UV.2007.00060

UV.2007.00060

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs

Ersatzrichterin Arnold Gramigna

Gerichtssekretärin Spross

Urteil vom 30. Mai 2008

in Sachen

M.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Roland Ilg

Rämistrasse 5, Postfach 462, 8024 Zürich

gegen

Unfallversicherung B.___

Stadelhoferstrasse 33, Postfach, 8022 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.

1.1 Die 1944 geborene M.___ arbeitet seit dem 1. Januar 1999 als Hauswirtschaftsangestellte bei der A.___ der B.___. In diesem Zusammenhang war sie bei der Unfallversicherung der B.___ (nachfolgend: Unfallversicherung) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 30. September 2004 bei der Fensterreinigung von einer Leiter stürzte. Betroffen vom Sturz waren der Hals, der Schädel, das Gesicht, das Becken, die Hüfte und die Genitalien (Unfallmeldung, Urk. 8/G1). Der erstbehandelnde Arzt, Dr. med. C.___, Universitätsspital Zürich (D.___), diagnostizierte eine HWS(Halswirbelsäulen)-Distorsion ersten Grades (Urk. 9/M1). Die Unfallversicherung erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Taggelder und Heilkosten). Die weitere Behandlung erfolgte in erster Linie durch Dr. med. E.___, FMH Physikalische Medizin, (Arztzeugnisse bzw. Arztberichte vom 20. Oktober 2004, Urk. 9/M4, vom 4. April 2005, Urk. 9/M12, und vom 2. August 2005, Urk. 9/M23) und durch Dr. med. F.___, Facharzt FMH Neurologie (Berichte vom 19. November 2004, Urk. 9/M4a, und vom 22. November 2004, Urk. 9/M6, Beilage). Am 8. August 2005 stürzte die Versicherte erneut auf der Treppe im Treppenhaus, wobei sie auf der zweituntersten Stufe ausrutschte und auf den Zwischenboden fiel (Urk. 3/10). Sie erlitt ein Distorsionstrauma des rechten Kniegelenks mit Patellakontusion und retropalletärem Bonebruise. Sie klagt seither über anhaltende Knieschmerzen mit Schmerzausweitung auf die ganze rechte Körperseite (Urk. 9/M27). Die H.___ der B.___ veranlasste vertrauensärztliche Untersuchungen bei Dr. med. G.___, Spezialarzt FMH für Innere Medizin, speziell Rheumaerkrankungen, vom 15. November 2004 (Urk. 9/M5), vom 9. Dezember 2004 (Urk. 9/M6), vom 22. Februar 2005 (Urk. 9/M9), vom 11. März 2005 (Urk. 9/M10), vom 23. Juni 2005 (Urk. 9/M19), vom 23. September 2005 (Urk. 9/M27) und vom 25. November 2005 (Urk. 9/M30). Die H.___ der B.___ ersuchte Dr. med. I.___, Fachärztin FMH Psychiatrie und Psychotherapie, um das Gutachten vom 21. Juli 2005 (Urk. 9/M21). Nach Beizug dieser Akten stellte die Unfallversicherung die Leistungen mit Verfügung vom 12. Dezember 2005 per 31. Dezember 2005 ein (Urk. 8/G9).

1.2 Dagegen liess die Versicherte am 16. Januar 2006 durch Rechtsanwalt Dr. Roland Ilg Einsprache erheben (Urk. 9/G10). Am 23. Juni 2006 erhob auch die Helsana Versicherungen AG vorsorglich Einsprache gegen die Verfügung (Urk. 9/G18), welche sie am 13. Juli 2006 begründete (Urk. 9/G20). Mit Einspracheentscheid vom 11. Januar 2007 wies die Unfallversicherung die Einsprache der Versicherten (Urk. 2) wie auch diejenige der Helsana Versicherungen AG ab (Urk. 9/G21).

Die Beschwerdeführerin erhält seit dem 1. November 2005 eine lebenslängliche Invalidenpension der H.___ (Urk. 3/14).

1.3 Mit Verfügung vom 19. April 2006 wurde der Versicherten von der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, ab dem 1. September 2005 eine ganze Rente der Invalidenversicherung zugesprochen (Urk. 8/IV9).

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 11. Januar 2007 liess M.___ am 9. Februar 2007 durch Rechtsanwalt Dr. Roland Ilg Beschwerde erheben mit folgendem Rechtsbegehren (Urk. 1 S. 2):

"1. Es sei die angefochtene Verfügung aufzuheben.

2. Es sei aufgrund der direkten Unfallfolgen eine ganze UV-Rente sowie eine Integritätsentschädigung zuzusprechen.

3. Eventualiter sei das Verfahren im Sinne der Erwägungen zur medizini- schen Neubeurteilung zurückzuweisen und ein neurologisches Gutach- ten zu erstellen.

4. Der Beschwerdeführerin sei die unentgeltliche Prozessführung zu bewil- ligen und der Unterzeichnete sei zum unentgeltlichen Rechtsbeistand beizugeben.

5. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwer- degegnerin."

Am 8. März 2007 ersuchte die Beschwerdegegnerin um Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Mit Verfügung vom 2. April 2007 bewilligte das Gericht das Gesuch um unentgeltliche Verbeiständung und bestellte Dr. Roland Ilg als unentgeltlichen Rechtsvertreter für das vorliegende Verfahren. Gleichzeitig wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 13).

3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen per 31. Dezember 2005 zu Recht eingestellt hat.

2.

