UV.2009.00360

UV.2009.00360

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Hurst

Ersatzrichterin Arnold Gramigna

Gerichtsschreiber Möckli

Urteil vom 18. Mai 2011

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwältin Bernadette Zürcher

Goecke Laur Reger-Wyttenbach Zürcher & Meier Rhein Rechtsanwälte

Ankerstrasse 24, Postfach 2250, 8026 Zürich

gegen

AXA Versicherungen AG

Generaldirektion

General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur

Beschwerdegegnerin

vertreten durch Fürsprecher Martin Bürkle

Raggenbass Rechtsanwälte

Kirchstrasse 24a, 8580 Amriswil

Sachverhalt:

1. X.___, geboren 1950, arbeitete seit 1991 als Küchenangestellte für die Stiftung Schulheim A.___ zu einem Teilpensum von 75 % und war bei der AXA Versicherungen AG (vormals Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft; nachfolgend kurz: AXA) gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert. Am Samstag, dem 18. Oktober 2003, kollidierte der von ihre gelenkte Personenwagen auf einer Kreuzung frontal mit einem von rechts kommenden Personenwagen, dessen Lenker das Rotlicht missachtet hatte (Urk. 14/A2, Urk. 14/1). Am darauffolgenden Arbeitstag, dem 20. Oktober 2003, verliess sie ihre Arbeitsstelle und suchte wegen Schulter-/Nackenschmerzen sowie Knieschmerzen beidseits ihren Hausarzt Dr. med. B.___, Innere Medizin FMH, auf, welcher eine Halswirbelsäulen(HWS)-Distorsion sowie eine Kniekontusion beidseits diagnostizierte und Analgetika sowie manuelle Therapien verschrieb (Urk. 14/M1-M2). Die AXA übernahm die Heilbehandlungskosten und zahlte Taggelder aufgrund einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit aus. Am 9. Januar 2004 arbeitete die Versicherte wiederum zu 50 %, war in der Folge vom 21. April bis 20. Juni 2004 voll arbeitsunfähig und seit 21. Juni 2004 erneut zu 50 % arbeitsfähig (Urk. 14/M0). Dr. B.___ überwies X.___ wegen postkontusioneller Knieschmerzen rechts an den Orthopäden Dr. med. C.___, der eine mediale/laterale Meniskusvorderhornläsion sowie eine Chondromalazie lateral Tibiaplateau Grad II feststellte (Urk. 14/M8) und am 26. Juni 2004 eine Arthroskopie rechts vornahm (Urk. 14/M7, Urk. 14/M9). Aufgrund chronischer therapieresistenter Kopf- und Nackenschmerzen hielt sich die Versicherte vom 16. November bis 14. Dezember 2004 in der Rehaclinic K.___ auf, wo sie mit den Diagnosen chronische zerviko/thorako-brachiale und zervikozephale Schmerzen sowie Verdacht auf Fibromyalgie und mit einem Arbeitsunfähigkeitszeugnis von 50 % entlassen wurde (Urk. 14/M13). Am 15. April 2005 legte die Versicherte ihre Arbeit nieder und ist seither - bis auf einen kurzen Versuch im September/Oktober 2006 - zu 100 % arbeitsunfähig geschrieben. Die AXA legte daraufhin das Dossier ihrem beratenden Arzt, Dr. med. L.___, FMH Innere Medizin, zur Beurteilung vor, der in seiner Stellungnahme vom 15. Dezember 2005 den natürlichen Kausalzusammenhang der persistierenden Symptome zum Unfall als nicht mehr gegeben erachtete (Urk. 14/M20). In der Folge fanden weitere medizinische Abklärungen statt (Kernspintomographie des rechten Kniegelenks am 24. Januar 2006 [Urk. 14/M21a], neurologische/neuropsychologische Abklärung bei Dr. med. M.___, Neurologie FMH, Bericht vom 5. Juni 2007 [Urk. 14/M26], Magnetresonanztomographie [MRT] des Gehirns und der HWS am 14. Juni 2007 [Urk. 14/M27], Berichte vom 28. November 2007 von PD Dr. med. N.___, orthopädische Chirurgie, [Urk. 14/M28], vom 12. Dezember 2007 von Dr. med. O.___, Innere Medizin, Spez. Kardiologie, [M14/M29], vom 24. Juni, 14. August, 10. und 25. September 2008 der Uniklinik P.___, Orthopädie, [Urk. 14/M30-M32] inklusive Bericht über die Kniearthroskopie rechts vom 26. September 2008 [Urk. 14/M33]) statt und nahm die Versicherte im Dezember 2006 eine psychotherapeutische/psychiatrische Behandlung beim Arzt und Psychoanalytiker Q.___ auf, welcher eine aus dem Status nach Schleudertrauma hervorgegangene, anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10: F45.4) und aktuell eine mittelschwere depressive Episode (F32.1) diagnostizierte (Bericht vom 19. April 2007, Urk. 14/M23).

