UV.2006.00324
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Ersatzrichterin Condamin
Gerichtssekretär Stocker
Urteil vom 22. Mai 2007
in Sachen
T.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Herbert Menzi
Badenerstrasse 334, 8040 Zürich
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1 T.___, geboren 1966, arbeitete ab 4. März 1991 als Gleisbauarbeiter bei der A.___ AG in Zürich und war bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, als er am 11. Dezember 2000 bei Gleisbauarbeiten stolperte und auf den Rücken fiel (Urk. 8/1). Der erstbehandelnde Arzt Dr. med. B.___, Spezialarzt FMH für Allgemeine Medizin, diagnostizierte eine LWS-Kontusion (Urk. 8/2).
1.2 Am 6. November 2002 erlitt der Versicherte, der ab 1. März 2001 als Transportmitarbeiter bei der C.___ AG in Zürich angestellt und nach wie vor bei der SUVA unfallversichert war, einen weiteren Unfall, als er bei der Demontage eines Röntgengeräts stürzte (Urk. 9/1). Der erstbehandelnde Arzt Dr. B.___ diagnostizierte eine LWS-Kontusion und eine mediale Diskushernie L4/5 (Urk. 9/2).
In der Folge wurde der Versicherte radiologisch und neurologisch untersucht (Urk. 9/5, 9/6 und 9/8) sowie physiotherapeutisch behandelt (vgl. Urk. 8/12-13 und 8/17). Vom 4. bis 24. Dezember 2002 war der Versicherte im Stadtspital R.___ hospitalisiert (Urk. 9/20).
1.3 Am 8. März 2003 erlitt der Versicherte einen weiteren Unfall; er zog sich bei einem Treppensturz Verletzungen an der rechten Schulter zu (vgl. Urk. 2 S. 2 lit. C).
1.4 Am 27. März 2003 fand bei Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Neurologie, eine weitere neurologische Untersuchung statt (Urk. 9/18). Kreisarzt-Stellvertreter Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Chirurgie, untersuchte den Versicherten am 11. April 2003 (Urk. 9/21). Am 8. und 29. Juli 2003 wurde der Versicherte in der Wirbelsäulensprechstunde der Universitätsklinik F.___ untersucht (Urk. 9/24-25). Vom 25. August bis 26. September 2003 nahm er in der Rehaklinik G.___ an einem Ergonomie-Trainigsprogramm teil (Urk. 9/35).
Am 25. November 2003 teilte die SUVA dem Versicherten mit, dass sie die Taggeldleistungen per 31. Dezember 2003 einstellen werde; ab 1. Januar 2004 sei er auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt im Rahmen des Möglichen voll arbeitsfähig (Urk. 9/38). Dies bestätigte die SUVA mit Verfügung vom 8. Januar 2004 (Urk. 9/48).
Am 15. Januar 2004 wurde der Versicherte von Dr. med. H.___ und PD Dr. med. I.___, Spezialarzt FMH für Wirbelsäulen- und Rückenmarkschirurgie, von der Schulthess Klinik untersucht (Urk. 9/49). Am 30. Januar 2004 reichte Dr. med. J.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie, speziell Wirbelsäulenleiden, Schleudertrauma und Orthopädische Traumatologie, seinen Bericht zu den Akten (Urk. 9/50).
Mit Eingabe vom 4. Februar 2004 (Urk. 9/51) liess der Versicherte Einsprache gegen die Verfügung vom 8. Januar 2004 erheben.
Am 6. Februar 2004 fand die kreisärztliche Abschlussuntersuchung statt (Urk. 9/53). Med. pract. K.___, Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, und der Psychologe Dr. phil. L.___ erstatteten am 9. November 2004 Bericht (Urk. 9/71; vgl. auch Urk. 9/74). Bereits mit Schreiben vom 14. September 2004 (Urk. 9/67) hatte die SUVA den Versicherten dahingehend orientiert, dass sie die Verfügung vom 8. Januar 2004 aufheben werde, um dann unter Prüfung der Rentenfrage eine neue Verfügung zu erlassen.
1.5 Mit Verfügung vom 30. Mai 2005 (Urk. 9/97) sprach die SUVA dem Versicherten eine auf einem Invaliditätsgrad von 36 % basierende Invalidenrente ab 1. Januar 2004 sowie eine Integritätsentschädigung von 15 % zu. Dagegen liess der Versicherte mit Eingabe vom 15. Juni 2005 (Urk. 9/99) Einsprache erheben und die Zusprechung einer höheren Invalidenrente und einer höheren Integritätsentschädigung beantragen. Mit Entscheid vom 21. Juli 2006 (Urk. 2 = Urk. 9/117) wies die SUVA die Einsprache ab.
