UV.2008.00174

UV.2008.00174

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Gräub

Sozialversicherungsrichter Meyer

Gerichtssekretärin Fehr

Urteil vom 19. Januar 2010

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwältin Susanne Friedauer

Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner

Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich

gegen

Schweizerische National-Versicherungs-Gesellschaft

Steinengraben 41, 4003 Basel

Beschwerdegegnerin

Zustelladresse: Schweizerische National-Versicherungs-Gesellschaft

Rechtsdienst

Wuhrmattstrasse 21, 4103 Bottmingen

Sachverhalt:

1.

1.1 X.___, geboren 1955, war seit 1979 bei der Y.___ AG als Sachb-earbeiterin tätig und damit bei der National Versicherung unfallversichert, als sie am 6. Juni 2003 auf einem Parkettboden ausrutschte und mit dem rechten Knie aufschlug (Urk. 9/U1 Ziff. 1-6). Der behandelnde Arzt diagnostizierte in seinem Bericht vom 18. November 2003 eine chronifizierte posttraumatische Periostose infrapatellär rechts mit Ansatzdendinose (richtig wohl: -tendinose; vgl. Urk. 9/M15 S. 1 oben) des Ligamentum infrapatellar (Urk. 9/M2 Ziff. 2c).

1.2 Vom 30. April bis 2. Juni 2007 war die Versicherte im Universitätsspital Z.___ (Z.___) hospitalisiert (Urk. 9/M3). Am 2. Mai 2007 stellte das Z.___ ein Kostengutsprachegesuch für eine stationäre Behandlung der Versicherten auf der allgemeinen Abteilung (Urk. 9/K1.1), am 3. Mai 2007 ein solches für die private Abteilung (Urk. 9/K1.2).

Mit Schreiben vom 18. Oktober 2007 (Urk. 9/K1) und Verfügung vom 21. No-vember 2007 (Urk. 9/K5 = Urk. 3/2) verneinte die National eine Leistungspflicht für die Behandlung ab Frühjahr 2007.

Die dagegen am 3. Dezember 2007 vom Krankenversicherer vorsorglich erhobene Einsprache (Urk. 9/K7) wurde am 11. Januar 2008 wieder zurückgezogen (Urk. 9/K12).

Die von der Versicherten am 15. Dezember 2007 erhobene Einsprache (Urk. 9/K9a) wies die National am 17. April 2008 ab (Urk. 9/K20 = Urk. 2).

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 17. April 2008 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 19. Mai 2008 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihr die gesetzlich geschuldeten Leistungen zu erbringen, insbesondere die Heilbehandlungskosten zu übernehmen (Urk. 1 S. 2 Ziff. 1).

Mit Beschwerdeantwort vom 15. August 2008 (Urk. 8) beantragte die National die Abweisung der Beschwerde.

Am 20. Oktober 2008 wurde die Replik (Urk. 12) und am 9. Februar 2009 die Duplik (Urk. 18) erstattet, zu welcher die Beschwerdeführerin am 27. April 2009 abermals Stellung nahm (Urk. 24).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).

1.2 Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 296 Erw. 2c mit Hinweisen).

Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 296 Erw. 2c in fine).

2.

2.1 Die Beschwerdegegnerin ging davon aus, zwischen dem Unfallereignis im Jahr 2003 und dem geltend gemachten Rückfall seien vier Jahre vergangen, in denen keine Beschwerden geltend gemacht worden seien (Urk. 2 S. 6 Ziff. 5). Ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den im Jahr 2007 aufgetretenen Kniebeschwerden und dem Ereignis vom 6. Juni 2003 sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen (Urk. 2 S. 6 Ziff. 10).

2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt, es habe von 2003 bis 2007 immer eine - wenn auch nicht behandlungsbedürftige - Druckdolenz im Kniebereich bestanden, womit kein Rückfall im Rechtssinne vorliege, sondern anhaltende Unfallfolgen. Dementsprechend sei die Beschwerdegegnerin für das Dahinfallen des Kausalzusammenhanges beweispflichtig (Urk. 1 S. 5 f. Ziff. 2.1). Von Seiten der behandelnden Ärzte werde die Unfallkausalität übereinstimmend bejaht (Urk. 1 S. 6 ff. Ziff. 2.3).

