UV.2008.00184

UV.2008.00184

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Meyer

Ersatzrichterin Romero-Käser

Gerichtssekretär Wilhelm

Urteil vom 30. April 2009

in Sachen

A.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwältin Susanne Friedauer

Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner

Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt

Rechtsabteilung

Postfach 4358, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

vertreten durch Rechtsanwältin Barbara Klett

Kaufmann Rüedi Rechtsanwälte, Löwenplatz

Zürichstrasse 12, 6004 Luzern

Sachverhalt:

1. A.___, geboren 1965, war seit Juli 2001 als Produktionsmitarbeiter bei der B.___ AG angestellt und dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) für die Folgen von Unfällen versichert, als er am 9. Oktober 2003 beim Anziehen einer Schraube mit dem Schraubschlüssel abrutschte und sich dadurch eine Ruptur der Rotatorenmanschette rechts zuzog (Urk. 11/1-2). Die Verletzung wurde in der Folge operativ behandelt (Urk. 11/5). Nach anfänglich unauffälligem Heilungsverlauf (Urk. 11/7, Urk. 11/10.2, Urk. 11/12, Urk. 11/13.2) traten mit Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit ab Mai 2004 erneut Beschwerden auf und im Herbst 2004 wurde eine Reruptur der Supraspinatussehne festgestellt (Urk. 11/18, Urk. 11/25). Trotz erneuter operativer Intervention (Urk. 11/68/2-3) verblieb eine deutlich verminderte Funktion des rechten Armes respektive der rechten Schulter (Urk. 11/102, Urk. 11/127, Urk. 11/178).

Mit Verfügung vom 12. Februar 2008 sprach die SUVA dem Versicherten basierend auf einem Invaliditätsgrad von 22 % eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung in der Höhe von Fr. 26'700.-- zu (Urk. 11/189). Gegen diese Verfügung erhob der Versicherte am 14. März 2008 Einsprache. Er beantragte die Zusprechung einer höheren Invalidenrente und eventuell die Zusprechung einer höheren Integritätsentschädigung (Urk. 11/197). Mit Einspracheentscheid vom 23. April 2008 hiess die SUVA die Einsprache in dem Sinne teilweise gut, dass sie dem Versicherten nunmehr basierend auf einem Invaliditätsgrad von 30 % eine Rente zusprach. Im Übrigen wies sie die Einsprache ab (Urk. 11/202 = Urk. 2).

2. Am 26. Mai 2008 erhob der Versicherte Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 23. April 2008 (vgl. Urk. 2) und stellte das Rechtsbegehren, es sei ihm eine höhere, den Invaliditätsgrad von 30 % übersteigende Invalidenrente sowie eventuell eine höhere Integritätsentschädigung zuzusprechen (Urk. 1). Die SUVA beantragte in der Beschwerdeantwort vom 30. September 2008 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 10). In Replik (Urk. 17) und Duplik (Urk. 21) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest. Die Duplikschrift wurde dem Versicherten am 2. April 2009 zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 22).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1. Wie bereits im Einsprachverfahren stellte der Beschwerdeführer den Antrag, es sei ihm eventuell eine höhere Integritätsentschädigung zuzusprechen (Urk. 1 S. 2, Urk. 11/197 S. 1). Weder im Einspracheverfahren noch im vorliegenden Beschwerdeverfahren legte der Beschwerdeführer näher dar, aus welchen Gründen die zugesprochene Integritätsentschädigung fehlerhaft sei. Damit kam der Beschwerdeführer der ihm obliegenden Pflicht zur Substantiierung seiner erhobenen Rügen nicht nach, weshalb in diesem Punkt auf die Beschwerde nicht einzutreten ist, zumal die Höhe der zugesprochenen Integritätsentschädigung sachlich begründet und objektiv nachvollziehbar ist, mithin keinen Mangel erkennen lässt (vgl. Urk. 11/128).

2.

2.1 Die für die Zusprechung einer Invalidenrente massgebenden gesetzlichen Bestimmungen und die zu beachtenden Grundsätze hat die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid zutreffend dargelegt (Urk. 2 S. 3 ff. Ziff. 1). Darauf ist zu verweisen.

2.2 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung - da diese das Verfahren verlängert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).

3.

