UV.2009.00165

UV.2009.00165

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Gräub

Sozialversicherungsrichter Walser

Gerichtssekretär Trüssel

Urteil vom 23. September 2010

in Sachen

A.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwältin Andrea Müller-Ranacher

Widmer Müller Gibor, Rechtsanwälte

Rämistrasse 3, Postfach 74, 8024 Zürich

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt

Rechtsabteilung

Postfach 4358, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Stefan Mattmann

Egli, Mattmann, Hehli, Rechtsanwälte Notare

Murbacherstrasse 3, 6003 Luzern

Sachverhalt:

1. A.___, geboren 1966, war seit dem 1. Januar 2007 bei der B.___ Mode AG, C.___, als Lagermitarbeiterin angestellt und über diese bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (nachfolgend: SUVA) versichert, als sie am 8. November 2007 einen Auffahrunfall erlitt (Urk. 8/1 Ziff. 1, Ziff. 3, Ziff. 6).

Mit Verfügung vom 18. November 2008 stellte die SUVA ihre im Zusammenhang mit dem genannten Unfall erbrachten Leistungen per 30. November 2008 ein (Urk. 8/73).

Dagegen erhob der zuständige Krankenversicherer am 24. November 2008 Einsprache (Urk. 8/77), welche er am 17. Dezember 2008 zurückzog (Urk. 8/80). Die Versicherte erhob am 5. Januar 2009 Einsprache (Urk. 8/81), welche mit Einspracheentscheid vom 12. März 2009 abgewiesen wurde (Urk. 8/91 = Urk. 2).

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 12. März 2009 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 25. April 2009 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben, und es seien ihr weiterhin Leistungen gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) zuzusprechen (Urk. 1 S. 2 Ziff. 1). Eventualiter sei die Sache zur Aktenvervollständigung und zu weiteren Abklärungen an die SUVA zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2 Ziff. 2).

Mit Beschwerdeantwort vom 8. Juli 2009 beantragte die SUVA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7).

Mit Gerichtsverfügung vom 30. Juli 2009 wurde das Gesuch um aufschiebende Wirkung (Urk. 1 S. 2 Ziff. 3) abgewiesen (Urk. 10).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Die massgebenden rechtlichen Grundlagen, insbesondere die rechtlichen Erwägungen zur Leistungspflicht des Unfallversicherers (Art. 6 Abs. 1 UVG) sowie über das Erfordernis des natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs, sind im angefochtenen Entscheid zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 S. 3 Erw. 2).

1.2 Bei klar ausgewiesenen organischen Unfallfolgen spielt das Erfordernis der Adäquanz praktisch keine Rolle (BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb). Bei der Beurteilung der Adäquanz von organisch nicht (hinreichend) nachweisbaren Unfallfolgeschäden hingegen sind spezielle Regeln zu beachten:

Handelt es sich um psychische Beeinträchtigungen, so ist die Adäquanz gemäss der mit BGE 115 V 133 begründeten Praxis speziell zu prüfen.

1.3 Hat die versicherte Person eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) erlitten, so wird der natürliche Kausalzusammenhang bejaht, auch wenn für noch bestehende Beschwerden keine organischen Ursachen nachweisbar sind (womit der natürliche Kausalzusammenhang im Regelfall zu verneinen wäre), aber ein zur Arbeitsunfähigkeit führendes, als typisch bezeichnetes buntes Beschwerdebild - im Sinne einer der medizinischen Forschung entnommenen Vermutung - annehmen lässt, die Beschwerden seien durch die HWS-Verletzung verursacht worden (BGE 117 V 364 Erw. 5b/bb).

1.4 Zum von der Rechtsprechung als typisch bezeichneten „bunten“ Beschwerdebild nach erlittener HWS-Verletzung gehört eine Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung usw. (BGE 134 V 116 Erw. 6.2.1, mit Hinweis auf BGE 117 V 360 Erw. 4a).

Wenn dieses typische Beschwerdebild nicht vorliegt, so fehlt die Grundlage für die Vermutung, es bestehe trotz fehlendem organischem Korrelat ein natürlicher Kausalzusammenhang, und dieser ist wie im Regelfall zu beurteilen, also bei somatischen Beschwerden, da ein organisches Korrelat fehlt, zu verneinen und bei psychischen Beschwerden nach der erwähnten speziellen Praxis zu beurteilen.

1.5 Hat eine HWS-Distorsion stattgefunden und liegt das genannte Beschwerdebild vor, so erfolgt die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall und der nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden, nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen entsprechend der in BGE 117 V 359 begründeten und in BGE 134 V 109 präzisierten Rechtsprechung.

Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind, nämlich die folgenden (BGE 134 V 130 Erw. 10.3):

– besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls

– die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen

– fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung

– erhebliche Beschwerden

– ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert

– schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen

– erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen

Bei einem Unfall im mittleren Bereich, der dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht wird (BGE 117 V 367 f. Erw. 6b, 117 V 384 Erw. 4c).

1.6 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).

2.

2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im Einspracheentscheid vom 12. März 2009 (Urk. 2) davon aus, es sei die Adäquanz des Kausalzusammenhanges gemäss BGE 134 V 109 zu prüfen und im Ergebnis zu verneinen, da keines der Kriterien erfüllt sei (S. 11 Erw. 6.c).

In der Beschwerdeantwort vom 8. Juli 2009 (Urk. 7) führte sie aus, es hätten nach dem Unfallereignis keine Hinweise auf ein psychisches Beschwerdebild vorgelegen. Vielmehr sei von einer mangelnden Kooperation und erheblichen Symptomausweitung auszugehen (S. 4). Ferner sei in der E.___ eine leichte depressive Auslenkung diagnostiziert worden, welche keinen Krankheitswert habe und somit seien auch keine weiteren Abklärungen nötig gewesen (S. 5). Weiter sei ein Arbeits- beziehungsweise Auftragsverhältnis zwischen dem Unfallanalytiker und einer Versicherung noch kein Grund, an der Objektivität des Berichts zu zweifeln (S. 6).

2.2 Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerde vom 25. April 2009 (Urk. 1) im Wesentlichen geltend, trotz warnender Hinweise auf eine psychische Fehlentwicklung kurz nach dem Unfall sei keine rechtzeitige psychiatrische Untersuchung und Behandlung erfolgt (S. 5 Ziff. 2.2.6-2.2.7, S. 7 Ziff. 2.2.10, S. 9 Ziff. 2.2.15, S. 13 Ziff. 3.1.1-3.1.2).

Ferner machte sie Ausführungen zur Unfallanalyse (S. 6 f. Ziff. 2.8, S. 16 Ziff. 3.1.3, S. 19 ff. Ziff. 3.2.1) und legte dar, dass und warum ihres Erachtens die Kriterien bezüglich Adäquanz erfüllt seien (S. 21 ff. Ziff. 3.2.2).

2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob eine über den Zeitpunkt der erfolgten Leistungseinstellung (30. November 2008) hinaus gehende Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin besteht, was davon abhängt, ob damals noch vorhandene Beschwerden in rechtsgenüglichem Kausalzusammenhang mit dem erlittenen Unfall standen. Massgebend ist dabei die Rechtsprechung gemäss BGE 117 V 359 beziehungsweise 134 V 109.

3.

3.1 Der Ehemann der Beschwerdeführerin, welche als Beifahrerin im Auto sass, musste wegen einer Polizeikontrolle anhalten. Die nachfolgende Autofahrerin prallte in der Folge in das Heck des stehenden Wagens des Ehemanns der Beschwerdeführerin (Urk. 8/17, Urk. 8/19-21). Gemäss der am 5. Mai 2008 erstatteten Unfallanalyse lag die überwiegend wahrscheinliche kollisionsbedingte Geschwindigkeitsänderung des Fahrzeugs, in welchem die Beschwerdeführerin sass, innerhalb eines Bereiches von 5.3-9.5 km/h (Urk. 8/30 S. 1, S. 6).

3.2 Im HWS-Fragebogen vom 5. November 2007 (Urk. 8/2) diagnostizierte der Hausarzt der Beschwerdeführerin, Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, eine HWS-Distorsion Grad II nach der Quebec Task Force (QTF) und nannte als Befunde insbesondere Nackenbeschwerden und muskuloskelettale Befunde, verminderte Beweglichkeit und punktuelle Druckschmerzhaftigkeit (Ziff. 6-7). Als zusätzliche Diagnose nannte er ein bereits vor dem Unfall bestehendes chronisches Thorakovertebralsyndrom (Ziff. 7, Ziff. 5). Nach Angaben der Beschwerdeführerin seien direkt nach dem Unfall Kopf- und Nackenschmerzen sowie Schwindel aufgetreten (Ziff. 4).

