UV.2009.00217
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
III. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Heine, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Ersatzrichter O. Peter
Gerichtssekretär Rubeli
Urteil vom 16. April 2010
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Michael Bührer
Anwaltsbüro Dr. E. Ronald Pedergnana
Rorschacher Strasse 21, 9000 St. Gallen
gegen
Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft
Bleicherweg 19, 8002 Zürich
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft
PRD Rechtsdienst
Hohlstrasse 552, Postfach, 8048 Zürich
Sachverhalt:
1.
1.1 Der 1943 geborene X.___ war als Leiter Rechtsdienst und Schadenberatung bei der Firma Y.___ tätig und bei den damaligen ELVIA Versicherungen (ELVIA), Rechtsvorgängerin der Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft (Allianz), gegen Betriebs- und Nichtbetriebsunfälle versichert (Urk. 8/1). Am 16. Juni 1997 zog er sich beim Versuch, einen Aktenkoffer unter dem Pult hervorzuziehen, eine Kontusion der rechten Schulter zu (Urk. 8/2). Gestützt auf das Gutachten von Dr. med. Z.___, Orthopädische Chirurgie FMH, vom 28. Juni 1999 (Urk. 8/18) verneinte die ELVIA mit Verfügung vom 12. August 1999 einen Anspruch auf eine Integritätsentschädigung oder eine Invalidenrente (Urk. 8/27). Ein anschliessendes Einspracheverfahren wurde durch vergleichsweise Leistung einer Integritätsentschädigung im Betrag von Fr. 4'860.-- gestützt auf einen vereinbarten Integritätsschaden von 5 % erledigt.
1.2 Mit Schreiben vom 11. November 2008 (Urk. 8/36) und mit Unfallmeldung vom 24. November 2008 (Urk. 8/39) meldete X.___ der Allianz einen Rückfall, da Dr. med. A.___, Orthopädische Chirurgie FMH, eine Ruptur der Supraspinatussehne und eine Ruptur der langen Bicepssehne diagnostiziert hatte (Urk. 8/37) und am 10. März 2009 eine operative Rotatorenmanschetten-Rekonstruktion und eine Defilée-Erweiterung vorgenommen werden sollte (Operationsbericht vom 12. März 2009 [Urk. 3/11]). Gestützt auf zwei Berichte von Dr. med. B.___, Orthopädische Chirurgie FMH, vom 10. Dezember 2008 (Urk. 8/44/2) und vom 12. Januar 2009 (Urk. 8/44/1) verneinte die Allianz mit Verfügung vom 2. Februar 2009 einen Rückfall mangels natürlichen Kausalzusammenhangs (Urk. 8/47 S. 3). Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 14. Mai 2009 fest (Urk. 8/54).
2. Gegen diesen Entscheid liess X.___ am 5. Juni 2009 (Urk. 1) Beschwerde erheben mit dem Antrag, die Beschwerdegegnerin habe die Versicherungsleistungen aus dem Unfallereignis vom 16. Juni 1997 zu erbringen, insbesondere habe sie die Kosten für die operative Versorgung der rechten Schulter zu tragen. Die Allianz schloss mit Beschwerdeantwort vom 7. Juli 2009 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Mit Verfügung vom 8. Juli 2009 ordnete das Sozialversicherungsgericht einen zweiten Schriftenwechsel an. Mit Replik vom 11. August 2009 hielt der Beschwerdeführer an seinen Anträgen fest (Urk. 12). In der Duplik vom 8. September 2009 bestätigte die Allianz ihren Antrag auf Abweisung (Urk. 15).
Auf die Ausführungen der Parteien ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).
1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).
1.4 Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung [UVV]). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 296 Erw. 2c mit Hinweisen).Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 296 Erw. 2c in fine). Eine allfällige hinsichtlich des natürlichen Kausalzusammenhangs bestehende Beweislosigkeit wirkt sich zum Nachteil des Versicherten aus, da dieser aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (RKUV 1994 Nr. U 2006 S. 329 Erw. 3b).
1.5 Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 Erw. 2a).
1.6 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c). Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 122 V 161/2 Erw. 1c; vgl. auch 123 V 334 Erw. 1c).
