UV.2008.00384

UV.2008.00384

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Hurst

Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs

Gerichtssekretärin Philipp

Urteil vom 16. April 2010

in Sachen

1. Visana

Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15

2. X.___

Beschwerdeführende

Beschwerdeführer 2 vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Elisabeth Glättli

glättli partner Anwaltskanzlei Mediation

Stadthausstrasse 41, Postfach 339, 8402 Winterthur

gegen

AXA Versicherungen AG

Generaldirektion

General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1. X.___, geboren 19.., stürzte am 18. November 2006 über mehrere Stufen einer Treppe, wobei er sich laut Unfallmeldung den Fuss verdrehte und mit dem Rücken aufschlug (Urk. 9/A1). Die in der Folge zunehmenden Rückenschmerzen führten am 21. November 2006 zum notfallmässigen Eintritt in die Klinik Y.___ (vgl. Urk. 9/M10), wo eine Fraktur ausgeschlossen werden konnte, die Körpertemperatur des Versicherten jedoch in der ersten Nacht der Hospitalisation auf 39°C stieg und eine Sepsis durch Staphylococcus aureus bei unklarem Fokus diagnostiziert wurde (Urk. 9/M1/1). Aufgrund zunehmender pulmonaler Insuffizienz wurde X.___ am 30. November 2006 auf die Intensivstation verlegt, die er erst nach .. Tagen verlassen konnte. Nach einigen Tagen mit Phasen der Verwirrtheit wurde er am 8. Januar 2007 körperlich noch sehr geschwächt zur weiteren Rehabilitation in die Klinik Z.___ verlegt (Urk. 9/M1/2). Mit Verfügung vom 11. Februar 2008 (Urk. 9/A28) stellte die AXA Versicherungen AG (vormals: Winterthur Versicherungen) ihre Leistungen per 1. März 2007 ein und lehnte die Kosten der beiden stationären Aufenthalte in der Klinik Y.___ (ab 21. November 2006) und Z.___ (ab 8. Januar 2007) vollumfänglich ab. Hiergegen erhoben die Visana am 5. März 2008 (Urk. 9/A35) und X.___ am 7. März 2008 (Urk. 9/A37) Einsprache. Mit Entscheid vom 8. Oktober 2008 wies der Unfallversicherer die Einsprachen ab (Urk. 2).

2.

2.1 Hiergegen erhob die Visana Versicherungen AG am 7. November 2008 Beschwerde und beantragte, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, aus der obligatorischen Unfallversicherung die Kosten für die stationären Behandlungen von X.___ in der Klinik Y.___ und Z.___ zu übernehmen. Eventualiter sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, aus der obligatorischen Unfallversicherung die Kosten für die gesamte stationäre Behandlung von X.___ in der Klinik Y.___ vom 21. November 2006 bis zum 8. Januar 2007 zu übernehmen (Urk. 1). Diese Beschwerde legte das Gericht unter der Prozessnummer UV.2008.00384 an.

Am 14. November 2008 liess X.___ durch Rechtsanwältin Dr. Elisabeth Glättli ebenfalls Beschwerde erheben und beantragen, der Einspracheentscheid vom 8. Oktober 2008 sowie die Verfügung vom 11. Februar 2008 seien aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, für die durch die Staphylococcus aureus-Infektion verursachte Gesundheitsschädigung des Beschwerdeführers die Leistungen nach dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) zu erbringen. Insbesondere sei sie zu verpflichten, die gesamten Kosten der stationären Behandlungen des Beschwerdeführers in der Klinik Y.___ und Z.___ zu übernehmen (Urk. 10/1). Diese Beschwerde legte das Gericht unter der Prozessnummer UV.2008.000393 an.

2.2 Nachdem die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort vom 23. März 2009 um Abweisung der Beschwerden ersucht hatte (Urk. 8 und 10/13 unter Beilage ihrer Akten, Urk. 9/A1-A47 und 9/M1-M15), vereinigte das hiesige Gericht die beiden Verfahren (UV.2008.000393 und UV.2008.000384) mit Verfügung vom 1. April 2009 (Urk. 11).

