UV.2006.00032
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Meyer
Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber
Gerichtssekretär Wilhelm
Urteil vom 13. Dezember 2006
in Sachen
E.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Susanne Friedauer
Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Marianne Sonder
Sonder & Partner, Advokaturbüro Bern
Rossimattstrasse 17, 3074 Muri b. Bern
Sachverhalt:
1. E.___, geboren 1968, seit November 2003 als Betriebsekretärin bei S.___ angestellt und dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen versichert, fuhr mit ihrem Personenwagen am 23. Oktober 2003 auf der Hauptstrasse zwischen B.___ und C.___ in einem Stau auf einen vor ihr stehenden Personenwagen auf (Urk. 9/1, Urk. 9/11). Gleichentags fand im Spital B.___ eine Röntgenuntersuchung der Halswirbelsäule (HWS) statt (Urk. 9/3) und am 25. Oktober 2003 suchte die Versicherte Dr. med. D.___, Allgemeinmedizin FMH, auf. Diese diagnostizierte eine HWS-Distorsion und attestierte ab 23. Oktober 2003 bis auf weiteres eine volle Arbeitsunfähigkeit (Urk. 9/2).
Ab 3. Januar 2004 war die Versicherte wieder im Umfang von 25 %, ab 17. Januar 2004 im Umfang von 50% und ab 3. Mai 2003 im Umfang von 75 % arbeitstätig, wobei die Versicherte teilweise in anderen Arbeitsbereichen (Backoffice und Fahrgasterhebung anstelle von Kundendienst) eingesetzt wurde (Urk. 9/5, Urk. 9/10, Urk. 9/13, Urk. 9/17.3).
Trotz fortdauernder ärztlicher und physiotherapeutischer Behandlungen persistierten Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich sowie Kopfschmerzen (Urk. 9/64/1-4). Gestützt auf verschiedene ärztliche Abklärungen, insbesondere gestützt auf das Gutachten von Dr. med. F.___, Spezialärztin FMH für Neurologie, vom 6. Juli 2005 (Urk. 9/64), verneinte die SUVA mit Verfügung vom 10. August 2005 für die weiterhin bestehenden Beschwerden den Kausalzusammenhang mit der Auffahrkollision vom 23. Oktober 2003 und stellte die Versicherungsleistungen per 31. August 2005 ein (Urk. 9/80).
Gegen diese Verfügung erhoben die Versicherte sowie die SWICA Gesundheitsorganisation, Krankenversicherer von E.___, am 17. August 2005 und die SBB am 1. September 2005, ergänzt am 20. September 2005, Einsprache (Urk. 9/85-86, Urk. 9/90, Urk. 9/93). Mit Einspracheentscheid vom 25. Oktober 2005 wies die SUVA die Einsprachen ab (Urk. 9/96 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 25. Oktober 2005 erhob die Versicherte am 25. Januar 2005 (richtig: 2006) Beschwerde mit dem Antrag, in Aufhebung des Einspracheentscheides sei die SUVA zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen weiterhin zu erbringen, insbesondere seien weiterhin Taggelder auszurichten sowie die medizinischen Behandlungskosten zu übernehmen (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 16. März 2006 beantragte die SUVA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). In Replik (Urk. 16) und Duplik (Urk. 21) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Urk. 21). Am 23. August 2006 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 22).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen Einspracheentscheid die allgemeinen Leistungsvoraussetzungen bei Unfällen aufgeführt (Urk. 2 S. 3 Ziff. 3a). Des Weiteren hat die Beschwerdegegnerin auf das Erfordernis eines Kausalzusammenhangs zwischen Unfallereignis und Körperschaden im Allgemeinen sowie insbesondere auf die Adäquanz bei einem Schleudertrauma respektive einer dem Schleudertrauma ähnlichen Verletzung hingewiesen (Urk. 2 S. 4 Ziff. 3b-c, S. 7 f. Ziff. 5 und S. 9 f. Ziff. 6d). Auf diese korrekten Ausführungen ist zu verweisen.
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte den Kausalzusammenhang mit der Begründung, die Beschwerdeführerin habe am 23. Oktober 2003 ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule erlitten. Dies zeige sich am Umstand, dass keine organischen Unfallfolgen nachweisbar gewesen seien und innert der erforderlichen Latenzzeit von 24 bis 72 Stunden nach dem Auffahrunfall die für ein Schleudertrauma typischen Beschwerden aufgetreten seien: Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen, Depression, Aufmerksamkeitsstörungen, Nervosität und Schlafstörungen.