3.1 Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Rentenentscheid damit, für die Beurteilung der funktionellen Leistungsfähigkeit seien die Feststellungen von SUVA-Kreisarzt Dr. med. C.___, Orthopädische Chirurgie FMH, massgebend. Bereits im November 2006 habe Dr. C.___ festgehalten, dass der Zustand durch keine medizinische Behandlung mehr verbessert werden könne. In Betracht falle lediglich noch eine Arthrodese (Versteifung) der Schulter. Die vom Hausarzt verordnete Physiotherapie habe, soweit sie überhaupt durchführbar gewesen sei, lediglich eine stabilisierende Wirkung entfaltet.

Im Dezember 2007 habe Dr. C.___ den Beschwerdeführer erneut untersucht. Klinisch sei die Situation unverändert gewesen. Allerdings sei die Schulterbeweglichkeit während der eigentlichen Untersuchung schlechter gewesen als in unbemerkten Momenten, was auf eine Selbstlimitierung hinweise. Insgesamt aber seien die Funktion und Belastbarkeit der Schulter deutlich eingeschränkt.

Mit am Thorax anliegendem Oberarm könne der Beschwerdeführer Gewichte bis maximal 2 kg handhaben, bei frei gehaltenem und leicht im Schultergelenk ausgelenktem Oberarm seien es nur wenige hundert Gramm. Sich rasch wiederholende Bewegungen und auf das Schultergelenk wirkende Schläge und Vibrationen seien zu vermeiden. Unter Berücksichtigung dieser Limiten sei ein ganztägiger Einsatz möglich.

Dr. med. Daniel Rikli, Chirurgie FMH (vgl. Urk. 11/140), habe den Schlussfolgerungen von Dr. C.___ beigepflichtet. Die Berichte der E.___ AG, Kompetenzzentrum für berufliche Wiedereingliederung, stünden der Zumutbarkeitsbeurteilung durch Dr. C.___ ebenfalls nicht entgegen (vgl. Urk. 11/141, Urk. 11/149, Urk. 11/169).

Gleich verhalte es sich mit dem Parteigutachten von Dr. med. F.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates. Dieser habe die Tatsache unberücksichtigt gelassen, dass sämtliche Ärzte von einer Diskrepanz zwischen den klinischen Befunden und den geklagten Beschwerden ausgegangen seien. Insbesondere Dr. med. H.___, Facharzt für Chirurgie (vgl. Urk. 11/92), habe auf eine psychosoziale Komponente sowie auf eine Schmerzfixation hingewiesen. Es mute daher seltsam an, dass Dr. F.___, im Wissen um diese Problematik, uneingeschränkt auf die Schmerzbekundungen des Beschwerdeführers abgestellt habe. Des Weiteren habe Dr. F.___ auf Rückenbeschwerden hingewiesen. Diese seien allerdings nicht unfallbedingt. Auf das Gutachten von Dr. F.___ könne mithin nicht abgestellt werden (Urk. 2 S. 5 f. Ziff. 3, Urk. 10 S. 7 ff. Ziff. 10 f., Urk. 21 S. 1 f.).

3.2 Der Beschwerdeführer macht geltend, der mittels Arthro-MRI vom September 2006 dokumentierte Endzustand sei unerfreulich. Es liege ein grosser Defekt der Rotatorenmanschette vor. Die Supraspinatusmuskulatur sei komplett atrophiert und ohne erkennbares residuelles Muskelgewebe. Ebenso bestehe eine deutliche Atrophie des Infraspinatus sowie ein Schultergelenkstiefstand mit dezentriertem Humerkuskopf im Gelenk.

Anlässlich des im Juli 2007 erfolgten Arbeitsversuchs im Rahmen von 50 % in einer angepassten Tätigkeit sei es zu einer Schmerzausweitung gekommen. Trotzdem habe Kreisarzt Dr. C.___ an seiner Zumutbarkeitsbeurteilung (ganztägiger Einsatz in einer angepassten Tätigkeit) festgehalten. Gestützt auf diese Beurteilung sei die Rentenzusprechung erfolgt. Die einspracheweise Erhöhung des Invaliditätsgrades auf 30 % sei lediglich auf eine andere Berechnungsgrundlage bei der Ermittlung des Invalideneinkommens zurückzuführen.

