UV.2007.00477

UV.2007.00477

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende

Sozialversicherungsrichterin Heine

Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani

Gerichtssekretärin Gasser Küffer

Urteil vom 30. November 2009

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwältin Ursula Sintzel

Sintzel Hüsler Krapf Herzog, Rechtsanwälte

Löwenstrasse 54, Postfach 2028, 8021 Zürich

gegen

Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG

Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz

Postfach, 8085 Zürich

Beschwerdegegnerin

vertreten durch Rechtsanwalt Stephan Kübler

Wiegand Kübler Rechtsanwälte

Stadthausstrasse 125, Postfach 2578, 8401 Winterthur

Sachverhalt:

1. X.___, geboren 1958, arbeitete ab 26. Juni 2001 als Etagenmitarbeiterin im Y.___und war über den Arbeitgeber bei der Zürich Versicherungs-Gesellschaft obligatorisch unfallversichert, als ihr am 20. Juli 2001 während der Arbeit ein Tablar/eine Platte auf den linken Fuss fiel (vgl. Unfallmeldung vom 23. Juli 2001, Urk. 14/Z1). Die erstbehandelnde Ärztin Dr. med. Z.___ des A.___ diagnostizierte in ihrem Zeugnis vom 7. August 2001 eine Rissquetschwunde und eine Kontusion am linken Vorfuss (Urk. 14/M1). Vom 4. bis 22. September 2001 war die Versicherte wegen persistierender belastungs- und bewegungsabhängiger Schmerzen im linken Bein im A.___ hospitalisiert (Urk. 14/M11/1). Per 24. September 2001 wurde das Arbeitsverhältnis mit dem Y.___ aufgelöst (Urk. 14/Z5). Ab 7. Januar 2002 wurde die Versicherte wieder zu 100 % arbeitsfähig geschrieben (Urk. 14/M10 und M12). Die Unfallversicherung erbrachte bis am 4. Januar 2002 Taggeldleistungen (vgl. Urk. 14/Z52).

Am 7. Januar 2002 trat die Versicherte eine Stelle als Zimmermädchen im B.___ an (vgl. Urk. 33/4, 33/5/4). Nach dem Heben einer Teppichputzmaschine am 16. Juli 2002 traten lumbale Rückenschmerzen auf (vgl. Urk. 14/M14), welche sich in der Folge chronifizierten (Urk. 14/M16/1, 24/1). Per 31. Juli 2002 verlor die Versicherte ihre Arbeitsstelle im B.___ aufgrund von Umstrukturierungsmassnahmen (vgl. Urk. 14//78/2). Eine Arbeit nahm sie nach dem Vorfall vom 16. Juli 2002 nicht mehr auf (vgl. Sachverhaltsschilderung im Urteil vom 26. Oktober 2005 im Verfahren Nr. IV.2004.00705).

Am 26. Mai 2003 meldete sie sich bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug in Form einer Umschulung an und erklärte, seit Juli 2002 an Rückenschmerzen und Depressionen zu leiden (Urk. 33/5/1-7). PD Dr. med. C.___, Spezialarzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheumaerkrankungen, begutachtete die Versicherte am 21. April 2004 im Auftrag der Unfallversicherung (Urk. 14/M24/1). Mit Urteil vom 26. Oktober 2005 im Verfahren Nr. IV.2004.00705 hob das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich den leistungsabweisenden Einspracheentscheid der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 16. September 2004 auf und wies die Sache zur ergänzenden medizinischen Abklärung und zu neuerlichem Rentenentscheid an die Verwaltung zurück.

Mit Verfügung vom 29. November 2006 hielt die Unfallversicherung fest, dass ab 4. Januar 2002 keine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit mehr bestanden habe, weshalb die Taggelder zu Recht per diesem Datum eingestellt worden seien. Da die geltend gemachten Beschwerden nicht mehr in einem natürlichen Zusammenhang zum Unfallereignis stünden, würden die bis 2. Mai 2006 übernommenen Heilbehandlungskosten per diesem Datum ebenfalls eingestellt (Urk. 14/Z89/2). Die Einsprache der Versicherten und deren Begründung datieren vom 29. Dezember 2006 und 2. März 2007 (Urk. 14/Z96/1, 14/Z100).

Das D.___, erstellte am 22. Januar 2007 im Auftrag der IV-Stelle ein polydisziplinäres Gutachten (Urk. 33/61/1-67). Vom 17. bis 26. April 2007 befand sich die Versicherte in der stationären Rehabilitation im Rahmen des Interdisziplinären Schmerzprogramms in der E.___ (Urk. 33/74/30-38). Mit Entscheid vom 26. September 2007 wies die Zürich Versicherungs-Gesellschaft die Einsprache der Versicherten ab mit der Begründung, dass es im Zeitpunkt der Leistungseinstellungen an einem ausgewiesenen unfallbedingten organischen Befund fehle und die psychischen Beschwerden nicht adäquat kausal zum Unfall seien (Urk. 2).