2.1 Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen bzw. zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich - in Form einer Verfügung beziehungsweise eines Einspracheentscheids - Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung bzw. der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung bzw. kein Einspracheentscheid ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a S. 414).

2.2 Die Beschwerdegegnerin äusserte sich im Einspracheentscheid vom 11. Januar 2007, mit welchem die Verfügung vom 12. Dezember 2005 bestätigt wurde, lediglich zur Einstellung der Taggelder und Heilkosten per 31. Dezember 2005. Zur Rentenfrage und zu einer Integritätsentschädigung, wie sie von der Beschwerdeführerin beantragt wird, nahm sie nicht Stellung. Diesbezüglich wäre auf die Beschwerde - streng formell gesehen - grundsätzlich nicht einzutreten. Weil die Frage der Leistungseinstellung indessen mit allfälligen weitergehenden Leistungen seitens der Beschwerdegegnerin zusammenhängen kann, ist die Beschwerde an die Hand zu nehmen (vgl. Urteil des Bundesgerichts in Sachen M. vom 19. Februar 2008, U 394/05, Erw. 4.1).

3.

3.1 Zur Begründung ihres ablehnenden Einspracheentscheides bringt die Beschwerdegegnerin nach Würdigung der medizinischen Akten insbesondere vor, es sei davon auszugehen, dass ausser den Nackenschmerzen, die unmittelbar im Anschluss an den Unfall eingesetzt hätten, keine weiteren Beschwerden innert der Latenzzeit von 24 bis höchstens 72 Stunden nach dem Ereignis aufgetreten seien. Es fehle demnach am Nachweis einer Häufung der für die Annahme eines Schleudertraumas der HWS oder einer äquivalenten Verletzung der HWS typischen Beschwerden. Eine milde traumatische Hirnverletzung (mild traumatic brain injury [MTBI]) sei nicht diagnostiziert worden. Die somatischen Befunde, soweit sie für die deutlich im Vordergrund stehenden und die Erwerbsfähigkeit einschränkenden generalisierten Schmerzsyndrome verantwortlich zeichneten, seien im Zeitpunkt der Leistungseinstellung durch die Beschwerdegegnerin durchwegs auf vorbestehende degenerative Veränderungen zurückzuführen, bei denen ein status quo sine mit dem nötigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachvollziehbar begründet habe werden können. Eine psychiatrische Diagnose von Krankheitswert habe sich von der psychiatrischen Gutachterin nicht erheben lassen, weshalb eine Adäquanzprüfung für psychische Fehlentwicklungen nach Unfall ohne weiteres entfalle (Urk. 2 S. 5 f.).

3.2 Demgegenüber lässt die Beschwerdeführerin insbesondere vorbringen, die medizinische Einschätzung der Beschwerdegegnerin sei fehlerhaft. Es sei nicht ausgewiesen, dass die Beschwerdeführerin nicht bewusstlos gewesen sei. Die Einschätzung von Dr. I.___ beziehe sich nur auf die für die Invalidenversicherung relevante Arbeits- und Erwerbsfähigkeit, nicht aber auf die Frage der direkten Unfallkausalität. Zudem treffe die Schlussfolgerung von Dr. G.___ nicht zu, wonach durch die Unfälle bloss eine vorübergehende Verschlimmerung eines bereits zuvor latent vorhanden gewesenen Vorzustandes bewirkt worden sei, was mit der unfallmedizinischen Erfahrung übereinstimme. Nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung sei es normal, dass bei einem überraschenden und unkontrollierten Sturz aus zwei Metern Höhe körperliche Schäden resultierten. Dabei sei zu bedenken, dass die Beschwerdeführerin nicht nur auf eine waagerechte Ebene, sondern direkt auf mehrere Treppenstufen gefallen sei, was nochmals eine Höhendifferenz von zwei Metern ausgemacht habe. Es grenze an ein Wunder, dass sie den Sturz überhaupt überlebt habe. Es handle sich daher nicht um einen leichten, sondern um einen schweren Unfall. Mit der Diagnose einer leichten depressiven Episode habe Dr. I.___ überdies eine psychiatrische Diagnose mit Krankheitswert gestellt. Die Ausführungen der Dres. med. G.___ und I.___ seien schon deshalb zu relativieren, weil der Beschwerdeführerin von der Invalidenversicherung eine Invalidenrente aufgrund eines Invaliditätsgrades von 100 % zugesprochen worden sei. Ihre physischen und psychischen Probleme seien eine unmittelbare Folge des Unfalls, habe sie doch vorher nie eine Schädigung erlitten, die mit den aktuellen Beschwerden zu tun habe, und es seien auch nie Probleme mit den Arbeitskollegen eingetreten. Diesbezüglich dränge sich eine neutrale Begutachtung mitsamt einer neurologischen Beurteilung auf. Der Beschwerdeführerin stehe zudem eine Integritätsentschädigung zu, weil die seit Jahren anhaltende chronifizierte Schmerzstörung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit dauernd anhalten werde. Im Übrigen sei der Anspruch der Beschwerdeführerin auf rechtliches Gehör verletzt, soweit sich die Beschwerdegegnerin nur auf die vorliegenden Akten der Invalidenversicherung stütze (Urk. 1 S. 5 ff.).

4.

4.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).

4.2 Die Beschwerdegegnerin hat die relevanten gesetzlichen Bestimmungen und die dazugehörige Rechtsprechung zu den Voraussetzungen der Leistungspflicht des Unfallversicherers, wie dem natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden, zur diesbezüglichen Beweislast und dem notwendigen Beweisgrad und zum Beweiswert medizinischer Akten zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden (Urk. 2 S. 2 ff.).