Das von Dr. C.___ evaluierte Belastbarkeitsprofil sei nicht haltbar. Die Erkenntnisse der Abklärungen in der Rehaklinik G.___ und der Evaluationen der E.___ AG, Kompetenzzentrum für berufliche Wiedereingliederung (vgl. Urk. 11/101, Urk. 11/131, Urk. 11/141, Urk. 11/149, Urk. 11/169), seien von Dr. C.___ nicht berücksichtigt worden. Dr. C.___ habe nicht einmal angegeben, ob innerhalb der vollschichtig ausübbaren angepassten Tätigkeit tatsächlich auch eine volle Leistung möglich sei. Dr. C.___ habe auch keinen Bezug auf die Äusserung von Dr. Riklin genommen, die Schmerzsituation könne sich bei jeglicher Tätigkeit verschlimmern und es müsse davon ausgegangen werden, dass die Degeneration der Schulter zunehme (vgl. Urk. 11/140).

Bis dato sei jeder Versuch gescheitert, das von Dr. C.___ evaluierte Belastungsprofil umzusetzen. Obschon weitere Abklärungen angezeigt gewesen wären und auch vom Case Manager der Beschwerdegegnerin empfohlen worden seien, habe die Beschwerdegegnerin solche nicht veranlasst. Daher sei das Parteigutachten von Dr. F.___ (Urk. 18) eingeholt worden. Dieser sei zum Schluss gekommen, eine volle Arbeitsleistung sei, in welcher Tätigkeit auch immer, nicht mehr möglich. Vielmehr bestehe selbst in einer angepassten Tätigkeit lediglich noch eine Arbeitsfähigkeit von 30 % (Urk. 1 S. 3 ff.; Urk. 17 S. 1 ff.).

4.

4.1 Dem Bericht von Dr. C.___ vom 27. Dezember 2007, auf den die Beschwerdegegnerin zur Hauptsache abstellte, ist zu entnehmen, nach einer brüsken Bewegung im Oktober 2003 habe der Beschwerdeführer in der rechten Schulter einen Schmerz verspürt. Es sei eine ausgedehnte Ruptur der Rotatorenmanschette festgestellt worden. Nach operativen Massnahmen sei die Heilung zunächst günstig verlaufen. Im Juni 2004 habe sich die Situation verschlechtert und es sei in der Folge eine Reruptur festgestellt worden. Weitere operative Interventionen hätten nicht den gewünschten Erfolg gehabt.

Die Beweglichkeit der Schulter sei nach wie vor eingeschränkt. Eine MR-Arthrographie aus dem Jahre 2006 zeige einen grossen Defekt der Supraspinatussehne. Weitere chirurgische Möglichkeiten zur Rekonstruktion bestünden nicht. Die angestammte Tätigkeit könne der Beschwerdeführer nicht mehr ausüben. Im September 2006 sei er (Dr. C.___) zum Schluss gekommen, der Beschwerdeführer könne bei am Thorax anliegendem Oberarm mit der rechten Hand vor dem Rumpf bis Kinnhöhe Gewichte bis maximal 2 kg handhaben. In der Folge sei für den Beschwerdeführer eine sehr leichte Arbeit gefunden worden, bei welcher die rechte Hand mit auf Tischhöhe aufgelegtem Ellbogen hätte eingesetzt werden können. Die Beschwerdeführer habe aber die rechte Hand überhaupt nicht eingesetzt.

Die Situation habe sich gegenüber 2006 nicht verändert. Die aktive Funktion im Schultergelenk in der formellen Untersuchung sei dieselbe. Unter Ablenkung sei die Funktion der rechten Schulter und des Armes besser gewesen als in der konkreten Untersuchungssituation. Der Beschwerdeführer habe den rechten Arm dazu einsetzen können, um sperrige Röntgenbilder in einem kleinen Plastiksack zu versorgen. Noch auffälliger sei der gut ausgeführte Schürzengriff beim Ausziehen der Jacke gewesen. In der Untersuchungssituation habe dieser Wert nicht erzielt werden können (Urk. 11/178 S. 4 f.).