2.3 Strittig und zu prüfen ist somit die Unfallkausalität der im Frühjahr 2007 be-handelten Kniebeschwerden.

3.

3.1 Am 17. Juli 2003 führte Dr. med. A.___, FMH Innere Medizin, speziell Rheumatologie, in einem Arztschein zur Unfallmeldung (Urk. 9/U2) aus, die Beschwerdeführerin sei am 6. Juni 2003 auf einem Parkettboden ausgerutscht und mit dem rechten Knie aufgeschlagen (Ziff. 4 und 6) und umschrieb die Art der Schädigung mit „innerliche Entzündung des Knies“ (Ziff. 8).

3.2 Am 14. September 2003 stellte Dr. A.___ gegenüber der Beschwerdegegnerin Rechnung für das Kniegelenk betreffende Konsultationen vom 13. Juni bis 15. August 2003 und bezeichnete in der Beilage zur Rechnung die Behandlung als abgeschlossen (Urk. 19/1/1 S. 1 unten).

3.3 Am 14. Oktober 2003 berichtete PD Dr. med. B.___, FMH Radiologie, über eine Computertomographie des proximalen rechten Unterschenkels vom 13. Oktober 2003. Er sehe, zusammen mit den von ihm beigezogenen Dr. C.___ und Dr. D.___, primär nur eine Fibroostose an der Tuberositas tibiae (Schienbeinhöcker) im Ansatz des Ligamentum patellae (Urk. 9/M1).

3.4 Dr. A.___ nannte in seinem Bericht vom 18. November 2003 (Urk. 9/M2) als Diagnose eine chronifizierte posttraumatische Periostose infrapatellär rechts mit Ansatztendinose des Ligamentum infrapatellar (Ziff. 2c). In der Rubrik „bisherige und beabsichtigte Therapie“ vermerkte er „Lokale Infiltrationen, ev. später Physiotherapie“ (Ziff. 5a).

Am 17. Dezember 2003 stellte Dr. A.___ eine Rechnung für Konsultationen vom 8. Oktober bis 18. November 2003, wobei er in der Beilage die Behandlung als nicht abgeschlossen bezeichnete (Urk. 9/M16).

Weitere Rechnungen von Dr. A.___ an die Beschwerdegegnerin sind nicht aktenkundig.

3.5 In der Zusammenfassung der Krankengeschichte vom 4. Juni 2007 (Urk. 9/M3) führten E.___, Assistenzarzt, und Prof. Dr. med. F.___, Klinikdirektor, Klinik für Unfallchirurgie Z.___, aus, die Beschwerdeführerin sei „2003 gestolpert und gestürzt und hat sich dabei das Knie rechts am Boden angeschlagen. Keine offene Wunde, leichte Schwellung und über Jahre lang persistierende ovale Verfärbung im Bereich der Tuberositas rechts. Bei ärztlicher Kontrolle im 2003 hat sich die Diagnose einer Impression im Bereich der Tuberositas ergeben ohne weiteren Therapiebedarf“ (S. 1 Mitte).

4.

4.1 Gemäss der Zusammenfassung der Krankengeschichte vom 4. Juni 2007 (Urk. 9/M3) traten am 22. April 2007 plötzlich Schmerzen im Bereich der Tuberositas tibiae rechts im Bereich der alten ovalen Prellmarke auf. Beim Tasten habe die Beschwerdeführerin eine neu aufgetretene Flüssigkeitsansammlung bemerkt. Es sei zu einer weiter progredienten Verschlechterung im Knie im Verlauf mit Schmerzen, Schwellung und Rötung gekommen. Beim Hausarzt sei daraufhin sofort eine MRI-Untersuchung erfolgt. Da die Beschwerden immer stärker geworden seien, habe die Beschwerdeführerin die Klinik für Unfallchirurgie des Z.___ aufgesucht (S. 1 Mitte).

