sei, aktuelle Selbstmordideen würden verneint (Urk. 8/151/13).

4.3.2 Gestützt auf die erhobenen Befunde und die ihm unterbreiteten Akten gelangte Dr. E.___ zu Beurteilung, dass die psychische Verschlechterung mit der Rückkehr des Beschwerdeführers nach Hause eingetreten sei, da er erst dort der Konsequenzen seiner schweren Verletzung gewahr worden sei. Hinzugekommen sei möglicherweise auch ein gewisser Erfolgsdruck, möglichst baldige Fortschritte zu machen, die sich der Beschwerdeführer selber auferlegt habe, jedoch zusätzlich durch die Erwartungen und Reaktionen seines unmittelbaren Umfeldes mitunterhalten worden seien. Trotz seit September 2003 bestehender adäquater psychiatrisch-psychotherapeutischer und medikamentöser Behandlung habe sich der Zustand des Beschwerdeführers chronifiziert, es bestünden nach wie vor Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung, deren Intensität wechselhaft sei (Urk. 8/151/16). Aktuelle Beschwerden seien Flashbacks, Träume und Albträume, andauerndes Gefühl von Gedämpftsein, von Mattigkeit, emotionaler Stumpfheit, Anhedonie. Er erlebe Ausbrüche von Angst und Panik, sei schreckhaft, habe andauernd das Gefühl, dass etwas Schreckliches bevorstehe. Trotz Medikation leide er schwer an Ein- und Durchschlafstörungen. Die depressiven Symptome seien schwankenden Ausmasses, er werde ständig vom Gefühl von Lebensüberdruss geplagt. Das psychopathologische Zustandsbild präge seinen Alltag, und zwar in einem Mass, welches das alltägliche Mass überschreite und den Beschwerdeführer in seinen exekutiven Funktionen einschränke. Es bestünden keinerlei Hinweise auf prämorbide Faktoren in seiner Persönlichkeitsstruktur. Auch das soziofamiliäre Umfeld sei geordnet, was sicherlich für den Beschwerdeführer eine wichtige Stütze sei (Urk. 8/151/17).

4.3.3 Dr. E.___ beurteilte das Ausmass der rein unfallbedingt bleibenden psychischen Beschwerden als mittelschwer, und diese entsprächen gemäss UVG (SUVA-Tabelle 19) einem Integritätsschaden von 50 % (Urk. 8/151/17).

4.4

4.4.1 Bei der medizinischen Beurteilung des Integritätsschadens hinsichtlich der erektilen Dysfunktion stellte Kreisarzt Dr. D.___ auf den urologischen Bericht von med. pract. F.___, Spital Z.___, vom 6. August 2007 (Urk. 8/161/6), den Austrittsbericht von Dr. med. G.___, Spital Z.___, vom 12. Dezember 2003 (Urk. 8/64) sowie auf die Psychiatrische Beurteilung von Dr. H.___ vom 20. Dezember 2007 (vgl. Erw. 4.4) ab (Urk. 8/166/1).

4.4.2 Gemäss Austrittsbericht des Spitals Z.___ vom 12. Dezember 2003 diagnostizierte Dr. G.___ beim Beschwerdeführer eine posttraumatische erektile Dysfunktion. Am 2. Dezember 2003 sei eine penile Revaskularisierung erfolgt. Es habe sich ein komplikationsloser postoperativer Verlauf gezeigt (Urk. 8/64).

4.4.3 Dem Bericht von med. pract. F.___ vom 6. August 2007 ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer klinisch, mit Duplex-Sonographie und nächtlicher Tumeszenzmessung untersucht worden sei. Es habe sich gezeigt, dass eine eingeschränkte Erektion vorhanden sei. Der Beschwerdeführer bestätige, dass diese für den Geschlechtsverkehr zumeist, aber nicht immer ausreiche. Seit der Penisrevaskularisation mit Hauri-Shunt im Mai 2005 (richtig: Dezember 2003) habe sich die erektile Dysfunktion leicht verstärkt. Auf eine invasive Untersuchung mit Angiographie sei verzichtet worden, da man die jetzige Situation durch die Untersuchung nicht habe gefährden wollen. Insgesamt könne von einer mässigen, den Patienten und seine Partnerin teilweise belastenden erektilen Dysfunktion ausgegangen werden. Eine prozentuale Angabe könne nicht gemacht werden (Urk. 8/161/6).