4.2 Im Bericht vom 9. November 2006 hatte Dr. C.___ zur Leistungsfähigkeit festgehalten, der Beschwerdeführer sei in der Lage, mit der rechten Hand vor dem Rumpf bis Kinnhöhe Gewichte bis zu 2 kg zu handhaben, dies aber nur mit am Thorax anliegendem Oberarm, und ein ½ kg könne auch mit einer Abduktion oder Flexion des Oberarms im Schultergelenk bis 40° gehalten werden. Die Reichweite nach vorne sei somit etwas grösser als zur Seite. Es sei darauf zu achten, dass die Bewegungen im Schulter- und auch Ellbogengelenk für die Flexion nur langsam und nicht rasch oder repetitiv erfolge (Urk. 11/127 S. 4 f.).

4.3 Auch Dr. F.___ stellte eine erhebliche Funktionseinschränkung der rechten Schulter fest. Anders als Dr. C.___ kam er nicht nur zum Schluss, die Ausübung der früheren Tätigkeit als Produktionsmitarbeiter sei nicht mehr zumutbar, sondern er führte im Gutachten vom 15. August 2008 aus, angesichts der Befunde und Beschwerden sei kaum eine Tätigkeit mehr vorstellbar, die der Beschwerdeführer noch ausführen könnte. Der Beschwerdeführer könne kaum zwei Minuten in derselben Haltung sitzen.

Die vom Kreisarzt der SUVA beschriebene Hebe- und Tragbelastungen mit dem rechten Arm seien grundsätzlich gegeben, es sei aber zu beachten, dass die entsprechenden Bewegungen nur langsam und nicht repetitiv ausgeübt werden könnten, und dass er die Stellung des Oberkörpers wegen der Schmerzen dauernd ändern müsse.

Eine angepasste Tätigkeit könne nicht den ganzen Tag über ausgeübt werden. Nicht nur beim Sitzen, sondern auch beim Gehen und Stehen nähmen die Beschwerden sowohl bei aktiven als auch passiven Bewegungen des Armes regelmässig zu. Der Beschwerdeführer müsse daher regelmässig ausruhen und abliegen oder wenigstens absitzen können, um seinen Vorderarm auf den Oberschenkel legen zu können. Grundsätzlich zumutbar sei ein Arbeitspensum von 50 %. Hinzu komme allerdings der erhöhte Pausenbedarf, wodurch sich das Arbeitspensum um 20 % reduziere (Urk. 18 S. 13 ff.).

5.

5.1 Bei der Prüfung der Frage, auf welche der ärztlichen Beurteilungen abzustellen ist, ist festzuhalten, dass Dr. F.___s Ausführungen insofern nicht zu überzeugen vermögen, als er sich mit den abweichenden Einschätzungen des Vorgutachters Dr. C.___ nicht auseinandergesetzt hat, obschon er dessen Berichte kannte und sie explizit erwähnte (vgl. Urk. 18 S. 11 und S. 13). Weiter fällt auf, dass die Beurteilung durch Dr. F.___ schwergewichtig auf den Beschwerdeschilderungen des Beschwerdeführers beruht, ohne dass er diese einer kritischen Würdigung unterzog (vgl. Urk. 18 S. 13 ff. Ziff. 2).

Im Ergebnis kann auf das Gutachten von Dr. F.___ nicht abschliessend abgestellt werden. Zu erwähnen bleibt, dass Dr. F.___ entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin nicht über unfallfremde Rückenbeschwerden berichtete. Bei den erhobenen Beschwerden am unteren Ende des Schulterblattes handelt es sich um einen Teil der Schulterproblematik und damit um eine unfallkausale Komponente (vgl. Urk. 18 S. 14).

5.2 Anderseits ist aufgrund des von allen Ärzten einhellig geschilderten schwierigen Heilungsverlaufs mit höchst unbefriedigendem Endzustand (Impingement-Syndrom) nachvollziehbar, dass bei einem Arbeitseinsatz des rechten Arms zunehmend Beschwerden auftreten und dass regelmässige Pausen und Bewegungsmöglichkeiten nötig sind, um die aufgetretenen Beschwerden zu lindern.

Dies bestätigte die berufliche Abklärung in G.___. Der Beschwerdeführer vermochte trotz erkennbarer Leistungsbereitschaft seine rechte Hand nur für Hilfsfunktionen einzusetzen und er musste sich in regelmässigen Abständen bewegen (Urk. 11/101 S. 3, Urk. 11/131 S. 2, Urk. 11/139 S. 2).

