UV.2009.00366
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
III. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Heine, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Ersatzrichterin Condamin
Gerichtssekretär Stocker
Urteil vom 11. November 2010
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Urs Christen
Weinbergstrasse 18, 8001 Zürich
gegen
Helsana Unfall AG
Zürichstrasse 130,
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Helsana Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt:
1. X.___, geboren 1985, war seit dem 1. April 2007 als Dentalassistentin in einer Zahnarztpraxis in Y.___ angestellt und bei der Helsana Unfall AG (nachfolgend: Helsana) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert (Urk. 8/K2). Mit Schadenmeldung vom 12. Januar 2009 (Urk. 8/K2) wurde der Helsana angezeigt, dass die Versicherte über Gefühlsstörungen, starke Schmerzen, Kopfschmerzen, eine extreme Schwäche (Schwächeanfälle) sowie Müdigkeit klage und an einer Borreliose leide, wobei sie sich nicht erinnern könne, je von einer Zecke gebissen worden zu sein, die Bluttests es aber anzeigten. Als Schadensdatum wurde der 21. Oktober 2008 genannt.
Die Versicherte wurde ab 27. Oktober 2008 in der Neurologischen Klinik und Poliklinik des Z.___ untersucht (Urk. 9/M1-M2). Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Innere Medizin, berichtete am 7. Januar 2009 über die von ihm durchgeführten Untersuchungen (Urk. 9/M3). Der beratende Arzt der Helsana, Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Innere Medizin, nahm am 11. Februar 2009 Stellung (Urk. 9/M8). Prof. Dr. med. C.___ vom Zentrum für Innere Medizin der D.___ reichte am 17. April 2009 seinen Bericht zu den Akten (Urk. 9/M9). Dr. B.___ nahm am 29. April 2009 zum Bericht von Prof. Dr. C.___ Stellung (Urk. 9/M10).
Mit Verfügung vom 19. Mai 2009 (Urk. 8/K15) stellte die Helsana die Versicherungsleistungen per 31. Mai 2009 ein mit der Begründung, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine Unfallfolgen mehr vorlägen. Am 5. Juni 2009 nahm Dr. A.___ Stellung zum Bericht von Prof. Dr. C.___ (Urk. 9/M11). In der Folge erhob die Versicherte unter Bezugnahme auf den Bericht von Dr. A.___ Einsprache gegen die genannte Verfügung (Urk. 8/K20). Mit Entscheid vom 9. September 2009 (Urk. 2) wies die Helsana die Einsprache ab.
2. Dagegen liess die Versicherte mit Eingabe vom 9. Oktober 2009 (Urk. 1) Beschwerde erheben mit folgenden Anträgen:
1. Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die gesetzlichen Versicherungsleistungen über den 31. Mai 2009 bis auf Weiteres zu erbringen.
2. Eventualiter seien weitere medizinische Abklärungen [ ] zu veranlassen.
Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin.
Die Helsana schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 13. November 2009 (Urk. 7) auf Abweisung der Beschwerde. Replicando und duplicando hielten die Partien an ihren Anträgen fest (Urk. 12 und 15).
Auf die Ausführungen der Parteien wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
1.2 Nach der Rechtsprechung erfüllt der Zeckenbiss sämtliche Merkmale des Unfallbegriffs gemäss Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; BGE 122 V 230). Bei der durch Zeckenbiss übertragenen Lyme-Borreliose handelt es sich um eine Infektionskrankheit mit komplexem Krankheitsbild, welches aus unspezifischen Allgemein- und spezifischen Symptomen besteht, die aus dem Befall der einzelnen Organe resultieren. Zu den wichtigsten Allgemeinsymptomen gehören Müdigkeit, Malaise, Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Fieber, Arthralgien, Myalgien, Heiserkeit, Nausea, Erbrechen, Konjunktivitis, Gewichtsverlust, Diarrhöe. Bekannt sind auch Beeinträchtigungen der Psyche wie insbesondere depressive Verstimmungen (vgl. Norbert Satz, Klinik der Lyme-Borreliose, 2. Aufl. Bern 2002, S. 95 ff.).
1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete im angefochtenen Einspracheentscheid die Einstellung der Versicherungsleistungen per 31. Mai 2009 im Wesentlichen damit, dass die von der Beschwerdeführerin noch geklagten Gesundheitsbeeinträchtigungen nicht mehr in einem Kausalzusammenhang mit der Borrelioseinfektion stünden und somit keine Unfallfolge mehr darstellten. Dies sei durch die Berichte von Prof. Dr. C.___ und Dr. B.___ belegt. Daran könne auch die Einschätzung von Dr. A.___ nichts ändern, weil dieser nicht aufzeigen könne, dass die geltend gemachten Beschwerden mit Sicherheit in einem Zusammenhang mit einer Lyme-Borreliose zu sehen seien. Dies genüge aber nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht (Urk. 2, vgl. insbesondere auch Ziffer 6).