Nach ärztlicher Einschätzung könne bezüglich der noch vorhandenen Beschwerden nicht mehr mit einer Veränderung respektive Verbesserung gerechnet werden. Im Zeitpunkt der Leistungseinstellung per 31. August 2005 sei der normale, unfallbedingte Heilungsprozess abgeschlossen gewesen. Auf das Gutachten von Dr. F.___ könne abgestellt werden. Ihre Schlussfolgerungen würden durch andere relevante Akten gestützt. Der Adäquanzbeurteilung stehe mithin nichts im Wege.
Die psychische Problematik stehe nicht im Vordergrund, deshalb sei die Adäquanz aufgrund der Kriterien gemäss BGE 117 V 359 ff. zu prüfen. Da es sich um einen mittelschweren Unfall handle und die für einen Unfall in diesem Schwerebereich zusätzlich erforderlichen objektiven Kriterien nicht in genügendem Ausmass erfüllt seien, könne dem Unfall keine massgebende Bedeutung für die anhaltenden Beschwerden beigemessen werden. Es sei mithin der adäquate Kausalzusammenhang zu verneinen (Urk. 2 S. 7 ff., Urk. 8 S. 4 ff. Ziff. 3, Urk. 21 S. 3 f. Ziff. 2 f.).
2.2 Die Beschwerdeführerin macht geltend, praxisgemäss sei die Adäquanzprüfung erst nach Abschluss des normalen, unfallbedingt erforderlichen Heilungsprozesses vorzunehmen. Gerade weil bei der Adäquanzprüfung mehrere Kriterien erst nach einem längeren Zeitintervall erfüllt werden könnten, sei die Beendigung des Heilungsprozesses abzuwarten, bevor die Adäquanzprüfung vorgenommen werde.
Bei ihr dauerten die medizinischen Behandlungen an, namentlich die rheumatologische Behandlung. Bis zum 17. Januar 2006 habe eine stationäre Behandlung in der Klinik G.___ stattgefunden. Diese habe gezeigt, dass auch künftig eine Behandlung nötig und eine Verbesserung des Zustandes möglich sei (vgl. Urk. 17).
Gleichwohl habe die Beschwerdegegnerin die Adäquanzprüfung vorgenommen. Sie stütze sich hierbei auf das Gutachten von Dr. F.___ vom 6. Juli 2005. Dies zu Unrecht. Entgegen sämtlichen anderen berichtenden Ärzten habe Dr. F.___ ausgeführt, das typische Beschwerdebild nach einem Distorsionstrauma der HWS habe nur teilweise vorgelegen und sei zur Auffassung gelangt, es liege eine somatoforme Schmerzstörung vor. Dr. F.___ sei Neurologin und nicht Psychiaterin. Im Übrigen gehörten nebst den physischen gerade auch psychische Symptome zum typischen Beschwerdebild nach einem Distorsionstrauma der HWS. Zur Verneinung der Kausalität ungeeignet seien die Rückschlüsse von Dr. F.___ auf die biomechanische Kurzbeurteilung von K.___ vom 12. Oktober 2004 (vgl. Urk. 9/29). Immerhin aber sei auch Dr. F.___ zum Schluss gekommen, es sei eine weitere ärztliche Behandlung erforderlich.
Zusammengefasst ergebe sich, dass stets alles unternommen worden sei, um die Arbeitsfähigkeit zu erhalten. Um dieses Ziel zu erreichen, seien nach wie vor weitere medizinische Massnahmen nötig. Die Adäquanz sei erst zu einem späteren Zeitpunkt zu prüfen (Urk. 1 S. 6 ff. Ziff. 3 f., Urk. 16 S. 3 ff. Ziff. 2 ff.).
3. Es ist davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin am 23. Oktober 2003 ein Distorsionstrauma der HWS erlitten hat. Dies ist unter den Parteien unbestritten und dies ergibt sich auch aus den Akten (vgl. Urk. 9/2, Urk. 9/24, Urk. 9/63, Urk. 17). Auch Dr. F.___ schloss ein Distorsionstrauma der HWS nicht aus (Urk. 9/64.7 und Urk. 9/64.9).