2. Dagegen liess X.___ am 29. Oktober 2007 Beschwerde erheben und beantragen, es seien ihr die gesetzlichen Leistungen, insbesondere Unfalltaggelder über den 5. Januar 2002 hinaus bis zum Erreichen des Endzustandes am 2. Mai 2006 und sodann eine Rente sowie eine Integritätsentschädigung zuzusprechen. Eventualiter sei die Sache zur ergänzenden medizinischen Sachverhaltsermittlung zurückzuweisen. In formeller Hinsicht liess sie die Bestellung von Rechtsanwältin lic. iur. U. Sintzel zur unentgeltlichen Rechtsvertreterin und die Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels beantragen (Urk. 1). Unangefochten liess die Beschwerdeführerin die Verfügung der IV-Stelle vom 29. Oktober 2007, mit welcher ein Rentenanspruch der Versicherten bei einem Invaliditätsgrad von 21 % verneint worden war (Urk. 33/84). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Vernehmlassung vom 20. Februar 2008 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 13). Mit Verfügung vom 4. März 2008 wurde das Gesuch der Beschwerdeführerin um unentgeltliche Rechtsvertretung abgewiesen und ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet (Urk. 15). Nachdem die Parteien in der Replik vom 24. Juni 2008 (Urk. 19) und der Duplik vom 26. September 2008 (Urk. 23) an ihren Anträgen hatten festhalten lassen und die Beschwerdeführerin am 5. Januar 2009 zum mit der Duplik eingereichten Gutachten F.___, vom 9. Dezember 2002 (Urk. 24/1) hatte Stellung nehmen lassen (Urk. 28), wurde der Schriftenwechsel am 6. Januar 2009 geschlossen (Urk. 29). Am 25. August 2009 zog das Gericht die Akten der IV-Stelle bei (Urk. 30, 33/1-85). Die Stellungnahmen der Parteien dazu datieren vom 29. September 2009 (Urk. 37) und 22. Oktober 2009 (Urk. 20).

Auf die weitern Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, nachfolgend eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Materiell streitig und zu prüfen ist die Einstellung der Taggeldleistungen per 4. Januar 2002 und diejenige der Heilungskosten per 2. Mai 2006.

1.2

1.2.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).

1.2.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).

1.2.3 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).

Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 112 Erw. 2.1).

Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen).

Bei banalen Unfällen wie z.B. bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie z.B. einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang in der Regel ohne Weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6a).

1.2.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).

2.

2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die Einstellung der Taggeldleistungen per 4. Januar 2002 und der Heilungskosten per 2. Mai 2006 im Wesentlichen damit, dass die Diagnose eines Morbus Sudeck nicht mit genügender Beweiskraft erstellt sei. Die Arbeitsunfähigkeit seit 2002 sei auf die Rückenbeschwerden und das ärztlicherseits beschriebene generalisierte Schmerzsyndrom zurückzuführen, welche beide in keinem Zusammenhang mit dem Unfall stünden. Angesichts des fehlenden unfallbedingten organischen Substrates sei die Übernahme der Behandlungs- und Abklärungskosten für die Fussbeschwerden bis 2006 als kulant zu bezeichnen. Was die psychische Komponente anbelange, fehle es angesichts der Leichtigkeit des Unfalls an der Adäquanz (Urk. 2, 13).

2.2 Die Beschwerdeführerin lässt dem im Wesentlichen entgegenhalten, dass gestützt auf die momentane Aktenlage eine abschliessende Prüfung der zu beurteilenden Fragen nicht möglich sei. Jedenfalls aber stehe fest, dass als Folge des Unfalls ein Morbus Sudeck aufgetreten sei. Diese Komplikation habe ihre Leistungsfähigkeit über den Januar 2002 hinaus massiv beeinträchtigt und ziehe auch heute noch eine Einschränkung der Leistungsfähigkeit nach sich. Was die von Dr. G.___ seit Januar 2002 zugebilligte 100%ige Arbeitsfähigkeit anbelange, könne diese nur als - sodann gescheiterter - Arbeitsversuch gewertet werden (Urk. 1, 19).

2.3 Strittig und zu prüfen ist zunächst, ob die Beschwerdeführerin vom Zeitpunkt der Einstellung der Taggeldleistungen am 4. Januar 2002 bis zum Erlass des vorliegend angefochtenen Entscheids vom 26. September 2007, welcher rechtsprechungsgemäss die zeitliche Grenze der richterlichen Überprüfungsbefugnis bildet (BGE 129 V 4 Erw. 1,2, 169 Erw. 1), noch an leistungseinschränkenden unfallkausalen Beschwerden gelitten hat, wobei in erster Linie im Streite steht, ob bei der Beschwerdeführerin als Folge des versicherten Unfalls ein Morbus Sudeck im Bereich des linken Fusses aufgetreten ist. Nach Lage der Akten liess die Beschwerdeführerin zu Recht nicht bestreiten, dass die psychischen Beschwerden angesichts der Leichtigkeit des Unfalls - von welcher im Übrigen auch dann auszugehen wäre, wenn es sich bei der auf den linken Fuss gefallenen Platte um eine metallene gehandelt hat - in keinem adäquaten Kausalzusammenhang zum Unfallgeschehen stehen. Die psychische Problematik wird daher im Folgenden nur insofern berücksichtigt, als sie die Beurteilbarkeit der organischen Unfallfolgen berührt.

3.

