UV.2008.00411
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichter Hurst
Gerichtssekretärin Tanner Imfeld
Urteil vom 29. September 2010
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Markus Krapf
Sintzel Hüsler Krapf Herzog, Rechtsanwälte
Löwenstrasse 54, Postfach 2028, 8021 Zürich
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Kathrin Hässig
Anwaltsbüro Lätsch + Hässig
Dorfstrasse 18, Postfach 138, 8630 Rüti ZH
Sachverhalt:
1.
1.1 X.___ war seit dem 1. Januar 2003 bei der Y.___ AG als Geschäftsführer tätig und in dieser Eigenschaft bei der damaligen Winterthur Versicherungen AG (heute AXA Versicherungen AG, nachfolgend AXA) obligatorisch nach dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) versichert, als er am 5. Januar 2003 morgens um 4 Uhr durch einen Mitarbeiter einer Disco tätlich angegriffen und am Auge verletzt wurde und sich eine Gehirnerschütterung zuzog (Unfallmeldung vom 12. März 2003, Urk. 12/1/1). Die chirurgische Klinik des Stadtspitals Z.___, wo X.___ gleichentags behandelt wurde, diagnostizierte - bei einem Wert nach der Glasgow-Coma-Scale (GCS) von 15 - eine Commotio Cerebri sowie eine Rissquetschwunde supraorbital links mit Monokelhämatom und hielt eine kurzzeitige Bewusstlosigkeit und eine kurze anamnestische Lücke fest. Nach unauffälliger Commotioüberwachung wurde X.___ wieder nach Hause entlassen und es wurden Analgetika verschrieben (Bericht vom 5. Januar 2003). Die AXA trat auf den Schaden ein und gewährte gestützt auf den nachbehandelnden Hausarzt des Versicherten, Dr. med. A.___, Facharzt für Allgemeine Medizin, der - zusätzlich zu den bereits im Z.___spital gestellten Diagnosen - in seinem Bericht vom 6. Januar 2003 HWS-Distorsionsbeschwerden (Urk. 12/1/M2) und in den nachfolgenden Berichten vom 12. März, 2. April und 31. Mai 2003 eine protrahierte posttraumatische psychische Belastungsstörung und eine reaktive depressive Verarbeitung mit negativen (richtig wohl: vegetativen) Symptomen (aber nicht mehr HWS-Distorsionsbeschwerden) erhob (Urk. 12/1/M3, Urk. 12/1/M4 und Urk. 12/1/M6), Heilungskosten und Taggeld nach Massgabe einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 6. Januar bis 31. März 2003, von 50 % vom 1. April bis 22. Mai 2003, von 100 % vom 23. Mai bis 15. Juni 2003 und einer prognostizierten Arbeitsunfähigkeit von 50 % vom 16. bis 30. Juni 2003. Mit Brief vom 27. Juni 2003 teilte die AXA X.___ mit, gemäss Beurteilung ihres beratenden medizinischen Dienstes sei das Ereignis vom 5. Januar 2003 nicht geeignet gewesen, eine posttraumatische psychische Belastungsstörung zu verursachen, weshalb die bisherige Arbeitsunfähigkeit nicht ganz nachvollziehbar sei und als fraglich bezeichnet werden müsse. Entgegenkommenderweise und unter Offenlassung ihrer Leistungspflicht sei sie bereit, das Taggeld bis und mit dem 30. Juni 2003 auszurichten (Urk. 12/1/8).