Im Sinne der natürlichen Kausalität kann somit ein Zusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 23. Oktober 2003 und den seither persistierenden und auch aktuell noch geklagten organisch nicht fassbaren Schmerzbeschwerden im Kopf-, Nacken- und Schulterbereich nicht ausgeschlossen werden. Nach den Ergebnissen der medizinischen Forschung ist bekannt, dass bei einem Distorsionstrauma der HWS ohne nachweisbare pathologische Befunde, das heisst bei einem sogenannten Schleudertrauma, noch Jahre nach dem Unfall funktionelle Ausfälle verschiedenster Art auftreten können.
4.
4.1 Liegt ein sogenanntes Schleudertrauma vor, ist der adäquate Kausalzusammenhang nach den Grundsätzen von BGE 117 V 359 ff. zu beurteilen. Entgegen der Rüge der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 1 S. 5 oben) hat die Beschwerdegegnerin die Kausalität entsprechend den erwähnten Grundsätzen geprüft. Zu prüfen ist, ob der für die Vornahme der Adäquanzprüfung richtige Zeitpunkt bereits gegeben ist. Die Beschwerdeführerin stellt das Vorliegen des richtigen Zeitpunkts in Abrede.
4.2 Gemäss Art. 19 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) entsteht der Rentenanspruch und fallen der Anspruch auf Heilbehandlung und Taggeldleistungen dahin, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versicherten Person mehr erwartet werden. Entsprechend ist die Adäquanzbeurteilung dann vorzunehmen, wenn der normale, unfallbedingt erforderliche Heilungsprozesses abgeschlossen ist und von einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine Besserung mehr erwartet werden kann (vgl. Urteile K. vom 11. Februar 2004, U 246/03; K. vom 6. Mai 2003, U 6/03; R. vom 9. September 2002, U 412/01; A. vom 6. November 2001, U 8/00; D. vom 16. März 2000, U 127/99, H. vom 29. März 2001, U 114/00).
4.3 Die Beschwerdegegnerin erwog, die Gutachterin Dr. F.___ habe es als fraglich bezeichnet, ob durch eine weitere medizinische Behandlung eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erreicht werden könne. Auf diese Beurteilung könne abgestellt werden. Das Gutachten genüge den relevanten Beweisanforderungen. An der Sachlage ändere nichts, dass der Hausarzt Dr. med. H.___, FMH für Innere Medizin, speziell Rheumaerkrankungen, eine stationäre Rehabilitation empfohlen habe (vgl. Urk. 9/63.1, Urk. 9/76.4-5). Konkrete Besserungsprognosen habe Dr. H.___ nicht stellen können und er habe gar von Therapieresistenz gesprochen. Es erscheine somit insgesamt als unwahrscheinlich, dass der Zustand konkret besserungsfähig sei (vgl. Urk. 2 S. 9 Ziff. 6c). Die Beschwerdeführerin stellt demgegenüber die Aussagekraft des Gutachtens von Dr. F.___ in Frage und verweist auf ihre noch laufenden ärztlichen Behandlungen.
4.4 Am Gutachten von Dr. F.___ bemängelt die Beschwerdeführerin in erster Linie, Dr. F.___ habe anders als alle übrigen Ärzte das typische Beschwerdebild nach einer Distorsion der HWS nur als teilweise gegeben erachtet (Urk. 1 S. 9 Ziff. 3.2).
Es trifft zu, dass Dr. F.___ im Gutachten vom 6. Juli 2005 ausführte, die typischen Beschwerden nach einem HWS-Distorsionstrauma seien teilweise gegeben. Dabei bezog sich die Gutachterin auf die ihr von der Beschwerdegegnerin vorgelegte Aufstellung der typischen HWS-Beschwerden gemäss der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG; vgl. 9/55.5). Gleichzeitig zählte sie die von der Beschwerdeführerin tatsächlich verspürten Beschwerden auf: Kopf- und Nackenschmerzen, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen und verminderte Belastbarkeit (Urk. 9/64.10 Ziff. 2.1). Der Vergleich der Aufstellung der typischen Beschwerden mit den tatsächlich geklagten erklärt die Angabe der Gutachterin, die typischen Beschwerden lägen teilweise vor. Eine Mangelhaftigkeit des Gutachtens in dieser Hinsicht ist mithin nicht ersichtlich.