4.3 Zu ergänzen ist, dass die Leistungspflicht des Unfallversicherers (neben dem natürlichen Kausalzusammenhang) im Weiteren voraussetzt, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a mit Hinweisen). Bei der Beurteilung der Adäquanz von organisch nicht (hinreichend) nachweisbaren Unfallfolgeschäden ist wie folgt zu differenzieren (BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb): Es ist zunächst abzuklären, ob die versicherte Person beim Unfall ein Schleudertrauma der HWS, eine dem Schleudertrauma äquivalente Verletzung oder ein Schädel-Hirntrauma erlitten hat. Trifft dies zu, gelangt grundsätzlich die Rechtsprechung gemäss BGE 117 V 359 und 369 zur Anwendung; andernfalls ist die mit BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa begründete Praxis massgebend.

5. Es ist zunächst zu prüfen, ob das Vorliegen eines Schleudertraumas durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert und weiterhin ein für solche Verletzungen typisches Beschwerdebild gegeben ist.

5.1 Dabei ist nicht erforderlich, dass die meisten der dem bunten Beschwerdebild nach Schleudertrauma zugerechneten Symptome bereits innert der massgebenden Latenzzeit von 24 bis höchstens 72 Stunden auftreten. Es genügt, wenn sich in diesem Zeitraum Beschwerden in der Halsregion oder an der HWS manifestieren (RKUV 2000 Nr. U 359 S. 29 Erw. 5e). In BGE 119 V 335 wird dargelegt, dass auch bei Schleudermechanismen der HWS zuallererst die medizinischen Fakten, wie die fachärztlichen Erhebungen über Anamnese, objektiven Befund, Diagnose, Verletzungsfolgen, unfallfremde Faktoren, Vorzustand usw. die massgeblichen Grundlagen für die Kausalitätsbeurteilung durch Verwaltung und Gerichtsinstanzen bilden. Das Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein (RKUV 2000 Nr. U 359 S. 29, U 264/97).

5.2

5.2.1 Die Beschwerdeführerin fiel am 30. April 2004 beim Fensterputzen von einer kleinen Bockleiter und einige Stufen ins Treppenhaus, wobei sie mit dem Kopf gegen unten gefallen sei. Der Sturz wurde gemäss Unfallmeldung vom 1. Oktober 2004 von niemandem beobachtet, die Beschwerdeführerin indessen notfallmässig ins D.___ überführt (Urk. 8/G1). Der erstbehandelnde Arzt Dr. C.___ berichtete am 1. Oktober, sie habe beim Unfall mit dem Hinterkopf aufgeschlagen. Er verneinte das Vorliegen einer Bewusstlosigkeit und einer Gedächtnislücke, hielt indessen sofort eingetretene Nackenschmerzen beidseits mittelgradig und eine sofortige Schmerzausstrahlung in beide Schultern sowie sofortige starke Kopfschmerzen fest. Schwindel, Erbrechen und andere Symptome wurden verneint, indessen Übelkeit bejaht. Die neurologische Untersuchung ergab eine motorische Schwäche im Musculus abductor dig. min rechts, eventuell rein schmerzbedingt. Die autopsychische, zeitliche und örtliche Orientierung war vorhanden. Das Röntgen der HWS ergab ventrale Spondylosen und Uncovertebralarthrosen, war aber sonst unauffällig. Dies führte zur vorläufigen Diagnose einer HWS-Distorsion ersten Grades (Urk. 9/M1). Der Zusammenfassung der Krankengeschichte des Departementes Chirurgie des D.___ von Prof. Dr. med. J.___ vom 8. Oktober 2004 aufgrund der Hospitalisation der Beschwerdeführerin vom 30. September bis zum 2. Oktober 2004 ist zu entnehmen, dass eine Hüftkontusion rechts sowie eine HWS-Distorsion festgehalten wurden. Beim Eintritt wurden prompte und isokore Pupillen, Kribbel-Parästhesien im rechten Bein, eine lokale Druckdolenz am Occiput, HWS und der thorakolumbalen Wirbelsäule sowie eine Druckdolenz und ein Stauchungsschmerz am rechten Hüftgelenk festgestellt. Das Röntgen der Hüfte rechts, der Beckenübersicht, des Thorax, der HWS und des Schädels förderte keine frische ossäre Läsion zutage. Unter Analgesie konnte ein problemloser stationärer Verlauf mit rascher Mobilisation verzeichnet werden (Urk. 9/M3). Dr. E.___ fand am 20. Oktober 2004 Schmerzen im Bereich der rechten Hüfte mit Druckdolenzen im Trochanterbereich vor und stellte ein um zwei Zentimeter kürzeres rechtes Bein fest. Jede Bewegung löse im Hüftgelenk Schmerzen aus. Es bestünden eine Hyposensibilität am lateralen Unterschenkel und im ganzen Fussrücken, schmerzhafte Muskelverspannungen in der ganzen Nackenregion mit eingeschränkter Beweglichkeit der HWS sowie Druckdolenzen subakrominal rechts. Die Ärztin äusserte den Verdacht auf eine posttraumatische Diskushernie bei Radikulopathie L5 rechts (Urk. 9/M4).