Auch im Schlussbericht der E.___ AG, Kompetenzzentrum für berufliche Wiedereingliederung, vom 19. September 2007 wird diese Problematik thematisiert. Dem Bericht ist zu entnehmen, die Aufgabe des Beschwerdeführers habe darin bestanden, wenige Gramm wiegende Kunststoffteile zu sortieren (vgl. Urk. 11/157). Nach jeweils einer Stunde seien im Bereich der Schulter Beschwerden aufgetreten, so dass Pausen nötig gewesen seien. Danach habe der Beschwerdeführer die nächsten Stunden lediglich während kurzer Zeit arbeiten können und habe wiederum Pausen einlegen müssen. Über Nacht habe er sich von den Beschwerden des Vortages jeweils nicht erholen können, weshalb der Arbeitsversuch nach 10 Tagen habe abgebrochen werden müssen (Urk. 11/169 S. 2).

5.3 Dr. C.___ ging auf diese Problematik nicht ein. Er legte weder dar, dass trotz der Beeinträchtigung bei funktioneller Belastung des rechten Arms respektive der rechten Schulter keine einschränkenden Schmerzen zu erwarten und keine zusätzlichen Pausen nötig seien, noch dass die Schmerzen mit der zumutbaren Willensanstrengung überwunden werden könnten.

Eine solche Beurteilung aber ist erforderlich, zumal nicht nur der Beschwerdeführer, sondern auch Dr. Rikli, der dieBeurteilung von Dr. C.___ ansonsten als umfassend erachtete, darauf hinwies, dass unter Aktivität mit einer Schmerzzunahme und gegebenenfalls mit einer weiteren Degeneration der Schulter gerechnet werden müsse (Urk. 11/140).

Vor diesem Hintergrund vermag es nicht zu überzeugen, dass Dr. C.___ geäusserte Zweifel an seiner Beurteilung mit dem Hinweis beiseite schob, beim Beschwerdeführer liege eine erhebliche Selbstlimitierung vor. Damit spielte er auf den Umstand an, dass die Schulterbeweglichkeit ausserhalb der Untersuchungssituation besser war (vgl. Urk. 11/178 S. 5). Das Anziehen einer Jacke oder das Versorgen von Röntgenbildern in einer Tragtasche kann mit einer Arbeitssituation mit gleichförmig wiederkehrenden Bewegungsabläufen und andauernder funktioneller Belastung nicht verglichen werden.

Entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin deuten auch die Ausführungen von Dr. med. H.___, Facharzt für Chirurgie, nicht auf eine relevante psychische Komponente hin. Im Bericht vom 6. März 2006 wies er nicht auf eine Schmerzfixierung des Beschwerdeführers hin, sondern, dass er dem Beschwerdeführer erklärt habe, dass eine gewisse Schmerzhaftigkeit als fixiertes Krankheitsbild akzeptiert werden müsse (vgl. Urk. 11/92 S. 1).

5.4 Zusammenfassend ergibt sich, dass zur abschliessenden Beurteilung der Leistungsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit weitere Abklärungen nötig sind. Die noch offenen Fragen werden durch keine der übrigen zahlreichen ärztlichen Berichte beantwortet. Zur Vornahme der noch nötigen Abklärungen ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Ein Rückweisungsentscheid erfolgt mit heutigem Urteil auch im invalidenversicherungsrechtlichen Verfahren in Sachen des Beschwerdeführers (Prozess Nr. IV.2008.00911). Dies ermöglicht ein koordiniertes Vorgehen von Invaliden- und Unfallversicherung.

6. Ausgangsgemäss hat der Beschwerdeführer gestützt auf § 34 Abs. 1 und 3 GSVGer Anspruch auf eine Prozessentschädigung. Diese ist unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 1’400.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) festzusetzen.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird, soweit auf sie eingetreten wird, in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 23. April 2008 aufgehoben und die Sache an die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Rechtsabteilung, Luzern, zurückgewiesen, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den streitigen Rentenanspruch neu verfüge.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1’400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  Rechtsanwältin Susanne Friedauer
  

•  Rechtsanwältin Barbara Klett
  

•  Bundesamt für Gesundheit
  

5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).