1.2 Am 26. Juni 2003 ereilte X.___ ein zweiter Unfall, als er mit seinem Fahrzeug seitlich mit einem die Spur wechselnden anderen Fahrzeug kollidierte (Rapport der Stadtpolizei Zürich vom 26. Juni 2003, Urk. 12/2/S). Der erstbehandelnde Arzt Dr. A.___ erhob als äussere Verletzungen eine durch den Gurt verursachte Prellmarke thorakal mit Druckdolenz und diagnostizierte eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) sowie ein Rezidiv von Ängstlichkeit und vegetativen Beschwerden und ein Rezidiv nach Commotio cerebri (Dokumentationsbogen für Erstkonsultation nach kranio-zervikalem Beschleunigungstrauma vom 21. August 2003, Urk. 12/2/M1). Die AXA nahm ihre Leistungen wieder auf und gewährte Heilbehandlung und Taggeld nach Massgabe einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % ab dem 26. Juni 2003 (vgl. Bericht von Dr. A.___ vom 17.Oktober 2003, Urk. 12/2/M2). Im Anschluss an eine Zuweisung des Versicherten an Dr. med. B.___, Facharzt für Neurologie, der zusätzlich zu den bereits gestellten Diagnosen ein Cervikalsyndrom mit myofascialer Symptomatik erhob (Bericht vom 23. September 2003, Urk. 12/2/B1/2), und eine Abklärung im C.___, Psychosoziale Medizin, wo ein schweres, sich chronifizierendes Schmerzsyndrom festgestellt wurde (Bericht vom 22. April 2004, Urk. 12/2/M6), erfolgte vom 28. April bis 23. Mai 2004 ein stationärer Aufenthalt in der D.___, deren Ärzte ein chronisches cervicocephales Schmerzsyndrom bei Status nach Körperverletzung und Status nach HWS-Distorsionstrauma, eine posttraumatische Belastungsstörung sowie eine reaktive depressive Störung, derzeit mittelgradige Episode, diagnostizierten. Während des Aufenthalts habe für X.___ subjektiv keine Verbesserung der Schmerzsymptomatik erzielt werden können. Sie erachteten ihn als noch nicht arbeitsfähig, die Erkrankung aber als besserungsfähig, was im Wesentlichen von der Weiterbehandlung und dem Verlauf der Depression abhängig sei, und empfahlen nach Möglichkeit eine langsame Integration in den Arbeitsprozess (Bericht vom 24. Juni 2004, Urk. 12/2/M7). In der Folge gelang es dem Versicherten nicht, ein höheres als ein 20%iges Arbeitspensum aufzunehmen (vgl. die Berichte von Dr. A.___ vom 11. August, 13. September und 27. Dezember 2004, Urk. 12/2/M9-M11, worin ab dem 7. Juli 2004 - abgesehen von einer kurzfristigen Erhöhung von 100 % vom 2. bis 6. August 2004 - durchgehend eine Arbeitsunfähigkeit von 80 % attestiert wurde). Schliesslich liess die AXA den Versicherten begutachten. Im Gutachten des Stadtspitals Z.___, Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation, vom 16. Dezember 2004, wurde trotz attestiertem zervikozephalem Schmerzsyndrom aus rein rheumatologischer Sicht eine wechselbelastende Tätigkeit ohne vermehrte Hebe- und Trageleistung für die Wirbelsäule als ganztätig zumutbar erachtet (Urk. 12/2/M12 S. 12 f.). Dr. med. E.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, erhob in seinem Gutachten vom 16. April 2005 (Untersuchungen vom 2. und 21. Februar 2005) keine krankheitsrelevante Diagnose nach ICD-10 oder DSM-IV, sondern lediglich einen Verdacht auf Schmerzverarbeitungsstörung und dysthyme Verstimmung bei Tendenz zu aggravatorischen und appellativen Verhaltensweisen sowie einen Verdacht auf Selbstlimitierung (Urk. 12/2/M13 S. 41).