5.2.2 Anlässlich der klinischen und elektrodiagnostischen neurologischen Untersuchung vom 19. November 2004 infolge persistierender Schmerzen diagnostizierte Dr. F.___ ein radikuläres Reiz- und sensomotorisches Ausfallsyndrom L5 links (wohl: rechts) mit neurographischem Nachweis einer diskreten neurogenen Läsion, ein zervikobrachiales Syndrom, welches klinisch keinen Hinweis auf eine Radikulopathie oder eine radikuläre Reizsymptomatik zutage förderte, Kopfschmerz vom Spannungstyp, zum Teil zervikogen unterhaltene, und multiple Weichteilschmerzen auf der rechten Körperseite, offensichtlich auch im Bereich der durchgemachten Prellungen. Neurologisch fand der Arzt eine recht deprimierte Beschwerdeführerin vor, sie blieb während der Untersuchung indessen psychisch und neuropsychologisch unauffällig (Urk. 9/M4a). Derselbe Befund geht auch aus dem Bericht von Dr. F.___ vom 22. November 2004 hervor (Urk. 9/M6).

5.2.3 Im Auftrag der H.___ untersuchte Dr. G.___ die Beschwerdeführerin mehrmals. Am 15. November 2004 äussert er - ohne weitere Beurteilungsunterlagen - den Verdacht auf eine ausgeprägte Schmerzverarbeitungsstörung mit funktioneller Überlagerung im Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 30. September 2004 (Urk. 9/M5). Am 9. Dezember 2004 berichtete er - nachdem ihm auch weitere medizinische Unterlagen vorgelegt wurden und er sich mit Dr. E.___ ausgetauscht hatte - von einem deutlich besseren Gang als in der Voruntersuchung. Er diagnostizierte einen Status nach Betriebsunfall vom 30. September 2004 mit damaligem Sturz von der Leiter, Schulter- und Becken-/Hüftkontusion rechts, möglicherweise Schädelkontusion mit postcomotionellem Kopfschmerz, Halbseitenschmerzbild mit chronifiziertem Schulter- und Hüftschmerz rechts. Es bestehe eine funktionelle Halbseitenfehlinnervation, neurologisch sei von Dr. F.___ elektromyelographisch ein diskretes L5-Denervationssyndrom festgestellt worden. Er schloss, dass ein atypischer Verlauf mit Verdacht auf eine Schmerzverarbeitungsstörung vorliege (Urk. 9/M6). Nach einer weiteren Untersuchung am 21. Februar 2005 und Besprechung mit Dr. E.___ hob Dr. G.___ am 22. Februar 2005 hervor, dass ein Rückgang der anfänglich hochgradigen Schulter-/Hüftschmerzen um 50 % mit entsprechend weniger ausgeprägtem Weichteilschmerzbild vorliege. Es bestehe eine deutliche psychische Überlagerung der Schmerzsymptomatik, welche die Rehabilitation vermutlich stark erschwere, wenn nicht ausschliesse. Er stellte eine wesentliche Besserung in zwei Monaten und die Aufnahme einer 50%igen Arbeitstätigkeit mit leichten Reinigungsarbeiten nicht über Schulterhöhe, wenn möglich als teils sitzende Beschäftigung in der Küche oder der Lingerie, in drei Monaten in Aussicht, sofern die Stockentwöhnung erfolgreich verlaufe. Der Arzt wies hinsichtlich Diagnose auf den Sturz von der Leiter vom 30. September 2004 mit Schulterprellung rechts, Hüft- und Beckenprellung rechts mit Aktivierung eines sensiblen/motorischen L-Ausfallsyndroms rechts bei unfallvorbestandener Osteochondrose und fortgeschrittener Spondylarthrose L5/S1 mit ossärer Wurzelkompression L5 rechts hin. Gemäss radiologischem Befund müsste die Wurzel S1 geschädigt sein. Dies alles sei durch eine schmerzempfindliche psychische Grundhaltung überlagert. Es sei eine verzögerte Rehabilitation zu erwarten, die Wiedereingliederung sei fraglich (Urk. 9/M9).

5.2.4 Dr. E.___ hielt in ihrem Bericht vom 4. April 2005 ein chronisches lumboradikuläres Reizsyndrom L5 und S1 rechts bei massiver Osteochondrose mit bilateraler Diskushernie L5/S1 und L5 links, ein HWS-Distorsionstrauma, ein Postcommotionssyndrom und ein posttraumatisches PHS (Periarthritis humeroscapularis) rechts fest (Urk. 9/M15).

5.2.5 Am 21. Juni 2005 wurde im Röntgeninstitut K.___ von Dr. med. L.___ eine Magnetresonanztomographie (MRT) der HWS sagittal und transversal durchgeführt. Der Arzt fand eine normale Lordose ohne Gefügestörung vor. Es bestanden Osteochondrosen C5/6 und C6/7, leichtgradig auch bilateral in Höhe C3/4 und C4/5. Es konnten keine zervikale Diskusprotrusion, ein normal weiter Spinalkanal, ein unauffälliges Myelon und keine posttraumatische Läsion vorgefunden werden. Neben den genannten Osteochondrosen waren weitere im Bereich der übrigen zervikalen Sedimente feststellbar (Urk. 9/M19).

5.2.6 Dem vertrauensärztlichen Bericht von Dr. G.___ vom 23. Juni 2005 kann entnommen werden, dass die Beschwerdeführerin diverse Schmerzen äusserte, in der Untersuchung indessen in der Lage war, verschiedene Funktionen ohne Schmerzangaben auszuführen. So hielt Dr. G.___ wesentliche Rückenschmerzen bei auffallend guter WS-Beweglichkeit mit fehlenden Verspannungen und weitgehend fehlenden Druckstellen bei schmerzarm erreichten Bewegungsausmassen als kaum mehr vorhanden. Er kam zum Schluss, dass sie ihre frühere Spettätigkeit nicht mehr aufnehmen werde, aber aus somatischer Sicht für leichte Spettätigkeiten zu 50 % einsetzbar sei. Er vermutete bei der seit 1989 verwitweten allein lebenden Beschwerdeführerin einen überlagerten Rentenwunsch mit psychisch fixierter anhaltender somatoformer Schmerzstörung (Urk. 9/M19).