2. Gegen diesen Einspracheentscheid liess der Versicherte mit Eingabe vom 20. Oktober 2006 (Urk. 1) Beschwerde erheben mit dem Antrag, es sei ihm eine auf einem höheren Invaliditätsgrad als 36 % basierende Invalidenrente zuzusprechen. Die SUVA schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 21. November 2006 (Urk. 7) auf Abweisung der Beschwerde. Eventualiter beantragte sie, es sei eine reformatio in peius vorzunehmen. Mit Verfügung vom 23. November 2006 (Urk. 10) wurde der Schriftenwechsel geschlossen.
Auf die Ausführungen der Parteien ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1
1.1.1 Ist die versicherte Person infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]), so hat sie gemäss Art. 18 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) Anspruch auf eine Invalidenrente. Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 ATSG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG; vgl. BGE 130 V 121).
Nach Art. 18 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung des Invaliditätsgrades in Sonderfällen. Er kann dabei auch von Art. 16 ATSG abweichen.
1.1.2 Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt. Insoweit die fraglichen Erwerbseinkommen ziffernmässig nicht genau ermittelt werden können, sind sie nach Massgabe der im Einzelfall bekannten Umstände zu schätzen und die so gewonnenen Annäherungswerte miteinander zu vergleichen. Wird eine Schätzung vorgenommen, so muss diese nicht unbedingt in einer ziffernmässigen Festlegung von Annäherungswerten bestehen. Vielmehr kann auch eine Gegenüberstellung blosser Prozentzahlen genügen. Das ohne Invalidität erzielbare hypothetische Erwerbseinkommen ist alsdann mit 100 % zu bewerten, während das Invalideneinkommen auf einen entsprechend kleineren Prozentsatz veranschlagt wird, so dass sich aus der Prozentdifferenz der Invaliditätsgrad ergibt (so genannter Prozentvergleich; BGE 128 V 30 Erw. 1, 114 V 313 Erw. 3a mit Hinweisen; AHI 2000 S. 309 Erw. 1a mit Hinweisen).
1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
1.3.1 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).
1.3.2 Bei organisch nachweisbaren Unfallfolgen spielt indessen die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung praktisch keine Rolle, indem die Unfallversicherung auch für seltenste, schwerwiegendste Komplikationen haftet, welche nach der unfallmedizinischen Erfahrung im Allgemeinen gerade nicht einzutreten pflegen (vgl. BGE 128 V 172 Erw. 1c, 123 V 102 Erw. 3b, 118 V 291 Erw. 3a, 117 V 365 Erw. 5d/bb mit Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung; RKUV 2004 Nr. U 505 S. 249 Erw. 2.1).
1.3.3 Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b).
Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).
Bei der Einteilung der Unfälle mit psychischen Folgeschäden in leichte, mittelschwere und schwere Unfälle ist nicht das Unfallerlebnis des Betroffenen massgebend, sondern das objektiv erfassbare Unfallereignis (vgl. BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2; RKUV 2005 Nr. U 549 S. 237, 1995 Nr. U 215 S. 91).
Bei banalen Unfällen wie zum Beispiel bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie zum Beispiel einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6a).
Bei schweren Unfällen ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunfähigkeit in der Regel zu bejahen. Denn nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung sind solche Unfälle geeignet, invalidisierende psychische Gesundheitsschäden zu bewirken (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 140 Erw. 6b; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 90 Erw. 3b).
Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen;
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung;
körperliche Dauerschmerzen;
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa).
Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie zum Beispiel eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).