In Zusammenarbeit mit der Haftpflichtversicherung wurde ausserdem im Januar 2006 ein Case Manager beigezogen (Urk. 14/35-44), wobei es entgegen dessen Bemühungen am 14. Juli 2006 zur Kündigung des Arbeitsverhältnisses durch die Stiftung Schulheim A.___ per 31. Oktober 2006 kam, und der Wiedereingliederungsversuch durch den Experten abgebrochen wurde mit dem Antrag auf medizinische Begutachtung (Abschlussbericht vom 3. April 2007 mit Ergänzung vom 3. August 2007, Urk. 14/71 und Urk. 14/92). Die AXA beauftragte daraufhin das Z.___ mit einer polydisziplinären Begutachtung (Urk. 14/97), welche am 11. Juni und während eines stationären Aufenthaltes vom 16. bis 20. Juni 2008 erfolgte. Nach Eingang des Gutachtens vom 19. Dezember 2008 (Urk. 14/M34), zu welchem die Versicherte Stellung nehmen konnte (Urk. 14/121), stellte die AXA ihre Leistungen per 1. Februar 2009 ein (Verfügung vom 24. Februar 2009, Urk. 14/126). Hiergegen erhob X.___ am 26. März 2009 Einsprache (Urk. 14/133), die mit Entscheid vom 11. September 2009 (Urk. 2) abgewiesen wurde.

2. Dagegen liess X.___, vertreten durch Rechtsanwältin Bernadette Zürcher, Zürich, am 30. September 2009 Beschwerde erheben mit dem Rechtsbegehren, es sei der Einspracheentscheid vom 11. September 2009 aufzuheben und es seien die gesetzlich geschuldeten Leistungen nach UVG wieder aufzunehmen, insbesondere sei ein Taggeld von 100 % auszurichten, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen. Das prozessuale Begehren um Sistierung des Verfahrens bis zum Vorliegen des von ihr in Auftrag gegebenen Gutachtens beim Y.___ wurde nach Eingang der auf Abweisung der Beschwerde schliessenden Beschwerdeantwort vom 1. Februar 2010 (Urk. 13) und Vorliegen des Gutachtens vom 19. Januar 2010 (Urk. 17) gegenstandslos, so dass das Gericht einen zweiten Schriftenwechsel anordnete (Urk. 15), in dessen Verlauf die Parteien an ihrem Rechtsbegehren festhielten (Replik vom 1. März 2010, Urk. 16, und Duplik vom 23. Juni 2010, Urk. 25).

Auf die Vorbringen der Parteien und die Akten wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.

3. Zu ergänzen bleibt, dass die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, einen im Mai 2005 angemeldeten Rentenanspruch gestützt auf einen nach der gemischten Methode bemessenen Invaliditätsgrad von 14 % mit Verfügung vom 17. März 2010 verneinte. Das hiesige Gericht hat die dagegen gerichtete Beschwerde mit Urteil heutigen Datums abgewiesen (Prozess Nr. IV.2009.00336).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt.

Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies nicht mehr zu und sind allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen, geht die Unfallversicherung zur Berentung über, wenn der Unfall eine Invalidität im Sinne von Art. 8 Abs. 1 ATSG hinterlässt (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario; BGE 116 V 44 Erw. 2c).

Ist die versicherte Person infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Der Anspruch auf Taggeld entsteht am dritten Tag nach dem Unfalltag. Er erlischt mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, mit dem Beginn einer Rente oder mit dem Tod der versicherten Person.

Arbeitsunfähigkeit ist gemäss Art. 6 ATSG die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt.

1.2 Die Zusprechung von Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung setzt grundsätzlich das Vorliegen eines Unfalles oder einer Berufskrankheit voraus (Art. 6 Abs. 1 UVG). Der Unfallversicherer haftet jedoch für einen Gesundheitsschaden nur insoweit, als dieser nicht nur in einem natürlichen, sondern auch in einem adäquaten Kausalzusammenhang zum versicherten Ereignis steht (BGE 129 V 181 Erw. 3). Dabei spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebende Haftung des Unfallversicherers im Bereich organisch ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt (BGE 134 V 109 Erw. 2 S. 111 f.; 127 V 102 Erw. 5b/bb S. 103). Objektivierbar sind Untersuchungsergebnisse, die reproduzierbar sind und von der Person des Untersuchenden und den Angaben des Patienten unabhängig sind. Von organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen kann somit erst dann gesprochen werden, wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklärungen bestätigt wurden und die hierbei angewendeten Untersuchungsmethoden wissenschaftlich auf breiter Basis anerkannt sind (BGE 134 V 231 Erw. 5.a, 122 Erw. 9; SVR 2009 UV Nr. 30 S. 105 Erw. 2.1). Sind die geklagten Beschwerden natürlich unfallkausal, nicht aber in diesem Sinne objektiv ausgewiesen, so ist bei der Beurteilung der Adäquanz vom augenfälligen Geschehensablauf auszugehen, und es sind gegebenenfalls weitere unfallbezogene Kriterien einzubeziehen (BGE 134 V 111 Erw. 2.1). Hat die versicherte Person einen Unfall erlitten, welcher die Anwendung der Schleudertrauma-Rechtsprechung rechtfertigt, so sind hierbei die durch BGE 134 V 109 Erw. 10 S. 126 ff. präzisierten Kriterien massgebend.