2.3 In dem unter der Prozessnummer UV.2008.000384 weitergeführten Verfahren hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Replik Beschwerdeführerin vom 18. Juni 2009, Urk. 16; Replik des Beschwerdeführers vom 18. Juni 2009, Urk. 17; Duplik vom 26. Oktober 2009, Urk. 23).

3. Auf die Vorbringen der Parteien sowie die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Die Beschwerdegegnerin erachtete unter Hinweis auf die Beurteilungen ihrer beratenden Ärzte Dr. med. A.___, Spezialarzt FMH Chirurgie, und Dr. med. B.___, Innere Medizin und Rheumatologie FMH, die Unfallkausalität der Staphylokokken-Sepsis als nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad erstellt (Urk. 2 S. 4-5). Bereits in der Nacht vom 20. auf den 21. November 2006 seien subfebrile bis leicht febrile Temperaturen gemessen worden. Damit liege keine im Spital erworbene Staphylokokken-Infektion vor. Art. 128 UVV finde demzufolge keine Anwendung (Urk. 2 S. 5). Zwar sei unbestritten, dass der Beschwerdeführer am 21. November 2006 infolge akuter Lendenwirbel(LWS)-Schmerzen ins Krankenhaus eingeliefert worden sei (Urk. 2 S. 3). Dennoch wäre aufgrund des Treppensturzes ein Spitalaufenthalt nach maximal zwei Tagen nicht mehr ausgewiesen gewesen (Urk. 2 S. 6). Ab dem 22. November 2006 seien denn einzig der angestiegenen Körpertemperatur wegen, bedingt durch die schwere Sepsis, intensive Abklärungen erfolgt. Eine Behandlung des Rückens habe demgegenüber in diesem Zeitpunkt nicht mehr stattgefunden. Zusammenfassend hielt die Beschwerdegegnerin fest, weder sei die Sepsis als Folge des Sturzes aufgetreten, noch sei sie auch nur zum Teil auf diesen zurückzuführen. Beide Gesundheitsschäden (Rückenbeschwerden, Sepsis) seien bereits vor der stationären Heilbehandlung aufgetreten, liessen sich klar trennen und auch getrennt behandeln. Mithin bestehe für die Folgen der Staphylokokken-Infektion auch keine Leistungspflicht des Unfallversicherers im Sinne des Art. 64 Abs. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) (Urk. 2 S. 6).

In der Beschwerdeantwort führte die Beschwerdegegnerin ergänzend aus, weder sei nachgewiesen, dass die Sepsis erst nach Eintritt des Beschwerdeführers in die Klinik Y.___ aufgetreten sei, noch sei sie mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 18. November 2006 zurückzuführen (Urk. 8 S. 11). Hätten die Ärztinnen Dres. med. C.___, FMH für Innere Medizin, ehemals medizinische Leitung der Klinik Z.___, und D.___, Spezialärztin FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheumaerkrankungen, anfänglich von einem unklaren Fokus der Sepsis gesprochen, so sei es widersprüchlich, wenn sie nun über ein Jahr nach dem Unfallereignis einen Kausalzusammenhang zwischen der Infektion und der lädierten Grosszehe - ob eine solche Verletzung überhaupt stattgefunden habe, sei mangels Hinweisen in den entsprechenden Dokumenten fraglich - bejahten. Selbst wenn von einer Läsion an der rechte Grosszehe ausgegangen würde, sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass diese die Eintrittspforte der Infektion gewesen sei (Urk. 8 S. 9). Habe der Beschwerdeführer bereits bei Eintritt ins Krankenhaus an leichtem Fieber gelitten, so entfalle auch eine Leistungspflicht gestützt auf Art. 128 UVV. Selbst wenn jedoch davon ausgegangen würde, die Sepsis sei erst nach Klinikeintritt eingetreten, wäre Art. 128 UVV nicht anwendbar, hätte der Beschwerdeführer aufgrund seiner LWS-Beschwerden doch nicht stationär behandelt werden müssen (Urk. 8 S. 10). Endlich handle es sich bei der fraglichen Sepsis nicht um einen Schaden, welcher auf eine Heilmassnahme zurückzuführen sei, weshalb auch die Anwendung von Art. 6 Abs. 3 UVG entfalle (Urk. 23 S. 3).

