UV.2008.00245
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs
Ersatzrichterin Arnold Gramigna
Gerichtssekretär Möckli
Urteil vom 11. März 2010
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. X.___, geboren 1937, arbeitete teilzeitlich als Kioskverkäuferin bei der Y.___ AG und war dadurch bei der Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorische gegen Unfallfolgen versichert. Am 19. Oktober 2005 stürzte sie aus einer Höhe von ca. 50 cm von einer Leiter auf das Gesäss, worauf sie sofort Schmerzen im Gesäss und im unteren und mittleren Rückenbereich verspürte (Urk. 7/1-2 und 7/4). Am 24. Oktober 2005 suchte sie ihren Hausarzt, Dr. med. A.___ auf, der eine Kontusion des Beckens/ Iliosacralgelenks (ISG) rechts diagnostizierte und wegen der persistierenden Beschwerden weitere computertomographische Abklärungen veranlasste (Bericht vom 23. November 2005, Urk. 7/3). Diese wurden am 25. November 2005 im Spital Z.___ durchgeführt und zeigten Diskusprotrusionen und minime spondylophytäre Appositionen in mehreren Segmenten der Lendenwirbelsäule (LWS), aber keine Hinweise auf Frakturen oder Luxationen im Bereich der LWS und des Beckenskeletts (Urk. 7/6). In der Folge persistierten die LWS-/ISG-Beschwerden rechts trotz verschiedener Behandlungsansätze (Medikamente, Physiotherapie, Infiltrationen), und die Versicherte blieb arbeitsunfähig (vgl. Berichte von Kreisärztin Dr. med. B.___, Fachärztin für Physikalische Medizin und Rehabilitation FMH, vom 12. Juli 2006 [Urk. 7/16] und vom 23. August 2006 [Urk. 7/21]). Zur stationären Abklärung und Behandlung der mittlerweile chronifizierten lumbalen Schmerzen weilte die Versicherte vom 30. August bis 22. September 2006 im Kantonsspital C.___, ohne dass eine nachhaltige Besserung eintrat (Bericht vom 2. Oktober 2006, Urk. 7/26). Da sich zusätzlich eine depressive Symptomatik entwickelte, begab sich die Versicherte auch in psychiatrische Behandlung (vgl. Berichte der Integrierten Psychiatrie D.___vom 18. Juli 2007 [Urk. 7/56] und vom 28. Januar 2008 [Urk. 7/70]). Nachdem Kreisärztin Dr. B.___, wie zuvor bereits die Ärzte des C.___ (vgl. Bericht vom 19. November 2007, Urk. 7/65), festgestellt hatte, dass keine behandlungsbedürftigen Unfallfolgen mehr vorlagen (Bericht vom 2. April 2008, Urk. 7/71), stellte die SUVA ihr Leistungen per 30. April 2008 ein (Verfügung vom 14. April 2008, Urk. 7/73). Daran hielt sie mit Entscheid vom 27. Juni 2008 fest und wies die Einsprache der Versicherten vom 6. Mai 2008 (Urk. 7/74) ab (Urk. 2).
2. Hiergegen erhob X.___ mit Eingabe vom 31. Juli 2008 (Datum des Poststempels) Beschwerde mit dem sinngemässen Antrag um die Weiterausrichtung von Leistungen, insbesondere von Heilungskosten (Urk. 1). Die SUVA ersuchte mit Beschwerdeantwort vom 15. September 2008 um Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Verfügung vom 18. September 2008 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 8)
3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).
1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).
1.4 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).
1.5 Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 134 V 116 Erw. 6.1, 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).
2. Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin über den 30. April 2008 hinaus Anspruch auf Leistungen der Beschwerdegegnerin hat.
2.1
2.1.1 Zu Beginn der stationären Behandlung im C.___ hielten die Ärzte als Eintrittsbefund einen Wirbelsäulenshift nach links, eine Druckdolenz im Bereich der unteren LWS mit paravertebralem Muskelhartspann sowie eine Druckdolenz im Bereich des linken ISG fest. Die durchgeführten bildgebenden Untersuchungen zeigten degenerative Veränderungen in den Segmenten L4-S1 sowie leichte Protrusionen der Bandscheiben L2-L5 beidseits ohne Einengung des Spinalkanals oder der Foramina intervertebralia. Neurologische Auffälligkeiten fanden sich keine. Diagnostiziert wurde eine Facettengelenksirritation L4-S1, ISG-Dysfunktion beidseits, Coccygodynie und eine Stammskelettosteoporose sowie ein Verdacht auf fibrozystische Mastopathie. Durch Facettengelenksinfiltrationen, Infiltrationen des linken ISG sowie im Bereich des Os coccyx liessen sich die Beschwerden positiv beeinflussen, waren jedoch nicht vollständig regredient (Bericht vom 2. Oktober 2006, Urk. 7/26). In der Folge wurden im C.___ weitere medikamentöse und invasive Behandlungen (Sakralblock, Infiltrationen) durchgeführt, deren Effekt indessen nicht anhaltend war. Die Ärzte erachteten damit die unfallbedingte Behandlung als abgeschlossen (Bericht vom 19. November 2007, Urk. 7/65).