4.4.4 Unter Berücksichtung der SUVA-Tabelle 22 („Integritätsschaden bei Verlust der Geschlechtsorgane oder der Fortpflanzungsfähigkeit“) hielt Dr. D.___ fest, gemäss den Befunden aus dem urologischen Bericht vom 6. August 2007 könne, bei sehr grosszügiger Interpretation, insbesondere unter Berücksichtigung einer nur eingeschränkten Erektion, aber möglichem Geschlechtsverkehr nach revaskulierender Operation, auf einen Integritätsschaden von 10 % erkannt werden. Der SUVA-Kreisarzt verweist zusätzlich auf die psychiatrischen Diagnosen, welche als Nebenbefund ebenfalls eine Impotenz zur Folge haben könnten, so dass die erektile Dysfunktion in der psychiatrischen Beurteilung mindestens als teilweise eingeschlossen angesehen werden könne. Zudem bestehe durch die körperliche und psychische Integritätsentschädigung bereits eine Summe von 45 %, welche verglichen mit anderen somatischen und psychischen Einschränkungen bereits als sehr hoch taxiert werden müsse. Inklusive der 10 % der urologischen Schädigung resultiere eine Gesamteinbusse von 55 %. Dies sei medizinisch im Vergleich zu anderen, höher/schlimmer zu bewertenden Schädigungen gerade noch vertretbar (Urk. 8/166/1).

5.

5.1

5.1.1 Hinsichtlich der Beurteilung des psychischen Integritätsschadens ist auf die Einschätzung von Dr. H.___ (leichte bis mittelschwere psychische Störung) abzustellen. Diese ist schlüssig und überzeugend. Die Beurteilung von Dr. E.___ vermag demgegenüber nicht vollumfänglich zu überzeugen. Dieser Arzt geht von einer mittelschweren psychischen Störung aus (Erw. 4.3.3), wobei er - wie Dr. H.___ zu Recht erkannte (Urk. 7/155/7) - keine Beurteilungskriterien darlegt, aufgrund welcher Befunde er die Beschwerden des Beschwerdeführers einer mittelschweren psychischen Störung nach der SUVA-Tabelle 19 zuordnet. Gemäss den Erläuterungen zur SUVA-Tabelle 19 müssen bei einer mittelschweren psychischen Störung ausser der beschreibbaren psychischen Symptomatik und deren Folgen eindeutige Auswirkungen auf die kognitiven Leistungen wie Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Konzentration und komplexere exekutive Funktionen fassbar sein. Diese treten nicht nur in stark belastenden Situationen, sondern bereits bei Anforderungen auf, die das alltägliche Mass überschreiten. Sie beeinträchtigen das alltägliche Leben. Nun hat aber auch Dr. E.___ selber beim Beschwerdeführer keine groben Auffälligkeiten bei den kognitiven Fähigkeiten erhoben (Erw. 4.3.1). Auch Dr. H.___ erhob beim Beschwerdeführer eine kognitiv weitgehend unauffällige Verfassung (Erw. 4.2.2). Wie dieser Psychiater zu Recht festhält, kann eine eindeutige kognitive Beeinträchtigung auch deswegen verneint werden, weil der Beschwerdeführer wieder Auto fährt (Erw. 4.2.3), da diese Tätigkeit zweifelsohne erhöhte Anforderungen an die kognitiven Fähigkeiten stellt. Beim Beschwerdeführer liegt damit keine mittelschwere psychische Störung im Sinne der SUVA-Tabelle 19 vor.