3.1 Die Beschwerdeführerin suchte am Unfalltag das A.___ auf. Die zuständige Ärztin der Chirurgischen Klinik Dr. med. Z.___ diagnostizierte im Zeugnis vom 7. August 2001 eine Rissquetschwunde am linken Vorfuss und eine Kontusion. Hinweise auf eine ossäre Läsion verneinte sie aufgrund des Röntgenbefundes (vgl. Urk. 14/M4). Sie schrieb die Beschwerdeführerin bis voraussichtlich 11. August 2001 zu 100 % arbeitsunfähig (Urk. 14/M1). Grundlage für diese Beurteilung bildete unter anderem ein MRI des linken Fusses vom 6. August 2001, welches ein Knochenmarksödem im Bereich der Basis metatasale I und II sowie im Bereich des OS cuneiforme mediale sowie intermedium zeigte (Urk. 14/M5). Am 17. August 2001 begab sich die Beschwerdeführerin erneut notfallmässig ins A.___. Im Bericht vom selben Tag wird anamnestisch ausgeführt, dass nach dem 6. August 2001 eine Schmerzausbreitung ins Knie links lateroventral sowie in die Kniekehle stattgefunden habe. Die Ursache für die seit zwei Wochen währenden Knieschmerzen sei unklar. Klinisch imponiere ein reizloses und bis auf eine diffuse Druckdolenz unauffälliges Kniegelenk (Urk. 33/7/33).

Bei diffuser Schmerzhaftigkeit des Unterschenkels und des ganzen linken Fusses wurde am 24. August 2001 in der Klinik für Radio-Onkologie und Nuklearmedizin des A.___ eine 3-Phasen-Skelett-Szintigraphie durchgeführt, welche einen oberflächlich gelegenen vermehrten Knochenstoffwechsel im Bereich des Tarsometatarsalgelenks II beziehungsweise der Basis des Os metatarsale II mit äusserst geringfügiger Hyperämie zeigte, welche am ehesten als posttraumatisch eingestuft wurde. Ein Anhalt für einen Morbus Sudeck wurde ärztlicherseits verneint (Urk. 14/M6). Vom 4. bis 22. September 2001 war die Beschwerdeführerin in der Rheumatologie des A.___ wegen persistierender belastungs- und bewegungsabhängiger Schmerzen über dem Knie und dem Unterschenkel links, am ausgeprägtesten über dem Fussrücken und dem Sprunggelenk, hospitalisiert. Beim Eintritt hätten eine hochgradige Berührungsempfindlichkeit des linken Fusses und Unterschenkels, eine taktile Hypästhesie des gesamten linken Beines sowie eine schmerzbedingt sakkadierte Innervation der Beinmuskulatur links festgestellt werden können. Jedoch verneinte der zuständige Dr. med. H.___ klinische Hinweise für eine muskuläre Atrophie sowie Dystrophiezeichen. Anhaltspunkte für eine chronisch-entzündliche Systemerkrankung oder infektiöse Ätiologie hätten sich keine gefunden. Klinik und Zusatzbefunde hätten somit keine Hinweise auf eine okkulte Fraktur, eine Algodystrophie oder eine kompressive lumbale Radikulopathie ergeben. Die Beurteilung lautete auf eine Schmerzerkrankung bei Status nach Kontusion des Fussrückens mit zunehmender Schmerzausbreitung. Ab 23. September 2001 lasse sich aus rheumatologischer Sicht keine Arbeitsunfähigkeit mehr begründen (Urk. 14/M11). In einer Kurzorientierung vom 21. September 2001 zu Handen des nachbehandelnden Arztes wies Dr. H.___ ebenfalls darauf hin, dass sowohl die Ergebnisse der bildgebenden Verfahren als auch die Klinik nicht mit einer Algodystrophie vereinbar seien. Beurteilt würden die Beschwerden als somatoforme Schmerzstörung bei Status nach Kontusion des Fussrückens (Urk. 33/7/31).

Die Hausärztin Dr. med. I.___ attestierte der Beschwerdeführerin mit Zeugnis vom 4. Januar 2002 vom 20. Juli bis 11. August 2001 eine 100%ige, danach eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit bis 4. Januar 2002 mit anschliessender 100%iger Arbeitsfähigkeit (Urk. 14/M10).

Dr. med. G.___, Fachärztin FMH für Physikalische Medizin, speziell Rheumaerkrankungen, reichte der Unfallversicherung am 15. Januar 2002 einen als Schlusszeugnis bezeichneten Bericht ein. Sie habe die Beschwerdeführerin im November 2001 zum ersten Mal gesehen. Dannzumal sei die Beweglichkeit des oberen Sprunggelenks links immer noch schmerzhaft eingeschränkt gewesen, auch seien Schmerzen beim Belasten und Abrollen aufgetreten. Die Diagnose lautete auf eine Kontusion des linken Mittelfusses und eine Algodystrophie, Sudeck. Ab 7. Januar 2002 attestierte Dr. G.___ eine 100%ige Arbeitsfähigkeit. Bleibende Nachteile seien keine zu erwarten (Urk. 14/M12). Mit Folgezeugnis vom 26. Juli 2002 wiederholte Dr. I.___ obige Diagnosen und fügte die Diagnose eines lumbovertebralen Syndroms hinzu. Die Rückenschmerzen stünden in keinem Zusammenhang mit dem Unfall vom 20. Juli 2001 und die Arbeitsunfähigkeit (irrtümlich als Arbeitsfähigkeit bezeichnet) ab 16. Juli 2002 sei krankheitsbedingt (Urk. 14/M14).

