UV.2009.00163
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
III. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Heine, Vorsitzende
Ersatzrichterin Condamin
Ersatzrichter Peter
Gerichtsschreiber Bachofner
Urteil vom 28. Januar 2011
in Sachen
A.___
Beschwerdeführer
gegen
Helsana Unfall AG
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Helsana Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt:
1.
1.1 Der 1969 geborene A.___ ist seit Mai 2004 als angestellter Arzt in der Rheumapraxis des Dr. med. B.___ in"___" tätig und bei der Helsana Unfall AG (Helsana) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 23. Februar 2008 erlitt er im Fitnesscenter beim Krafttraining in Rückenlage mit Kurzhanteln ein Hyperextensionstrauma der rechten Schulter, indem eine Kurzhantel nach rechts ausrutschte und seinen gestreckten rechten Arm nach hinten herabriss. Trotz Schonung und der Einnahme von Medikamenten kam es in der Folge zu anhaltenden Schmerzen (Urk. 7/K1; Bagatellunfall-Meldung vom 26. März 2008; Urk. 19.1). In einem Arthro-MRI (magnetic resonance imaging) der rechten Schulter vom 9. April 2008 konnten ein partieller, circa 7 mm breiter gelenksseitiger Riss an der Supraspinatussehne (ventral ansatznaher Bereich), eine mässiggradige AC-Gelenksarthrose sowie ein flaches Acromion nachgewiesen werden (Urk. 7/M2). Dr. med. C.___, Chefarzt Orthopädie, Obere Extremitäten/Handchirurgie, von der D.___ Klinik diagnostizierte am 25. November 2008 ein chronisches persistierendes posttraumatisches subacromiales Impingementsyndrom der rechten dominanten Schulter nach Trauma vom 23. Februar 2008 mit umschriebener gelenksseitiger nicht transmuraler Partialläsion der Supraspinatussehne rechts (Urk. 7/M3). Am 15. Januar 2009 nahm Dr. C.___ eine Schulterarthroskopie und Bursoskopie rechts mit intraarticulärem Débridement und arthroskopischer Defilee-Erweiterung (Bursectomie subacromialis und Acromioplastik) der rechten Schulter vor (Urk. 7/M5).
1.2 Bereits am 18. Dezember 2008 hatte die Helsana gestützt auf einen Aktenbericht ihres beratenden Arztes, Dr. med. E.___, Spezialarzt FMH für Innere Medizin und Rheumatologie, vom 3. Dezember 2008 (Urk. 7/M4) verfügt, dass die leistungsbegründenden Voraussetzungen ab dem 1. November 2008 nicht erfüllt seien, da die natürliche Kausalität nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad nachgewiesen sei (Urk. 7/K5). Mit Einspracheentscheid vom 7. April 2009 (Urk. 2) hielt die Helsana an ihrer Verfügung fest.
2. Gegen den Einspracheentscheid der Helsana vom 7. April 2009 erhob der Versicherte am 20. April 2009 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, die Helsana solle vollumfänglich die durch das Hyperextensionstrauma entstandenen Kosten übernehmen (Urk. 1 S. 2 oben). Die Helsana schloss am 4. Juni 2009 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Auf die Ausführungen der Parteien ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Die Beschwerdegegnerin hat die Grundsätze zum für die Leistungspflicht des Unfallversicherers (Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [UVG]) vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod; BGE 129 V 177 Erw. 3.1 S. 181) zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden.
1.2 Zu ergänzen ist Folgendes: Wird durch einen Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 326 Erw. 3b, U 180/93, und 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b, U 61/91, je mit Hinweisen). Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (SVR 2009 UV Nr. 3 S. 9 Erw. 2.2, 8C_354/2007; RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45 Erw. 2, U 355/98, 1994 Nr. U 206 S. 326 Erw. 3b, U 180/93, 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b, U 61/91). Der Beweis des Wegfalls des natürlichen Kausalzusammenhangs muss nicht durch den Nachweis unfallfremder Ursachen erbracht werden. Ebenso wenig geht es darum, vom Unfallversicherer den negativen Beweis zu verlangen, dass kein Gesundheitsschaden mehr vorliege oder die versicherte Person nun bei voller Gesundheit sei. Entscheidend ist allein, ob unfallbedingte Ursachen des Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind (Urteil des Bundesgerichts vom 29. Januar 2009, 8C_847/2008, Erw. 2).