1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung des angefochtenen Einspracheentscheids im Rentenpunkt im Wesentlichen aus, dass gestützt auf das erstellte Zumutbarkeitsprofil, wonach dem Beschwerdeführer leichte, wechselbelastende Arbeiten ganztags mit zusätzlichen Pausen von insgesamt zwei Stunden pro Tag (nicht länger dauernd vorgeneigt oder über Brusthöhe) zumutbar seien. Damit könne er einen Invalidenlohn von Fr. 39'826.-- erzielen. Angesichts eines Validenlohnes von Fr. 61'750.-- ergebe sich ein Invaliditätsgrad von 36 %. Die beim Beschwerdeführer vorliegenden psychischen Beschwerden stünden in keinem adäquaten Kausalzusammenhang mit den erlittenen Unfällen. Die Unfälle vom 11. Dezember 2000 und 8. März 2003 seien als leicht zu qualifizieren, weshalb die Adäquanz ohne weiteres zu verneinen sei. Hinsichtlich des mittelschweren, aber im Grenzbereich zu den leichten Unfällen liegenden Unfallereignisses vom 6. November 2002 sei kein einziges der von der Praxis aufgestellten Adäquanzkriterien erfüllt. Daraus ergebe sich, dass die psychischen Gesundheitsbeeinträchtigungen bei der Bemessung des Invaliditätsgrades nicht zu berücksichtigen seien.
2.2 Demgegenüber liess der Beschwerdeführer geltend machen, dass aus dem der Beschwerdeschrift beiliegenden Arztbericht von Dr. med. M.___ vom Kantonsspital N.___ vom 20. Oktober 2006 (Urk. 3) zu entnehmen sei, dass dem Beschwerdeführer entgegen der Annahme der Beschwerdegegnerin weder schwerere noch leichtere Tätigkeiten zumutbar seien. Der Invaliditätsgrad von 36 % sei deshalb zu erhöhen.
3.
3.1 Strittig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Invalidenrente von mehr als 36 % hat. Die von der Beschwerdegegnerin verfügte und mit dem Einspracheentscheid vom 21. Juli 2006 bestätigte Integritätsentschädigung von 15 % wurde in der Beschwerdeschrift nicht mehr beanstandet; darauf ist deshalb nicht mehr einzugehen.
3.2 Dr. D.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 20. November 2002 (Urk. 9/6) ein posttraumatisches lumbovertebrales Schmerzsyndrom mit Schmerzausstrahlungen ins linke Bein. Am ganzen linken Bein sei eine diffuse Hypästhesie ohne erkennbares segmentäres oder peripheres Ausfallmuster vorhanden. Motorische Ausfälle hätten sich nicht gefunden. Die durchgeführten EMG-Untersuchungen seien normal gewesen, so dass eine relevante Wurzelschädigung nicht anzunehmen sei.
PD Dr. med. O.___, Spezialarzt FMH für Medizinische Radiologie, erkannte am 26. November 2002 eine breitbasige, etwa 1,3 x 0,5 mm grosse mediane Hernierung L4/5 mit Kompression der Nervenwurzeln L5 im Rezessus lateralis beidseits (Urk. 9/8).
Am 31. März 2003 äusserte sich Dr. D.___ dahingehend, dass die erneute Untersuchung des Beschwerdeführers sensible Ausfälle in den Dermatomen L5 und S1 links ergeben habe. Weitere Ausfälle, insbesondere motorische, seien nicht zu verzeichnen gewesen. Die zusätzlich durchgeführten EMG-Untersuchungen seien wiederum normal ausgefallen, so dass eine Wurzelläsion nicht anzunehmen sei (Urk. 9/18).
Assistenzarzt Dr. med. P.___ und Oberarzt Dr. med. Q.___ vom Stadtspital R.___ führten in ihrem Bericht vom 14. Januar 2003 (Urk. 9/20) aus, dass der Beschwerdeführer im Jahr 2000 durch einen Sturz eine Lumbago erlitten habe, die vom Hausarzt ambulant behandelt worden sei. Vor dem Unfall vom 6. November 2002, als er auf den Rücken (kein Kopfanprall) gefallen sei, sei er schmerzfrei gewesen. Nach wenigen Stunden habe sich ein sehr intensiver lumbaler Schmerz entwickelt, der innerhalb von ein bis vier Tagen in das dorsale linke Bein bis in die Ferse und den lateralen Fuss plantar ausgestrahlt habe. Aktuell sei der Beschwerdeführer in seinem angestammten Beruf nicht arbeitsfähig. Hingegen kämen körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeiten in Betracht. Als Reaktion auf die chronische Schmerzsituation, die psychosozial unbefriedigende Lage und die ungewisse berufliche Zukunft habe ein leicht- bis mittelgradiges depressives Zustandsbild vorgelegen, so dass eine antidepressive Therapie mit Seropam eingeleitet worden sei. Die Stimmungslage des Beschwerdeführers habe sich bis zum Austritt deutlich verbessert.