1.3 Bevor die AXA gestützt auf diese beiden Gutachten den Fall abschliessen konnte (vgl. ihr Schreiben vom 7. November 2005), erlitt der Beschwerdeführer am 17. April 2005 einen dritten Unfall, als er, gemäss eigenen Angaben, in Serbien auf der Autobahn einem irregulär entgegenkommenden Fahrzeug nach rechts ausgewichen sei, worauf es ihn um die eigene Achse gedreht habe, sein Fahrzeug auf die linke Seite gekippt und in den Strassengraben gerutscht sei (Fragebogen zum Unfallmechanismus vom 27. Juni 2005, Urk. 12/3/B1/11). Dr. A.___ notierte dazu in seinem Bericht vom 6. Juni 2005 (Urk. 12/3/M1), mit dem dritten Unfall sei eine posttraumatische Belastungsstörung mit Gedankengrübeln, repetitivem Erleben, Schwarzsehen und Verlorensein aufgekommen. Auf Zuweisung von Dr. A.___ wurde der Versicherte am 4. Juli 2005 von Dr. med. F.___ und PD Dr. med. G.___, C.___, Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin, im Rahmen eines Assessments für ein Ambulantes Interdisziplinäres Schmerz-Programm (AISP) untersucht. Sie diagnostizierten ein chronisches zervikozephales Schmerzsyndrom, ein chronisches Lumbovertebralsyndrom sowie eine Schmerzverarbeitungsstörung mit Tendenz zur Generalisierung (Bericht vom 5. Juli 2005, Urk. 12/3/M3). Mit Bericht vom 1. September 2005 teilten sie Dr. A.___ mit, der Versicherte habe das Assessment durchlaufen, die notwendigen Aufnahmekriterien für ein AISP jedoch nicht erfüllt, da aktuell die sozialen Probleme massiv im Vordergrund stünden. Sie empfahlen dringend eine stationäre Psychotherapie mit Schmerzaufklärung sowie Entlastung der Familie (Urk. 12/3/M4).
1.4 Mit Schreiben vom 7. November teilte die AXA dem Versicherten mit, aufgrund der medizinischen Abklärungen wären die psychischen Beschwerden spätestens im April 2005, die Kopfschmerzen ab zirka März 2005 und die muskulär bedingten Nackenbeschwerden ab Dezember 2004 nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die Unfälle vom 5. Januar 2003 und 26. Juni 2003 zurückzuführen gewesen. Eine Einstellung sämtlicher Leistungen aus obligatorischer Unfallversicherung wäre spätestens per April 2005 gerechtfertigt gewesen. Durch den Unfall vom 17. April 2005 hätten sich die damals nicht mehr unfallbedingten körperlichen und psychischen Beschwerden wieder verstärkt und sei ihre Leistungspflicht wieder aufgelebt. Aufgrund der komplexen Situation sei eine erneute Begutachtung angezeigt (Urk. 12/3/13). Am 11. Januar 2006 begab sich X.___ für ein paar Monate zu Dr. med. H.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, in Behandlung (Schreiben Dr. H.___ vom 11. Januar 2006, Urk. 12/3/17 und vom 21. Juni 2006, Urk. 19/36/1), der in seinen Berichten zuhanden der AXA eine depressive Störung mittelgradige Episode, eine anhaltende Schmerzstörung und einen Status nach HWS-Distorsion diagnostizierte und durchgängig eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit seit dem Unfall vom 17. April 2005 attestierte (Berichte vom 25. März 2006 [Urk. 12/3/M6], 12. April 2006 [Urk. 12/3/B1/7] und 5. Mai 2006 [Urk. 12/3/M8]). Der Versicherte wurde auch durch seinen Hausarzt Dr. A.___ weiterhin zu 100 % arbeitsunfähig geschrieben (Berichte vom 3. Oktober 2006, 18. Januar 2007, 5. Juni 2007, 9. September 2007, Urk. 12/3/M9-M12). Am 24. Oktober 2007 erstattete die I.___ ihr polydisziplinäres Gutachten, erstellt durch Dr. phil. J.___, Fachpsychologin für Neuropsychologie FSP, Dr. med. K.___, Chefarzt Neurologie FMH und Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Dr. med. L.___, stellvertretender Chefarzt, Facharzt für Rheumatologie, Innere Medizin, Physikalische Medizin und Rehabilitation sowie Dr. med. M.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie (Urk. 12/3/M13). Sie diagnostizierten eine anhaltende posttraumatische somatoforme Schmerzstörung, einen Verdacht auf eine akzentuierte narzisstische Persönlichkeit, eine mögliche neuropsychologische Funktionsstörung unklaren Ausmasses mit multifaktoriell bedingter Leistungseinschränkung, eine leichte bis mässige muskuläre Dysbalance im Bereich des Achsenskelettes bei Zeichen einer allgemeinen Dekonditionierung sowie wahrscheinliche Kopfschmerzen vom Spannungstyp (S. 36). Aus rheumatologischer und neurologischer Sicht schätzten sie X.___ für leichte bis mittelschwere Tätigkeiten, wie sie auch die bisherige Tätigkeit dargestellt hatte, zu 100 % arbeitsfähig ein. Aus rein psychiatrischer Sicht müsse aufgrund der Schmerzproblematik, der Persönlichkeitsstörung, der affektiven Problematik und der psychosozialen Belastungssituation davon ausgegangen werden, dass maximal eine 30%ige Arbeitsunfähigkeit vorliege (S. 40 f.).