5.1.2 Des Weiteren diagnostizierte Dr. E.___ als psychiatrisches Leiden einzig eine posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1). Auch der den Beschwerdeführer seit September 2003 behandelnde Psychiater Dr. B.___ geht namentlich noch in seinem ärztlichen Zwischenbericht vom 15. August 2007 von einem schweren posttraumatischen Belastungssyndrom aus (Urk. 8/153), und Dr. med. I.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, hielt in seiner konsiliarischen Beurteilung vom 24. März 2005 fest, der Beschwerdeführer leide ohne Zweifel an einer schweren, nach wie vor floriden posttraumatischen Belastungsstörung (Urk. 8/103/3). Damals, im März 2005, mag diese Beurteilung noch zugetroffen haben. Im Zeitpunkt der Begutachtung durch den Kreisarzt Dr. H.___ (Oktober 2007) jedoch fehlten einige der typischen Merkmale einer posttraumatischen Belastungsstörung nach ICD-10: F43.1. Solche sind zum Beispiel Gleichgültigkeit gegenüber anderen Menschen, Teilnahmslosigkeit der Umgebung gegenüber, Freudlosigkeit sowie Vermeidung von Aktivitäten und Situationen, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen können (http://www.dimdi.de/ static/de/klassi/diagnosen/icd10/htmlgm2011/block-f40-f48.htm). Die vom Beschwerdeführer anlässlich der Begutachtung durch Dr. H.___ beschriebene Lebensgestaltung - Freude an seinen beiden Kindern, Mitarbeit im Haushalt und bei der Kinderbetreuung, Einkaufen, üblicher Kontakt zu den Nachbarn (Urk. 8/155/3) - lassen jedenfalls nicht darauf schliessen, dass der Beschwerdeführer sich gegenüber seinen Mitmenschen gleichgültig oder teilnahmslos verhielte. Offensichtlich ist aber auch, dass er Aktivitäten und Situationen, die Erinnerungen an sein Trauma (Autounfall) wachrufen könnten, nicht vermeidet. Vielmehr ist das Gegenteil der Fall. Auch wenn der Beschwerdeführer bei der Begutachtung durch Dr. E.___ erklärte, er müsse wieder Auto fahren, da seine Ehefrau wegen Augenproblemen die Fahrprüfung nicht ablegen könne (Urk. 8/151/11), ist die Feststellung von Dr. H.___, eine posttraumatische Belastungsstörung liege unter anderem deswegen nicht vor, weil der Beschwerdeführer wieder regelmässig, auch über lange Strecken Auto fahre, überzeugend, da kein Vermeidungsverhalten des Beschwerdeführers hinsichtlich des Autofahrens erkennbar ist. Nachdem der Beschwerdeführer einen sehr schweren Autounfall erlitten hatte, wäre beim Vorliegen einer posttraumatischen Belastungsstörung zu erwarten, dass er das Autofahren meidet, da ihn diese Tätigkeit an seinen Unfall erinnern könnte. Nach der Rechtsprechung des Bundesgericht geben psychogene Störungen nach Unfällen denn auch nur dann Anspruch auf eine Integritätsentschädigung, wenn eine eindeutige individuelle Langzeitprognose gestellt werden kann, welche für das ganze Leben eine Änderung durch Heilung oder Besserung des Schadens praktisch ausschliesst (BGE 124 V 29). Eine solche irreversible psychische Störung liegt beim Beschwerdeführer hinsichtlich der posttraumatischen Belastungsstörung, wie soeben dargelegt, gerade nicht vor. Offensichtlich gegeben sind demgegenüber die von Dr. H.___ beschriebenen Auswirkungen des Verlusts des Unterschenkels, d.h. der irreversiblen Schädigung der körperlichen Integrität auf die Psyche des Beschwerdeführers. Wegen der Schwere der Verletzung des Beschwerdeführers ist es ausgewiesen, dass diese Beeinträchtigung der psychischen Gesundheit von Dauer sein wird.

5.2 Eine Würdigung der ärztlichen Beurteilung zum Integritätsschaden wegen der erektilen Dysfunktion ergibt, dass Kreisarzt Dr. D.___ mit seiner Einschätzung einer nur eingeschränkten Erektion, aber möglichem Geschlechtsverkehr nach revaskulierender Operation (Erw. 4.4.4) den konkreten gesundheitlichen Verhältnissen des Beschwerdeführers vollumfänglich Rechnung getragen hat. Nicht zu beanstanden ist, dass bei der Einschätzung des Integritätsschadens auch die Folgen der psychischen Beschwerden berücksichtigt worden sind. Es liegt offensichtlich auch eine Überlagerung von erektiler Dysfunktion und psychischem Gesundheitsschaden vor. Der Beschwerdeführer erklärte anlässlich der Untersuchungen durch Dr. E.___ vom 12. und 15. Januar 2007, die Erektionsfähigkeit sei wieder schlechter geworden. Zur Zeit klappe es nur, wenn es ihm psychisch sehr gut gehe, wenn er gut gelaunt sei, andererseits, wenn er unter Stress gerate, klappe es nicht mehr (Urk. 8/151/10). Psychische Belastungssituationen können sich denn auch erfahrungsgemäss negativ auf die Erektion auswirken. Entgegen der Meinung des Beschwerdeführers ist hinsichtlich der erektilen Dysfunktion nicht von einer Einbusse von 20 % auszugehen, da intrakavernös applizierte Hilfsmittel zur Anwendung gelangt seien (Urk. 1 S. 8). Gemäss SUVA-Tabelle 22 wird ein Integritätsschaden von 20 % angenommen, wenn eine erektile Dysfunktion gegeben ist, die nur auf intrakavernös applizierte Medikamente anspricht. Dies ist vorliegend nicht der Fall, da der Beschwerdeführer gegenüber med. pract. F.___ erklärte, dass die Erektionsfähigkeit für den Geschlechtsverkehr zumeist ausreiche (Erw. 4.4.3). Zudem war dem Beschwerdeführer nach dem Unfall die Gründung einer Familie auf natürlichem Weg möglich (Erw. 4.2.3). Da nach der erwähnten Tabelle 22 der SUVA der Integritätsschaden bei einer erektilen Dysfunktion, die auf orale Medikamente anspricht, bereits höchstens 10 % beträgt, ist die Einschätzung von Dr. D.___ nicht zu beanstanden.