2. Unstreitig ist, dass die Beschwerdegegnerin im Jahr 1997 den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen der Kontusion der rechten Schulter und dem Ereignis vom 16. Juni 1997 bejaht hatte (Urk. 8/53 S. 6 Ziff. 5d), hingegen stellt sich die Frage, ob es sich vorliegend um einen Rückfall handelt, da die Beschwerdegegnerin den Fall im Jahr 1999 gestützt auf einen Vergleich im Einspracheverfahren abgeschlossen hat (Urk. 8/31 ff.). Obschon kein verfügungsweiser Fallabschluss vorliegt, teilte der Versicherer dem Beschwerdeführer mit Schreiben vom 10. November 1999 doch mit, das Einspracheverfahren sei mit Ausrichtung der Entschädigung erledigt (Urk. 8/33), womit der Fallabschluss als rechtskräftig zu gelten hat (vgl. BGE 132 V 412) und sich die Frage eines Rückfalles mit entsprechender Beweislastverteilung stellt.
3.
3.1 Streitig und zu prüfen ist in diesem Zusammenhang, ob die von Dr. A.___, gestützt auf den Befund eines Arthro-MRT von Dr. med. C.___ vom 10. November 2008 (Urk. 8/35), diagnostizierten Rupturen der Supraspinatussehne und der langen Bicepssehne (Urk. 8/37) und die darauf am 10. März 2009 in der Klinik D.___ durchgeführte Operation (Urk. 3/11) in natürlich-kausaler Weise auf das Ereignis vom 16. Juni 1997 zurückzuführen sind. Der Beschwerdeführer bejaht die Kausalität, da die Supraspinatussehne genau dort gerissen sei, wo nach dem MRI-Bericht der Klinik E.___ vom 16. Juli 1997 (Urk. 8/3) Kontrastmittel ausgetreten sei (Urk. 8/49 Ziff. 13 und 18; Urk. 12 S. 5), während die Beschwerdegegnerin diese verneint, da spätestens im Juni 1999 der ursprünglich diagnostizierte Supraspinatusdefekt nicht mehr feststellbar gewesen sei (Urk. 15 S. 5 ad 23.-25.).
3.2 Gestützt auf den Befund eines im Röntgeninstitut der Klinik E.___ durchgeführten Arthro-MRI vom 14. Juli 1997 (Bericht von Dr. med. F.___ vom 16. Juli 1997 [Urk. 8/3]) diagnostizierte der damalige behandelnde Arzt, Dr. med. G.___, Klinik H.___, am 12. August 1997 eine 10 x 10 mm messende Ruptur der Rotatorenmannschette, eine leichte AC-Gelenksarthrose sowie eine normale Lage der langen Bicepssehne. Dr. G.___ erklärte, der Versicherte habe mitgeteilt, er hätte vor wenigen Tagen einen Triathlon ohne grössere Probleme absolviert (Urk. 8/4).
Auf Anfrage berichtete der beratende Arzt, Dr. med. I.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie, der ELVIA am 20. September 1997, durch das bagatelläre Anschlagen der rechten Schulter sei es zu einer Demaskierung eines vorher nicht bekannten degenerativen Vorzustandes gekommen. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit fehle «eine Kausalität [des Ereignisses vom 16. Juni 1997] für die ausgedehnte Ruptur der Rotatorenmanschette» (Urk. 8/10).
Mit Gutachten vom 28. Juni 1999 stellte Dr. Z.___ gestützt auf eigene Untersuchungen sowie auf den Befund eines ergänzend angefertigten Arthro-MRI vom 2. Juni 1999 (Urk. 8/17) fest, der ursprünglich diagnostizierte Supraspinatusdefekt lasse sich nicht mehr nachweisen (Urk. 8/18 Ziff. 3). Bei fehlendem Nachweis einer Rotatoreninsuffizienz sei der Endzustand erreicht; weitere medizinische Behandlungen seien nicht erforderlich. Allenfalls sei von Seiten einer wohl unfallfremden AC-Arthrose zu einem späteren Zeitpunkt ein gewisses Konfliktpotential mit der Rotatorenmanschette zu erwarten (Ziff. 4.3). Aus medizinischer Sicht bestehe an der rechten Schulter bezüglich der Zukunftsprognose kein Unterschied zu einer nicht traumatisierten Schulter (Bericht vom 21. Juli 1999 [Urk. 8/25]).