1.3 Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). Zur Beurteilung der medizinischen Sachlage und Zusammenhänge ist das Gericht auf ärztliche Unterlagen angewiesen.

1.4 Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232; 125 V 351 E. 3a S. 352).

2.

2.1 Das Gutachten des Z.___ vom 19. Dezember 2008 (Urk. 14/M34) beruht auf einer vollständigen Anamnese der medizinischen Aktenlage (S. 1-10; Dr. D.___, Fachärztin für Pädiatrie), einer (subjektiven) Anamnese in sozial/familiärer (S. 11 f.), beruflicher (S. 12 f.), gesundheitlicher (S. 13) und systemischer (S. 13) Hinsicht und auf eigenen allgemeinmedizinischen (S. 14 ff., Dr. med. E.___, Facharzt für Allgemeinmedizin), orthopädischen (S. 16 ff., Dr. med. F.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie), rheumatologischen (S. 21 ff., Dr. med. G.___, Facharzt für Rheumatologie), neurologischen (S. 25 ff., Dr. med. H.___, Facharzt für Neurologie), psychiatrischen (S. 28 ff., Dr. med. I.___, Facharzt für Psychiatrie) und neuropsychologischen (S. 35 ff., lic. phil. J.___, Neuropsychologe) Untersuchungen.

In der interdisziplinären Zusammenfassung und Beurteilung (S. 38 ff.) führen Dres. I.___, G.___, E.___ und F.___ was folgt aus: Die Beschwerdeführerin klage über Schmerzen im Bereich des Thorax, der Oberarme, der Schultern, des Nackens und des Kopfes, darüber hinaus über Schmerzen im Bereich beider Knie, wobei die Schmerzen rechts gegenüber links massiv im Vordergrund stünden, sowie Schmerzen im Oberschenkel rechts. Daneben klage sie über Vergesslichkeit, Konzentrationsstörungen, vermehrte Aggressivität, Schlafstörungen, zum Zeitpunkt der psychiatrischen Untersuchung auch über Schwindel und Trümmel sowie Schwitzen. Als Befunde erhoben sie (S. 40) eine inkonstante Beweglichkeit der HWS (anlässlich der neurologischen Untersuchung eine leichte Einschränkung der Rotation auf 70°, anlässlich der orthopädischen Untersuchung auf 40° beidseits und anlässlich der rheumatologischen Untersuchung freie Rotation). Bei Inklination bis Querfinger Kinn-Sternum-Abstand würden nuchale Schmerzen ohne Ausstrahlung getriggert. Es fänden sich keine Myogelosen, keine erheblichen Muskelverspannungen in diesem Bereich. Radiomorphologisch würden sich keine relevanten Befunde im Bereich der HWS ergeben. Im Bereich der oberen Extremität hätten sie eine leichte diffuse, neurologisch nicht erklärbare Hypalgesie am rechten Vorderarm gefunden. Sie erhoben eine Muskelatrophie des rechten Ober- (Umfangsdifferenz von 2 cm) und rechten Unterschenkels (1 cm), eine endgradige leichte Einschränkung der Innen- und Aussenrotation der rechten Hüfte, deutliche Druckdolenz über dem rechten Trochanter major sowie eine leichte Algesie im Bereich des Nervus cutaneus femoris lateralis rechts. Das rechte Knie war vermehrt medial und lateral druckdolent, ferner fand sich ein femoro-patellarer Reibungsschmerz beidseits, rechtsbetont, möglicherweise diskrete dorsale Schublade rechts. Im affektiven Bereich habe die Beschwerdeführerin belastet gewirkt, jedoch habe sich keine durchgängige Depressivität gefunden bei recht gut erhaltener affektiver Schwingungsfähigkeit.