Am 13. April 2002 liess sich die Beschwerdeführerin im J.___ aufgrund eines vermehrten Herzrasens notfallmässig untersuchen. Die Diagnose lautete auf eine Tachykardie unklarer Ätiologie (DD: Apparate-Messfehler, Urk. 33/7/29). Eine weitere notfallmässige Behandlung im selben Institut fand am 1. September 2002 wegen Magenschmerzen und -brennen, Brennen im Oes und Aufstossen statt. Diagnostiziert wurde ein Verdacht auf eine Gastrititis und ein Ulcus ventriculi, duodeni (Urk. 33/7/25).

Gemäss Bericht von Dr. med. K.___, Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, Manuelle Medizin SAMM, vom 14. Juni 2003 habe er die Beschwerdeführerin von Dr. G.___, welche sie als arbeitsfähig entlassen habe, übernommen und erstmals am 6. August 2002 gesehen. Die Beschwerdeführerin habe über massive Lumbalgien geklagt. Weder durch physikalische noch durch medikamentöse Therapie sei eine Besserung eingetreten, so dass er eine dauernde 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert und die Beschwerdeführerin bei einem Verdacht auf eine depressive Entwicklung in psychiatrische Abklärung überwiesen habe. Aufgrund der Komplexität des Falles und seines Verdachts auf eine Aggravation und Rentenbegehrlichkeit trete er in den Ausstand (Urk. 33/7/4).

Die Abklärung im F.___ vom 7. und 8. Oktober 2002 führte zur Diagnose eines chronifizierten lumbo-spondylogenen Syndroms links bei diffentialdiagnostisch lumboradikulärem Reizsyndrom, einer Fehlhaltung, einem Deconditioning-Syndrom, einer Symptomausweitung sowie einer vegetativen Dystonie. Anlässlich der Untersuchung habe die Beschwerdeführerin über lumbale Schmerzen mit Ausstrahlung über das linke Gesäss nach lateral bis hin zu den Zehenspitzen geklagt. Die Schmerzen seien in statischen Positionen sehr stark und würden wie Messerstiche ins linke Bein ausstrahlen. Klinisch lasse sich eine konsequente Entlastung des linken Beines mit Schonhinken sowie Ausweichskoliosierung feststellen. Auffällig seien sämtliche positiven Fibromyalgiepunkte. Die Ober- und Unterschenkelumfangmessung lasse keine Seitendifferenz zu Tage treten. Im Neurostatus fand sich unter anderem eine Hyposensibilität des linken Beines und eine leichte Temperaturdifferenz beider Füsse (Urk. 24/1 insbesondere S. 1 f. und S. 4 f.).

Vom 3. März bis 7. April 2003 liess sich die Beschwerdeführerin auf Selbstzuweisung im J.___ wegen einer Schmerzexazerbation bei chronischen lumbalen Rückenschmerzen abklären. Mit Ausnahme des Schonhinkens links und einer zirkulären Hypästhesie des linken Beines mit Kraftminderung aller Kennmuskeln fanden sich keine Befunde. Diagnostiziert wurde unter anderem auch hier der Verdacht auf eine beginnende somatoforme Schmerzstörung (Urk. 14/M16).

Dr. med. L.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, behandelte die Beschwerdeführerin vom 31. Oktober 2002 bis 27. Mai 2005. Er kam zu folgenden Diagnosen: leichte depressive Verstimmung (ICD-10 F32.00), artifizielle Störung (ICD-10 F68.1), Person, die Krankheit vortäuscht (ICD-10 Z.76.5) und Verdacht auf anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4). Eine Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit liege infolge dieser Störungen aber nicht vor (Urk. 33/9/3-4).

Dr. G.___ erklärte am 21. Oktober 2003, dass sowohl die Rücken- als auch die Fussschmerzen äusserst therapieresistent seien und sie bereits erwähnt habe, dass bei einer Algodystrophie auch längere Verläufe eintreten könnten. Die Beschwerdeführerin sei wegen des Rückens, der Fussschmerzen und der Depression zu 100 % arbeitsunfähig (Urk. 14/M18).

Dr. med. M.___, Facharzt FMH für Rheumatologie, Manuelle Medizin SAMM, untersuchte die Beschwerdeführerin am 19. Dezember 2003. In der klinischen Untersuchung habe die Beschwerdeführerin ein konsistent vorgetragenes Schonhinken links präsentiert. Im Lokalbefund des linken Fusses habe es einfach überall weh getan, ohne dass er eine anatomische Zuordnung gefunden habe, wobei ein CRPS I klinisch zur Zeit sicherlich ausgeschlossen werden könne. Auch Dr. M.___ vermutete das Vorliegen einer somatoformen Schmerzverarbeitungsstörung (Urk. 14/M20).

Die Rheumaklinik des J.___ kam am 29. März 2003 zum Schluss, dass die Beschwerdeführerin, welche aktuell über dauernde Schmerzen im linken Fuss, am Fussrücken sowie im gesamten linken Bein (nicht dermatombezogen) sowie im Rücken klage, unter einer somatoformen Schmerzstörung mit lumbospondylogenem Syndrom links bei Haltungsinsuffizienz und chronischen, keiner anatomischen Struktur zuordenbaren Fussschmerzen bei Status nach Fusskontusion 2001 leide. Zusätzlich habe sie eine depressive Entwicklung durchgemacht (Urk. 33/21/3).