5.2.7 Auf Anraten von Dr. G.___ liess die H.___ die Beschwerdeführerin durch Dr. I.___ psychiatrisch begutachten. Diese führte nach eingehender Untersuchung am 21. Juli 2005, unter anderem eines Tests der Depression-Rating-Scale nach Zung (< 50 Punkte: leichte, 60-70 Punkte: mittlere Depression, > 70 Punkte: schwere Depression), wobei die Beschwerdeführerin ca. 61.25 Punkte erreichte, was unter Korrektur bezüglich Auswirkungen der Schmerzen noch ca. 56.25 Punkte ergab, was dem klinischen Eindruck einer höchstens leichten Depression entspricht, aus, das subjektive Erleben des Unfalls und die Symptomatik schlössen eine post traumatic stress disorder (posttraumatische Belastungsstörung, PTSD) aus. Eine Somatisierungsstörung liege nicht vor, weil die Schmerzsymptome in Lokalität und Charakter recht konstant seien. Es fehlte auch die dafür typische Dynamik der gehäuften Untersuchungen trotz negativer Ergebnisse. Sicher stelle die Schmerzsymptomatik selbst eine Belastungssituation dar, doch würden die emotionalen Konflikte und psychosozialen Probleme auch unter Berücksichtigung dieser Belastung nicht der im Diagnosemanual für eine somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) geforderten Ausprägung entsprechen. Die Fokussierung auf die Schmerzen und das hartnäckige Persistieren derselben bei somatisch minimalen Befunden lasse aber trotzdem auf eine psychische Dynamik schliessen, respektive vermuten, dass der Schmerz im Selbsterleben der Beschwerdeführerin und/oder in ihren Interaktionen mit der Umgebung und ihren diesbezüglichen Bewältigungsstrategien eine stabilisierende Funktion ausübe. Zusammenfassend lasse sich sagen, dass bei der Beschwerdeführerin keine der schmerzkorrelierten psychiatrischen Diagnosen zutreffe, dass eine leichte Depression (welche die Arbeitsfähigkeit nicht beeinträchtige) vorliege und sich keine Anhaltpunkte für eine andere psychische Störung finden liessen. Es liege somit eine leichte depressive Episode (ICD-10 F32.0) vor, welche zu keiner Arbeitsunfähigkeit führe. Aus psychischen Gründen bestehe bei leichter abwechslungsreicher körperlicher Arbeit eine volle Erwerbsfähigkeit. Die Ärztin riet zur einer beruflichen Tätigkeit mit entsprechenden Sozialkontakten, da sich sonst ihre Schmerzsymptomatik mit Sicherheit verstärken werde, ebenso wie die depressive Komponente (Urk. 9/M21).

5.2.8 Im Zusammenhang mit dem Treppensturz vom 8. August 2005 nahm Dr. L.___ am 13. September 2005 eine MRT des rechten Knies transversal, koronar vor. Er fand posttraumatische ossäre Kontusionsödeme (bonebruises) im Bereich der Tuberositas tibiae und weniger ausgeprägt auch ventral im Bereich der medialen Femurkondyle vor. Ferner diagnostizierte er eine Chondromalazia patellae Grad III im Bereich der medialen retropatellaren Gelenkfläche, fand indessen ansonsten ein unauffälliges Knie ohne Kniebinnenschaden vor (Urk. 9/M24).

5.2.9 Am 23. September 2005 wurde die Beschwerdeführerin erneut von Dr. G.___ untersucht. Er hielt fest, dass das neue Unfallereignis und die seither anhaltenden Knieschmerzen mit einseitiger Stockbenützung, verkürzten Steh- und Gehstrecke, die reaktivierte Schulter-PHS rechts mit nun 2/3 schmerzhafter Schultersteife und Schmerzausweitung auf ein ausgeprägtes Halbseitensyndrom die Aussicht auf eine Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess aussichtslos gemacht hätten. Er beantragte eine volle Pensionierung unfallbedingt auf Ablauf der Lohnfortzahlung bei andauernder voller Arbeitunfähigkeit seit dem 30. September 2004 (Urk. 9/M27). Zu Händen der Beschwerdeführerin führte er am 25. November 2005 unter Bezugnahme auf den Bericht von Dr. I.___ aus, das anhaltende Beschwerdebild müsse auf die unfallfremd vorbestandenen dokumentierten degenerativen Veränderungen im Bereich der HWS und der Lendenwirbelsäule (LWS) sowie der vorbestandenen retropatellären Chondrose fortgeschrittenen Grades mit sekundärer Schmerzausweitung und Schmerzverarbeitungsstörung zurückgeführt werden. Die unfallbedingte Beschwerdeauslösung sei seines Erachtens ohne unfallfremd fortgeschrittene degenerative Veränderungen in den unfallbetroffenen Bereichen und ohne die nachfolgende somatoforme Schmerzverarbeitungsstörung auf ein Ausmass abgeklungen, das eine Arbeitsaufnahme ermöglicht hätte. Der Status quo sine wäre heute erreicht. Die somatoforme Schmerzverarbeitungsstörung könne nicht mit dem Unfallerlebnis, welches nicht in einem derartigen Ausmass traumatisierend stattgefunden habe, erklärt werden. Sie bleibe seines Erachtens in der Persönlichkeitsstruktur der Beschwerdeführerin begründet. Die beantragte vorzeitige Vollpensionierung erfolge damit nicht mehr unfallbedingt, sondern wegen anhaltenden Beschwerden aufgrund degenerativer Veränderung zervikal und lumbal sowie der vorübergehenden Reaktivierung der Schulter rechts und des Knies durch den Sturz vom 8. August 2005 und die als unfallfremd zu beurteilende somatoforme Schmerzverarbeitungsstörung (Urk. 9/M30).