Gestützt auf diese - in den jeweiligen fachspezifischen Untersuchungen ausführlich dargelegten Befunde - kamen die Gutachter zu den Diagnosen (S. 40 f.): (1) Status nach Unfall mit leichter HWS-Distorsion am 18. Oktober 2003 mit noch persistierenden cervico-cephalen und cervico-spondylogenen Beschwerden, (2) muskuläre Dysbalance mit Fehlhaltung der Wirbelsäule, (3) chronische Cephalea, fraglich Analgetika-induziert, (4) chronische Kniegelenksschmerzen rechts >> links bei leichter medialer Gonarthrose und Femoropatellararthrose rechts, leichter bis mässiggradiger lateraler Gonarthrose rechts, Status nach arthroskopischer Teilmeniskektomie lateral und Débridement des medialen Mensikusvorderhorns rechts (Mai 2004) bei lateraler und medialer Meniskusläsion, (5) Genua valga, (6) Senk- und Spreizfüsse beidseits, (7) Tendoperiostose des rechten Trochanter major, (8) Verdacht auf Neuropathie des Nervus cutaneus femoris lateralis rechts ohne relevante Behinderung (Meralgia paraesthetica), (9) Status nach laparoskopischer Cholecystektomie (1995), (10) anhaltende somatoforme Schmerzstörung und (11) Status nach depressiver Episode gegenwärtig remittiert unter Thymoleptikum.

Das von der Beschwerdeführerin geklagte Schmerzsyndrom im Bereich des rechten Knies stehe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfall vom 18. Oktober 2003, dies im Sinne einer Aktivierung eines vorbestehenden Gelenkschadens (richtunggebende Verschlimmerung). Die objektivierbaren Schäden selbst stünden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfall und seien unfallfremd (vorbestehend). Die deutliche Pathologie im Bereich des rechten Knies sei im Sinne des vermehrten Scherzerlebens durch das Unfallereignis aktiviert worden. Klinisch und radiologische Hinweise für eindeutige posttraumatische Läsionen der dargestellten respektive untersuchten Strukturen lägen nicht vor. Auch die Unfalldynamik, welche von der Beschwerdeführerin und der Polizei beschrieben worden sei und welche zu einer Kontusion beider Kniegelenke geführt habe, begründe nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die Entstehung einer traumatischen Läsion in diesem Bereich. Der Status quo ante sei nicht erreicht, weil die Beschwerdeführerin vor dem Unfall am rechten Knie schmerzfrei gewesen sei. Bezüglich der von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden im Nackenkopfbereich würden die heute erhobenen Befunde möglicherweise noch in natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfall stehen. Es gelte sinngemäss dasselbe, wie bei der Knieproblematik. Die früheren krankhaften Vorzustände seien durch diese Aktivierung zu 80 bis 90 % mitverantwortlich für die jetzigen Schmerzen (S. 41 f.).

Zur Arbeitsunfähigkeit befragt (S. 43 ff.) führen die Gutachter aus, dass gestützt auf einen Arbeitsplatzbeschrieb des Arbeitgebers mit Datum vom 28. Juli 2005 (es muss sich hier um den Arbeitgeberbericht zu Händen der Invalidenversicherung handeln, vgl. Urk. 9/10/4-5 aus Prozess Nr. IV.2010.00336) in der bisherigen Tätigkeit als Küchenhilfe lediglich eine minime Einschränkung bestehe bzw. die hier bestehenden Einschränkungen unfallfremd seien. Auch in einer anderen, zumutbaren Tätigkeit bestehe eine vollschichtige Arbeitsfähigkeit. Nicht mehr zumutbar (aus unfallfremden Gründen) seien repetitives Bücken, andauerndes Heben und Tragen schwerer Lasten, Tätigkeiten in Kauerstellung oder andere das rechte Kniegelenk übermässig belastende Tätigkeiten. Heilbehandlungsvorschläge hatten die Gutachter keine mehr (S. 44) und sie schlossen mit der Bemerkung, aus rein rheumatologisch/orthopädischer Sicht handle es sich beim heute bestehenden chronifizierten Schmerzsyndrom einerseits um unfallfremde Vorzustände, andererseits um psychogene Mechanismen (S. 45).

2.2 Die Beschwerdeführerin wendet gegen das Gutachten ein (Urk. 1 S. 6 f.), die darin enthaltene Schlussfolgerung hinsichtlich der Kausalität der beklagten Knieschmerzen sei schlichtweg unverständlich. Ferner sei die Behauptung, dass vor dem Unfallereignis im Bereich des rechten Knies eine deutliche Pathologie bestanden habe, falsch und durch kein einziges Arztzeugnis belegt. Es sei auch nicht nachvollziehbar, dass bei der Tätigkeit als Küchenhilfe, welche körperlich sehr belastend sei, nur minimale Einschränkungen bestünden. Hinsichtlich der diagnostizierten HWS-Distorsion mit persistierenden cervicocephalen Beschwerden weise die Bemerkung im Gutachten, dass der Unfall wenig eindrücklich gewesen sei, deutlich auf die Befangenheit der gesamten Gutachterstelle. Es sei nicht Aufgabe des Arztes zu beurteilen, ob ein leichtes, mittelschweres oder schweres Unfallereignis vorliege. Die Behauptung, ein Schädelhirntrauma sei gerade wegen des Airbags nicht möglich, sei wiederum schlichtweg falsch und widerspreche der Praxis bei Unfallereignissen.