Dr. E.___ äusserte sich in seinem Bericht vom 14. April 2003 (Urk. 9/21) dahingehend, dass der Beschwerdeführer aus einer Höhe von rund eineinhalb Metern auf einen Linoleum-Boden gestürzt und dabei lumbal aufgeschlagen sei. Seither würden lumbale Schmerzen mit Ausstrahlung ins linke Bein persistieren. Computertomographisch seien eine Diskushernie L4/L5 mit fraglicher Nervenwurzelkompression L5 sowie eine Diskusprotrusion L5/S1 mit Kontakt zur Nervenwurzel S1 festgestellt worden.
Oberarzt Dr. med. S.___ von der Universitätsklinik F.___ führte in seinem Bericht vom 29. Juli 2003 (Urk. 9/25; vgl. auch Urk. 9/24) aus, dass morphologisch eindeutig eine Diskushernie L4/5 vorliege (ausladend nach links mit Wurzelkompression L5 links). Dies erkläre zu einem grossen Teil die geklagten linksseitigen Beinbeschwerden. Aus orthopädisch-chirurgischer Sicht könne die Indikation zur Dekompression gestellt werden. Der Beschwerdeführer lehne jedoch einen solchen Eingriff ab.
Der Ergonomie-Therapeut U.___, Oberarzt Dr. med. V.___ und der Leitende Arzt Dr. med. W.___, Spezialarzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, von der Rehaklinik G.___ erhoben in ihrem Bericht vom 30. Oktober 2003 (Urk. 9/35; vgl. dazu auch den Bericht von Dr. J.___ vom 30. Januar 2004 [Urk. 9/50]) folgende Diagnosen:
A. Folgen des Unfalls vom 06.11.02: Sturz von der Leiter aus ca. 11/2 m Höhe fussvoran auf den Boden, anschliessend auf die linke Körperseite mit axialer Stauchung der Wirbelsäule
Lumbospondylogenes, fraglich -radikuläres Reizsyndrom L5 und S1 links
Breitbasige, mediane Discushernie L4/L5 mit Nervenwurzelkompression L5 beidseits, Discusprotrusion L5/S1 mit Kontakt zur Nervenwurzel S1 links (CT LWS vom 26.11.02, Medizinisch Radiodiagnostisches Institut, Zürich); im MRI der LWS vom 08.07.03 (F.___spital Zürich)
Maladaptiver Umgang mit den Beschwerden im Rahmen einer beginnenden Symptomausweitung
B. Kopfschmerzen vom Spannungskopfwehtyp
C. Folgen des Unfalls vom 08.03.03: Sturz im Treppenhaus treppaufwärts auf die rechte Schulter mit Kontusion derselben
Zum aktuellen Zeitpunkt fänden sich keine klaren Zeichen einer radikulären Reizung. Der positive Befund beim Lasègue-Manöver im Liegen sei inkonsistent mit dem erheblich besseren Beinhebetest im Sitzen. Die zirkuläre Hypästhesie im ganzen linken Bein spreche gegen ein radikuläres Syndrom. Das Ausmass der demonstrierten Behinderung sei mit der klinischen Befundlage nicht zu erklären. Als arbeitsbezogen relevant erachteten die Experten der Rehaklinik G.___ vor allem die Kreuzschmerzen mit Schmerzausstrahlung ins linke Bein, die rechtsseitigen Schulterschmerzen sowie die Kopfschmerzen. Die Leistungsbereitschaft des Beschwerdeführers sei fraglich; er sei immer mehr auf seine Schmerzen fixiert gewesen. Die letzte Tätigkeit als Chauffeur eines Kleintransporters sei ihm nicht mehr zumutbar. Dem Beschwerdeführer sei aber mindestens eine leichte Arbeit ganztags zumutbar, wobei ihm (zumindest in einer Einstiegsphase) zusätzliche Pausen von insgesamt zwei Stunden pro Tag zu gewähren seien. Die Tätigkeit sollte wechselbelastend (nicht längerdauernd vorgeneigt oder über Brusthöhe) sein.
Dr. H.___ und PD Dr. I.___ hielten in ihrem Bericht vom 28. Januar 2004 (Urk. 9/49) fest, dass sich die Beschwerdesymptomatik (hauptsächlich ins linke Bein ausstrahlende Schmerzen und Hypästhesien) nach wie vor mit den kernspintomographischen Befunden erklären lasse. Es zeige sich eine mediolateral nach links reichende Diskushernie mit deutlicher Beeinträchtigung der abgehenden Nervenwurzel L5. Die tieflumbalen und belastungsabhängigen Schmerzen seien sicherlich nur zu einem gewissen Teil auf diese Diskushernie zurückzuführen.