1.5 Mit Verfügung vom 15. November 2007 (Urk. 12/3/64) stellte die AXA unter Hinweis auf das Gutachten der I.___ sämtliche Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung per 31. Oktober 2007 ein (S. 6) mit der Begründung, dass der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den heute bestehenden Beschwerden und den erlittenen Unfällen aufgrund des Erreichens des Status quo ante nicht gegeben sei (S. 4). Die Gutachter seien zusammenfassend zum Schluss gekommen, dass bei X.___ eine schon prämorbid bestehende Persönlichkeitsstörung vorliege, welche zur dysfunktionalen Verarbeitung der drei Ereignisse beigetragen und den Versicherten in die derzeitige Situation geführt habe. Die natürliche Kausalität der vom Versicherten geklagten Beschwerden könnten sie deshalb nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in Zusammenhang mit den erlittenen Unfällen bringen. Die heutigen Beschwerden hätten bei "normaler" prämorbider Persönlichkeitsstruktur innerhalb von Wochen beziehungsweise wenigen Monaten vollständig regredient sein sollen (S. 3). Im Sinne einer Eventualbegründung wurde auch der adäquate Kausalzusammenhang verneint (S. 4 f.). Am 14. Dezember 2007 erhob X.___ Einsprache gegen die Verfügung vom 15. November 2007 (Urk. 12/3/70), welche mit Einspracheentscheid vom 3. November 2008 abgewiesen wurde (Urk. 2).
2. Dagegen erhob X.___ mit Eingabe vom 4. Dezember 2008 Beschwerde und beantragte die Aufhebung des Einspracheentscheids vom 3. November 2008, die Weiterausrichtung der gesetzlichen Leistungen (Taggelder und Heilkosten) sowie die Bestellung seines Rechtsvertreters, Rechtsanwalt Dr. Markus Krapf, zum unentgeltlichen Rechtsbeistand (Urk. 2). Die Beschwerdegegnerin ersuchte mit Eingabe vom 2. März 2009 unter Beilage ihrer Akten um Abweisung der Beschwerde (Urk. 10 und Urk. 12/1-3). Mit Verfügung vom 6. April 2009 (Urk. 16) zog das Gericht die Akten der Invalidenversicherung bei (Urk. 19/1-48) und mit Verfügung vom 16. April 2009 wurde dem Beschwerdeführer Rechtsanwalt Dr. Markus Krapf als unentgeltlicher Rechtsbeistand bestellt und ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet (Urk. 20). In seiner Replik vom 6. Mai 2009 hielt der Beschwerdeführer an seinen Anträgen fest und beantragte eventualiter eine angemessene Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung, subeventualiter die Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin zu weiteren medizinischen Abklärungen und neuem Entscheid (Urk. 21). Mit Duplik vom 17. August 2009 erneuerte die Beschwerdegegnerin ihren Antrag auf Abweisung (Urk. 28).
3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten und beigezogenen Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).
1.2 Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).
1.3
1.3.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
1.3.2 Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS) diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung und so weiter vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen. Es ist zu betonen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 360 Erw. 4b).
1.4
1.4.1 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).
1.4.2 Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 112 Erw. 2.1).
1.4.3 Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b). Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).
1.4.4 Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule oder vergleichbarer Verletzungen auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise der Erwerbsunfähigkeit zukommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen werden.
Als Kriterien nennt die Rechtsprechung hier:
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen;
fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung;
erhebliche Beschwerden;
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.
Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das damalige Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und den in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 134 V 109 ff.; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).
1.4.5 In Fällen, in welchen die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der HWS gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zur vorliegenden ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, ist die Beurteilung praxisgemäss unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall vorzunehmen (BGE 123 V 99 Erw. 2a).