3.3 Am 10. Januar 2008 fand in der E.___ ein ambulantes Assessment statt (Urk. 8/9). Dabei nannten Dr. med. F.___, Oberarzt, und Dr. med. G.___, Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, folgende Diagnosen (S. 1):

•  Unfall vom 8. November 2007: Auffahrkollision
  

•             Primärdiagnosen:
  

• HWS-Distorsion QTF II

•              myofasziales Schmerzsyndrom im Bereich Nacken
  

•  Rückenschmerzen, lumbal betont (vorbestehend)
  

Dr. F.___ und Dr. G.___ führten aus, aus medizinisch-diagnostischer Sicht wäre bei guter Kooperation und Leistungsbereitschaft mit einer optimalen Therapie eine relevante Verbesserung der Beschwerden und der arbeitsbezogenen Belastbarkeit zu erreichen (S. 1 f.). Ein Arbeitsversuch habe bis anhin nicht stattgefunden. Die Beschwerdeführerin habe angegeben, sie würde gerne wieder arbeiten, jedoch nicht mit den bestehenden Schmerzen. Ferner sei insgesamt eine erhebliche Symptomausweitung beobachtet worden (S. 2, S. 7). Des Weiteren finde sich für Bewegungsübungen ein ungenügender Zugang. Eine Weichteilbehandlung sei kaum toleriert worden; es sei die Berührung der Nackenmuskulatur getestet worden und dabei habe die Beschwerdeführerin ein starkes Abwehrverhalten an den Tag gelegt und starke Schmerzen geltend gemacht (S. 6).

3.4 Im Bericht vom 7. März 2008 (Urk. 8/22) zum Verlauf des HWS-Distorsionstraumas seit dem Assessment vom 10. Januar 2008 führte Dr. D.___ aus, der Gesundheitszustand sei völlig therapierefraktär. Trotz intensiver Physiotherapie und medikamentösen Massnahmen (Analgetika, NSAR, Myotonolytika, Antidepressiva) sei bisher fast gar keine Schmerzlinderung erreicht worden (S. 1). Zwei Arbeitsversuche vom 21. Januar und 1. März 2008 beim ehemaligen Arbeitgeber der Beschwerdeführerin seien wegen Schmerzen abgebrochen worden beziehungsweise die Beschwerdeführerin habe sich geweigert, weiter zu arbeiten. Die Kooperation der Beschwerdeführerin sei nicht ausschliesslich aufgrund der sprachlichen Probleme sehr schwierig gewesen. Weiter bestehe nur eine sehr geringe Bereitschaft, die täglichen Gymnastikübungen durchzuführen. Die Funktion der HWS sei muskulär bedingt hochgradig zu beinahe 2/3 in alle Richtungen vermindert. Die Prognose bezüglich Arbeitsfähigkeit sei sehr ungünstig (S. 2).

3.5 Am 9. Juni 2008 fand eine kreisärztliche Untersuchung durch Dr. med. H.___, Facharzt FMH für Chirurgie, statt (Urk. 8/35). Als Diagnose nannte er ein chronisches Cervikal- und Cervikobrachialsyndrom (S. 4 oben). Anamnestisch gebe die Beschwerdeführerin vor allem Nacken- und Armbeschwerden rechtsseitig an. Ebenfalls habe sie ein Schwarzwerden vor den Augen erwähnt. Sie sei mehrheitlich zu Hause. Therapien führe sie im Rahmen eines Heimprogramms durch (S. 2).

Klinisch sei die Beschwerdeführerin kaum untersuchbar. Der gesamte Schulter-/Nackengürtel sei erheblich druckdolent. Während des Gesprächs rotiere der Kopf besser als anschliessend während der aktiven Bewegungsmessung. Die periphere Neurologie sei soweit unauffällig. Es könnten Schmerzen im Bereich des lateralen Epikondylus humeri rechts festgehalten werden, wobei die Epikondylopathieferntests Schmerzen im Nacken auslösten. Bei Beklopfen des Sulcus ulnaris rechts würden ebenfalls Schmerzen im Bereich des Epikondylus angegeben (S. 3).

Weiter hielt Dr. H.___ fest, der klinische Untersuch sei infolge diffuser Schmerzhaftigkeit kaum durchführbar gewesen. Die periphere Neurologie sei soweit unauffällig. Da bis anhin die ambulante Therapie erfolglos gewesen sei, scheine ein Versuch zur Aktivierung und Therapie bei den chronisch persistierenden Beschwerden im Rahmen des Zurzacher Interdisziplinären Schmerzprogramms sinnvoll. Die Beschwerdeführerin werde passiver und bleibe mehrheitlich zu Hause. Eine Aktivierung sei notwendig, um gegen die Beschwerden angehen zu können. Es sei eine Abklärung mittels MRI notwendig und eine neurologische und otoneurologische Untersuchung notwendig (S. 4).