Im Rahmen des vorliegenden Prozesses ergänzte die Helsana, dass es - da sich die Beschwerdeführerin nicht an einen Zeckenbiss erinnern könne - lediglich möglich sei, dass ein solches Unfallereignis geschehen sei. Die Übertragung der im Körper der Beschwerdeführerin gefundenen Borreliose hätte folglich auch auf einem anderen Weg erfolgen können. Für Prof. Dr. C.___ stehe die positive Borrelioseserologie nicht in einem Zusammenhang mit den geklagten Beschwerden, zumal auch eine zweimalige antibiotische Behandlung keine Wirkung gezeigt habe (Urk. 7 und 15).
2.2 Demgegenüber liess die Beschwerdeführerin im Wesentlichen vortragen, die Beschwerdegegnerin verkenne, dass ihr der Beweis obliege, dass die Beschwerden ab 1. Juni 2009 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr in Zusammenhang mit der festgestellten Borreliose stünden. Diesen Nachweis habe sie eben gerade nicht erbracht. Dr. A.___ habe die Argumente von Prof. Dr. C.___, auf dessen Einschätzung sich die Beschwerdegegnerin berufe, eingehend diskutiert und widerlegt. Zumindest wäre die Beschwerdegegnerin gehalten gewesen, weitere medizinische Abklärungen zu veranlassen beziehungsweise eine Oberexpertise anzuordnen (Urk. 1).
Soweit die Beschwerdegegnerin im vorliegenden Prozess in Frage habe stellen wollen, ob überhaupt ein Unfallereignis vorliege, sei ihr nicht zu folgen. Zum einen habe sie ihre Leistungspflicht anerkannt und zum anderen ergebe sich aus den medizinischen Akten, dass ein Zeckenbiss Ursache der geklagten Gesundheitsbeeinträchtigungen gewesen sei (Urk. 12).
3.
3.1 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Versicherungsleistungen zu Recht per 31. Mai 2009 eingestellt hat, weil nach diesem Zeitpunkt zwischen den noch geklagten Gesundheitsbeeinträchtigungen und einem (von der Beschwerdeführerin geltend gemachten und von der Beschwerdegegnerin nunmehr in Zweifel gezogenen) Zeckenbiss kein Kausalzusammenhang mehr bestand.
3.2 Dr. A.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 7. Januar 2009 (Urk. 9/M3) eine Lyme-Borreliose Stadium II mit ausgeprägten Allgemeinsymptomen, eventuell mit Polyneuropathie. Es sei kein Zeckenstich und kein Erythema migrans eruierbar. Die Beschwerdeführerin sei am 21. Oktober 2008 mit Gliederschmerzen erwacht und klage seither über wandernde diffuse Schmerzen am Bewegungsapparat. Sie habe die Knie nicht mehr unter Kontrolle; sie sacke ein. Bei der Abklärung finde sich eine pathologische Serologie bezüglich Borrelia burgdorferi. Auf Grund der vorliegenden Resultate, insbesondere auf Grund des Western Blots mit dem breiten Antikörperspektrum und der erhöhten KBR als Parameter für eine noch persistierende Immunaktivität liegt mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine noch floride Lyme-Borreliose im Stadium II vor. Sie äussere sich vor allem in Allgemeinsymptomen wie Myalgien, Tendinosen und Dysästhesien. Eine Beteiligung des Zentralnervensystems habe im Liquor ausgeschlossen werden können; ebenso könne durch die MRI-Untersuchung eine mechanische Nervenkompression verneint werden. Es sei eine Indikation zur antibiotischen Therapie mit Rocephin gegeben.
Dr. B.___ führte in seinem Bericht vom 11. Februar 2009 (Urk. 9/M8) aus, dass sich die Beschwerdeführerin nicht daran erinnere, von einer Zecke gebissen worden zu sein. Die Bluttestergebnisse wiesen jedoch auf eine Borreliose hin. Angesichts der vorliegenden Blutuntersuchungen, die zu den klinischen Befunden passten, sei es überwiegend wahrscheinlich, dass ein Zeckenbiss die Ursache der geklagten Gesundheitsbeeinträchtigungen sei. Unfallfremde Faktoren lägen nicht vor. Die attestierte 100%ige Arbeitsunfähigkeit sei unfallbedingt ausgewiesen; es sei noch unklar, wann mit einer teilweisen/vollen Arbeitsaufnahme gerechnet werden könne.