5.3

5.3.1 Nachdem unbestrittenermassen mehrere Integritätsschäden vorliegen, ist betreffend die Bemessung der Integritätsentschädigung nach den oben wiedergegebenen Grundsätzen zu verfahren (Erw. 3.2 und 3.3). Da sich die einzelnen Integritätsschäden (Verlust des linken Unterschenkels, erektile Dysfunktion, psychische Gesundheitsstörung) gegenseitig beeinflussen, würde eine blosse Addition der einzelnen prozentualen Werte die vom Beschwerdeführer tatsächlich erlittene Integritätseinbusse übersteigen. Vorliegend ist deshalb eine Gesamtbeurteilung vorzunehmen. Es ist daher nicht zu beanstanden, wenn Dr. H.___ bei der Bemessung des psychischen Integritätsschadens auch die zugesprochene Integritätsentschädigung für den Verlust des linken Unterschenkels einbezieht (Erw. 3.4), denn eine Überlagerung zwischen den psychischen Beschwerden und dem beim Unfall vom 20. September 2002 erlittenen Verlust des Unterschenkels ist ausgewiesen.

5.3.2 Der Beschwerdeführer bringt vor, die Beurteilung von Dr. H.___ (Erw. 4.2.4) hätte zur Konsequenz, dass der Unterschenkelverlust Zweidrittel der unfallbedingten psychischen Beeinträchtigungen umfassen würde, was zu einer Integritätsentschädigung von 52,5 % (35: 2 x 3) führte (Urk. 1 S. 6 f.). Diese Auffassung ist jedoch unzutreffend. Dr. H.___ schätzte den psychischen Integritätsschaden auf insgesamt 30 % (Erw. 4.2.4). Ein Anteil von Zweidritteln, demnach 20 %, seien bereits in der für den Verlust des linken Unterschenkels zugesprochenen Integritätsentschädigung von 35 % enthalten, womit betreffend den Integritätsschaden für die psychischen Unfallfolgen noch 10 % (von 30 %) verbleiben.

Angesichts der Tatsache, dass sich die festgestellten psychischen Störungen nicht losgelöst von der irreversiblen Schädigung der körperlichen Integrität beurteilen lassen und nicht völlig unabhängig vom (Teil-)Verlust des Unterschenkels entstanden sind, hat Dr. H.___ zu Recht eine Gesamtbeurteilung vorgenommen. Schliesslich ist es - entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers - auch nicht zutreffend, dass die gemäss Dr. H.___ leichte bis mittelschwere psychische Störung in Anwendung der entsprechenden SUVA-Tabelle 19 zu einer Integritätseinbusse von bis zu 50 % führen würde (Urk. 1 S. 7). Gemäss Tabellenwert ergibt sich bei leichten bis mittelschweren psychischen Unfallfolgen eine Integritätsentschädigung von 20 bis 35 %. Die Behauptung des Beschwerdeführers, die Einschätzung von Dr. H.___ entspreche derjenigen von Dr. E.___, ist damit nicht korrekt.

5.3.3 Insgesamt ergibt sich damit ein Integritätsschaden von 55 %. Auch der Vergleich mit Positionen der Skala gemäss Anhang 3 zur UVV zeigt, dass die zugesprochene Integritätsentschädigung angemessen ist. Der Beschwerdeführer beantragte eine Integritätsentschädigung für eine Integritätseinbusse von 80 %. Eine solche Integritätsentschädigung würde gemäss der erwähnten Skala etwa beim Vorliegen von sehr schweren organischen Sprachstörungen oder eines sehr schweren motorischen oder psychoorganischen Syndroms resultieren. Bei einer Paraplegie (vollständige Lähmung zweier symmetrischer Extremitäten) ergibt sich eine Integritätsentschädigung von 90 %. Verglichen mit diesen sehr schweren Einschränkungen ergibt sich, dass die Einschätzung der Dres. D.___ und H.___, wonach ein Integritätsschaden von 55 % vorliegt, angemessen ist.

6. Nach dem Gesagten ist die Beschwerde damit vollumfänglich abzuweisen.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  Rechtsanwalt Felix Barmettler
  

•  Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
  

•  Bundesamt für Gesundheit
  

4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).