Nicht zu bemängeln ist, dass Dr. F.___ das Vorliegen einer Distorsion der HWS lediglich als möglich erachtete und nicht als ganz gewiss. Sie legte diese Schlussfolgerung begründet dar, insbesondere unter Bezugnahme auf die biomechanische Kurzbeurteilung von Prof. Dr. med. I.___, Facharzt FMH für Rechtsmedizin Spez. Forensische Biomechanik, und Dr. sc. techn. J.___, Dipl. Ing. ETH, von K.___ vom 12. Oktober 2004 (vgl. Urk. 9/29.1-4). Diese Beurteilung (vgl. Urk. 9/64.9) vermag zu überzeugen. Entgegen dem Einwand der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 16 S. 3 f. Ziff. 3.1) stützte Dr. F.___ nicht die Kausalitätsbeurteilung auf das biomechanische Gutachten, sondern untermauerte unter Bezugnahme auf dasselbige allein ihre Feststellung, beim vorliegenden frontalen Aufprall könne anders als bei einem Auffahrunfall nicht von einem klassischen Distorsionstrauma ausgegangen werden.
Auch die Beantwortung der Frage Nr. 5 durch Dr. F.___ (vgl. Urk. 9/64.11 Ziff. 5) schränkt die Aussagekraft ihres Gutachtens nicht ein. Die diesbezügliche Kritik der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 1 S. 9 f. Ziff. 3.2, Urk. 16 S. 4 Ziff. 3.1) ist nicht schlüssig. Die Frage, ob sich die als unfallfremd diagnostizierte somatoforme Schmerzstörung und die Migräne auch ohne den Unfall limitierend auf die Arbeitsfähigkeit ausgewirkt hätten, bejahte die Gutachterin nicht uneingeschränkt (Nicht mit Sicherheit zu beantworten.). Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin handelt es sich hier aber nicht um eine Unsicherheit oder, wie die Beschwerdeführerin es ausdrückte, um Spekulation, sondern um ein qualifiziertes Nichtwissen. Mit anderen Worten gelangte die Gutachterin aufgrund der gegebenen Umstände zum Schluss, möglicherweise wäre es aufgrund der unfallfremden Leiden auch ohne den Unfall zu einer Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit gekommen, mit Sicherheit könne dies aber nicht gesagt werden. Aus welchen Gründen die Beantwortung der Frage unrichtig ist, vermochte die Beschwerdeführerin nicht näher darzulegen.
Die Beurteilung durch Dr. F.___ erweist sich insgesamt als überzeugend. Das Gutachten ist für die streitigen Belange umfassend, beruht auf allseitigen Untersuchungen, berücksichtigt die geklagten Beschwerden, wurde in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben und ist in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtend (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c). Auf das Gutachten kann demnach abgestellt werden. Dies gilt insbesondere auch für die Feststellung, es sei fraglich, ob durch eine weitere medizinische Behandlung eine namhafte Verbesserung des gesundheitlichen Zustands erreicht werden könne; eine weitere Behandlung sei vielmehr erforderlich, um eine Verschlechterung zu vermeiden. Angezeigt seien eine medizinische Kräftigungstherapie, Psychotherapie, allenfalls eine kurzzeitige stationäre Behandlung in L.___, wobei der Erfolg schwierig abzuschätzen sei, denn es habe eine Chronifizierung stattgefunden (Urk. 9/64.12 Ziff. 7-7.3). Gerade mit Blick auf die erwähnte manifeste Chronifizierung der Beschwerden (vgl. Urk. 9/64.8-10), ist die Beurteilung überzeugend.
4.5 Dass ein deutlich chronifizierter Zustand und damit zumindest vorläufig ein Endzustand besteht, belegt auch der von der Beschwerdeführerin eingereichte Bericht der Klinik G.___ vom 1. März 2006. Vom 5. Dezember 2005 bis zum 17. Januar 2006 hatte sich die Beschwerdeführerin zur stationären Rehabilitation in der Klinik aufgehalten. Die behandelnden Ärzte der Klinik stellten die Diagnose eines chronischen zervikocephalen Schmerzsyndroms und führten aus, Ziel der Behandlung der Beschwerdeführerin in der Klinik sei eine Verbesserung der Muskelkraft, der Ausdauer, der Belastbarkeit und der Stabilität der HWS sowie der verbesserte Umgang mit den Schmerzen gewesen (Urk. 17 S. 1-3).