Prof. Dr. C.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 17. April 2009 (Urk. 9/M9) einen unspezifischen körperlichen Erschöpfungszustand seit Oktober 2008 (Differentialdiagnose: Chronic fatique syndrome), eine positive Borrelienserologie ohne gesicherten Krankheitswert und einen Eisenmangel (aktuell substituiert). Bei der Beschwerdeführerin seien zwischen dem 30. Oktober 2008 und dem 16. Februar 2009 vier Borrelienserologien durchgeführt worden, die weitgehend das gleiche positive Muster gezeigt hätten. Die Beschwerdeführerin habe nie einen Zeckenbiss bemerkt und auch nie eine Erythema chronicum migrans auf der Haut festgestellt. Aufgrund der Serologie selbst könne nicht zwischen einer früher durchgemachten, jetzt nicht mehr aktiven Infektion und einer chronisch persistierenden Infektion unterschieden werden. Auch nach Abheilung persistierten Antikörper über mehrere bis viele Jahre. Eine intrathekale Produktion von Antikörpern gegen Borrelien finde nicht statt. Aus seiner Sicht stünden die Gesundheitsbeeinträchtigungen der Beschwerdeführerin nicht im Zusammenhang mit der positiven Borrelienserologie. Die Klinik spreche gegen eine Lyme-Arthritis. Die normalen Liquorbefunde würden eine ZNS-Borreliose weitgehend ausschliessen. Bei einer Encephalomyelitis müsste eine Pleozytose im Liquor mit erhöhtem Protein und intrathekaler Antikörperproduktion gefordert werden. Die periphere Neuropathie sei klinisch und elektroneurographisch ausgeschlossen worden. Bei der Lyme-Encephalopathie würden vor allem Störungen des Gedächtnisses und der kognitiven Funktionen beschrieben. Die Liquoruntersuchungen könnten bei der Lyme-Encephalopathie normal sein, die geklagten Beschwerden passten aber nicht dazu. Die gegen die Borreliose gerichteten antibiotischen Behandlungen hätten subjektiv keine Besserung gebracht. Die Beschwerdeführerin erfülle hingegen die Kriterien des Chronic fatigue syndromes. Es seien folgende Symptome vorhanden: Gedächtnisstörungen, Muskelschmerzen, Gelenkschmerzen, verstärkte neue Kopfschmerzen sowie nicht erholsamer Schlaf. Die Ursache des chronischen Erschöpfungszustandes sei nicht bekannt.
Dr. B.___ erklärte am 29. April 2009, dass er sich der Beurteilung von Prof. Dr. C.___ auf jeden Fall anschliessen könne. Aufgrund der Blutuntersuchungen sei zwar ein Borrelioseinfekt bewiesen worden; aber es habe immer schon Symptome gegeben, die unfallfremd gewesen seien. Es handle sich um ein Chronic fatigue syndrome. Die Unfallbehandlung sei nunmehr abgeschlossen; weitere Antibiotikabehandlungen seien nicht mehr nötig (Urk. 9/M10).
Dr. A.___ kritisierte in seinem Bericht vom 5. Juni 2009 (Urk. 9/M11) den Bericht von Prof. Dr. C.___: Wenn dieser das fehlende klinische Ansprechen auf die Antibiotikatherapie als Kriterium für den Ausschluss der Lyme-Borreliose annehme, widerspreche er allen international anerkannten Meinungen. Zudem gehe es der Beschwerdeführerin etwas besser als vor der Therapie; sie könne wieder zu 50 % arbeiten. Der weitere klinische Verlauf sei abzuwarten. Prof. Dr. C.___ komme zum Schluss, dass die vier Serologien etwa das gleiche Muster zeigten. Er habe aber dabei die Grundregel bei der Lyme-Borreliose missachtet, dass nur Laborwerte miteinander verglichen werden dürften, die im Simultanansatz bestimmt worden seien. Diese zeigten einen deutlichen Verlauf. Grundsätzlich sei er damit einverstanden, dass aus der Serologie nicht auf die Aktivität der Erkrankung geschlossen werden könne. Diese Aussage sei richtig, sofern nur eine Serologie vorliege. Im vorliegenden Falle könne aber aus zwei Gründen auf eine Immunaktivität bezüglich Borrelia burgdorferi geschlossen werden. Erstens liege ein abfallender IgG-Verlauf nach der antibiotischen Therapie vor und zweitens ein abfallender Verlauf der KBR. Dieser rückläufige Verlauf weise auf die Überwindung des Infektionserregers hin. Dass die Elimination des Erregers bei der Lyme-Borreliose nicht zwangsläufig mit einer Besserung der Symptomatik einhergehen müsse, sei eine bekannte Tatsache. Ob die Beschwerdeführerin die heute gültigen Kriterien des Chronic fatigue syndromes erfülle, könne offen bleiben. Aber auch dieses Syndrom habe eine Ätiologie, die meistens nicht eruierbar sei. Eine bekannte Ursache, die von Prof. Dr. C.___ nicht erwähnt werde, sei aber gerade die Lyme-Borreliose. Prof. Dr. C.___ erwähne und diskutiere diese Möglichkeit nicht. Das sei nicht nachvollziehbar.