Nach Eingang des Y.___-Gutachtens vom 19. Januar 2010 (Urk. 17) monierte die Beschwerdeführerin insbesondere die psychiatrische Diagnostik des Z.___-Gutachtens (Urk. 16 S. 4 ff.). Dieses sei im Dezember 2008 verfasst worden, also noch unter der Geltung des alten ICD-Katalog. Der neue ICD-10-Katalog ermögliche nun eine genaue psychiatrische Diagnose. Wie das Y.___-Gutachten auf Seite 27 ausführe, sei es nun nicht mehr zulässig, chronische Schmerzstörungen dieser Art als somatoforme Schmerzstörungen zu klassifizieren. Diese Diagnose werde zunehmend kontrovers diskutiert, weil durch die Erkenntnisse der Schmerzforschung der letzten zehn Jahre deutlich geworden sei, dass auch somatoform genannte Schmerzen ihre somatische Grundlage hätten und pathophysiologisch durchaus nachvollziehbar seien. Im Falle der Beschwerdeführerin lasse sich kein Konflikt erfassen, der unabhängig vom Unfall das Auftreten der Schmerzen erklären könnte. Die beschriebenen sozialen Belastungsfaktoren reichten nicht aus, die Schmerzen an sich zu erklären. Mit der neuen Version der ICD-10 (2009) stehe eine adaptierte neue Diagnosekategorie zu Verfügung, nämlich die chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10, F45.41). Diese Diagnose, welche die somatische und psychische Komponente chronischer Schmerzen miteinschliesse, sei gemäss Y.___-Gutachten natürlich kausal zum Unfallereignis, und die Gutachter kämen zum Schluss, dass insgesamt seit Januar 2009 im freien Markt keine verwertbare Arbeitsfähigkeit mehr bestehe. Ferner werde im Y.___-Gutachten aufgrund der Gonarthrose im rechten Knie, welche allerdings auch nach deren Beurteilung nur möglicherweise im Zusammenhang mit dem Unfallereignis zu sehen sei, eine vollständige Arbeitsunfähigkeit als Küchenangestellte attestiert. Nachdem die natürliche Kausalität - vor allem der psychiatrischen Diagnose - zum Unfall grundsätzlich bejaht werde, müsse die Adäquanzprüfung nach der Schleudertraumapraxis erfolgen. Die Adäquanz sei angesichts der gegebenen Kriterien (mindestens mittelschwerer Unfall, schwere Verletzungen, fortgesetzte belastende ärztliche Behandlung, langandauernde und erhebliche Arbeitsunfähigkeit, schwierige Heilverlauf, belastende, schmerzhafte Behandlungen bzw. Operationen, anhaltende Schmerzen; vgl. Urk. 1 S. 9) zu bejahen.

2.3 Entgegen diesen Einwänden besteht kein Grund, den Beweiswert des Z.___-Gutachtens und die darin enthaltenen Schlussfolgerungen in Zweifel zu ziehen.

2.3.1 Vorab ist festzuhalten, dass in der Einschätzung des gutachtenden Neurologen Dr. H.___, der Unfall sei wenig eindrücklich gewesen, und es sei nicht möglich - gerade wegen des Airbags -, dass die Beschwerdeführerin ein nennenswertes Schädelhirntrauma erlitten habe, woraus er den Schluss zog, dass chronische posttraumatische Kopfschmerzen wenig wahrscheinlich seien, kein Hinweis auf Voreingenommenheit zu sehen ist.

Befangenheit ist anzunehmen, wenn Umstände vorliegen, die geeignet sind, Misstrauen in die Unparteilichkeit zu erwecken. Bei der Befangenheit handelt es sich allerdings um einen inneren Zustand, der nur schwer bewiesen werden kann. Es braucht daher für die Ablehnung nicht nachgewiesen zu werden, dass die sachverständige Person tatsächlich befangen ist. Es genügt vielmehr, wenn Umstände vorliegen, die den Anschein der Befangenheit und die Gefahr der Voreingenommenheit zu begründen vermögen. Bei der Beurteilung des Anscheins der Befangenheit und der Gewichtung solcher Umstände kann jedoch nicht auf das subjektive Empfinden einer Partei abgestellt werden. Das Misstrauen muss vielmehr in objektiver Weise als begründet erscheinen (BGE 132 V 93 Erw. 7.a S. 109 f. mit Hinweis; SVR 2010 IV Nr. 36 S. 112, 9C_893/2009 Erw. 1.1 und 1.2 Ingress: 2010 IV Nr. 2 S. 3, 9C_500/2009 Erw. 1; vgl. auch BGE 136 I 207 Erw. 3.1 S. 210).