3.6 Eine am 20. Juni 2008 erfolgte Magnetresonanztomographie (MRI) der HWS und des Schädels ergab keinen Nachweis eines posttraumatischen Wirbelkörperödemes, einer Diskushernie oder relevanter degenerativer Veränderungen (Urk. 8/43).

3.7 Im neurootologischen Bericht vom 2. August 2008 (Urk. 8/57) nannte Dr. med. I.___, Assistenzarzt, und Dr. med. J.___, Oberarzt, K.___ (K.___), folgende Diagnose (S. 1):

•  Status nach Verkehrsunfall mit Auffahrkollision am 8. November 2007 mit/bei
  

•  HWS-Distorsion
  

•  keiner zentralen oder peripher-vestibulärer Störung
  

In ihrer Beurteilung hielten Dr. I.___ und Dr. J.___ fest, klinisch und anamnestisch bestehe aktuell kein Verdacht auf eine zentrale oder periphere vestibuläre Störung. Ebenfalls bestünden keine Anhaltspunkte für eine Hörminderung. Weitere apparative diagnostische Massnahmen seien im Moment diesbezüglich nicht notwendig (S. 3).

3.8 Dr. med. L.___, Facharzt FMH für Neurologie, stellte im Bericht vom 8. September 2008 (Urk. 8/63) folgende Diagnosen (S. 1):

•  chronisches cervikocephales Syndrom
  

•  analgetikaverstärkter Kopfschmerz
  

•  chronische Schlafstörungen
  

•  depressive Verstimmung
  

•  Status nach HWS Distorsionstrauma November 2007
  

Dr. L.___ führte aus, die Beschwerdeführerin habe häufig, unterschiedlich stark ausgeprägte, Schmerzen an Nacken und Hinterkopf mit pseudoradikulärer Ausbreitung über den rechten Arm. Die Kopfbeweglichkeit sei deutlich eingeschränkt, die Nacken- und Schultermuskulatur deutlich verspannt und stark berührungsempfindlich. Unterdessen sei ein Analgetikaabusus aufgetreten und typischerweise habe die Wirksamkeit der Analgetika nachgelassen. Wichtig sei ein konsequentes Ausschleichen der Medikamente. Dr. L.___ habe der Beschwerdeführerin ein fixes Ausschleichschema mitgegeben. Die chronische Schlafstörung und die depressive Verstimmung würden mit Remeron behandelt. Auf gezieltes Nachfragen gebe die Beschwerdeführerin primär an, dass nichts gegen ihren Schmerz helfe (S. 2).

3.9 Vom 2. bis 30. Oktober 2008 hielt sich die Beschwerdeführerin in der E.___ auf (Urk. 8/72). Im Austrittsbericht vom 3. November 2008 nannten Dr. med. M.___, Assistenzarzt, und Dr. med. N.___, Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, folgende Diagnosen (S. 1):

•  Unfall vom 8. November 2007: Auffahrkollision mit HWS-Distorsion QTF II (Primärdiagnose)
  

•  chronisches Zervikal- und Zervikobrachialsyndrom
  

•  leichte depressive Auslenkung
  

•  analgetikaverstärkter Kopfschmerz
  

In ihrer Beurteilung führten Dr. M.___ und Dr. N.___ aus, es bestünden unverändert Schmerzen im Bereich der HWS mit subjektiv sehr stark einschränkendem Bewegungsumfang der HWS in allen Ebenen mit Schmerzausstrahlung in den rechten Ellbogen. Während des stationären Aufenthaltes sei es durch konservative Therapiemassnahmen nicht gelungen, die Schmerzproblematik zu beeinflussen. In den bereits extern durchgeführten Kontrollen hätten in einem MRI der HWS keine posttraumatischen und auch keine degenerativen Veränderungen festgestellt werden können. Klinisch sei die Beschwerdeführerin nur eingeschränkt untersuchbar. Es zeige sich unter anderem eine sehr starke Druckdolenz im Bereich des Epicondylus lateralis rechts. Zusätzlich zeigten sich diffuse Druckdolenzen muskulär an mehreren Muskeln des rechten Unterarmes sowie betont an den Fingern II und IV der linken Hand im Bereich der Mittelhand und Fingergelenke ohne klinische Hinweise auf Erkrankung aus dem rheumatologischen Formenkreis (S. 2).

Im MRI des Schädels seien ebenfalls keine posttraumatischen Veränderungen beschrieben. Zusätzlich seien bereits eine neurootologische und eine neurologische Untersuchung durchgeführt worden. Aus neurootolgischer Sicht sei keine zentrale oder periphere vestibuläre Störung festgestellt, und aus neurologischer Sicht sei ein analgetikaverstärkter Kopfschmerz festgehalten worden. Trotzdem nehme die Beschwerdeführerin täglich zwei Tabletten Dafalgan ein. Ein Therapieversuch mit Remeron sei bereits nach einer Woche durch die Beschwerdeführerin abgebrochen worden (S. 2 unten).