1.2 Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin geltend, die Beurteilungen der die Beschwerdegegnerin beratenden Ärzte Dres. A.___ und B.___ seien unpräzise und nicht nachvollziehbar. Seien als Eintrittspforte die grosse Zehe oder der Nasopharyngealraum möglich, so sei nicht zu entscheiden, welche der Möglichkeiten die wahrscheinlichere sei (Urk. 1 S. 8). Zudem erweise sich die Argumentation der Beschwerdegegnerin als widersprüchlich, habe sie doch anfänglich nicht bestritten, dass Einweisungsgrund in die Klinik die unfallbedingten Rückenschmerzen des Beschwerdeführers gewesen seien. Im späteren Verlauf habe sie aber argumentiert, die Infektion sei vorbestehend und tatsächlicher Grund für den Spitaleintritt gewesen. Endlich sei unzutreffend, dass nach dem 21. November 2006 keine Behandlung oder Abklärung mehr in Bezug auf den Rücken erfolgt seien. Tatsache sei, dass am 23. November 2006 ein MR der LWS angefertigt worden sei, aufgrund dessen sowohl Entzündungsherde eines Infektes als auch Ursachen für die zunehmenden Rückenbeschwerden hätten ausgeschlossen werden können (Urk. 1 S. 9). Selbst wenn man zum Schluss gelangte, der Kausalzusammenhang zwischen Unfallereignis und Sepsis sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, so ergäbe sich dennoch eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin aus Art. 128 UVV (Urk. 1 S. 10).

Ergänzend brachte die Beschwerdeführerin vor, die Behauptung, die Sepsis beim Beschwerdeführer sei bereits bei Klinikeintritt vorbestehend gewesen, stehe in krassem Gegensatz zu den medizinischen Tatsachen, welche afebrile bzw. subfebrile Temperaturen aufgezeigt hätten. Temperaturmessungen aus der Zeit vor dem Klinikeintritt seien entgegen der Annahme der Beschwerdegegnerin nicht aktenkundig. Selbst wenn beim Eintritt ins Krankenhaus die Temperatur afebril bzw. subfebril gewesen sei, könne nicht von einer Sepsis gesprochen werden, was sich auch aus den Laborwerten ergebe. Es sei eindeutig, dass der Beschwerdeführer aufgrund der unfallbedingten Rückenproblematik in die Klinik eingeliefert worden sei und Hinweise auf eine bestehende Infektion gefehlt hätten (Urk. 16 S. 4).