PD Dr. C.___ begutachtete die Beschwerdeführerin am 21. April 2004. Seine Beurteilung lautete dahingehend, dass die klinische Untersuchung eine massive Allodynie auf Berührung im linken Fuss, in der Region der Verletzung zeige. Daneben liege auch eine Dysästhesie im linken Unterschenkel vor. Die Ausbreitung dieser Dysästhesion, verbunden mit Schmerzen in den Unterschenkeln, passe zu einem Bild, wie man es in Folge eines Sudecks sehe. Typischerweise habe die Beschwerdeführerin die elektrisierenden Schmerzen im linken Fuss auf der Innenseite auf Berührung. Radiologisch seien aktuell keine Veränderungen im Sinne des Sudecks zu erkennen. Dr. C.___ erachtete auch die Lumbovertebralsymptomatik zumindest teilweise als eine indirekte Folge der Verletzung des linken Fusses und der Fehlbelastung des linken Beines. In seinen Antworten zum Fragenkatalog der Unfallversicherung erklärte er, dass aktuell nur noch die Allodynie als Zeichen des Sudecks bestehe, andere Symptome fehlten. Eine Arbeitsfähigkeit als Zimmermädchen verneinte Dr. C.___ (Urk. 14/M24).

Der Psychiater Dr. N.___ untersuchte die Beschwerdeführerin im Auftrag der Invalidenversicherung am 3. und 24. August 2004 und kam zum Schluss, dass er lediglich zwei Verdachtsdiagnosen angeben könne, nämlich den Verdacht auf eine Person, die eine Krankheit vortäuscht, und den Verdacht auf eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (Urk. 33/30).

Dr. med. O.___ der P.___ erklärte in einem Bericht zu Handen von Dr. med. Q.___, Fachärztin FMH für Allgemeine Medizin und Tropenmedizin, vom 2. März 2005, dass die während eines halben Jahres durchgeführte medikamentöse Behandlung keine Linderung der Fussbeschwerden links gebracht habe. Die Schmerzen der Beschwerdeführerin hätten deutlich neuropathischen Charakter; die Übergänge zwischen einem rein neuropathischen Schmerzsyndrom und dem Vollbild des CRPS (Complex Regional Pain Syndrome, früher Morbus Sudeck oder sympathische Reflexdystrophie) seien ja häufig fliessend (Urk. 14/M25).

Im D.___ wurde die Beschwerdeführerin sodann am 25. September 2006 internistisch, psychiatrisch und rheumatologisch untersucht. Der multidisziplinäre Konsensus stellte folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit:

•     Leichte bis mittelgradige depressive Episode (IDC-10 F32.0, F32.1)
  

•     Generalisiertes Schmerzsyndrom mit lumbospondylogener Betonung          links (ICD-10 R52.9)
  

•     Status nach Vorfusskontusion links am 20. Juli 2001 mit Hinwei-                 sen auf eine neuropathische Schmerzkomponente im linken Fuss
  

•     Dekonditionierungssyndrom
  

•     ausgeprägtes dysfunktionales und maladaptives Schmerz- und                   Krankheitsbewältigungsverhalten im Rahmen einer Schmerzverar-                  beitungsstörung
  

•     Leicht bis mässig ausgeprägtes Karpaltunnelsyndrom rechts (ICD-10 G          56.0).
  

In der rheumatologischen Untersuchung wurde unter Berücksichtigung der im Verlauf zugenommenen verminderten Leistungsfähigkeit bei ausgeprägter Dekonditionierung bezüglich somatischer Beschwerden die Beurteilung des J.___ vom März 2004 im Wesentlichen bestätigt. Unter Berücksichtigung sämtlicher medizinischer Unterlagen und der aktuellen Untersuchung könne die Beurteilung von Dr. C.___, wonach ein sicherer Zusammenhang der Beschwerden mit dem Unfallereignis vom 20. Juli 2001 zu vermuten sei, nicht bestätigt werden (Urk. 14/M32 S. 27 ff.).

Die Einweisung zur stationären Rehabilitation im Rehabilitationszentrum der E.___ vom 17. bis 26. April 2007 erfolgte bei therapierefraktärem muskuloskelettalem Schmerzsyndrom und Verdacht auf somatoforme Schmerzstörung mit chronischer depressiver Episode und mit Ängsten. Die Diagnose vom 22. Mai 2007 lautete auf einen Verdacht auf eine somatoforme Schmerzstörung bei therapierefraktärem panvertebralem Schmerzsyndrom mit Handgelenksschmerzen beidseits, HWS- und LWS-Schmerzen, eine chronische depressive Episode mit Ängsten, derzeit mittelgradig-schwer, einen Zustand nach Morbus Sudeck am linken Fuss und eine arterielle Hypertonie. Die zuständigen Ärzte erachteten die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden vor dem Hintergrund der gestellten Diagnosen als glaubhaft, obschon objektiv kein klinisches Korrelat, welches die Beschwerden in diesem Ausmass erklärte, gefunden worden sei. Aufgrund der Ausprägung der psychischen Symptomatik sei die Beschwerdeführerin in die psychiatrische Universitätsklinik verlegt worden (Urk. 33/74/35-36).