4.2 Am 30. April 2007 berichtete Dr. med. D.___, FMH Radiologie, über eine am 27. April 2007 erfolgte Skelettszintigraphie und gab folgende Beurteilung ab: „Aktiver Knochen-Prozess im Bereich der Tuberositas tibiae rechts, DD chronische Osteomyelitis“ (Urk. 9/M6).

Dr. med. C.___, FMH Radiologie, berichtete am 30. April 2007 über ein ebenfalls am 27. April 2007 erstelltes MRI des rechten Kniegelenks und gab folgende Beurteilung ab: „Wahrscheinlich entzündlicher Prozess prätibial und im Ansatzbereich des distalen Ligamentum patellae. Mögliche fokale entzündliche Veränderungen der Corticalis der Tuberositas tibiae“. Eindeutige Hinweise auf eine Osteomyelitis der Tibia lägen nicht vor (Urk. 9/M5).

4.3 Am 30. April (Exzision und Débridement einer Fistel über der Tuberositas) und am 3. Mai 2007 (Nachdébridement) wurde die Beschwerdeführerin am Knie operiert (Urk. 9/M3 S. 1 Mitte, Urk. 9/M7).

Am 22. Juni 2007 wurde eine Infektnekrose am Ligamentum patellae rechts operiert (Débridement, Exzision, Knochenmuldung; Urk. 9/M10).

5.

5.1 Am 27. September 2007 nahm G.___, beratender Arzt der Be-schwerdegegnerin, Stellung und führte aus, der CT-Befund vom 13. Oktober 2003 spreche gegen die am 18. November 2003 von Dr. A.___ gestellte Diagnose einer Periostose. Die Fibroostose sei eine degenerative Veränderung im Ansatz einer Sehne; aus seiner Sicht habe lediglich die Traumatisierung der erkrankten Sehne bestanden, weshalb lediglich die Übernahme der Erstbehandlung vom Juni/Juli 2003 richtig gewesen sei. Bezüglich der späteren Behandlungen fehle jedoch die überwiegende Wahrscheinlichkeit der Unfallkausalität. Die im April 2007 begonnene Behandlung könne nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als unmittelbare Folge des Traumas (von 2003) angesehen werden. Eher wahrscheinlich sei sie eine Folge der Infiltrationstherapie vom November 2003 (Urk. 9/M12).

5.2 Am 20. Dezember 2007 teilte Dr. A.___ der Beschwerdegegnerin mit, am 6. Juni 2003 sei die Beschwerdeführerin auf ihr rechtes Knie gestürzt und habe eine Kontusion im anterioren Abschnitt erlitten. Es habe sich im Verlauf eine sekundäre Osteitis mit Dauerschmerzen bei Belastung und Berührung entwickelt, initial wenig ausgeprägt, im Verlauf dann zunehmend; schliesslich sei es zu einer Ergussbildung mit notwendiger operativer Sanierung gekommen (wofür er auf die Zusammenfassung der Krankengeschichte des Z.___ vom 4. Juni 2007 verwies). Es handle sich um eine posttraumatische Komplikation einer sekundären Osteitis. Er bitte um Übernahme der Kosten bis zum Abschluss der Behandlung Ende August 2007, da die Unfallkausalität für dieses Problem ausgewiesen sei, ohne dass man diese Komplikation unbedingt hätte erwarten müssen (Urk. 9/M13).

5.3 Am 3. Juni 2008 nahm Dr. med. H.___, Innere Medizin, beratende Ärztin der Beschwerdegegnerin, Stellung (Urk. 9/M15). Sie führte aus, im Zusammenhang mit dem Aufschlagen des rechten Knies am 6. Juni 2003 seien kein Bluterguss und keine Rissquetschwunde dokumentiert, sondern nur eine innerliche Entzündung des Knies. Die von Dr. A.___ genannte Diagnose (Periostose) bezeichne kein entzündliches Geschehen, das als Periostitis zu benennen wäre (S. 1 oben). Eine Ansatztendinose sei eine krankhafte Veränderung der Sehnenansatzbereichs; es handle sich um eine primär degenerative Veränderung, die auch als Fibroostose bezeichnet werde. Die von Dr. A.___ klinisch gestellte Diagnose (Periostose) werde durch das MRI des PD Dr. B.___ bestätigt, der eine kleine Fibroostose an der Tuberositas beschreibe (S. 1 Mitte).