Kreisarzt Dr. med. X.___, Facharzt FMH für Chirurgie, führte in seinem Bericht vom 6. Februar 2004 (Urk. 9/53) aus, dass die Abklärungen eine breitbasige mediale Diskushernie L4/5 ohne wesentliche degenerative Veränderungen und ohne ossäre Läsionen ergeben habe. Ambulante rehabilitative Massnahmen mit Physiotherapie und Schmerzmittelunterstützung hätten keine wesentliche Verbesserung der Beschwerden gebracht. Die Empfehlung zu einer Operation der Diskushernie L4/5 habe der Beschwerdeführer zurückgewiesen. Anlässlich der Untersuchung habe sich ein eindrückliches, persistierendes lumbovertebrales und linksseitig radikuläres Syndrom mit erheblicher Belastungsintoleranz und Bewegungseinschränkung sowie dauernden Spontanschmerzen gezeigt. In seiner angestammten Tätigkeit sei der Beschwerdeführer nie mehr arbeitsfähig geworden. Aufgrund der verschiedenen Untersuchungen sei dies gerechtfertigt. Für den allgemeinen Arbeitsmarkt sei von folgendem Zumutbarkeitsprofil auszugehen: Leichte Arbeit ganztags, zusätzliche Pausen (insgesamt 2 Stunden pro Tag), wechselbelastende Tätigkeiten, nicht länger dauernd vorgeneigt oder über Brusthöhe. Unabhängig von Sprache, Ausbildung, Alter, Konstitution und Arbeitsmarkt. Bezüglich der natürlichen Kausalität nahm Dr. X.___ folgendermassen Stellung: Beim Beschwerdeführer bestehe eine Diskushernie L4/5 und eine Protrusion L5/S1 ohne wesentliche degenerative Veränderungen der Wirbelsäule. Ob diese Veränderungen unfallbedingt oder vorbestehend seien, könne medizinisch nicht mit letzter Gewissheit beantwortet werden. Hingegen bestehe zum Unfallereignis und den nachfolgenden Beschwerden ein natürlicher Kausalzusammenhang, der nachvollziehbar sei. Insgesamt sei mindestens von einer richtungsgebenden Verschlimmerung eines Vorzustandes auszugehen. Die anlässlich des Treppensturzes vom 8. März 2003 erlittene leichte Periarthrosis humeroscapularis rechts habe zu keiner wesentlichen Einschränkung der rechten Schulter beziehungsweise der Arbeitsfähigkeit geführt. Insoweit bestünden keine wesentlichen Restfolgen. Monate nach diesem Unfallereignis seien cervicovertebrale Beschwerden und Nackenschmerzen, rechtsseitig betont, mit Kopfschmerzen aufgetreten. Dieser Symptomkomplex könne aber weder zeitlich noch ursächlich mit den erlittenen Unfällen in Zusammenhang gebracht werden.
Med. pract. K.___ und Dr. L.___ diagnostizierten in ihrem Bericht vom 9. November 2004 (Urk. 9/71) unter anderem eine autonome somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) und eine mittelgradige depressive Episode auf Grund der erlittenen Unfälle (ICD-10 F32.1). Aus psychosomatischer Sicht sei der Beschwerdeführer zu 100 % arbeitsunfähig. Er sei zwar gut motiviert, könne aber wegen der Schmerzen nicht arbeiten. Die Prognose sei wegen der bereits deutlichen Chronifizierung des Schmerzverhaltens schlecht (vgl. auch Urk. 9/74).
Dr. med. Y.___, Facharzt FMH für medizinische Radiologie, hielt in seinem Bericht vom 26. Januar 2005 (Urk. 9/76) folgende Beurteilung fest: Lumbale Fehlhaltung und lumbosacrale Überlastungszeichen mit mässiggradiger degenerativer Diskopathie L5/S1, wobei weder auf den Aufnahmen in Ruhe noch auf den Funktionsaufnahmen segmentale Instabilitäten zur Darstellung kämen.
Dr. med. Z.___, Spezialärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, diagnostizierte in ihrem Bericht vom 1. Februar 2006 (Urk. 9/107 = Urk. 9/110) eine Anpassungsstörung mit Störung von Gefühlen und Sozialverhalten (ICD-10 F43.25). Aus psychiatrischer Sicht sei der Beschwerdeführer zu 70 % arbeitsunfähig aufgrund seiner posttraumatischen Belastungsstörung. Bei geeigneter Behandlung könne mit einer Steigerung der Arbeitsfähigkeit gerechnet werden.