3.2 Unmittelbare Folge des Unfalls vom 20. Juli 2001 war eine Kontusion sowie eine Rissquetschwunde am linken Vorfuss. Ossäre Läsionen lagen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine vor, fanden sich doch solche weder in den durch den Gips hindurch gefertigten Röntgenaufnahmen vom 3. August 2001 (Urk. 14/M4, vgl. entsprechende Ausführungen der Beschwerdeführerin in Urk. 19 S. 2 unten und S. 3 oben), noch im MRI der linken Fusses vom 6. August 2001 (Urk. 14/M5). Klärungsbedürftig aber ist, ob die gegebene Aktenlage die Beurteilung zulässt, ob sich im Anschluss und infolge des Unfalls eine Algodystrophie/ein Morbus Sudeck im Bereich des linken Fusses entwickelt hat.

Die Algodystrophie (ohne Nervenverletzung) entspricht einem klinischen Bild, das auch als CRPS I, reflex sympathetic dystrophy oder Morbus Sudeck bezeichnet wird (Heierli/Meyer/Radziwill, Nosologischer Rahmen und Terminologie, in: Bär/C.___/Kiener [Hrsg.], Algodystrophie [Complex regional pain syndrome I], SUVA, 1998, S. 7). Sie wird definiert als "kontinuierlicher Schmerz in einem Abschnitt einer Extremität nach einem Trauma, das eine Knochenfraktur einschliessen kann, eine Verletzung eines grösseren Nervs jedoch ausschliesst, und das mit einer sympathischen Hyperaktivität assoziiert ist" (Definition der International Association für the Study of Pain [IASP], 1986, zitiert bei Heierli/Meyer/Radziwill, a.a.O., S. 5; vgl. dort auch weitere, an bestimmten Kriterien orientierte Umschreibungen). Die Qualifikation des entsprechenden Beschwerdebildes als Folge eines Unfalles setzt die folgenden drei Kriterien voraus: a) Nachweis eines Körperschadens nach einem Unfall (beispielsweise in Form eines Hämatoms oder einer Schwellung) oder das Auftreten einer Algodystrophie nach einer wegen einer Unfallverletzung durchgeführten Operation, b) Ausschluss anderer nicht traumatischer, ursächlicher Faktoren (wie z.B. Zustand nach Myokardinfarkt, nach Apoplexie, nach/bei Barbiturat-Einnahme, bei Tumoren, bei Schwangerschaften etc.) sowie c) kurze Latenzzeit zwischen dem Unfall und dem Auftreten der Algodystrophie (bis maximal sechs bis acht Wochen) (Troeger/Kissling/Kopp/Ludin/Thali, Risikofaktoren und Prävention der Algodystrophie, in: a.a.O., S. 90).

Weder die am 24. August 2001 - mithin fünf Wochen nach dem Trauma - durchgeführte 3-Phasen-Skelett-Szintigraphie (Urk. 14/M6) noch die Behandlungsergebnisse während der Hospitalisation in der Rheumatologie des A.___ vom 4. bis 22. September 2001 (Urk. 14/M11) führten zur Diagnose einer Algodystrophie. Gestützt auf den nachvollziehbar begründeten Bericht vom 9. Januar 2002 der zuständigen Ärzte des A.___ rechtfertigen sich keine grundsätzlichen Zweifel daran, dass bis zum 22. September 2001 keine akuten Zeichen eines Morbus Sudeck aufgetreten waren. Weder zeigte die Beschwerdeführerin eine muskuläre Atrophie oder Distrophiezeichen (Urk. 14/M11/1), noch fanden sich Hinweise auf für die akute Phase typische Symptome wie Schwellungen oder Schweissabsonderung (Mollowitz, Der Unfallmann, Begutachtung von Folgen von Arbeitsunfällen, privaten Unfällen und Berufskrankheiten, 12. Auflage, 1998, S. 238). Das Auftreten eines Sudeck-Syndroms innert der oben dargelegten Latenzzeit von maximal acht Wochen ist damit nicht rechtsgenüglich erstellt. An dieser Schlussfolgerung ändert auch die Beurteilung von Dr. G.___, welche die Beschwerdeführerin erstmals im November 2001 untersucht hatte, (Urk. 14/M12) nichts, findet sich in ihrem Bericht vom 15. Januar 2002 doch - abgesehen von der schmerzhaft eingeschränkten Beweglichkeit des oberen Sprunggelenks links - weder eine Befunderhebung noch eine Auseinandersetzung mit den Berichten des A.___. Ihrer Schlussfolgerung auf das Vorliegen einer Algodystrophie fehlt damit jede nachvollziehbare Grundlage.

Bezeichnend ist dagegen, dass sich im Bericht des A.___ vom 9. Januar 2002 bereits der Hinweis auf eine zunehmende Schmerzausbreitung findet (Urk. 14/M11). In einem Bericht desselben Spitals an den nachbehandelnden Arzt vom 21. September 2001 wurde gar ein "Verdacht auf somatoforme Schmerzerkrankung" diagnostiziert und auf eine fixierte Krankheitsüberzeugung hingewiesen (Urk. 33/7/31). Bereits zu diesem Zeitpunkt fand sich demnach kein adäquates organisches Korrelat mehr für die von der Beschwerdeführerin geklagten Schmerzen im Bereich des linken Sprunggelenks bis über den Unterschenkel hin zum Knie.