6.

6.1 Aus den medizinischen Akten erhellt, dass anlässlich des Unfalls vom 30. September 2004 sofortige Nackenschmerzen beidseits mit Schmerzausstrahlung in beide Schultern und ebenfalls sofort Kopfschmerzen auftraten, ebenso wie Übelkeit. Die Beschwerdeführerin klagte zudem über Duckschmerzen von der Mitte des Kopfes entlang der HWS bis auf Höhe der Schultern (Urk. 9/M1). Bildgebend liessen sich am 8. Oktober 2004 an der rechten Hüfte und am Becken sowie an Thorax, HWS und Schädel keine frischen ossären Läsionen erkennen (Urk. 9/M3). Bereits am 19. November 2004 hatte Dr. F.___ eine deprimiert wirkende Beschwerdeführerin vor sich. Die neurologische Untersuchung bestätigte das Vorliegen eines radikulären Reiz- und sensomotorischen Ausfallsyndroms L5 rechts (Urk. 9/M4a). Das MRT der HWS vom 21. Juni 2005 wies auf Osteochondrosen C5/6 und C6/7 sowie leichtgradig auch auf Höhe C3/4 und C4/5 hin, wobei der Röntgenarzt das Vorliegen einer posttraumatischen Läsion verneinte (Urk. 9/M19).

6.2

6.2.1 Entgegen den Ausführungen der Beschwerdegegnerin (Urk. 2 S. 5). kann aufgrund dieser Unterlagen nicht darauf geschlossen werden, es fehle per se am Nachweis einer Häufung der für die Annahme eines Schleudertraumas der HWS oder einer äquivalenten Verletzung der HWS typischen Beschwerden. Immerhin klagte die Beschwerdeführerin über Kopf- und Nackenschmerzen, und der Neurologe hielt sie für deprimiert. Diese Frage kann aber offen gelassen werden, ist doch erstellt, dass bei der Beschwerdeführerin bereits im Unfallzeitpunkt massive degenerative Veränderungen vorgelegen haben. So sprach sich schon Dr. C.___ am 1. Oktober 2004 nach dem Röntgen der HWS über ventrale Spondylosen und Uncovertebralarthrosen aus (Urk. 9/M1). Alsdann wurde gemäss Austrittsbericht des D.___ vom 8. Oktober 2004 beim Röntgen keine frische ossäre Läsion gefunden (Urk. 9/M3). Der von Dr. E.___ noch am 20. Oktober 2004 geäusserte Verdacht auf posttraumatische Diskushernie und Radikulopathie L5 rechts liess sich durch die neurologische Untersuchung bei Dr. F.___ am 19. November 2004 im Ausmass nicht erhärten (Urk. 9/M4a). Anlässlich der Untersuchung des Skeletts vom 15. November 2004 konnte Dr. G.___ eine frei bewegliche LWS und BWS feststellen, welche im Lot, normal geschweift und ohne Verspannungen und Druckdolenzen waren. Er hegte den Verdacht auf eine ausgeprägte Schmerzverarbeitungsstörung mit funktioneller Überlagerung (Urk. 9/M5). Dr. G.___ beobachtete am 9. Dezember 2004 eine über Schmerzen klagende Beschwerdeführerin, welche beim Bücken eine Flexion der LWS bis 60 Grad vorwärts und 30 Grad seitwärts ohne grosse Schmerzen auswies und den rechten Arm bis 90 Grad, passiv bis 130 Grad und mit Seitheben 150 Grad und freier Innen- und Aussenrotation zu bewerkstelligen vermochte (Urk. 9/M6). Das Röntgen der HWS sagittal und transversal am 21. Juni 2005 zeigte eine normale Lordose ohne Gefügestörung und diverse Osteochondrosen, jedoch keine posttraumatische Läsion. Am 23. Juni 2005 hielt Dr. G.___ fest, die anfänglich pseudoparetische 3/6-Schwäche des rechten Armes, die 1/6-Schwäche des rechten Beins ohne aktive Innervation bei der Kräftigung sowie des rechten Armes als auch des Beines hätten sich im funktionellen Gebrauch deutlich gebessert, seien in der objektiven Prüfung jedoch mangels Kooperation unverändert geblieben. Neurologisch lasse sich kein sicherer Ausfall am angeblich diffus hypästhetischen rechten Arm erfassen. Die diskrete Irritationshypästhesie des rechten lateralen Oberschenkels sei mit den Röntgenbildern nicht begründet. Die Fusskantenhypästhesie rechts sei mit der ossären partiellen foraminalen Stenose L5/S1 rechts erklärbar. Wesentliche Rückenschmerzen seien bei der auffallend guten Wirbelsäulenbeweglichkeit mit fehlenden Verspannungen und weitgehend fehlenden Druckstellen bei den schmerzarm erreichten Bewegungsausmassen kaum mehr vorhanden. Die endgradige Schulterbeweglichkeit mit leichter Einsteifung im Vor- und Seitheben könne als posttraumatische Schulter PHS akzeptiert werden, schliesse aber eine Tätigkeit unter Schulterhöhe nicht aus (Urk. 9/M19). In Bezug auf den Sturz vom 8. August 2005, welcher zu einer Kniedistorsion führte, liessen sich bildgebend neben den posttraumatischen ossären Kontusionsödemen im Bereich der Tuberositas tibiae und im Bereich der medialen Femurkondyle weder eine Fraktur noch ein Bandschaden finden (Urk. 9/M24). Im Bereich der medialen retropatellaren Gelenkfläche wurde eine Chondromalazie patellae Grad III vorgefunden. Auch diesbezüglich handelt es sich um eine degenerative Veränderung, wobei die Diagnose Grad III darauf hindeutet, dass die Veränderung seit längerem besteht und fortschreiten wird (vgl. www.hirslanden.ch).