Die Annahme, dass die Beschwerdeführerin kein Schädelhirntrauma erlitten hat, ist angesichts der medizinischen Vorakten (Urk. 14/M2, Urk. 14/M13, Urk. 14/M26-27), worin weder ein Kopfanprall noch äussere Verletzungen noch Bewusstlosigkeit oder Gedächtnisverlust genannt werden, ohne Weiteres plausibel. Im Übrigen wird eine solche Verletzung auch im Y.___-Gutachten vom 19. Januar 2010 nicht in Erwägung gezogen. Dem Mediziner ist es unbenommen, den von der Explorandin beschriebenen Unfallhergang als wenig eindrücklich zu bezeichnen, wenn es der Begründung einer Schlussfolgerung dient (hier: der Ausschluss von posttraumatischen Kopfschmerzen). Damit wurde keine für die Prüfung der Adäquanzfrage massgebende, juristische Klassifikation abgegeben. Darin eine Befangenheit zu erblicken, entbehrt jeglicher Grundlage.

2.3.2 Hinsichtlich der Knieschmerzen stimmen die medizinischen Akten darin überein, dass eine Gonarthrose vorliegt, welche klinisch, arthroskopisch und durch radiologische Befunde objektiviert werden kann. Dass die degenerativen Veränderungen ihren Ursprung in einer unfallbedingten Verletzung haben, wurde im Z.___-Gutachten schlüssig widerlegt. Die kernspintomographisch beschriebene mediale und laterale Meniskusläsion und auch der arthroskopische Befund vom 26. Mai 2004 (Urk. 14/M8-9) sind nach nachvollziehbarer Beurteilung des Orthopäden Dr. F.___ mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht unfallbedingt (vgl. Urk. 14/M34 S. 20). Dies, weil die Kontusion beider Kniegelenke nicht heftig genug gewesen sei, eine Verletzung beidseitiger Menisci und zusätzlich noch Knorpelschäden hervorzurufen. Auch eine Kreuzbandläsion hätte bei einem Unfall dieser Art nicht entstehen können. Wenn der Gutachter unter anderem gestützt auf den Umstand, dass die Beschwerdeführerin vor dem Unfall vollständig beschwerdefrei gewesen war, die Knieschmerzen - nicht jedoch die Schäden selbst - in Zusammenhang mit dem Unfallereignis bringt, indem er auf eine Aktivierung der vorbestehenden Gelenksschäden schliesst, ist darin kein Widerspruch zu sehen. Im Übrigen stimmt darin der Rheumatologe des Y.___ vom 19. Januar 2010 überein, indem er einen Zusammenhang der heute vorliegenden Knieschmerzen mit dem Unfallereignis vom 18. Oktober 2003 als sehr unwahrscheinlich erachtet und von einer aktivierten Valgusgonarthrose spricht (Urk. 17 S. 34).

2.3.3 Im von der Beschwerdeführerin vorgelegten Gutachten des Y.___ vom 19. Januar 2010 (Urk. 17) finden sich auch sonst keine anderslautenden Befunde und - mit Ausnahme des andersweitig klassifizierten psychiatrischen - auch keine abweichenden Diagnosen. Der klassische neurologische Status war unauffällig (S. 31) und ergab keine unfallbedingte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit im Beruf oder zu Hause (S. 32). Die myofaszialen Befunde überragten die anderweitig gesunder Personen nicht und erklärten keine namhaften Einschränkungen in einem den körperlichen Möglichkeiten adaptierten Aufgabenbereich (S. 32). Der rheumatologische Status blieb unauffällig, die Schulter- und Armbeweglichkeit waren frei, die HWS-Beweglichkeit altersentsprechend bei altersentsprechenden bildgebenden Befunden, und es fanden sich nur mässige Druckdolenzen bei leicht erhöhtem Muskeltonus im Schultergürtelbereich (S. 34). Das chronifizierte Schmerzsyndrom konnte daher weder rheumatologisch (S. 34) noch neurologisch erklärt werden. Das Fehlen struktureller Veränderungen liess daher auch die Y.___-Gutachter eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit nicht begründen (S. 34). Sie führten jedoch aus (S. 34 f.), formal würden die Beschwerden zum juristisch definierten typischen Beschwerdekomplex nach HWS-Distorsionstrauma passen, dessen Symptome bekanntermassen unspezifisch seien. Das Vorbestehen von ähnlichen, wenn auch weniger ausgeprägten Beschwerden und der unspezifische Verlauf liessen aus rheumatologischer Sicht einen Zusammenhang der Beschwerden mit dem Unfallereignis als höchstens möglich (d.h. < 50 %) erscheinen. Ein eigentliches zervikozephales oder zervikospondylogenes Syndrom (im engeren Sinne, d.h. klassisch segmentale Pathologien) könne aber nicht bestätigt werden. Nach diesen Ausführungen mutet die Schlussfolgerung, dass die - vom Z.___ postulierte - minime Einschränkung im Beruf als Küchenhilfe schwierig nachvollziehbar sei, die Befunde seien erheblich (S. 35), seltsam an. Jedenfalls belegt auch das Y.___-Gutachten keine unfallbedingte Organizität der geklagten Schmerzen (vgl. Erw. 1.2).