2.1.2 Anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung vom 8. Februar 2007 (Urk. 7/37) klagte die Beschwerdeführerin über belastungs- und körperpositionsabhängige Schmerzen tief lumbal. Die Physiotherapie nach der Hospitalisation im C.___ habe keine Besserung gebracht, nun mache sie nur noch medikamentöse Schmerztherapie. Kreisärztin Dr. B.___ erhob keine weitergehenden oder andere Befunde als bereits durch die Untersuchungen im C.___ bekannt und hielt fest, versicherungsmedizinisch lägen keine anatomisch-strukturellen, objektivierbaren, einem Unfall zuordenbaren Läsionen vor. Durch das Ereignis sei jedoch eine richtunggebende Verschlimmerung des Vorzustandes (geringe degenerative lumbale Veränderungen, Osteoporose) erfolgt.
Diese Beurteilung revidierte die Kreisärztin nach der am 2. April 2008 durchgeführten neuen Untersuchung dahingehend, als sie nunmehr den status quo sine spätestens ein Jahr nach dem Unfall als erreicht betrachtete. Sie begründete dies vorab damit, dass aufgrund der beiden computertomographischen Aufnahmen vom 25. November 2005 und 2. August 2006 keine Zunahme der degenerativen Veränderungen in diesem Zeitraum von acht Monaten ersichtlich sei. Diese Tatsache spreche objektiv gegen eine richtunggebende Verschlimmerung, weshalb die frühere Schlussfolgerung nicht korrekt gewesen sei. Im Weiteren zeige der erfolglose Behandlungsverlauf auf, dass hier ein chronisches Schmerzsyndrom und eine psychiatrische Problematik vorlägen, die für die Fortdauer der Beschwerden verantwortlich seien (Bericht vom 2. April 2008, Urk. 7/71).
2.1.3 Aus psychiatrischer Sicht diagnostizierte Dr. med. E.___ von der Integrierten Psychiatrie D.___, wo die Beschwerdeführerin seit dem 2. Mai 2007 betreut wurde, eine leichte bis mittelgradig depressive Episode (ICD-10 F31.1). Der Arzt führte weiter aus, mittlerweile könne davon ausgegangen werden, dass sich die depressive Symptomatik und die Schmerzproblematik im Sinne eines circulus vitiosus gegenseitig verstärkten bzw. aufrechterhalten würden, weshalb eine psychiatrisch/psychotherapeutische Behandlung indiziert sei (Bericht vom 18. Juli 2007, Urk. 7/56; vgl. auch weiteren Bericht vom 18. Januar 2008, Urk. 7/70).
2.2 Die Beurteilung durch Kreisärztin Dr. B.___ beruht auf wiederholten eigenen Untersuchungen sowie einer eingehenden Analyse der übrigen Arztberichte und namentlich auch der Ergebnisse der verschiedenen bildgebenden Untersuchungen. Die daraus gezogenen Folgerungen sind eingehend und, auch in der Darlegung der zugrunde gelegten medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisse, überzeugend begründet (vgl. dazu auch Urk. 6 S. 3). Zudem wird die Beurteilung der Kreisärztin von der Ärzten des C.___ gestützt, für welche spätestens Ende 2007 keine behandlungsbedürftigen Unfallfolgen mehr ersichtlich waren. Daran vermögen die Einwendungen der Beschwerdeführerin, sie leide weiterhin unter starken Schmerzen, nichts zu ändern (Urk. 1), da diese nicht mehr als Unfallfolgen, sondern als Krankheit zu betrachten sind.
2.3 Gestützt auf diese Beurteilung ist eine kausale Bedeutung des Unfalles vom 19. Oktober 2005 für die über den 30. April 2008 hinaus bestandenen gesundheitlichen Beschwerden und deren Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu verneinen (vgl. Erw. 1.3). Mit dem Wegfall der natürlichen Kausalität erübrigt sich die Prüfung der Frage, ob zwischen der psycho-somatischen Problematik und dem Unfall ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Selbst wenn man aber eine natürliche Teilkausalität annähme, müsste die Adäquanz ohne Weiteres verneint werden. Es kann diesbezüglich auf die zutreffenden Ausführungen der Beschwerdegegnerin verwiesen werden (Urk. 2 S. 5 und Urk. 6 S. 4).
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
X.\_\_\_
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).