1.3 Der Beschwerdeführer seinerseits liess vorbringen, weil nach Auffassung der Ärzte die unfallbedingte Wunde an der Grosszehe als einzige wahrscheinliche Eintrittspforte der Infektion in Frage komme, sei erstellt, dass die Sepsis mit überwiegender Wahrscheinlichkeit dem Unfallereignis zuzuschreiben sei. Dass er bereits vor dem Sturz erkrankt gewesen sein könnte, wie dies Dr. B.___ ausgeführt habe, sei aus der Luft gegriffen. Er habe vor dem fraglichen Zeitpunkt keine Verletzung erlitten, sei topfit gewesen und habe regelmässig das Fitnessstudio und die Sporttanzgruppe besucht (Urk. 10/1 S. 8). Selbst wenn nicht von einer Infektion durch die unfallbedingte Wunde an der Grosszehe als Eintrittspforte ausgegangen würde, sei einzig denkbar, dass er sich im Spital angesteckt habe, was indes ebenfalls als Unfallfolge zu gelten hätte und eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin gestützt auf Art. 128 UVV bewirkte. Schliesslich sei aktenkundig, dass der Beschwerdeführer im Spital erkrankt sei. Es treffe nicht zu, dass in der Nacht vom 20. auf den 21. November 2006 subfebrile bis leicht febrile Temperaturen gemessen worden seien. Bei der Datumsangabe handle es sich um eine Verwechslung, sei der Beschwerdeführer doch erst am 21. November 2006 morgens eingeliefert worden (Urk. 10/1 S. 9). Im Weiteren handle es sich bei den später diagnostizierten Thromben um septische Embolien, wobei die Thrombosebildung durch das unfallbedingte Liegen gefördert worden sei (Urk. 10/1 S. 11). Endlich stütze sich die Beschwerdegegnerin auf nicht nachvollziehbare Arztberichte, welche sich weder mit den Vorbringen des Beschwerdeführers noch mit den anderen ärztlichen Stellungnahmen auseinandersetzten. Die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin sei erwiesen (Urk. 10/1 S. 12). Replicando liess der Beschwerdeführer ergänzen, die von Dr. D.___ als erstuntersuchende Ärztin festgestellte Zehenverletzung sei von den anderen Ärzten zu Unrecht nicht weiter beachtet worden. Die Aussage des „unklaren Fokus“ in Bezug auf die Infektion beziehe sich damit nicht auf die Zehenverletzung, sei diese doch nicht Gegenstand der Untersuchungen gewesen (Urk. 17 S. 3).

2.

2.1 Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).

2.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).

2.3 Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232;125 V 351 E. 3a S. 352).

2.4 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung - da diese das Verfahren verlängert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).

3.

3.1 Unter den Parteien ist insbesondere strittig, ob die durch den Erreger Staphylococcus aureus verursachte Sepsis dem Unfallereignis vom 18. November 2006 zuzuschreiben ist oder ein krankhaftes Geschehen darstellt.

3.1.1 Die aufliegenden Unterlagen lassen keine abschliessende Beurteilung dieser Frage zu, erweisen sich die medizinischen Akten doch als unvollständig und teilweise widersprüchlich. So fällt vorab ins Gewicht, dass die Krankengeschichte betreffend den stationären Aufenthalt des Beschwerdeführers in der Klinik Y.___ nur undatiert vorliegt und zudem Fragen über deren Vollständigkeit aufwirft (vgl. Urk. 9/M1/3-4). Verlässliche Angaben zu Datum (vgl. etwa Urk. 9/M1 und 9/M10/2) und genauer Uhrzeit des Klinikeintritts fehlen ebenso wie Ausführungen dazu, ob und an welchem Fuss bzw. an welcher Zehe der Beschwerdeführer (unfallbedingte) Verletzungen aufwies. Berichtete Dr. D.___ am 8. Januar 2007 (Urk. 9/M10) von einer ungualen Läsion an der Grosszehe des linken Fusses, die - neben dem Nasopharyngealraum - am ehesten Eintrittspforte der Infektion mit Staphylococcus aureus habe bilden können, so müsste sich diese Feststellung auch aus der Krankengeschichte selber ergeben. Zudem bleibt unklar, weshalb Dr. D.___ anfänglich von einer Verletzung am linken Fuss schrieb - die entsprechende Angabe ist handschriftlich in „rechten“ Fuss abgeändert -, im Bericht vom 1. April 2008 aber von einer Verletzung am rechten Fuss ausging, ohne den Wiederspruch zu klären (Urk. 9/M12). Auch hierüber müssten Angaben aus der Krankengeschichte erhältlich sein. War nur am rechten Fuss der Zehennagel der grossen Zehe operativ verkleinert worden (vgl. Urk. 10/3/5-6), so dass ein Teil der Nagelwurzel als Dorn nachwuchs, welcher gemäss Ausführungen von Dr. med. E.___, Facharzt für Allgemeine Medizin FMH, bei einem Sturz die Möglichkeit einer (offenen) Verletzung bot (Urk. 10/3/5), so ist für das vorliegende Verfahren wesentlich, ob der rechte oder linke Fuss betroffen war. Hierzu bleibt darauf hinzuweisen, dass auch Dr. med. F.___, Fachärztin FMH für Innere Medizin, ebenfalls Klinik Y.___, in ihrem Bericht vom 15. Januar 2007 auf eine Kontusion des linken Vorfusses hinwies und das Vorhandensein einer eindeutigen äusseren Verletzung verneinte (Urk. 9/M2). Endlich müsste sich aus der Krankengeschichte auch ergeben, ob der Beschwerdeführer bei Eintritt von subfebrilen bis leicht febrilen Temperaturen in der Nacht vom 20. auf den 21. November 2006 berichtet hatte, so wie dies Dr. D.___ am 8. Januar 2007 ausführte (Urk. 9/M10/2), oder ob es sich bei dieser Angabe der Ärztin um einen Schreibfehler handelt (vgl. Erw. 1.3). Aus der - zwar unvollständigen und nicht datierten - Krankengeschichte der Klinik Y.___ (Urk. 9/M1/3) ergibt sich immerhin, dass der Beschwerdeführer bei Klinikeintritt eine (subfebrile) Temperatur von 37,2°C aufwies (vgl. Urk. 9/M1/3). Die Feststellung von Dr. D.___, der Beschwerdeführer habe bei Eintritt nicht an Fieber gelitten (Urk. 9/M10/2), vermag das Vorliegen einer ausserhalb der Norm liegenden Körpertemperatur (vgl. dazu die Angaben im Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Auflage, Berlin 2002, S. 874: sublingual, normal: ca. 36,7°C; rektal: ca. 37°C ; axillar: ca. 36,5°C) und damit eine vorbestehende Infektion nicht von Vornherein auszuschliessen. Schliesslich fehlt die Krankengeschichte des Beschwerdeführers in Bezug auf den stationären Aufenthalt in der Klinik Z.___ gänzlich.