6.2.2 Alsdann wurden die Beschwerden, für welche sich kein somatisches Korrelat finden liessen, zunehmend durch psychische Beschwerden überlagert, welche nach überzeugendem Gutachten von Dr. I.___ indessen ebenfalls nicht mit einer psychiatrischen Diagnose von Krankheitswert erklärbar sind.

6.2.3 Vor dem Hintergrund der überzeugenden und beweistauglichen Berichte der Dres. G.___ und I.___, welche in keinem Widerspruch zur Aktenlage stehen und aufzeigen, dass der Status quo sine im November 2005 erreicht war (Urk. 9/M30), ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin bereits das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen den Unfallereignissen und den gesundheitlichen Beschwerden nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit verneinte und auf eine Prüfung der Adäquanz verzichtete. Im Übrigen ist darauf hinzuweisen, dass sich bei rein organischen Unfallfolgen die adäquate Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt. Die Adäquanz hat hier praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 122 415 Erw. 2c S. 417; RKUV 2004 Nr. U 505 S. 249 Erw. 2.1, U 116/03). Dies steht auch im Einklang mit der Rechtsprechung, wonach betreffend Kausalzusammenhang zwischen Unfall und degenerativen Rückenbeschwerden eine signifikante und damit dauernde Verschlimmerung einer vorbestandenen degenerativen Schädigung der Wirbelsäule, hervorgerufen durch einen Unfall, nur dann überwiegend wahrscheinlich ist, wenn die Radioskopie ein plötzliches Zusammensinken der Wirbel sowie das Auftreten und Verschlimmern von Verletzungen aufgrund eines Traumas aufzeigt (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45 mit Hinweisen). Medizinisch ist demgegenüber lediglich von einer vorübergehenden Verschlimmerung auszugehen, wenn nach einer unfallbedingten Kontusion der Wirbelsäule eine bisher stumme, vorbestehende Spondylarthrose, Spondylose oder eine andere degenerative Wirbelsäulenerkrankung symptomatisch wird. Die zeitliche Dauer, während welcher eine vorbestehende Wirbelsäulenerkrankung durch einen Unfall - bei Fehlen unfallbedingter Wirbelkörperfrakturen oder struktureller Läsionen an der Wirbelsäule - im Sinne einer vorübergehenden Verschlimmerung beeinflusst wird, beträgt nach unfallmedizinischer Erfahrung sechs bis neun Monate, längstens jedoch ein Jahr. Es handelt sich dabei um einen unfallmedizinisch allgemein anerkannten Verlauf vorbestehender Wirbelsäulenerkrankungen nach einem Unfallereignis ohne strukturelle Verletzungen der Wirbelsäule (Urteil des Bundesgerichts in Sachen J. vom 25. Oktober 2007, U 530/06, Erw. 4.2 mit Hinweisen). Der Verzicht auf die Adäquanzprüfung rechtfertigt sich umso mehr, als weder krankheitswertige somatische noch psychische Einschränkungen bestehen. Sie wäre im Übrigen nach der Rechtsprechung von BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa vorzunehmen. Selbst wenn eine Schleudertrauma-ähnliche Verletzung vorgelegen hätte, wären die Adäquanzkriterien entsprechend der Schleudertraumapraxis nicht gegeben. Es handelt sich beim Sturz von der Leiter - entgegen den Ausführungen der Beschwerdeführerin - eher um einen banalen Unfall (vgl. Erw. 7.3), welcher die Adäquanz in der Regel nicht zu begründen vermag. Selbst wenn der Unfall in den mittleren Bereich eingestuft werden müsste, würde es vorliegend an der Häufung der erforderlichen Kriterien fehlen, liegen doch weder besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls, noch eine besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen, noch eine ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung, noch körperliche Dauerschmerzen, noch eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert, noch ein schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen noch ein (hoher) Grad und eine (lange) Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit vor (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 19. Februar 2008 in Sachen Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft, U 394/06, Erw. 5.2 und Erw. 10.2 f.).

Die Einstellung der Versicherungsleistungen per 31. Dezember war daher rechtens.

7. Was die Beschwerdeführerin gegen die Einstellung der Versicherungsleistungen vorbringen lässt, vermag daher nicht zu überzeugen.