Alle 2003 erfolgten Beurteilungen hätten übereinstimmend ergeben, dass es sich um ein degenerativ verändertes Knie handelte, bei dem es weder Hinweise für einen Knochenbruch, noch für ein Knochenödem oder eine Infektion gegeben habe. Bis 2007 sei keine Behandlung mehr erfolgt, was aufgrund der vorliegenden Unterlagen korrekt gewesen sei (S. 1 unten).

Die Beschwerden, welche die Beschwerdeführer laut ihren jetzigen Angaben von 2003 bis 2007 gehabt habe, hätten nicht zu einer der Beschwerdegegnerin fakturierten Konsultation geführt; sie seien laut Dr. A.___ im Rahmen anderer Konsultationen geschildert worden. Für die von ihm retrospektiv gestellte Diagnose einer sekundären Osteitis nach Trauma führe Dr. A.___ keinerlei Belege an; sie lasse sich weder klinisch noch radiologisch stützen (S. 2 oben).

Eine Unfallkausalität werde in keinem der medizinischen Berichte des Z.___ bestätigt. Es werde nur von einem entzündlichen Prozess im Bereich der Tuberositas tibiae rechts geschrieben und als Differenzialdiagnose eine chronische Osteitis, eine Knochenentzündung, erwähnt. Diese könne durch Einschleppen von Bakterien auf dem Blutweg entstehen. Am 13. Oktober 2003 seien mittels Computertomographie eine Entzündung oder Traumafolgen ausgeschlossen und nur unfallfremde degenerative Zeichen im rechten Knie gefunden worden. Im weiteren Verlauf seien keine Hinweise für eine unfallbedingte Schädigung zu finden; die Beschwerden der Beschwerdeführerin könnten mit Verschleiss erklärt werden. Die akut am 24. Juli 2007 aufgetretene Eiterung stehe nicht mit dem Ereignis von 2003 im Zusammenhang. Ob die von Dr. A.___ offenbar auch mit Einspritzungen vorgenommene Cortisontherapie zum Auftreten oder zur Verschlimmerung beigetragen habe sei unklar. Es sei ohne weiteres denkbar, dass Dr. A.___ mit der Infiltration Bakterien in den Bereich verschleppt habe; unwahrscheinlich sei dagegen, dass ein Sturz erst Jahre später zu einer Infektion führe (S. 2 unten).

5.4 Am 30. Juni 2008 nahm der Radiologe Dr. C.___ gegenüber der Rechtsvertretung der Beschwerdeführerin Stellung (Urk. 13/2). Das 2003 angefertigte CT habe einen etwas aussergewöhnlichen Befund ergeben und sei deshalb damals zu dritt ausgewertet worden (S. 1 Mitte).

Schon am 13. Oktober 2003 habe sich eine subkutane lokale Narbe gefunden, wo klinisch eine bläuliche Verfärbung festzustellen gewesen sei (S. 1 unten). Die am 27. April 2007 bildgebend nachgewiesenen Veränderungen lokalisierten sich kongruent zur Region des ursprünglich erlittenen Traumas und der gefundenen Weichteil- und Knochenveränderungen der Tuberositas tibiae anlässlich der CT (S. 2 oben). Es müsse damit angenommen werden, dass wahrscheinlich anlässlich des ursprünglichen Traumas doch eine von der Beschwerdeführerin nicht bemerkte Verletzung des Integumentes stattgefunden habe und dass anschliessend sich lokal ein chronisch schleichender entzündlicher Prozess entwickelt habe, der dann am 27. April 2007 exazerbiert sei. Aufgrund der exakten Lokalisation, der schon früher festgestellten Weichteil- und Knochenveränderungen und der schliesslich in identischer Lokalisation nachweisbaren chronischen entzündlichen Veränderungen bestehe mit grosser Wahrscheinlichkeit ein Kausalzusammenhang mit dem ursprünglich erlittenen Trauma (S. 2 Mitte).