Mangelt es, wie aufgezeigt, an verlässlichen Angaben zu einer allfälligen Verletzung des (rechten) Fusses ebenso wie an detaillierten Aufzeichnungen zum Verlauf des Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers vor allem im Zeitpunkt des Klinikeintrittes, so erweist sich der medizinische Sachverhalt als unvollständig erstellt, weshalb dieser zu ergänzen und insbesondere die vollständigen Krankengeschichten sowohl der Klinik Y.___ als auch der Klinik Z.___ beizuziehen sind.

3.1.2 Was die aufgelegten versicherungsinternen Gutachten betrifft, so hat der Beschwerdeführer zu Recht in Frage gestellt, ob die beratenden Ärzte der Beschwerdegegnerin, die Dres. A.___ und B.___, über vollständige Vorakten verfügten (Erw. 1.3). Ist ungeklärt, ob der Beschwerdeführer tatsächlich an der rechten Zehe an einer, allfällig durch die vormalige Nageloperation erklärbaren, unfallbedingten Verletzung, oder aber an der linken Zehe an einer Verletzung, deren Ursache noch festzustellen wäre, litt, so vermögen die Einschätzungen zur möglichen Eintrittspforte des Staphylococcus aureus und damit zum natürlichen Kausalzusammenhang der Sepsis zum Unfallereignis vom 18. November 2006 der Dres. A.___ und B.___ (Urk. 9/M14-15) den Beweisanforderungen (Erw. 2.3) nicht zu genügen, fehlen doch allenfalls wichtige Sachverhaltsfeststellungen. Ebenso wenig überzeugt die Beurteilung des die Beschwerdeführerin beratenden Arztes Dr. med. G.___ (Urk. 3/16). Zwar ist unbestritten, dass sich die Sepsis, verursacht durch Staphyolcoccus aureus, während dem stationären Aufenthalt des Beschwerdeführers in der Klinik Y.___ definitiv manifestierte. Dass die Infektion ihren Anfang jedoch nicht bereits vor dem Klinikeintritt nahm, vermag Dr. G.___ nicht zu widerlegen. Insbesondere scheinen seine Ausführungen zum CRP nicht geeignet, eine bereits bei Aufnahme des Beschwerdeführers vorbestehende Entzündung auszuschliessen. Im Gegenteil führte der Arzt gerade aus, leicht erhöhte Werte kämen bei leichteren lokal begrenzten Entzündungen vor (Urk. 3/16). Weshalb bei diesen Umständen der Beschwerdeführer so oder anders als im Spital erkrankt zu gelten hätte, ist für das Gericht nicht nachvollziehbar. Auch diesbezüglich besteht weiterer Abklärungsbedarf.