2. Der Beschwerdeführer machte in der Beschwerde (Urk. 1) geltend, dass die typischen Beschwerden nach einer Distorsion der Halswirbelsäule vorlägen, die als natürlich kausale Folgen des Unfalls zu betrachten seien. Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs habe demzufolge nach der Praxis von BGE 117 V 359 zu erfolgen. Allerdings sei die Einstellung der Taggelder und Heilkosten verfrüht erfolgt. In der Replik (Urk. 21) ergänzte er im Wesentlichen, Dr. B.___ habe nach dem zweiten Unfall medizinisch objektive Befunde erhoben, welche auf den Unfall zurückzuführen seien, indem verschiedene Wirbel im Hals Fehlstellungen aufwiesen oder hypomobil seien, welche Veränderungen die bis heute vom Beschwerdeführer geklagten Beschwerden erklärten. Ausserdem habe er eine milde traumatische Hirnschädigung erlitten, weshalb der natürliche und adäquate Kausalzusammenhang bereits aufgrund der medizinisch-objektiv festgestellten Unfallfolgen zu bejahen sei (S. 8). Die Beschwerdegegnerin habe es versäumt, rechtzeitig eine polydisziplinäre Begutachtung durchzuführen sowie einen stationären Aufenthalt in einer Rehabilitationsklinik zu organisieren und damit die notwendigen Massnahmen nicht ergriffen, um der frühzeitig erkennbaren Chronifizierung entgegenzuwirken, weshalb der natürliche Kausalzusammenhang auch für die mittlerweile chronifizierten Beschwerden zu bejahen sei (S. 10 f.). Bei der Begutachtung sei entgegen den Anforderungen der bundesgerichtlichen Praxis kein neurologisches Gutachten erstellt worden, weshalb die Abklärungen unvollständig seien. Die vom Gutachter Dr. M.___, getroffene Annahme einer prämorbiden narzisstischen Persönlichkeitsstörung sei durch nichts bewiesen, woran die Beurteilung der Klinik I.___ bereits scheitere (S. 12). Selbst wenn von dieser Prämorbidität ausgegangen würde, wäre der natürliche Kausalzusammenhang im Sinne einer Teilkausalität gegeben (S. 13), wobei auch die Adäquanz zu bejahen sei (S. 13 ff.)
3.
3.1
3.1.1 Dr. med. P.___, Oberarzt, und PD Dr. Q.___, Chefarzt der Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation des Stadtspitals Z.___, bemerkten in ihrem nach dem zweiten Unfall erstellten Gutachten vom 16. Dezember 2004 (Urk. 12/2/M12), in der klinischen Untersuchung sei eine deutliche Haltungsinsuffizienz sowie eine eingeschränkte HWS-Beweglichkeit auffallend gewesen, wobei die Beurteilung der passiven Beweglichkeit durch muskuläres Gegenspannen durch den Patienten nicht möglich gewesen sei. Eigentliche Gelenkpathologien hätten sich in der klinischen Untersuchung nicht feststellen lassen (S. 12). Aufgrund dieser Befunde habe sich auf der Aktivitätsebene eine nur minim verminderte Belastbarkeit der Wirbelsäule ergeben. Auf der Partizipationsebene ergäben sich von einer rein körperlichen Behinderung ausgehend keine wesentlichen Einschränkungen in der Tätigkeit als Geschäftsführer mit vorwiegender Schreibtisch- und Wechseltätigkeit (S. 13). Ihres Erachtens sei der typische Unfallmechanismus für ein HWS-Träuma aufgrund des Seitenanpralls nicht und auch das typische Beschwerdebild eher nicht vorgelegen (S. 15). Wahrscheinlich seien die geklagten Beschwerden auch mit unfallunabhängigen Faktoren in Zusammenhang zu bringen. Diese seien: Eine geringgradige Atlantodentalarthrose, eine Linkskonvexizität der Brustwirbelsäule, eine Haltungsinsuffizienz und eine leichte, quasi altersentsprechende Chondrose an der Halswirbelsäule (HWK 5/6). Ein Auftreten der Nackenbeschwerden sei unter Berücksichtigung der wahrscheinlich unfallunabhängigen Faktoren ohne Weiteres auch ohne das Unfallereignis denkbar. Es könne als überwiegend unwahrscheinlich gelten, dass die im Juni 2003 nachgewiesenen degenerativen Veränderungen der oberen und mittleren HWS auf das Ereignis vom ersten Unfall am 5. Januar 2003 zurückzuführen seien. Eine leichte degenerative Vorveränderung der HWS angenommen, sollte nach natürlichem Verlauf in zirka zwei bis drei Monaten der Status quo ante erreicht worden sein (S. 16).