3.3
3.3.1 Soweit die Beschwerdegegnerin im vorliegenden Prozess unsubstantiiert in Frage stellen wollte, ob die Beschwerdeführerin tatsächlich von einer Zecke gebissen worden sei, ist ihr entgegenzuhalten, dass daran nach Lage der Akten kein ins Gewicht fallender Zweifel besteht. Zwar ist es zutreffend, dass sich die Beschwerdeführerin nicht an einen solchen Biss erinnern kann (vgl. etwa Urk. 8/K2 und Urk. 9/M3). Dies ist aber nicht ungewöhnlich, bleibt doch der Zeckenbiss in rund 50 % aller Erkrankungsfälle unbemerkt (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Auflage, Berlin/New York 2002, S. 996). Hinzu kommt, dass das Vorliegen eines Zeckenbisses beziehungsweise einer (durchgemachten) Lyme-Borreliose von allen involvierten medizinischen Experten (selbst von Prof. Dr. C.___) bejaht wurde, weil die Bluttestergebnisse darauf hinweisen (vgl. Urk. 9/M3, Urk. 8/M8-M11). Es ist somit nicht nur überwiegend wahrscheinlich, sondern mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass die Beschwerdeführerin von einer Zecke gebissen wurde.
Da die Sache - wie nachfolgend zu zeigen sein wird - ohnehin zur weiteren Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen sein wird, steht es dieser jedoch frei, weitere medizinisch-wissenschaftliche Untersuchungen zur Genese der Lyme-Borreliose beziehungsweise zur Erforschung der allenfalls auch noch möglichen Übertragungsarten der Borrelia burgdorferi in Auftrag zu geben.
3.3.2 Die Frage, ob die Beschwerdeführerin nach wie vor an den Folgen eines Zeckenbisses beziehungsweise einer Lyme-Borreliose leidet, ist unter den involvierten medizinischen Experten umstritten. Während Dr. A.___, der auf diesem Gebiet ein ausgewiesener und anerkannter Fachexperte ist, die Auffassung vertrat, dass die noch geklagten Gesundheitsbeeinträchtigungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den erfolgten Zeckenbiss zurückzuführen sind (vgl. Urk. 9/M3 und Urk. 9/M9), war Prof. Dr. C.___ der Meinung, dass dies nicht mehr der Fall sei (Urk. 9/M9). Die beiden medizinischen Experten vertraten in ihren ausführlichen Begründungen diametral unterschiedliche Positionen. Dr. A.___ versuchte in seiner Entgegnung vom 5. Juni 2009 (Urk. 9/M11), die von Prof. Dr. C.___ in seinem Bericht vom 17. April 2009 (Urk. 9/M9) geäusserten Argumente zu widerlegen. Insbesondere die von Dr. A.___ geäusserte Kritik, wonach Prof. Dr. C.___ zwar das Vorliegen eines Chronic fatigue syndromes postuliere, aber nicht diskutiere, ob dieses Symptom eben gerade durch die Lyme-Borreliose hervorgerufen worden sei, vermag Zweifel an der Einschätzung von Prof. Dr. C.___ zu wecken. Weder die Beschwerdegegnerin noch das hiesige Gericht ist fachlich in der Lage, diesen Expertenstreit zu entscheiden. Bei dieser Sachlage wäre es angezeigt gewesen, ein versicherungsunabhängiges Gutachten einzuholen.
Aus dem Gesagten ergibt sich, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 9. September 2009 (Urk. 2) aufzuheben ist und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie ein versicherungsunabhängiges Gutachten betreffend die Unfallkausalität der geklagten Beschwerden veranlasse und hernach über ihre Leistungen ab 1. Juni 2009 neu verfüge.
4. Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Als Obsiegen gilt insoweit auch die Rückweisung der Sache an den Versicherungsträger zur weiteren Abklärung (BGE 110 V 57 Erw. 3a). Vorliegend erscheint eine Prozessentschädigung in der Höhe von Fr. 2'000.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) angemessen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 9. September 2009 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre und hernach über ihre Leistungen ab 1. Juni 2009 neu verfüge.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'000.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwalt Urs Christen
Helsana Versicherungen AG
Bundesamt für Gesundheit
5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).