Endlich kann die Entscheidfindung weder gestützt auf die Einschätzung von Dr. D.___ vom 1. April 2008 (Urk. 9/M12), noch von Dr. C.___ vom 4. März 2008 (Urk. 9/M11) erfolgen. Wie schon ausgeführt, ist bei Ersterer die Frage nach dem betroffenen Fuss nicht geklärt, und vermag Letztere mangels Vorliegens der Krankengeschichte diesbezüglich nichts zur Klärung beizutragen.

3.2 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass sich der medizinische Sachverhalt als unvollständig und die vorliegende Streitsache als nicht spruchreif erweist, weshalb sie an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist. Diese wird vorab die vollständigen Krankengeschichten der Klinik Y.___ und der Klinik Z.___ den Beschwerdeführer betreffend beizuziehen und gestützt darauf sowie gestützt auf allfällig ergänzende Auskünfte und die bereits aufliegenden Akten durch einen unabhängigen Facharzt (Infektiologie und Innere Medizin) feststellen zu lassen haben, ob und an welcher Zehe der Beschwerdeführer beim Klinikeintritt eine Verletzung aufwies, ob diese dem Unfallereignis vom 18. November 2006 zuzuschreiben war und bejahendenfalls, ob eine solche Verletzung mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (Erw. 2.2) Eintrittspforte für den Erreger Staphylococcus aureus darstellte, beziehungsweise welche andere Eintrittspforte allenfalls zu bezeichnen wäre. Sollte sich ergeben, dass die fragliche Infektion nicht auf das Unfallereignis vom 18. November 2006 zurückgeführt werden kann, so wird sich der Sachverständige zudem zur Frage zu äussern haben, ob im Hinblick auf die verfügbaren Angaben und Berichte die Infektion mit Staphylococcus aureus als überwiegend wahrscheinlich in der Klinik Y.___ erworben zu betrachten wäre. Und endlich ist, sollte auch diese Frage zu verneinen sein, darüber Auskunft zu geben, ob die Behandlung der unfallbedingten Rückenbeschwerden und der Infektion getrennt hätte erfolgen können.

Nach diesen ergänzenden Abklärungen wird die Beschwerdegegnerin neu zu entscheiden haben. In diesem Sinne ist der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Beschwerde gutzuheissen.

4.

4.1 Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts vom 10. Februar 2004 i.S. K., U 199/02, Erw. 6 mit Hinweis auf BGE 110 V 57 Erw. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 3), weshalb der vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat. Diese ist ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens zu bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer) und nach Ausgang des Verfahrens der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen, wobei eine solche von Fr. 2'000.-- (inkl. MWSt und Barauslagen) als angemessen erscheint.

4.2 Im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde darf obsiegenden Behörden oder mit öffentlichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieser Bestimmung hat das Eidgenössische Versicherungsgericht der SUVA und den privaten UVG-Versicherern sowie - von Sonderfällen abgesehen - den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlichrechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (BGE 112 V 361 Erw. 6 mit Hinweisen). Eine Prozessentschädigung für die Beschwerdeführerin entfällt damit.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 8. Oktober 2008 aufgehoben und die Sache an die AXA Versicherungen AG zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgten Abklärungen im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers gestützt auf das Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) neu entscheide.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 2'000.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  Visana
  

•  Rechtsanwältin Dr. Elisabeth Glättli
  

•  AXA Versicherungen AG
  

•  Bundesamt für Gesundheit
  

5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).