Während des Aufenthaltes in der E.___ sei eine psychosomatische Beurteilung mit Übersetzung erfolgt. Dabei sei eine leichte depressive Auslenkung diagnostiziert worden, welche jedoch keine psychische Störung mit Krankheitswert darstelle. (S. 2). In Bezug auf die Schlafqualität könne die Beschwerdeführerin von Surmontil profitieren. Im Verhalten imponiere eine starke Schmerzfixierung mit Symptomausweitung, deutlichem Schonverhalten und regressiv-passivem Verhalten. Abgesehen von der Erkrankung des Ehemannes und dem finanziellen Druck hätten sich keine psychosozialen Belastungsfaktoren ergeben (S. 2 f.).

Insgesamt könne die Schmerzsymptomatik bei Fehlen von strukturellen Veränderungen durch das Unfallereignis und bei Fehlen von degenerativen Veränderungen im MRI der HWS sowie unauffälligem neurologischem und neurootologischem Untersuchungsbefund nicht erklärt werden (S. 3 oben).

Bezüglich Arbeitsfähigkeit führten Dr. M.___ und Dr. N.___ aus, infolge deutlicher Selbstlimitierung im Behandlungsprogramm habe angesichts der erheblichen Symptomausweitung die zu erwartende Verbesserung bezüglich Funktion und Belastbarkeit nicht erreicht werden können. Das Ausmass der demonstrierten physischen Einschränkungen lasse sich mit den geringfügigen objektivierbaren pathologischen Befunde der klinischen Untersuchung und bildgebenden Abklärung sowie den Diagnosen aus somatischer Sicht nicht erklären. Weiter bestehe keine psychische Störung mit Krankheitswert, welche eine Leistungsminderung begründen könnte. Daher sei die Beschwerdeführerin in ihrer Arbeitsfähigkeit - bezogen auf das ursprüngliche Pensum von 50 % - nicht eingeschränkt (S. 1 f.).

4.

4.1 Vorliegend ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin nach dem Unfallereignis vom 8. November 2007 eine HWS-Distorsion erlitten hat.

Aus den medizinischen Abklärungen ergibt sich sodann, dass keine organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen vorliegen, welche die persistierenden Beschwerden zu erklären vermögen. Die Beschwerden der Beschwerdeführerin konnten nicht bildgebend objektiviert werden. Namentlich wurden im HWS-Fragebogen vom 5. November 2007 (Urk. 8/2) einerseits eine HWS-Distorsion Grad II nach Quebec Task Force (Nackenbeschwerden und muskuloskelettale Befunde, verminderte Beweglichkeit und punktuelle Druckschmerzhaftigkeit) diagnostiziert (Ziff. 7) und andererseits keine ossären Läsionen festgestellt (Ziff. 6g). Ferner ergab die bildgebende Untersuchung keinen Nachweis eines posttraumatischen Wirbelkörperperödemes, einer Diskushernie oder relevanter degenerativer Veränderungen (Urk. 8/43). Weiter hat die neurootologische Untersuchung durch Dr. I.___ und Dr. J.___ keinen Verdacht auf eine zentrale oder periphere vestibuläre Störung sowie keine Anhaltspunkte für eine Hörminderung ergeben (Urk. 8/57 S. 3).

Ferner begründen die von den Ärzten festgestellten Muskelverspannungen und -verhärtungen im Schulter- und Nackenbereich oder die Einschränkungen der HWS-Beweglichkeit gemäss Rechtsprechung nicht ein klar ausgewiesenes organisches Substrat der Beschwerden (Entscheid des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts, EVG, vom 25. Juli 2007, U 328/06, Erw. 5.2; vgl. auch Urteile des Bundesgerichts vom 27. April 2007, U 185/06, Erw. 4.2, vom 2. Februar 2007, U 41/06. Erw. 7.1.4, und des EVG vom 21. August 2006, U 360/05, Erw. 3.4, vom 8. Juni 2006, U 147/05. Erw. 4.2, sowie vom 3. August 2005, U 9/05, Erw. 4). Dass schmerzhafte Muskulaturverspannungen und -verhärtungen im Schulter- und Nackenbereich mit entsprechenden Muskelveränderungen einhergehen, stellt einen klinischen Befund dar. Allein gestützt auf solche klinischen Befunde lässt sich jedoch nicht auf ein klar fassbares organisches Korrelat des geklagten Beschwerdebildes schliessen (Urteil des EVG vom 4. Juli 2004, U 354/06, Erw. 7.2).