7.1 Zunächst ist mit der Beschwerdegegnerin festzuhalten, dass es in den Akten keine Hinweise darauf gibt, dass die Beschwerdeführerin anlässlich des Sturzes vom 30. September 2004 das Bewusstsein verloren hätte, im Gegenteil. Sämtliche Mediziner, wobei sie sich auch auf die Ausführungen der im Unfallzeitpunkt alleine gewesenen Beschwerdeführerin gestützt haben dürften, bestätigten übereinstimmend, dass die Beschwerdeführerin keine Amnesie erlitten habe. Der erstbehandelnde Arzt verneinte eine Bewusstlosigkeit ausdrücklich (Urk. 9/M1). Hinsichtlich der (späteren) Ausführungen der Beschwerdeführerin kann sinngemäss auch auf den Grundsatz der Aussagen der ersten Stunde verwiesen werden, wonach die Gerichte im Bereich des Sozialversicherungsrechts in der Regel auf die „Aussagen der ersten Stunde“ ab, denen in beweismässiger Hinsicht grösseres Gewicht zukommt als späteren Darstellungen, die bewusst oder unbewusst von nachträglichen Überlegungen versicherungsrechtlicher oder anderer Art beeinflusst sein können (BGE 121 V 47 Erw. 1a, 115 V 143 Erw. 8c mit Hinweis).

7.2 In Bezug auf den Beweiswert des Berichtes von Dr. I.___ ist darauf hinzuweisen, dass die Ärztin den Bericht zwar zu Händen der H.___ ausstellte. Indessen lautete der Auftrag unter anderem auf Hinweise für das Vorliegen einer psychiatrischen Erkrankung und die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit. Dr. I.___ legte überzeugend dar, dass bei der Beschwerdeführerin lediglich eine leichte depressive Episode vorliege, die die Arbeitsfähigkeit nicht zu beeinträchtigen vermöge. Diesbezüglich spielt es keine Rolle, ob die Beurteilung unter invaliditäts- oder unfallrechtlichen Gesichtspunkten erfolgt ist.

7.3 Die Ausführungen der Beschwerdeführerin zum Unfallgeschehen, insbesondere zur Fallhöhe hinsichtlich des Unfalls vom 30. September 2004, erweisen sich als rein hypothetisch und finden in den Akten keine Stütze. Der Sturz von der Leiter auf die Treppe mit dem Anschlagen des Kopfes ist zudem nicht in die Kategorie der "Horrorunfälle", sondern als leichter Unfall zu qualifizieren. Im Übrigen ist hinsichtlich der Beweisregel ’post hoc ergo propter hoc’ (BGE 119 V 335 E. 2b/bb) im Sinne der natürlichen Vermutung, Beschwerden müssten unfallbedingt sein, wenn eine vorbestehende Erkrankung der Wirbelsäule bis zum Unfall schmerzfrei war, zu berücksichtigen, dass diese unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht zulässig ist, wenn der Unfall - wie hier - keine strukturellen Läsionen an der Wirbelsäule und namentlich keine Wirbelkörperfrakturen verursacht hat (Urteil des Bundesgerichts in Sachen R. vom 11. Juni 2007, U 290/06, Erw. 4.2.2).

7.4 Hinsichtlich des Einwandes, die Akten der H.___ seien nicht zu verwenden, und es seien weitere medizinische Gutachten, insbesondere hinsichtlich Unfallkausalität, einzuholen, ist zu berücksichtigen, dass bezüglich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c). In Bezug auf die vorliegenden medizinischen Akten bestehen keine Anhaltspunkte, die zu Zweifeln Anlass geben würden.

7.5 Nachdem die Kausalität zwischen den Unfallereignissen und den über den 31. Dezember 2005 hinaus andauernden gesundheitlichen Beschwerden vorliegend nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auszuschliessen ist, besteht weder Anspruch auf eine Integritätsentschädigung, verlangt Art. 24 UVG doch eine dauernde erhebliche Schädigung aufgrund des Unfalls, noch auf eine Invalidenrente.

7.6 Zusammenfassend ist die Beschwerde abzuweisen, soweit auf sie eingetreten werden kann.

8.

8.1 Ausgangsgemäss ist der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin aus der Gerichtskasse zu entschädigen.

8.2 Die Entschädigung wird gestützt auf § 9 in Verbindung mit § 8 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht sowie in Verbindung mit § 34 Abs. 3 GSVGer nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen bemessen, wobei ein unnötiger oder geringfügiger Aufwand nicht ersetzt wird.

8.3 Mit Honorarnote vom 7. Mai 2008 machte Rechtsanwalt Dr. Roland Ilg einen Aufwand von 8.167 Stunden und Barauslagen von Fr. 62.30 geltend (Urk. 17/1-2). Die Telefongespräche mit der Beschwerdeführerin von über zwei Stunden erscheinen unangemessen hoch und der Bedeutung der Streitsache nicht angemessen, zumal das Vertretungsverhältnis bereits im Verwaltungsverfahren unter Kenntnis sämtlicher Akten bestand und keine neuen medizinischen Fakten zu berücksichtigen waren. In Anbetracht aller Kriterien gemäss Erw. 8.2 erscheint ein Aufwand von 5 Stunden angemessen. Rechtsanwalt Dr. Roland Ilg ist daher mit Fr. 1'143.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) aus der Gerichtskasse zu entschädigen. Die Beschwerdeführerin ist auf § 92 der Zivilprozessordnung (ZPO) hinzuweisen, wonach sie zur Zahlung der Entschädigung verpflichtet werden kann, wenn sie in wirtschaftlich günstigere Verhältnisse kommt.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit auf sie eingetreten wird.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Dr. Roland Ilg, Zürich, wird mit Fr. 1'143.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Die Beschwerdeführerin wird auf § 92 ZPO hingewiesen.

4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  Rechtsanwalt Dr. Roland Ilg
  

•  Unfallversicherung B.\_\_\_
  

•  Bundesamt für Gesundheit
  

sowie an:

• die Gerichtskasse

5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still:

vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).