3.3 Dr. A.___ diagnostizierte aufgrund des Arthro-MRI vom 10. November 2008 des Instituts J.___ (Urk. 8/35) am 14. November 2008 zwei Rupturen der Supraspinatussehne und der langen Bicepssehne (Urk. 8/37). Dr. A.___ äusserte sich nicht zur Frage der Kausalität, verwies jedoch auf die damaligen Schadensberichte.
Dr. B.___, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin (Urk. 8/41), verneinte am 10. Dezember 2008 (Urk. 8/44/2) und am 12. Januar 2009 (Urk. 8/44/1) einen Zusammenhang der geklagten Beschwerden mit dem Ereignis vom 16. Juni 1997. Die Beschwerden seien nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit, sondern nur möglicherweise auf das erwähnte Ereignis zurückzuführen; dabei berief er sich auf das Gutachten von Dr. Z.___ vom 28. Juni 1999 (Urk. 8/18).
4. Aufgrund der medizinischen Akten, welche kein einheitliches Bild wiedergeben, ist nicht ersichtlich, ob die Schulterbeschwerden, die zu einem operativen Eingriff führten, auf das Ereignis aus dem Jahr 1997 zurückzuführen sind. Während sich der Operateur nicht zur Frage der Kausalität äusserte, jedoch auf die Schadensberichte verwies, befand Dr. B.___, der Beschwerdeführer sei seit neun Jahren beschwerdefrei, nahm jedoch zu dessen Behauptung vom 11. November 2008, er habe seit 1999 unter anhaltenden Schmerzen gelitten, nicht Stellung (Urk. 8/36, 8/46, 8/49 Ziff. 10 und 17.2; Urk. 1 S. 8 Ziff. 28.2). Zudem stützte sich Dr. B.___ auf das Gutachten von Dr. Z.___ vom 28. Juni 1999 (Urk. 8/18) ab, doch kommentierte er die Bemerkung von Dr. I.___, wonach das Gutachten von Dr. Z.___ die Frage nach dem Kausalzusammenhang der im Jahr 1999 geklagten Beschwerden nicht beantworte, oder die Zweifel von Dr. I.___ an der Prognose von Dr. Z.___ in dessen separaten Schreiben vom 21. Juli 1999 (Urk. 8/25) nicht (Schreiben vom 3. Januar 2000 [Urk. 8/34]). Den wenig umfassenden Stellungnahmen von Dr. B.___ lässt sich somit nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit entnehmen, dass der Beschwerdeführer im massgebenden Zeitpunkt nicht an Unfallfolgen litt. Der Beschwerdeführer vermag seine Leistungsansprüche jedoch gestützt auf die Berichte von Dr. A.___ ebenfalls nicht durchzusetzen. Es ist deshalb eine Begutachtung der rechten Schulter vorzunehmen, um festzustellen, ob die Beschwerden, welche zum operativen Eingriff führten, in natürlich-kausaler Weise auf die Schulterkontusion oder auf die in diesem Zusammenhang durchgeführte MRI-Untersuchung mit Kontrastmittelaustritt (MRI-Bericht vom 16. Juli 1997) stehen. Die Sache ist an die Allianz zurückzuweisen, damit diese die erwähnten offenen Fragen umfassend klären lasse, denn obschon die Beweislast auf Seiten des Beschwerdeführers liegt, entbindet dies die Allianz nicht von ihrer Abklärungspflicht. Die entsprechende Beweislastregel greift erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes und aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261 Erw. 3b). Nach nochmaliger Kausalitätsprüfung wird die Beschwerdegegnerin über einen Leistungsanspruch des Versicherten erneut zu befinden haben.
5. Die obsiegende beschwerdeführende Person hat Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen (Art. 61 lit. g ATSG). Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. ZAK 1987 S. 268 f. Erw. 5 mit Hinweisen).
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 14. Mai 2009 aufgehoben, und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie nach ergänzenden medizinischen Abklärungen im Sinne der Erwägungen über den Leistungsanspruch neu befinde.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozess-entschädigung von Fr. 2900.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, I.___hofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).