Daher besteht kein klar ausgewiesenes organisches Substrat der Beschwerden, bei welchem sich der natürliche und der adäquate Kausalzusammenhang im praktischen Ergebnis weitgehend decken würden (vgl. Entscheid des Bundesgerichts i.S. M. vom 27. November 2007, U 554/06, Erw. 4.2).

4.2 Hat wie vorliegend eine HWS-Distorsion stattgefunden, so wird der natürliche Kausalzusammenhang - selbst ohne nachgewiesene organische Ursache beziehungsweise strukturelle Läsion - als gegeben angenommen, sofern das von der Rechtsprechung definierte sogenannt „typische“ Beschwerdebild vorliegt (vgl. vorstehend Erw. 1.4). Dr. D.___ gab im HWS-Fragebogen an, direkt nach dem Unfall seien Kopf- und Nackenbeschwerden sowie Schwindel aufgetreten (Urk. 8/2 Ziff. 4). Demgegenüber gab die Beschwerdeführerin im Erhebungsblatt für die Abklärung von HWS-Fällen der Beschwerdegegnerin an, sofort nach dem Unfall habe sie nur an Nacken- und Kopfschmerzen gelitten (Urk. 8/3 S. 3). Nach diesen Ausführungen erscheint es als eher fraglich, ob im strittigen Zeitpunkt ein „typisches“ Beschwerdebild gegeben war. Wie die Beschwerdegegnerin bereits ausführte, kann jedoch zugunsten der Beschwerdeführerin von einem solchen ausgegangen werden.

Damit stellt sich die Frage des adäquaten Kausalzusammenhanges. Die Beschwerdegegnerin beurteilte die Adäquanz nach der Rechtsprechung zu den HWS-Distorsionen gemäss BGE 134 V 109.

Obwohl vorliegend eine depressive Verstimmung (Urk. 8/63) beziehungsweise eine leichte depressive Auslenkung (Urk. 8/72 S. 1) diagnostiziert wurde, wurde im Austrittsbericht vom 3. November 2008 der E.___ festgehalten, dass keine depressive Störung mit Krankheitswert vorliege (Urk. 8/72 S. 2). Überdies hat die psychische Problematik nicht kurz nach dem Unfallereignis überhand genommen, so dass weder zum damaligen noch zum heutigen Zeitpunkt von einer Dominanz von psychischen Beschwerden gesprochen werden kann. Damit kommt eine Beurteilung der Adäquanz nach BGE 115 V 133 nicht in Frage und die Anwendung von BGE 134 V 109 ist nicht zu beanstanden.

4.3 Der Einwand der Beschwerdeführerin, es hätten bereits während des ambulanten Assessments vom 10. Januar 2008 in der E.___ Anzeichen für eine Entwicklung eines psychischen Beschwerdebildes bestanden (Urk. 1 S. 5 f. Ziff. 2.6-2.7), ist unbegründet. Gestützt auf den Bericht vom 10. Januar 2008 der E.___ (Urk. 8/9) bestehen keine Anhaltspunkte für ein psychisches Leiden der Beschwerdeführerin. Der Umstand, dass eine erhebliche Symptomausweitung und eine mangelnde Kooperation der Beschwerdeführerin bestand, lässt nicht auf eine psychische Beeinträchtigung schliessen. Erst im Austrittsbericht vom 3. November 2008 (Urk. 8/72) diagnostizierten Dr. M.___ und Dr. N.___ eine leichte depressive Auslenkung (S. 1), welche keinen Krankheitswert aufweise (S. 2). Somit bestand entgegen dem Vorbringen der Beschwerdeführerin weder kurz nach dem Unfallereignis vom 8. November 2007 noch zu einem späteren Zeitpunkt Anlass für eine weitere psychiatrische Begutachtung.

Ferner ist festzuhalten, dass der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sorgfältig und umfassend durch Experten abgeklärt wurde, so dass sich ein genügend klares Bild bezüglich des Gesundheitszustandes ergibt und auf weitere Abklärungen verzichtet werden kann. Des Weiteren kann auf die Ausführungen der Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort vom 8. Juli 2009 verwiesen werden (Urk. 7).

5.