5.5 Am 4. August 2008 nahmen Dr. med. I.___, FMH Orthopädie und Trau-matologie, Oberarzt, und Prof. F.___, Z.___, gegenüber der Rechtsvertretung der Beschwerdeführerin Stellung (Urk. 13/3).

In der Bildgebung vom Oktober 2003 habe eine Fibroostose des Ansatzes des Ligamentum patellae an der Tuberositas tibiae bestanden. Dabei handle es sich um eine degenerative Enthesiopathie (gemäss Pschyrembel synonym mit Tendopathie, was wiederum die zusammenfassende Bezeichnung für abakterielle Entzündungen der Sehnen in Ansatznähe oder degenerative Veränderungen an Sehnenursprüngen und -ansätzen ist) mit Entzündungsreaktion durch erhöhte mechanische Belastung. Eine frische traumatische ossäre Läsion sei im CT vom 13. Oktober 2003 nicht festgestellt worden. Die von der Rechtsvertretung erwähnte „Impression im Bereich der Tuberositas tibiae“ sei aus den zur Verfügung stehenden Unterlagen nicht ersichtlich. Diese Veränderungen liessen sich nicht durch den angegebenen Sturz erklären und seien vorbestehend gewesen (S. 2 Mitte).

Ob Dr. C.___ - der eine nicht bemerkte Hautverletzung annahm - von einer zwischenzeitlichen Infiltrationstherapie Kenntnis gehabt habe, sei nicht ersichtlich. Die im Oktober 2003 radiologisch dokumentierten Veränderungen seien mit stark überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht Folge des Sturzes vom 13. Oktober (richtig 6. Juni) 2003 (S. 2 unten).

Die Kausalität zwischen dem Wundinfekt im April 2007 und dem ursprünglichen Trauma vom Oktober (richtig: Juni) 2003 könne nicht abschliessend beurteilt werden. Im Falle einer lokalen Infiltrationstherapie mit Steroiden wäre der im April 2007 festgestellte Wundinfekt über der Tuberositas tibiae rechts möglicherweise als Folge der lokalen Infiltration zu interpretieren (S. 3 oben).

Schliesslich wiesen Dr. I.___ und Prof. F.___ darauf hin, dass sie eine formelle medizinische Beurteilung hinsichtlich eines Kausalzusammenhangs nicht durchführen könnten, da sich die Beschwerdeführerin bei ihnen in Behandlung befunden habe (S. 3).

5.6 Am 2. September 2008 nahm Dr. A.___ gegenüber der Rechtsvertretung der Beschwerdeführerin Stellung (Urk. 13/4). Er habe in seinen Akten keine Hinweise gefunden, wonach er am 13. Oktober 2003 beziehungsweise „in diesem Zeitraum“ eine Infiltration durchgeführt habe. Auch die Beschwerdeführerin verneine dies (S. 1 unten).

Bezüglich Unfallmechanismus habe die Beschwerdeführerin berichtet, sie habe Jeans getragen und habe nach dem Sturz eine Hämatombildung mit Hautabschürfung festgestellt. Damit entfalle die Annahme von Dr. I.___, dass die Haut nicht verletzt worden sei, und man müsse die Unfallkausalität möglicherweise anders beurteilen (S. 2 Mitte).

Es sei manchmal schwierig, die Unfallkausalität zu beurteilen; hier sei es aber doch so, dass die unfallbedingten Anteile überwögen. Letztlich könne niemand den Beweis erbringen, es sei für die Beschwerdeführerin aber insofern äusserst unangenehm, als sie für die erfolgte Unterbringungen auf der Privatabteilung nur unfall-, nicht aber krankenversichert sei. Sie sei im Augenblick psychisch erheblich belastet durch eine drohende Kündigung (S. 2).