2.3.4 Wesentliche Differenzen ergeben sich einzig in der psychiatrischen Beurteilung bzw. der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit. Während die Z.___-Gutachter keine massgebende Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht zu begründen vermochten, beurteilte der Psychiater des Y.___ diese durch die überintensiv wahrgenommenen Schmerzen als eingeschränkt, deren willentliche Überwindbarkeit wiederum durch Ängste und durch ein mittelschwer depressives Zustandsbild eingeschränkt sei. Unabhängig von den Schmerzen schränke die aktuell seit Januar 2009 vorliegende mittelschwere Depression bereits die Arbeitsfähigkeit relevant ein, bedingt durch die fehlende Willenskraft, das reduzierte Interesse, die Lebensmüdigkeit etc. Die angestammte Tätigkeit als Köchin und in der Essensausgabe sei nicht mehr zumutbar, dies zeigten auch die fehlgeschlagenen Arbeitsversuche. Insgesamt bestehe aktuell seit Januar 2009 im freien Markt keine verwertbare Arbeitsfähigkeit mehr. In einer optimal angepassten Tätigkeit, das heisse in geschütztem Rahmen, bestehe grundsätzlich eine Arbeitsfähigkeit für leichte angepasste Tätigkeiten. Die initial zumutbare Präsenszeit liege bei 4 Stunden und müsste dann nach Massgabe der beobachtbaren und erfragbaren Beschwerden und Einschränkungen und gemäss den möglichen Anpassungen in der Tätigkeit entsprechend verändert werden (Urk. 17 S. 35 f.).

Hinsichtlich der natürlichen Kausalität weichen die Gutachter des Y.___ insoweit vom Gutachten des Z.___ ab, als sie das heutige Beschwerdebild in dieser Form ohne den Unfall für nicht erklärbar halten. Umgekehrt sei es möglich, aber nicht wahrscheinlich, dass sich ohne den Unfall auch ein invalidisierendes muskuloskelettales Schmerzsyndrom (im Sinne einer Fibromyalgie) ausgebildet hätte (S. 37). Damit enthalten sich die Gutachter indes jeglicher Angaben zur Unfallkausalität der Depression und äussern sich ausschliesslich zur Kausalität der Schmerzproblematik. Ferner wird die nach ihren Feststellungen seit anfangs 2009 vorliegende mittelschwere Depression nicht anhand objektiver Befunde dargelegt. Hierzu führen die Gutachter als Befunde an, sie wirke objektiv verzweifelt, unverstanden und deprimiert. Eine primäre Antriebsarmut wird verneint, die subjektive Antriebsminderung und rasche Ermüdbarkeit als glaubhaft angesehen. Unklar bleibt, welche der 7 von 10 nach F32 relevanten Symptomkriterien auch in qualitativer Hinsicht erfüllt waren und welche Akten von einer unstrittigen Verschlechterung der Depression künden (S. 28). Ferner erachtete der psychiatrische Y.___-Gutachter selbst keinen Widerspruch diagnostischer Art zum Z.___-Gutachter. Die von ihm gestellte ICD-Diagnose F45.41 (chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren) war zum Zeitpunkt der vorgängigen Beurteilung noch nicht klassifiziert, wird indessen ebenfalls unter den Somatisierungsstörungen kategorisiert.

2.4

2.4.1 Gestützt auf das beweiskräftige und in allen Teilen als nachvollziehbar zu qualifizierende Z.___-Gutachten vom 19. Dezember 2008 ist demnach davon auszugehen, dass der versicherte Unfall zu keinen organischen Schäden führte, welche im hier interessierenden Zeitpunkt der Leistungseinstellung noch einer Behandlung bedurften oder eine Arbeitsunfähigkeit in den bisherigen oder in anderen zumutbaren Tätigkeitsbereichen zur Folge hätten.