Dr. J.___ führte in seinem Gutachten vom 30. Dezember 2005 (Urk. 9/108) aus, dass es sich bei der eindeutig nachgewiesenen Diskushernie L4/L5 links sicher um eine traumatische Diskushernie handle. Sie sei Folge des Unfalls vom 6. November 2002. Anlässlich des Treppensturzes vom 8. März 2003 habe sich der Beschwerdeführer eine Kontusion der rechten Schulter mit konsekutiver Periarthrosis humeroscapularis rechts zugezogen. Es bestehe jedoch keine wesentliche Funktionseinschränkung der rechten Schulter. Wesentliche Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit bestünden insoweit nicht. Das Monate nach dem letzten Unfallereignis aufgetretene cervicovertebrale und cervicocephale Syndrom müsse im Rahmen einer autonomen somatoformen Schmerzstörung mit Symptomausweitung bei depressiver Entwicklung mit mittelgradiger depressiver Episode als Folge der Unfälle betrachtet werden. Gesamthaft gesehen bestehe eine deutliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in Bezug auf Schwerarbeit. In einer der Behinderung angepassten, wechselbelastenden Tätigkeit (insbesondere kein Heben von schweren Lasten, das heisse kurzfristig nicht mehr als 5 kg und längerfristig nicht mehr als 0,5 kg) sei der Beschwerdeführer zu 50 % arbeitsfähig.
Dr. med. AA.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, von der Abteilung Versicherungsmedizin der SUVA hielt in seinem Bericht vom 28. April 2006 (Urk. 9/115) dafür, dass beide Bandscheibenschäden (die Protrusion/Diskushernie L4/L5 und die Diskopathie L5/S1) wahrscheinlich nicht durch die versicherten Unfälle verursacht worden seien, namentlich nicht durch den Unfall vom 6. November 2002. Auch das Unfallereignis vom 8. März 2003 habe mit hoher Wahrscheinlichkeit zu keiner Bandscheibenverletzung geführt. Auch lägen wahrscheinlich keine anderen Folgen dieses Ereignisses vor. Wie den Akten zu entnehmen sei, liege beim Beschwerdeführer auch eine psychische Störung vor. Dreieinhalb Jahre nach dem Unfallereignis vom 6. November 2002 sei es schwierig, einen Zusammenhang auf struktureller Ebene mit diesem Ereignis und den heutigen Befunden und Beschwerden zu sehen. Insofern dürften wahrscheinlich keine organischen Unfallfolgen (mehr) vorliegen. Es sei nicht klar, weshalb der Beschwerdeführer überhaupt nicht mehr in der Lage sein sollte, seine bisherige Tätigkeit auszuüben. Über zeitliche Einschränkungen in einer angepassten Beschäftigung liessen sich keine einigermassen zuverlässigen Aussagen machen. Möglicherweise könnten je nach Anforderungsprofil und Beschwerdezustand flexible Pausen sinnvoll sein. Mit einer halbtägigen Präsenzzeit wäre jedoch die mögliche Leistungsfähigkeit in aller Regel bei Weitem nicht ausgenützt. Die von Dr. J.___ nicht näher begründeten Einschränkungen (Last von maximal 5 kg kurzfristig und nur 0,5 kg [!] längerfristig) seien völlig übertrieben. Zudem sei unklar, wie er zu einer zeitlichen Reduktion auf 50 % komme. Bei der Beurteilung von Dr. J.___ seien fundamentale rückenergonomische Grundlagen unberücksichtigt geblieben.
Dr. M.___ äusserte sich in seinem Bericht vom 20. Oktober 2006 (Urk. 3) dahingehend, dass sich aus den Angaben des Beschwerdeführers ergebe, dass er nicht stehen, keine Botengänge ausführen und keine schweren Gegenstände heben könne, was grundsätzlich bedeute, dass er keine schweren und mittelschweren Arbeiten ausführen könne.