Ab 7. Januar 2002 wurde die Beschwerdeführerin sowohl von Dr. I.___ (Urk. 14/M10) als auch von Dr. G.___ (Urk. 14/M12) wieder zu 100 % arbeitsfähig geschrieben und sie trat ihre neue Stelle als Zimmermädchen im B.___ an. Dr. G.___ schloss einen bleibenden Nachteil aus und erklärte das Zeugnis vom 15. Januar 2002 bezeichnenderweise als Schlusszeugnis. Die Behauptung der Beschwerdeführerin, die ab Januar 2002 attestierte 100%ige Arbeitsfähigkeit könne nur als Arbeitsversuch gewertet werden, der offensichtlich gescheitert sei, sei sie doch von Seiten des linken Fusses zu keinem Zeitpunkt beschwerdefrei gewesen, habe die Arbeit deswegen abbrechen müssen und sei während des letzten Monats arbeitsunfähig gewesen (vgl. Urk. 1 S. 5 ff.), findet keine Stütze in den Akten. Gemäss Arbeitgeberbericht des Hotels Leoneck vom 30. Juni 2003 fehlte die Beschwerdeführerin von Januar bis Ende Juni 2002 während insgesamt 11 Tagen (Urk. 33/13/2). Die Absenz vom 12. bis 16. April 2002 geht einher mit der notfallmässigen Untersuchung wegen Herzrasens im J.___ vom 13. April 2002 (vgl. Urk. 33/7/29). Die beschwerdeführerische Behauptung, diese Absenz sei mit den Fussschmerzen im Zusammenhang gestanden (vgl. Urk. 19 S. 3), erweist sich angesichts dessen als ebenso konstruiert wie diejenige, sie sei während des ganzen Monats Juni 2002 krank gewesen, weshalb sich die Kündigungsfrist verlängert habe (Urk. 1 S. 7 oben). Gemäss Arbeitgeberbericht war die Beschwerdeführerin im Juni 2002 während eines einzigen Tages krankheitshalber abwesend. Erst ab dem 16. Juli 2002, dem Tag des Verhebetraumas, wurde eine durchgehende Absenz festgehalten (Urk. 33/13/2, vgl. auch Zeugnis von Dr. G.___ vom 26. Juli 2002, Urk. 14/M14).

Auch wenn Dr. G.___ in ihrem Folgezeugnis vom 26. Juli 2002 auf weiterhin bestehende Restbeschwerden von Seiten der Fusskontusion hinwies und an ihrer - wiederum nicht eingehender begründeten - Diagnose eines Sudecks festhielt (Urk. 14/M14), ist gestützt auf die medizinische wie auch die übrige Aktenlage als erstellt zu betrachten, dass die Beschwerdeführerin spätestens ab 7. Januar 2002 bis Sommer 2002 aufgrund der Fussbeschwerden nicht mehr in ihrer Arbeitsfähigkeit eingeschränkt war und die beweisrechtlich relevanten medizinischen Berichte bis dahin weder auf das Vorliegen eines Morbus Sudeck schliessen lassen noch auf ein sonstiges unfallbedingtes organisches Korrelat. Ins Auge sticht dagegen, dass die ersten Verdachtsdiagnosen auf eine Symptomausweitung bereits zwei Monate nach dem Unfall gestellt wurden.

Zu prüfen bleibt, ob die folgenden ärztlichen Stellungnahmen an dieser Beurteilung etwas zu ändern vermögen. Dr. K.___, welcher die Beschwerdeführerin ab 6. August 2002 von Dr. G.___ aufgrund massiver Lumbalgien übernahm, stellte in seinem Bericht vom 14. Juni 2003 keine Diagnose, welche auf eine allfällige Fussproblematik hinweist (Urk. 33/7/3-4). Ebenso wenig findet sich im Bericht des F.___ vom 9. Dezember 2002 eine entsprechende Diagnose und dies, obwohl die zuständigen Ärzte Kenntnis von der Fusskontusion hatten (vgl. Urk. 24/1 S. 5). Die Beschwerdeführerin zeigte zwar ein Schonhinken links, schilderte die diesbezüglichen Schmerzen jedoch lediglich als Ausstrahlungen lumbal. Die unteren Extremitäten zeigten sich normal beweglich. Mit Ausnahme einer leichten Temperaturdifferenz beider Füsse (vgl. Urk. 24/1/6) fanden sich denn auch keinerlei Zeichen, welche auf eine chronische Phase eines Sudeck-Syndroms, wie blass-bläuliche Verfärbung, Glanz des betroffenen Körperteils, derbe Schwellungen der Weichteile, Muskelabmagerungen oder Beweglichkeitseinschränkungen (Mollowitz, a.a.O., S. 238) hingewiesen hätten. Auch dem Bericht des J.___ vom 28. April 2003 lässt sich kein entsprechender Verdacht entnehmen. Die Beschwerdeführerin beklagte die Beschwerden im Bereich des linken Beines auch im März/April 2003 lediglich als Ausstrahlungen. Der Befund war abgesehen von einer zirkulären Hypästhesie mit einer Kraftminderung aller Kennmuskeln im linken Bein unauffällig (Urk. 14/M16). Selbst der Rheumatologe Dr. M.___ konnte den chronischen Fussschmerz links am 23. Dezember 2003 keiner Ätiologie zuordnen und schloss ein CPRS I mit Sicherheit aus. Er äusserte dagegen den sich wiederholt findenden Verdacht auf eine Schmerzverarbeitungsstörung und Symptomausweitung (Urk. 14/M20). Diese Beurteilung wiederum findet Bestätigung im Bericht des J.___ vom 29. März 2004 (Urk. 33/21/1-3).