5.1 Im Hinblick auf die Adäquanzprüfung ist zuerst die Schwere des Unfallereignisses zu würdigen.

5.2 Beim Unfall handelt es sich unbestrittenermassen um eine Auffahrkollision, bei welcher eines der beiden Fahrzeuge im Kollisionszeitpunkt stillstand. Dies ist praxisgemäss (vgl. RKUV 2003 Nr. U 489 S. 360 Erw. 4.2) als mittleres Unfallereignis an der Grenze zu einem leichten einzustufen. Dies gilt auch für den vorliegend zu beurteilenden Unfall. Dementsprechend müssen zur Adäquanz die massgebenden Kriterien (vgl. vorstehend Erw. 1.5) gehäuft oder eines davon in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sein.

Den vorliegenden Unfall kennzeichnet eine derart geringe Kollisionsintensität, dass sich sogar fragen liesse, ob er überhaupt noch der mittleren Kategorie (im Grenzbereich zu den leichten) zuzurechnen, oder ob er nicht nachgerade als leichtes Unfallereignis zu qualifizieren sei (vgl. Urteil des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 7. August 2001 in Sachen B., U 33/01, Erw. 3a). Davon soll abgesehen werden; der Grenzwertigkeit der Zuordnung ist aber bei der Frage Rechnung zu tragen, wie gehäuft oder auffallend die einzelnen Kriterien erfüllt sein müssen.

Bezüglich Unfallanalyse vom 5. Mai 2008 (Urk. 8/30) brachte die Beschwerdeführerin vor, auf diese könne nicht abgestellt werden, da der Unfallanalytiker nicht unabhängig gewesen sei und ihr die Anordnung der Expertise sowie der Name des Sachverständigen nicht bekannt gegeben worden sei (Urk. 1 S. 16 Ziff. 3.1.3). Allein die Tatsache, dass die Unfallanalyse vom Unfallanalytiker des Haftpflichtversicherers des Unfallverursachers stammt, vermag keine Befangenheit zu begründen. Es sind vorliegend keine Anhaltspunkte ersichtlich, dass der Unfallanalytiker befangen gewesen sein soll. Im Gegenteil, sind seine Ausführungen schlüssig und nachvollziehbar. Da damit in der Beschwerdeschrift keine begründeten formellen Ausstandsgründe gegen den Experten vorgebracht werden, ist die unterbliebene vorgängige Bekanntgabe gemäss Art. 44 ATSG allein kein Grund, nicht auf die Unfallanalyse vom 5. Mai 2008 abzustellen (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 19. April 2007 in Sachen K., U 155/06, Erw. 2). Des Weiteren ändern auch die weiteren Einwände bezüglich Unfallschwere (Urk. 1 S. 19 Ziff. 3.2.1) an den bisherigen Ausführungen nichts.

5.3 Vorliegend sind weder besonders dramatische Begleitumstände noch eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls ersichtlich: Ob besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls gegeben sind, beurteilt sich objektiv und nicht auf Grund des subjektiven Empfindens der versicherten Person (RKUV 1999 Nr. U 335 S. 207 Erw. 3b/cc; Urteile U 503/06 vom 7. November 2007, Erw. 7.1, und U 67/06 vom 31. Januar 2007, Erw. 5.2). Hieran ändert die subjektive Vorstellung und Verfassung der Beschwerdeführerin nichts.

Ferner genügt die Diagnose einer HWS-Distorsion für sich allein nicht zur Bejahung des Kriteriums der Schwere und besonderen Art der erlittenen Verletzung. Es bedarf hierzu einer besonderen Schwere oder besonderer Umstände, welche das Beschwerdebild beeinflussen können. Diese können beispielsweise in einer beim Unfall eingenommenen besonderen Körperhaltung und den dadurch bewirkten Komplikationen bestehen. Auch erhebliche Verletzungen, welche sich die versicherte Person neben dem Schleudertrauma, der äquivalenten Verletzung der HWS oder dem Schädel-Hirntrauma beim Unfall zugezogen hat, können bedeutsam sein.

Da vorliegend ausser der Diagnose einer HWS-Distorsion keine besondere Schwere sowie keine besonderen Umstände ersichtlich sind, die das Beschwerdebild beeinflussen würden, ist das Kriterium nicht erfüllt.

5.4 Zum Kriterium einer fortgesetzt spezifischen, belastenden ärztlichen Behandlung ist einerseits festzuhalten, dass eine Behandlungsdauer von 2 bis 3 Jahren nach erlittener HWS-Distorsion als durchaus üblich erachtet wird (RKUV 2005 S. 236 ff. Nr. U 549 Erw. 5.2.4). Andererseits sind keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass die Behandlung mit einer „erheblichen, durch die übrigen Kriterien nicht abgedeckten Belastung" (BGE 134 V 128 Erw. 10.2.3) verbunden gewesen wäre.

Somit ist dieses Kriterium nicht erfüllt.