3.3
3.3.1 Aufgrund der oben wiedergegeben ärztlichen Meinungsäusserungen ist davon auszugehen, dass beim Beschwerdeführer nach wie vor erhebliche Gesundheitsbeeinträchtigungen somatischer und psychischer Natur vorliegen. Unklar ist allerdings, ob beziehungsweise inwieweit diese Gesundheitsbeeinträchtigungen mit den Unfallereignissen vom 11. Dezember 2000, 6. November 2002 und 8. März 2003 in einem natürlichen Kausalzusammenhang stehen. Zwar kann den Akten entnommen werden, dass die Unfälle vom 11. Dezember 2000 und 8. März 2003 keine somatischen Folgen hinterlassen haben. Bezüglich des Unfallereignisses vom 6. November 2002 gehen jedoch die Expertenmeinungen insoweit auseinander: Die medizinischen Experten der Rehaklinik G.___ waren der Ansicht, dass unter anderem das lumbospondylogene Syndrom (sowie auch das fragliche lumboradikuläre Reizsyndrom), die Diskushernie L4/L5 und die Diskusprotrusion L5/S1 Folgen des Unfalls vom 6. November 2002 seien, als der Beschwerdeführer auch eine axiale Stauchung der Wirbelsäule erlitten habe (Urk. 9/35). Auch Dr. J.___ vertrat die Auffassung, dass die Diskushernie L4/L5 eine Folge des Unfalls vom 6. November 2002 sei (Urk. 9/108). Schliesslich hielt Kreisarzt Dr. X.___ dafür, dass das Unfallereignis vom 6. November 2002 mindestens zu einer richtungsgebenden Verschlimmerung eines Vorzustandes geführt habe. Beim Beschwerdeführer lägen eine Diskushernie L4/L5 und eine Diskusprotrusion L5/S1 ohne wesentliche degenerative Veränderungen der Wirbelsäule vor (Urk. 9/53). Im Gegensatz dazu war Dr. AA.___ der Ansicht, dass beide Bandscheibenschäden, nämlich die Protrusion/Diskushernie L4/L5 und die Diskopathie L5/S1, wahrscheinlich nicht unfallbedingt seien (Urk. 9/115).
Die diesbezügliche Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts lautet dahingehend (vgl. etwa Urteil vom 2. August 2006 in Sachen P., U 58/06, Erw. 4.3.1), dass es einer medizinischen Erfahrungstatsache im Bereich des Unfallversicherungsrechts entspricht, dass praktisch alle Diskushernien bei Vorliegen degenerativer Bandscheibenveränderungen entstehen und ein Unfallereignis nur ausnahmsweise, unter besonderen Voraussetzungen, als eigentliche Ursache in Betracht kommt (vgl. anstatt vieler: RKUV 2000 Nr. U 378 S.190, Nr. U 379 S. 192; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsrechts i. Sa. R. vom 3. Oktober 2005, U 163/5, Erw. 3.1; mit Hinweisen). Dazu muss insbesondere ein Unfallereignis von besonderer Schwere vorliegen. Zum andern kann eine richtungweisende, mithin dauernde, unfallbedingte Verschlimmerung einer vorbestandenen degenerativen Erkrankung der Wirbelsäule nur als nachgewiesen gelten, wenn eine rasche Höhenverminderung der betroffenen Bandscheibe und das Auftreten oder die Vergrösserung von Randzacken nach einem Trauma durch bildgebende Verfahren erstellt sind (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 Erw. 3a; Urteil B. vom 6. Februar 2002, U 126/99, Erw. 2).
Der Beschwerdeführer schilderte das Unfallereignis vom 6. November 2002 anlässlich der Befragung vom 30. Januar 2003 folgendermassen (Urk. 9/9): Wir hatten zu Dritt einen Röntgenapparat demontiert. Die beiden Kollegen brachten das Gerät zum Lastwagen, während ich auf einer Aluminium-Bockleiter (Höhe ca. 1.50 m) stand und die beiden letzten Schienen von der Decke abschrauben wollte. Dabei rutschte ich mit dem linken Fuss von der Leiter ab und verlor das Gleichgewicht. Schätze die Sturzhöhe auf ca. 1.20 bis 1.50 m. Kam mit dem linken Fuss am Boden auf. Anschliessend fiel ich auf die linke Körperseite. Dabei touchierte ich mit dem Kopf auch die Wand. Keine äussere Wunde.