3.1.2 Im rheumatologischen Untersuch anlässlich der Begutachtung in der I.___ vom 24. Oktober 2007 (Urk. 12/3/M13) im Anschluss an den dritten Unfall zeigten sich an der Wirbelsäule altersentsprechende, weitgehend unauffällige Befunde (mässig verstärkte Brustkyphose im Sinne einer Haltungsinsuffizienz, unauffällige Lendenlordosierung, Becken- und Schultergeradestand, mässige muskuläre Dysbalance mit abgeschwächten tonischen und verkürzten phasischen Strukturen ohne eigentlichen Muskelhartspann weder zervikal noch lumbal). Auffällig seien überall vorhandene Schmerzpunkte. Die Prüfung der Beweglichkeit zervikal sei nicht konklusiv wegen aktiven Gegenhaltens, ebenso sei die Beurteilung der thorakalen und lumbalen Beweglichkeit nur bedingt möglich. Bei der Prüfung des Finger-Boden-Abstandes falle jedoch eine harmonische Entfaltung sämtlicher Wirbelsäulenabschnitte auf, wobei der Versicherte auch hier ubiquitäre, zum Teil lumbal, zum Teil thorakal betonde Schmerzen jeweils mit inkonsistenter Lokalisation angebe. Radiologisch fänden sie ausser den üblichen, altersentsprechenden, radiologisch verifizierbaren degenerativen Veränderungen im Bereich der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule keine weiteren strukturellen Alterationen. Für leichte bis mittelschwere Tätigkeiten werde der Versicherte nach rein somatischem Ermessen uneingeschränkt zu 100 % arbeitsfähig eingeschätzt (S. 29 f.).
3.1.3 Aufgrund dieser beiden Gutachten ist davon auszugehen, dass die Unfälle beim Beschwerdeführer keine bleibenden körperlichen Schädigungen hinterlassen haben. Auch dem vom Beschwerdeführer dagegen ins Feld geführten Bericht von Dr. B.___ vom 23. September 2003 (Urk. 12/2/M2) lässt sich nichts Gegenteiliges entnehmen, nimmt er doch keine Stellung zur Ursache der vom Beschwerdeführer geklagten Beschwerden und der von ihm erhobenen Befunde. Vielmehr diagnostiziert er ein Zervikal *syndrom *, das definitionsgemäss ein Krankheitsbild unbekannter Pathogenese bezeichnet (vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 269. Aufl., Berlin/New York 2002, S. 1619). Nachdem der Chefarzt Neurologie der I.___ am abschliessenden Gutachten beteiligt gewesen ist, kann auch nicht behauptet werden, allfällige neurologisch relevante Gesichtspunkte seien unberücksichtigt geblieben. Demnach hat entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers mangels ausgewiesener (bleibender) organischer Unfallfolgen bzw. organisch nachweisbarer Funktionsausfälle bzw. überwiegend in klinisch-psychologischer Sicht reduzierter Arbeitsfähigkeit (Urk. 12/3/M13 S. 54) eine gesonderte Adäquanzprüfung Platz zu greifen (vgl. Erw. 1.4.3 und Erw. 1.4.4).