5.7 Am 8. September 2008 nahm Dr. I.___ noch einmal gegenüber der Rechtsvertretung der Beschwerdeführerin Stellung (Urk. 13/5). Er führte aus, aufgrund der nun zur Verfügung stehenden Zusatzinformationen von Dr. A.___ halte er einen Kausalzusammenhang des Wundinfektes über der Tuberositas tibiae rechts vom April 2007 mit dem ursprünglich erlittenen Trauma vom Oktober 2003 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit für gegeben (S. 1 unten).

5.8 Am 19. Januar 2009 nahm Dr. H.___, beratende Ärztin der Beschwerde-gegnerin, noch einmal Stellung (Urk. 19/1). Sie führte - unter Hinweis auf die entsprechenden Rechnungen und die handschriftlichen Einträge in der durch Dr. A.___ geführten Krankengeschichte - aus, dass dieser am 13. Juni 2003 tatsächlich eine Infiltration vorgenommen habe (S. 1 f.).

Als Diagnose habe er damals eine Irritatio tuberositas tibiale rechts vermutet, (und habe am 3. Juli 2007 mit dem Vermerk „Kniegelenk gut“ den Fallabschluss festgehalten), sei also von einer Enthesiopathie oder Sehnenansatzreizung ausgegangen. Dies habe er auch am 18. November 2003 vermutet, als er als Diagnose eine chronifizierte Periostose infrapatellär rechts mit Ansatzdendinose (richtig: -tendinose) des Ligamentum infrapatellare diagnostiziert hatte. Bei dieser Diagnose sei eine Infiltration der genannten Art eine Therapieoption (S. 2 Mitte).

Bekannte Nebenwirkungen solcher Injektionen seien der Schwund des Fettgewebes mit Dellenbildung und Verfärbung der Haut sowie das Begünstigen von Entzündungen; also das Bild, das sich in den Jahren 2003 bis 2007 gezeigt habe (S. 2 unten).

Es erscheine „nach wie vor nicht überwiegend wahrscheinlich, dass Dr. A.___ durch die Einspritzung der Medikamente-Kombination (welche zudem die natürliche Abwehr schwächte) auch Bakterien unter die Haut und ins Gelenk einschleppte und damit eine chronische Entzündung auslöste, die über vier Jahre hinweg leichte Beschwerden verursachte - doch es ist möglich. Dass die leichte Prellung im Jahr 2003, die zu keiner nachgewiesenen Verletzung der Haut führte, zu den Veränderungen und zur Eiterung im Jahr 2007 führte, ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unwahrscheinlich“ (S. 4 oben).

5.9 Am 9. März 2009 nahm Dr. A.___ ein weiteres Mal Stellung (Urk. 25/1). Er habe am 13. Juni 2003 das Kniegelenk punktiert und Steroidinfiltrationen vorgenommen; danach sei die Beschwerdeführerin beschwerdefrei gewesen, so dass er den Abschluss anlässlich der Konsultation im Juli 2003 gemacht habe (S. 1 Mitte).

Eine Injektion, die zu einer Infektion führe, müsste nach kurzer Zeit eine Infektsymptomatik provozieren. Dies sei nicht der Fall gewesen; die Beschwerdeführerin sei mehrere Wochen beschwerdefrei gewesen. Erst mit Latenz sei es zu immer wiederkehrenden Belastungsbeschwerden gekommen, vor allem in kniender Position, nebst allen anderen Problemen des Bewegungsapparates (S. 1).

Die Wahrscheinlichkeit eines protrahierten Infekts in dem Sinne, dass die Kniegelenksinfiltration vom Juni 2003 zu einem Infekt geführt habe, sei wirklich sehr klein, da die Beschwerdeführerin über mehrere Jahre keine Hinweise für einen Infekt gezeigt habe. Bis zum radiologischen Untersuch durch Dr. C.___ (am 27. April 2007) habe kein Hinweis für eine eitrige Infektion bestanden. Die Wahrscheinlichkeit, dass bei einer nicht offensichtlichen Hautverletzung Keime durch die Haut in das subkutane Gewebe eingedrungen waren, dass mithin durch das Sturzereignis eine protrahierte Infektion, die über Monate respektive Jahre nicht habe erfasst werden können, provoziert worden sei, sei durchaus zu diskutieren (S. 2 Mitte).