2.4.2 Das im Z.___-Gutachten als anhaltende somatoforme Schmerzstörung, im Y.___-Gutachten als chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren diagnostizierte psychische Leiden ist mit der Beschwerdegegnerin als nicht adäquat kausal zum Unfall zu betrachten. Selbst wenn - entgegen der im Z.___-Gutachten dargelegten medizinischen Sicht - der natürliche Kausalzusammenhang zum Unfall weiterhin gegeben sein sollte, fehlte es an der notwendigen Adäquanz. Hinsichtlich der hierfür massgeblichen Kriterien und deren Beurteilung im vorliegenden Fall kann - um Wiederholungen zu vermeiden - vollumfänglich auf die zutreffenden Ausführungen im Einspracheentscheid vom 11. September 2009 (Urk. 2 Ziff. 2.4) verwiesen werden. Entgegen den Behauptungen in der Beschwerde (Urk. 1 S. 9) ist keines der massgebenden Kriterien als erfüllt zu betrachten, zumal die einzigen, über die wenig belastenden manuellen Therapien hinausgehenden Operationen vorbestehende Gesundheitsschäden degenerativer Natur betrafen.

2.4.3 Ferner ist anzumerken, dass hinsichtlich des chronifizierten Schmerzsyndroms, welches keiner organischen Ursache zugeordnet werden kann, was nicht ausschliesst, dass die Schmerzen pathophysiologisch nachvollziehbar sind (Urk. 17 S. 27), keine massgebliche Arbeitsunfähigkeit ausgewiesen ist. Wie jede andere psychische Beeinträchtigung begründet auch eine diagnostizierte anhaltende somatoforme Schmerzstörung - oder vergleichbare pathogenetisch (ätiologisch) unklare syndromale Zustände (vgl. BGE 136 V 282) - als solche noch keine Invalidität. Vielmehr besteht eine Vermutung, dass die somatoforme Schmerzstörung bzw. ein vergleichbares Leiden oder ihre Folgen mit einer zumutbaren Willensanstrengung überwindbar sind. Bestimmte Umstände, welche die Schmerzbewältigung intensiv und konstant behindern, können den Wiedereinstieg in den Arbeitsprozess unzumutbar machen, weil die versicherte Person alsdann nicht über die für den Umgang mit den Schmerzen notwendigen Ressourcen verfügt. Ob ein solcher Ausnahmefall vorliegt, entscheidet sich im Einzelfall anhand verschiedener Kriterien. Im Vordergrund steht die Feststellung einer psychischen Komorbidität von erheblicher Schwere, Ausprägung und Dauer. Massgebend sein können auch weitere Faktoren, wie chronische körperliche Begleiterkrankungen, ein mehrjähriger, chronifizierter Krankheitsverlauf mit unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerdauernde Rückbildung, ein sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens, ein verfestigter, therapeutisch nicht mehr beeinflussbarer innerseelischer Verlauf einer an sich missglückten, psychisch aber entlastenden Konfliktbewältigung (primärer Krankheitsgewinn; "Flucht in die Krankheit"), das Scheitern einer konsequent durchgeführten ambulanten oder stationären Behandlung (auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz) trotz kooperativer Haltung der versicherten Person (BGE 130 V 352 Erw. 2.2.3 in fine). Je mehr dieser Kriterien zutreffen und je ausgeprägter sich die entsprechenden Befunde darstellen, desto eher sind - ausnahmsweise - die Voraussetzungen für eine zumutbare Willensanstrengung zu verneinen (Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, in: Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, St. Gallen 2003, S. 77).

Vorliegend liegen keine Umstände vor, die eine Überwindbarkeit der Schmerzstörung ausschliessen, weshalb eine Arbeitsunfähigkeit infolge des psychischen Leidens zu verneinen ist. Insbesondere liegt keine schwere psychische Komorbidität oder körperliche Begleiterkrankung vor. Wenn der psychiatrische Gutachter des Y.___ von überintensiv wahrgenommenen Schmerzen, deren willentliche Überwindbarkeit wiederum durch Ängste und durch ein mittelschweres depressives Zustandsbild eingeschränkt sei (Urk. 17 S. 35), spricht, so finden diese Hinderungsgründe keinen Niederschlag in einer entsprechenden (schwerwiegenden) psychiatrischen Diagnose, deren Behandlung zudem trotz konsequent durchgeführter ambulanter und/oder stationärer Behandlungsbemühungen (und mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz) mit unbefriedigendem Behandlungsergebnis verlief bzw. gar scheiterte.

3. Zusammenfassend ist nach diesen Erwägungen davon auszugehen, dass spätestens im Zeitpunkt der Leistungseinstellung durch die Beschwerdegnerin keine natürlich und adäquat auf den Unfall vom 18. Oktober 2003 zurückzuführenden Gesundheitsschäden mehr vorlagen, die zu einer Arbeitsunfähigkeit führten bzw. die einer die Arbeitsfähigkeit noch wesentlich zu verbessernden Heilbehandlung zugänglich waren. Demzufolge besteht der Einspracheentscheid vom 11. September 2009 zu Recht und ist die Beschwerde abzuweisen.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  Rechtsanwältin Bernadette Zürcher
  

•  Fürsprecher Martin Bürkle
  

•  Bundesamt für Gesundheit
  

4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).