3.2
3.2.1 Dem Beschwerdeführer kann auch nicht darin gefolgt werden, die Einstellung der Taggelder und Heilkosten sei nach der Rechtsprechung zu den HWS-Schleudertraumen (vgl. BGE 134 V 109 ff.) zu früh erfolgt. Dr. M.___ wies in seinem psychiatrischen Gutachten darauf hin, dass der Explorand psychotherapeutisch kaum zugänglich sei, er zu sehr auf seine Symptomatik fixiert sei, diese nicht loslassen könne und auch keine innere Motivation habe, etwas in seinem Leben aktiv zu ändern. Grundsätzlich sei eine psychotherapeutische Begleitung sinnvoll, ebenso eine psychopharmakologische Behandlung, wovon aber keine Verbesserung der Arbeitsfähigkeit erwartet werden dürfe. Die Motivation des Exploranden, seine Lebenssituation in irgendeiner Weise zu ändern, bestehe nicht (Urk. 12/3/B1/M13 S. 11). Diese Analyse spiegelt sich auch im Hauptgutachten der I.___, wonach der Beschwerdeführer zurzeit psychotherapeutisch kaum zugänglich sei (S. 44), und deckt sich mit der übrigen Aktenlage, bemerkte doch selbst der Hausarzt Dr. A.___, der Beschwerdeführer sei schwer lenkbar für familiäre Bedürfnisse und therapeutische Erfolge (Bericht vom 9. September 2007, Urk. 12/3/M12). Ferner ist aus dem Bericht des behandelnden Psychiaters Dr. H.___ vom 12. April 2006 zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer eine wöchentliche Psychotherapiesitzung abgelehnt hatte (Urk. 12/3/B1/M7). Schliesslich verweigerte das C.___, Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin, am 1. September 2005 die Aufnahme des Beschwerdeführers in das AISP (Sachverhalt Erw. 1.3) aus psychosozialen Gründen. Vor diesem Hintergrund ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin den Fall abgeschlossen hat, war doch unter diesen Voraussetzungen und Bedingungen von einer weiteren Heilbehandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr zu erwarten.
3.2.2 Abgesehen davon ist darauf hinzuweisen, dass es nach einer anderen Rechtsprechung des Bundesgerichts nicht zulässig ist, im Rahmen der Adäquanzprüfung einen je nach der konkret zur Diskussion stehenden Leistung (Rente oder Heilbehandlung) unterschiedlichen Massstab anzulegen (BGE 127 V 102). Das müsste zu Ende gedacht aber bedeuten, dass es auch im Zusammenhang mit HWS-Schleudertraumen oder ähnlichen Verletzungen möglich sein müsste, jederzeit die Adäquanz der noch behandlungsbedürftigen natürlich kausalen Unfallfolgen zu überprüfen, zumal HWS-Schleudertraumen nach der neuesten Entwicklung in der Rechtsprechung in der Regel gar keine invalidisierende Wirkung beizumessen ist (Urteil des Bundesgerichts in Sachen S. vom 30. August 2010, 9C_510/2009).
3.3 Mit dem Beschwerdeführer ist davon auszugehen, dass die natürliche Kausalität zwischen den Unfällen und den nicht-somatischen, insbesondere psychischen Unfallfolgen noch nicht weggefallen ist. Dem Gutachten der I.___ ist zu entnehmen, dass die schon vorbestehende Persönlichkeitsvariante des Beschwerdeführers zu mehr als 50 % für die dysfunktionale Verarbeitung der drei Ereignisse verantwortlich zu machen sei (Urk. 12/3/M13 S. 40). Damit ist noch nicht gesagt, dass sich ohne die Unfälle heute dasselbe Beschwerdebild zeigen würde. Demzufolge ist jedenfalls nicht auszuschliessen, dass die Unfälle zumindest noch eine Teilursache der Beschwerden darstellen, was rechtsprechungsgemäss für die Begründung der natürlichen Kausalität ausreicht (Erw. 1.3.1).