6.

6.1 Aufgrund der Akten steht fest, dass das rechte Knie der Beschwerdeführerin nach 2003 bis Ende April 2007 nicht behandlungsbedürftig gewesen ist.

Die Beschwerdeführerin selber berichtete den Ärzten des Z.___ von einer über Jahre persistierenden ovalen Verfärbung, aber nicht von Beschwerden oder gar einer Behandlung. Auch der behandelnde Dr. A.___ gelangte zwischen Ende 2003 und Dezember 2007 nicht an die Beschwerdegegnerin. Im Dezember 2007 erwähnte er dann gegenüber der Beschwerdegegnerin initial wenig ausgeprägte „Dauerschmerzen bei Belastung und Berührung“, während er im März 2009 lediglich von „nebst allen anderen Problemen des Bewegungsapparates“ wiederkehrenden Belastungsbeschwerden sprach und betonte, die Beschwerdeführerin habe über mehrere Jahre hinweg keine Hinweise für einen Infekt gezeigt.

Vor diesem Hintergrund ist der Standpunkt der Beschwerdeführerin, die Be-schwerdegegnerin trage die Beweislast für ein Dahinfallen der Unfallkausalität im April 2007, nicht nachvollziehbar.

6.2 Zu prüfen ist, ob die im Frühjahr 2007 akut behandlungsbedürftigen Kniebeschwerden als Rückfall zum Ereignis vom Juni 2003 zu beurteilen sind.

Die Beschwerdeführerin schlug am 6. Juni 2003 das rechte Knie am Boden an und wurde anschliessend von Dr. A.___ unter anderem mit Steroid-Infiltrationen behandelt. Dies führte zur Beschwerdefreiheit, so dass er den Fall abschloss, gemäss seinen Angaben (vorstehend Erw. 5.9) im Juli 2003, gemäss der von ihm gestellten Rechnung (vorstehend Erw. 3.2) im August 2003.

Im Oktober/November 2003 behandelte Dr. A.___ das rechte Knie der Be-schwerdeführerin erneut, wobei er eine Periostose diagnostizierte. In diesem Zusammenhang wurde am 13. Oktober 2003 ein CT erstellt, das gemäss übereinstimmender Beurteilung aller sich dazu äussernden Ärzte eine Fibroostose erkennen liess. Beide Diagnosen bezeichnen gemäss wiederum übereinstimmenden ärztlichen Angaben eine krankhafte, degenerative Veränderung, welche nicht vom Sturz im Juni 2003 stammt, sondern vorbestehend gewesen ist.

Damit steht fest, dass bezüglich des Sturzereignisses vom Juni 2003 im Herbst 2003 der Status quo sine erreicht gewesen ist und allfällige spätere Beschwerden, von ihrer Nichtbehandlungsbedürftigkeit abgesehen, dem im Oktober 2003 nachgewiesenen degenerativen Leiden zuzuschreiben waren.

6.3 Die einzige von ärztlicher Seite in Betracht gezogene Variante eines möglichen Kausalzusammenhangs zwischen Beschwerden und Behandlung im Frühjahr 2007 und dem Sturzereignis vom Juni 2003 bestünde darin, dass sich die Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit dem Sturzereignis und dessen Behandlung eine Infektion zugezogen hätte, welche im April 2007 akut geworden wäre. Dafür wurden wiederum zwei mögliche Infektionsquellen erörtert, nämlich einerseits die von Dr. A.___ vorgenommenen Infiltrationen und andererseits eine (unbemerkt gebliebene) äusserliche Verletzung am rechten Knie.