Angesichts dieser Schilderung liegt der Schluss nahe, dass das Unfallereignis vom 6. November 2002 die nach der oben wiedergegebenen Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts erforderliche besondere Schwere eher nicht aufweisen dürfte. Allerdings ist zu beachten, dass - wie oben ausgeführt - namhafte medizinische Fachleute gleichwohl die Unfallkausalität der Bandscheibenschäden bejaht haben. Auch Kreisarzt Dr. X.___ war der Ansicht, dass das Unfallereignis vom 6. November 2002 mindestens zu einer richtungsgebenden Verschlimmerung geführt habe. Im vorliegenden Fall ist weiter zu berücksichtigen, dass beim Beschwerdeführer offenbar keine nennenswerten degenerativen Veränderungen an der Wirbelsäule bestanden (vgl. Urk. 9/53). Hinzu kommt, dass der Beschwerdeführer laut den medizinischen Experten der Rehaklinik G.___ am 6. November 2002 eine axiale Stauchung der Wirbelsäule erlitt (Urk. 9/35). Fraglich ist, ob es sich um einen Verletzungsmechanismus handelte, der in der medizinischen Literatur als grundsätzlich geeignet erachtet wird, Diskushernien ausnahmsweise unfallbedingt hervorzurufen (vgl. Hans U. Debrunner/Erich W. Ramseier, Die Begutachtung von Rückenschäden, Bern/ Stuttgart/Toronto 1990, S. 56) beziehungsweise ob es zu einer raschen Höhenverminderung im Sinne der oben wiedergegebenen Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts gekommen ist.
Aus dem Gesagten folgt, dass nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit erstellt ist, ob die beim Beschwerdeführer vorliegenden Bandscheibenschäden tatsächlich durch den Unfall vom 6. November 2002 verursacht wurden oder nicht. Zwar sprechen einerseits - wie ausgeführt - das unfallmedizinische Erfahrungswissen und der Bericht von Dr. AA.___ eher dagegen. Andererseits gehen aber diverse medizinische Spezialisten von der Unfallkausalität der Bandscheibenschäden beziehungsweise von einer richtungsgebenden Verschlimmerung aus. Angesichts dieser Widersprüche und Unklarheiten erweist sich die Sache insoweit als nicht spruchreif.
3.3.2 Da sich nach den vorliegenden Akten nicht entscheiden lässt, ob die beim Beschwerdeführer vorhandenen somatischen Gesundheitsbeeinträchtigungen (Diskushernie L4/5 und Diskusprotrusion L5/S1) durch einen der erlittenen Unfälle (namentlich durch denjenigen vom 6. November 2002) verursacht wurden, kann auch die Adäquanz der psychischen Gesundheitsbeeinträchtigungen nicht beurteilt werden. Denn die Frage, ob insbesondere die Kriterien ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung, körperliche Dauerschmerzen sowie Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit erfüllt sind oder nicht, hängt im Wesentlichen von der Beantwortung der offenen Frage ab, ob die Bandscheibenschäden des Beschwerdeführers tatsächlich unfallkausal sind oder eben nicht.
3.3.3 Demnach ist die Sache unter teilweiser Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids vom 21. Juli 2006 an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie ein verwaltungsunabhängiges polydisziplinäres Gutachten einhole, um insbesondere die Frage der natürlichen Kausalität der vorhandenen somatischen und psychischen Gesundheitsbeeinträchtigungen zu klären. Dabei wird die Beschwerdegegnerin auch Gelegenheit haben, die in der Beschwerdeantwort neu vorgebrachten Behauptungen, der Beschwerdeführer aggraviere beziehungsweise stelle seine Gesundheitsbeeinträchtigungen zu dramatisch dar, medizinisch abklären zu lassen. Hernach wird sie über die dem Beschwerdeführer (allenfalls) zustehende Invalidenrente neu verfügen.
Hinsichtlich der zugesprochenen Integritätsentschädigung ist der Einspracheentscheid vom 21. Juli 2006 - wie bereits ausgeführt - in Rechtskraft erwachsen.
4. Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Als Obsiegen gilt insoweit auch die Rückweisung an den Versicherungsträger zur weiteren Abklärung (BGE 110 V 57 Erw. 3a). Vorliegend erscheint eine Prozessentschädigung in der Höhe von Fr. 500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) angemessen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 21. Juli 2006, soweit er die dem Beschwerdeführer verfügungsweise zugesprochene Invalidenrente von 36 % bestätigte, aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen ein verwaltungsunabhängiges polydisziplinäres Gutachten einhole und hernach bezüglich Invalidenrente neu verfüge.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung in der Höhe von Fr. 500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwalt Dr. Herbert Menzi
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Bundesamt für Gesundheit
5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).