5.5 Bezüglich des Kriteriums der erheblichen Beschwerden ist festzuhalten, dass sich die Erheblichkeit nach den glaubhaften Schmerzen und nach der Beeinträchtigung beurteilt, welche die verunfallte Person durch die Beschwerden im Lebensalltag erfährt (BGE 134 V 109 Erw. 10.2.4). Nicht in besonders ausgeprägter Form ist das Kriterium erfüllt, wenn es der betroffenen Person immer noch möglich ist, gewisse Aktivitäten auszuüben wie beispielsweise regelmässige Spaziergänge und einen Teil der Haushaltsführung (Urteil des Bundesgerichts vom 16. Mai 2008, 8C_57/2008, Erw. 9.4). Im Bericht über das ambulante Assessment vom 10. Januar 2008 führten Dr. F.___ und Dr. G.___ aus, die Beschwerdeführerin sei in der Lage, die Wäsche zu waschen (Urk. 8/9 S. 2 Mitte). Weiter hielt Dr. H.___ im Bericht vom 9. Juni 2008 fest, die Beschwerdeführerin gehe ein- bis zweimal pro Woche spazieren und führe kleinere Haushaltsarbeiten aus. Ferner kontrolliere sie die restlichen Arbeiten im Haushalt, welche durch die Kinder getätigt würden (Urk. 8/35 S. 2 unten). Damit ist es der Beschwerdeführerin immer noch möglich, gewisse Aktivitäten auszuüben.

Daher kann vorliegend das Kriterium der erheblichen Beschwerden nicht bejaht werden.

5.6 Eine ärztliche Fehlbehandlung, die die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätte, ist zu verneinen. Ebenso sind weder ein schwieriger Heilungsverlauf noch erhebliche Komplikationen gegeben. Dass der Heilverlauf für die Beschwerdeführerin unbefriedigend ist, ist offensichtlich, jedoch nicht auf Fehler in der ärztlichen Behandlung zurückzuführen. Die dagegen vorgebrachten Einwände (Urk. 1 Ziff. 3.2.24) sind unbegründet (vgl. vorstehend Erw. 4.3).

5.7 Was das Kriterium der erheblichen Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen betrifft, gilt dieses als erfüllt, wenn die versicherte Person in erheblichem Ausmass arbeitsunfähig ist, obwohl sie alles daran setzt, sich durch optimale Mitwirkung rasch möglichst wieder in den Arbeitsprozess einzugliedern (BGE 134 V 129 Erw. 10.2.7). Gemäss den Akten hat die Beschwerdeführerin zwei Arbeitsversuche unternommen, einen am 21. Januar 2008 während 3 Tagen und den anderen am 1. März 2008 für einen Tag (Urk. 8/22 S. 2, Urk. 8/35 S. 2). Dr. D.___ führte in seinem Bericht vom 7. März 2008 aus, die Arbeitsversuche seien aufgrund der Schmerzen der Beschwerdeführerin abgebrochen worden beziehungsweise sie habe sich geweigert, weiter zu arbeiten. Da keine weiteren Arbeitsversuche getätigt wurden, kann nicht von ausgewiesenen Anstrengungen zur Erlangung der Arbeitsfähigkeit gesprochen werden. Ferner attestierten Dr. M.___ und Dr. N.___ im Austrittsbericht vom 3. November 2008 eine Arbeitsfähigkeit von 100 % zum Austrittszeitpunkt. Dass eine Arbeitsaufnahme nicht realistisch sei, sei auf den Umstand zurückzuführen, dass sich die Beschwerdeführerin für arbeitsunfähig halte (Urk. 8/72 S. 3), was wiederum auf die deutliche Selbstlimitierung und mangelnde Kooperation zurückzuführen ist.

Damit ist auch dieses Kriterium nicht erfüllt.

6. Ist bei einem mittelschweren, deutlich im Grenzbereich zu den leichten Unfällen liegenden Ereignis von den massgebenden Kriterien keines gegeben, so ist die adäquate Kausalität von im Zeitpunkt der Leistungseinstellung noch bestehenden Beschwerden zu verneinen. Somit ist - auch mit Blick auf die bislang durchgeführten umfassenden Untersuchungen und Therapien - nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen per 30. November 2008 einstellte. Da es an der adäquaten Kausalität fehlt, hat die Beschwerdeführerin keinen Anspruch auf weitere Leistungen.

Somit erweist sich der angefochtene Entscheid als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  Rechtsanwältin Andrea Müller-Ranacher
  

•  Rechtsanwalt Dr. Stefan Mattmann
  

•  Bundesamt für Gesundheit
  

4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).