Prof. F.___ und Dr. I.___ führten im August 2008 aus, der im April 2007 festgestellte Wundinfekt könnte „möglicherweise“ als Folge der lokalen Infiltration im Jahr 2003 zu interpretieren sein (vorstehend Erw. 5.5). Dr. H.___ führte im Januar 2009 aus, dass die Injektionen eine chronische Entzündung ausgelöst hätten, die über vier Jahre hinweg leichte Beschwerden verursacht habe, sei zwar möglich, aber keinesfalls überwiegend wahrscheinlich (vorstehend Erw. 5.8). Dr. A.___ schliesslich legte dar, dass in einem solchen Fall eine Infektionsproblematik nach kurzer Zeit hätte auftreten müssen, und dass während Jahren - nämlich wenige Wochen nach dem Sturzereignis beziehungsweise den Infiltrationen bis Ende April 2007 - keine Hinweise auf einen Infekt vorhanden gewesen seien.

Dazu ist zu bemerken, dass Prof. F.___ und Dr. I.___ das Knietrauma immer wieder auf Oktober 2003 datierten, sie also offenbar davon ausgingen, das CT vom 13. Oktober 2003 sei kurz nach dem Sturz erstellt worden und allfällige Infiltrationen seien erst danach erfolgt. Dies trifft jedoch nicht zu. Das fragliche CT wurde rund 4 Monate nach dem Sturz und der Behandlung durch Dr. A.___ erstellt. Umso bemerkenswerter ist der Umstand, dass gemäss übereinstimmender Beurteilung das CT keinerlei Hinweise auf ein infektiöses Geschehen ergab, was den Standpunkt von Dr. A.___ eindeutig bestätigt.

Dementsprechend ist die Hypothese, die im Juni 2003 erfolgten Infiltrationen seien die Ursache für den im April 2007 akuten Infekt, klar zu verwerfen. Als blosse Möglichkeit ist sie - wie jede Möglichkeit - nicht geradezu ausgeschlossen. Es ist jedoch überwiegend wahrscheinlich, dass sie nicht zutrifft.

Für die zweite in Betracht gezogene Infektionsquelle, eine unbemerkt gebliebene äusserliche Verletzung, gilt grundsätzlich die gleiche Überlegung: Auch diesfalls hätte eine Infektion im Zusammenhang mit der Beurteilung des CT vom 13. Oktober 2003 Erwähnung finden müssen. Dazu kommt, dass die entsprechende Ereignishypothese eine erst Jahre später ins Spiel gebrachte Spekulation darstellt, welche von den echtzeitlich festgehaltenen und auch den im Frühjahr von der Beschwerdeführerin gegenüber den Ärzten des Z.___ gemachten Angaben (vorstehend Erw. 3.5) nicht nur nicht gestützt wird, sondern ihnen recht eigentlich widerspricht.

Nicht geeignet, die genannten Überlegungen in Frage zu stellen, ist das Formular-Zeugnis vom 27. Juni 2007 (Urk. 13/1), in welchem die Frage, ob das Leiden durch einen Unfall verursacht sei, bejaht wurde (Ziff. 1). Abgesehen davon, dass weder Stempel noch Unterschrift lesbar sind, handelt es sich dabei nicht um eine irgendwie begründete, medizinisch-fachliche Stellungnahme zur Frage der Unfallkausalität und trägt deshalb nichts zur Klärung ebendieser Frage bei.

Unbeachtlich bleibt auch der von Dr. A.___ angeführte und für die Beschwer-deführerin gewiss bedauerliche Umstand, dass für die erfolgte Hospitalisation auf der Privatabteilung nur eine Versicherungsdeckung bestünde, wenn die Unfallkausalität bejaht würde.

6.4 Somit ist erstellt, dass das Sturzereignis von 2003 und dessen Behandlung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht die Ursache des im Frühjahr 2007 akuten Knieproblems darstellt. Umso mehr gilt umgekehrt, dass ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall von 2003 und dem behaupteten Rückfall von 2007 nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt ist.

Damit trifft die Beschwerdegegnerin keine Leistungspflicht, der angefochtene Entscheid erweist sich als rechtens und die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

• Rechtsanwältin Susanne Friedauer
  

• Schweizerische National-Versicherungs-Gesellschaft
  

• Bundesamt für Gesundheit
  

4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).