Angesichts dieser deutlichen Aktenlage erscheint die Schlussfolgerung von Dr. C.___ in seinem Gutachten vom 29. Juni 2004 nicht überzeugend. Er stützte seine Beurteilung im Wesentlichen auf die Schmerzschilderung der Beschwerdeführerin und setzte sich, obwohl keine radiologischen Veränderungen im linken Fuss erkennbar waren, nicht mit den diversen abweichenden ärztlichen Beurteilungen auseinander, sondern begnügte sich mit dem Verweis auf Dr. G.___, deren Einschätzungen jedoch - wie oben dargelegt - beweisrechtlich nicht verwertbar sind. Mangelhaft erweist sich seine Auseinandersetzung mit der Krankengeschichte der Beschwerdeführerin insbesondere auch aufgrund des Umstandes, dass er den Vorfall vom 16. Juli 2002 mit der nachfolgenden lumbalen Problematik und den Ausstrahlungsschmerzen ins linke Bein sowie der damit einhergehenden Arbeitsunfähigkeit ebenso wenig in seine Überlegungen miteinbezog, wie den mannigfach erwähnten Verdacht auf eine Symptomausweitung respektive auf eine Somatisierungsstörung. Angesichts des zusätzlichen Umstands, dass er anlässlich der Begutachtung vom 21. April 2004 als Zeichen eines Sudecks lediglich noch eine Allodynie erkannte (vgl. Urk. 14/M24/6), kann gestützt auf die Beurteilung von Dr. C.___ weder als erstellt betrachtet werden, dass als Unfallfolge ein Morbus Sudeck aufgetreten ist, noch dass im Begutachtungszeitpunkt eine sonstige organisch zuordenbare Unfallfolge vorgelegen hat.

Im Gegensatz zu Dr. C.___ setzten sich die zuständigen ärztlichen Fachpersonen des D.___ insbesondere mit dem Verlauf der Fussbeschwerden einlässlich auseinander und kamen in nachvollziehbarer Weise zum Schluss, dass aufgrund der Gesamtsymptomatik und des Verhaltens der Beschwerdeführerin mit akzentuierter Verhaltensauffälligkeit ein kausaler Zusammenhang der als allenfalls neuropathisch eingeschätzten Fussbeschwerden mit dem Unfallereignis nur möglicherweise besteht. Als denkbare Ursache für die neuropathische Schmerzkomponente kämen gemäss dem zuständigen Rheumatologen auch die lumbalen Rückenbeschwerden in Frage. Zudem mass er dem ausgeprägten dysfunktionellen maladaptiven Schmerzbewältigungsmuster der Beschwerdeführerin in überzeugender Weise massgebende Bedeutung bei (Urk. 14/M32 S. 25 f.).

Diese Schlussfolgerungen erweisen sich unter Berücksichtigung der gesamten medizinischen Aktenlage als nachvollziehbar begründet und basieren auf der Kenntnis der relevanten medizinischen Unterlagen. Hieran ändern auch die Berichte der E.___ vom 26. und 30. April sowie 22. Mai 2007 (Urk. 33/74/30-38) nichts. Der darin diagnostizierte Zustand nach Morbus Sudeck linker Fuss findet in den entsprechenden Berichten mit Ausnahme der anamnestischen Erhebungen keine Erklärung. Ausserdem wird im Bericht vom 22. Mai 2007 das Vorliegen eines objektiven, mithin organischen Korrelats für die beklagten Beschwerden letztendlich dennoch verneint (Urk. 33/74/36).

Damit ist als erstellt zu betrachten, dass seit dem Unfall vom 20. Juli 2001 zu keinem Zeitpunkt aktuelle Zeichen eines Morbus Sudeck nachgewiesen werden konnten und die beweisrechtlich verwertbaren medizinischen Akten auch nicht den Schluss auf einen durchgemachten Sudeck zulassen. Ergänzende medizinische Abklärungen dazu erweisen sich angesichts der deutlichen Aktenlage als unnötig.

Des Weitern lässt sich insbesondere unter Berücksichtung der ärztlicherseits bereits im September 2001 vermuteten psychischen Fehlverarbeitung sowie der deutlichen Verschlechterung des Gesundheitszustandes nach dem Verhebevorfall vom Juli 2002 die vermutete neuropathische Schmerzkomponente nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einen Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 20. Juli 2001 stellen.

Zusammenfassend ist damit festzuhalten, dass aufgrund der Würdigung der medizinischen Akten mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als erstellt zu betrachten ist, dass die Beschwerdeführerin infolge des Unfalls vom 20. Juli 2001 spätestens seit Januar 2002 nicht mehr in ihrer Arbeitsfähigkeit eingeschränkt war und seither auch keine organisch nachweisbaren Unfallfolgen mehr vorliegen.

Da - wie unter Erw. 2.3 ausgeführt - zu Recht nicht im Streite steht, ob die psychische Problematik der Beschwerdeführerin in einem kausalen Zusammenhang mit dem Unfallgeschehen steht, ist der angefochtene Entscheid nicht zu beanstanden.

Die Beschwerde ist abzuweisen.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  Rechtsanwältin Ursula Sintzel
  

•  Rechtsanwalt Stephan Kübler
  

•  Bundesamt für Gesundheit
  

4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).