1.3 Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach hat das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 193 Erw. 2 S. 195, 122 V 157 Erw. 1a S. 158, je mit Hinweisen; vgl. BGE 130 I 180 Erw. 3.2 S. 183). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261 Erw. 3b S. 264 mit Hinweisen).
1.4 Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 Erw. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 Erw. 5.1; 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).
2.
2.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die Helsana einen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 23. Februar 2008 und den über den 31. Oktober 2008 hinaus bestehenden rechtsseitigen Schulterbeschwerden zu Recht verneint hat.
2.2 Die Beschwerdegegnerin erwog im Wesentlichen gestützt auf den von ihr als beweiskräftig eingestuften Bericht des beratenden Arztes, Dr. E.___, vom 3. Dezember 2008, dass die Partialruptur der Supraspinatussehne, die zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des Gesundheitszustandes geführt habe, abgeheilt sei. Im Vordergrund der jetzigen Beschwerden stehe ein chronisches subacromiales Impingementsyndrom. Dieses Beschwerdebild stehe aber nicht mit dem Unfall vom 27. Februar 2008 (richtig: 23. Februar 2008) in Zusammenhang, weshalb die deswegen empfohlene und vorgenommene Defilee-Erweiterung unfallfremd sei (Urk. 2 S. 4 f. Erw. 6).
2.3 Der Beschwerdeführer hält dem zunächst entgegen, dass wegen der Partialruptur der Supraspinatussehne keine vorübergehende Verschlimmerung eingetreten sein könne, da er vor dem Ereignis vom 23. Februar 2008 an keinerlei Beschwerden der rechten Schulter gelitten habe. Weiter sei zu beachten, dass das festgestellte gekrümmte Akromion zwar einen Prädispositionsfaktor für ein Impingement darstelle, umgekehrt aber nicht davon ausgegangen werden dürfe, dass ein gekrümmtes Akromion automatisch auch zu Beschwerden führe, zumal auch ein normal geformtes Akromion bei entsprechenden traumatischen Ereignissen eine Impingement-Problematik zur Folge haben könne. Dies gelte umso mehr, als eine begleitende posttraumatische Bursitis oder ödematöse Veränderungen der betroffenen Muskulatur zu einer Platzminderung führten (Urk. 1 S. 2).
3.
3.1 Dr. C.___ hielt in seinem Bericht vom 25. November 2008 fest, beim Hyperextensionstrauma im Februar 2008 sei es wahrscheinlich zu einer gelenksseitigen Partialruptur der Supraspinatussehne gekommen. Diese sei mittlerweile weitgehend ausgeheilt. Zurückgeblieben sei aber ein chronisches subacromiales Impingementsyndrom, das auf alle konservativen Behandlungsmassnahmen nur temporär oder partiell reagiert habe. Die konservativen Behandlungsmöglichkeiten seien ausgeschöpft. Die MR-tomographisch nachgewiesene Supraspinatussehnen-Partialläsion sei klein und habe biomechanisch wahrscheinlich keine relevanten Folgen gehabt. Zudem erscheine die Läsion mittlerweile weitgehend ausgeheilt und sei sonographisch nicht mehr zu erkennen. Dagegen bestehe eine gewisse Risikosituation in Bezug auf ein Impingement durch die Acromionkonfiguration. Auch in den MRI-Bildern sei eine leichte Eindellung der Supraspinatusmuskulatur durch die vordere Acromionkante zu erkennen. Er empfehle deshalb eine arthroskopische Standortbestimmung mit arthroskopischer Defilee-Erweiterung, voraussichtlich ohne Massnahmen an der Rotatorenmanschette oder am AC-Gelenk. Mit einer Defilee-Erweiterung dürfe langfristig eine weitgehende Schmerzbefreiung erwartet werden mit geringer Morbidität und ohne Notwendigkeit einer postoperativen Ruhigstellung der rechten Schulter (Urk. 7/M3 S. 2 f.).