3.4
3.4.1 Die Prüfung der Adäquanz hat nach der Rechtsprechung zu den psychischen Gesundheitsschäden (BGE 115 V 133) und nicht nach derjenigen zu den HWS-Schleudertraumen und ähnlichen Verletzungen (BGE 117 V 359 bzw. BGE 134 V 109) zu erfolgen, da nach allen drei Unfällen die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas gehörenden Beeinträchtigungen nur teilweise gegeben und gegenüber den psychischen Beeinträchtigungen rasch in den Hintergrund getreten waren (vgl. Erw. 1.4.5). Nach dem ersten Unfall vom 5. Januar 2003 gab der Hausarzt bereits im Bericht vom 12. März 2003 keine HWS-Distorsionsbeschwerden mehr an, diagnostizierte aber zusätzlich eine protrahierte posttraumatische psychische Belastungsstörung sowie eine reaktive depressive Verarbeitung mit vegetativen Symptomen (Sachverhalt Erw. 1.1). Nach dem zweiten Unfall erachtete das Z.___spital in seinem Gutachten vom 16. Dezember 2004 in rheumatologischer Hinsicht eine wechselbelastende Tätigkeit ohne vermehrte Hebe- und Trageleistung ebenso für zumutbar (Sachverhalt Erw. 1.2) wie nach dem dritten Unfall die I.___ in ihrem Gutachten vom 24. Oktober 2007 (Sachverhalt Erw. 1.4). Beide Gutachten hielten überdies fest, dass in rheumatologischer Hinsicht der Status quo ante nach dem natürlichen Verlauf bzw. normalerweise nach zirka zwei bis drei Monaten (Urk. 12/2/M12 S. 17) beziehungsweise in ein paar Wochen oder wenige Monate nach den verschiedenen Ereignissen (Urk. 12/3/M13 S. 40) hätte erreicht sein sollen.
3.4.2 Dr. M.___ zeigte einlässlich auf, dass nicht die Unfälle, sondern eine prämorbide Instabilität, die sich aber hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit bis zu den Unfällen nicht manifestierte, hauptsächlich für die psychische Symptomatik verantwortlich gemacht werden müsse (Urk. 12/3/B1/M13 S. 13). Damit verneinte er aus ärztlicher Sicht selber bereits die adäquate Kausalität der psychischen Unfallfolgen. Die Beurteilung der Adäquanz nach rechtlicher Optik gemäss der sogenannten Psychopraxis (BGE 115 V 133 ff., 141 Erw. 6c/aa) führt zu keinem abweichenden Resultat. Die Unfallereignisse waren höchstens mittelschwer, weder von besonders dramatischen Umständen begleitet noch besonders eindrücklich (vgl. die Kasuistik zu Unfällen auf einer Autobahn im Urteil des Bundesgerichts vom 11. Juni 2010 in Sachen D., 8C_9/2010 Erw. 3.7.1). Die körperlichen Verletzungen waren weder besonders schwer noch von besonderer Art, vielmehr heilten sie rasch ab. Sie waren erfahrungsgemäss nicht geeignet, psychische Fehlentwicklungen auszulösen, weshalb Dr. M.___ Letztere auch hauptsächlich auf eine prämorbide psychische Instabilität zurückführte. Weder sind ein schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen noch ist eine ärztliche Fehlbehandlung ersichtlich. Eine längerdauernde physisch bedingte Arbeitsunfähigkeit erscheint angesichts der beiden rheumatologischen Gutachten, die eine leidensangepasste vollschichtige Tätigkeit für zumutbar erachteten, ebensowenig ausgewiesen wie eine ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung der physischen Unfallfolgen. Als erfüllt kann gegebenenfalls das Kriterium der körperlichen Dauerschmerzen gelten, jedoch nicht in ausgeprägter Weise, nachdem die rheumatologischen Gutachter eine leichte Tätigkeit als vollschichtig zumutbar erklärten.
3.4.3 Zusammenfassend ist die Adäquanz der verbliebenen Beschwerden mit den versicherten Unfallereignissen zu verneinen, weshalb die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen zu Recht eingestellt hat. Demnach ist die Beschwerde abzuweisen.
4. Der unentgeltliche Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt Dr. Markus Krapf, hat mit Honorarnote vom 23. September 2010 einen Aufwand von 16,34 Stunden und Barauslagen von Fr. 15.20 geltend gemacht (Urk. 31). Beim praxisgemässen Ansatz von Fr. 200.-- (zuzüglich 7,6 % Mehrwertsteuer) ist er somit mit Fr. 3'532.70 (Honorar und Auslagenersatz inklusive Mehrwertsteuer) aus der Gerichtskasse zu entschädigen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Der unentgeltliche Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt Dr. Markus Krapf, Zürich, wird mit Fr. 3'532.70 (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Der Beschwerdeführer wird auf § 92 ZPO hingewiesen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwalt Dr. Markus Krapf
Rechtsanwältin Dr. Kathrin Hässig
Bundesamt für Gesundheit
sowie an:
die Gerichtskasse
5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).