4.6 Nach dem Gesagten ergibt sich, dass die Behandlung der Beschwerdeführerin in der Klinik G.___ nicht auf eine Verbesserung des gesundheitlichen Zustandes im Sinne einer Abheilung der Unfallfolgen abzielte, sondern auf einen verbesserten Umgang mit dem chronifizierten Schmerzzustand. Die ärztliche Behandlung der (primären) Unfallfolgen war zu diesem Zeitpunkt bereits längere Zeit abgeschlossen. Auch die von Dr. F.___ erwähnten medizinischen Behandlungen haben den besseren Umgang mit den Schmerzen zum Ziel. Es steht mithin fest, dass die medizinischen Behandlungen der Beschwerdeführerin seit längerer Zeit den besseren Umgang mit den persistierenden Beschwerden ermöglichen sollen. Weder im Zeitpunkt der Behandlung in der Klinik G.___ noch im Zeitpunkt der Begutachtung durch Dr. F.___ konnte aufgrund des chronifizierten Beschwerdebildes mehr mit einer effektiven Verbesserung des gesundheitlichen Zustandes gerechnet werden. Die Adäquanzbeurteilung im August 2005 erfolgte demgemäss nicht verfrüht und kann nicht beanstandet werden.
5. Die Beschwerdegegnerin hat das Ereignis vom 23. Oktober 2003 zutreffend als mittelschweren Unfall eingestuft (vgl. Urk. 2 S. 10 Ziff. 6e). Es handelte sich um einen Auffahrunfall ohne besondere begleitende Umstände, wie er sich häufig ereignet. Für Einzelheiten kann auf das Gutachten der K.___ vom 12. Oktober 2004 verwiesen werden (Urk. 9/29.3-4).
Beigepflichtet werden kann des Weiteren der Beurteilung der Beschwerdegegnerin betreffend die übrigen objektiven Kriterien, die für die Bejahung der Adäquanz erfüllt sein müssen.
Von einer besonderen Eindrücklichkeit des Unfalls kann nicht ausgegangen werden, ebenso wenig sind dramatische Begleitumstände ersichtlich. Allein der Auffahrunfall genügt nicht, um dieses Kriterium zu bejahen. Schwere Verletzungen oder Verletzungen besonderer Art erlitt die Beschwerdeführerin nicht. Eine ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung kann verneint werden. Eine zwei bis drei Jahre dauernde Behandlungsbedürftigkeit - im Sinne medikamentöser Schmerz- sowie Physiotherapie - ist nach einem Schleudertrauma der HWS oder bei ähnlichen Verletzungsmechanismen mit vergleichbarem Beschwerdebild durchaus üblich (vgl. Urteil des EVG in Sachen H. vom 30. Mai 2003, U 353/02, Erw. 3.3). Eine ärztliche Fehlbehandlung ist nicht ersichtlich, ebenso wenig ein schwieriger Heilungsverlauf oder erhebliche Komplikationen. Wie die Beschwerdegegnerin zutreffend vermerkte, genügt allein das Vorhandensein der verschiedenen, für ein Distorsionstrauma der HWS typischen Beschwerden mit ihren negativen Auswirkungen nicht, um dieses Kriterium zu bejahen (vgl. Urteil des EVG in Sachen M. vom 21. Oktober 2003, U 282/00, Erw. 4.3.3).
Mit der Beschwerdegegnerin als erfüllt zu betrachten sind hingegen die Kriterien der Dauerbeschwerden sowie die lange Dauer der Arbeitsunfähigkeit, jedoch mit den von der Beschwerdegegnerin genannten Einschränkungen (Urk. 2 S. 10 Ziff. 6e). Erfüllt sind somit nur zwei der unfallbezogenen Kriterien und dies in nicht ausgeprägter Weise. Insbesondere der Grad der Arbeitsfähigkeit fällt nur wenig ins Gewicht. Dies genügt bei einem mittelschweren Unfall, der in diesem Bereich nicht zu den schwereren zu zählen ist, nicht, um die Adäquanz zu bejahen. Dem Unfall kann somit in Bezug auf die heute noch bestehenden Beschwerden keine massgebende Bedeutung zugemessen werden.
Die Einstellung der Leistungen kann nach dem Gesagten nicht beanstandet werden. Dies hat die Abweisung der Beschwerde zur Folge.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwältin Susanne Friedauer
Rechtsanwältin Dr. Marianne Sonder
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).