3.2 Dr. E.___ beantwortete in seiner Stellungnahme vom 3. Dezember 2008 die Frage der Helsana, ob der geltend gemachte Unfallmechanismus aus medizinischer Sicht geeignet sei, die erhobenen Befunde/Diagnosen auszulösen, dahingehend, dass zum jetzigen Zeitpunkt eine Unfallkausalität überwiegend wahrscheinlich nicht mehr ausgewiesen sei. Es handle sich um eine vorübergehende Verschlimmerung bei anlagebedingtem Acromion Typ II nach Bigliani und zusätzlich beginnender AC-Gelenksarthrose. Die kleine Partialruptur sei zwischenzeitlich abgeheilt. Sie sei für die aktuellen Beschwerden ohne Relevanz. Auch gemäss Schreiben von Dr. C.___ vom 25. November 2008 sei die Acromionkonfiguration bezüglich des Risikos für ein Impingement bedeutsam. Die empfohlene subacromiale Defilee-Erweiterung sei deshalb unfallfremd (Urk. 7/M4 S. 1 unten).
3.3 Am 15. April 2009 berichtete Dr. C.___ über einen sehr erfreulichen Verlauf drei Monate nach der arthroskopischen Defilee-Erweiterung rechts. Langfristig dürfe mit einer restitutio ad integrum gerechnet werden. Die rechte Schulter könne aufbauend auch wieder für sportliche Belastungen beansprucht und belastet werden. Das Ausmass der Belastung sei abhängig vom klinischen Verlauf. Die Therapie könne schrittweise abgeschlossen werden. Eine Verlaufskontrolle sei nur noch bei Bedarf vorgesehen. Versicherungstechnisch sei die Schulterproblematik rechts als Unfall zu betrachten. Die Acromionkonfiguration möge wohl begünstigend für eine Impingement-Situation sein, könne aber einem Impingement-Syndrom, welches letztendlich traumatisch entstanden sei, nicht ursächlich angelastet werden (Urk. 3 S. 2).
4.
4.1 Gestützt auf die zitierten ärztlichen Berichte steht fest, dass die berichtenden Mediziner die Frage nach den Folgen des Unfalls vom 23. Februar 2008 uneinheitlich beantworten. Weder die eher vagen - und zudem zum Teil missverständlich formulierten (vgl. Urk. 3 S. 2 ganz unten) - Stellungnahmen des Dr. C.___ zur Kausalität noch die diesbezüglichen Ausführungen des Beschwerdeführers selbst, die weitgehend der für die Kausalitätsbeurteilung nicht massgebenden Formel "post hoc, ergo propter hoc" entsprechen (wonach ein Gesundheitsschaden schon dann als durch einen Unfall verursacht gilt, weil er nach diesem aufgetreten ist; BGE 119 V 341 f. Erw. 2b/bb), würden für die Begründung eines Leistungsanspruches ausreichen. Entgegen der von der Beschwerdegegnerin vertretenen Auffassung ist aber in erster Linie das Dahinfallen der Kausalität des Unfalles für die persistierende Symptomatik nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit belegt. Insbesondere lassen die äusserst knappen Ausführungen des Dr. E.___ nicht den Schluss zu, dass dem versicherten Ereignis in Bezug auf die über den 31. Oktober 2008 hinaus persistierenden Schulterbeschwerden keine ursächliche Bedeutung mehr zukommt, zumal nicht nachvollzogen werden kann, inwiefern der vor dem Unfall offenbar asymptomatisch gewesene Vorzustand im AC-Gelenk bereits mit der Abheilung der Pastialruptur der Supraspinatussehne wieder erreicht worden ist.
4.2 Da sich der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und den Schulterbeschwerden rechts beziehungsweise dessen Dahinfallen namentlich in Bezug auf die Fragen nach dem Erreichen des status quo sine und der richtunggebenden Verschlimmerung sowie bezüglich der im Hinblick auf eine Integritätsentschädigung bedeutsamen Frage nach dem unfallbedingtem Anteil allenfalls dauernder Unfallfolgen im Bereich der rechten Schulter, nicht zuverlässig beurteilen lässt, sind weitere Abklärungen notwendig. Die Helsana hat diese mittels eines versicherungsexternen Gutachtens zu treffen und gestützt auf das Ergebnis über den Leistungsanspruch neu zu entscheiden.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 7. April 2009 aufgehoben und die Sache an die Helsana zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über ihre Leistungspflicht ab 1. November 2008 neu verfüge.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
A.\_\_\_
Helsana Versicherungen AG
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).