UV.2005.00398
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs
Ersatzrichterin Arnold Gramigna
Gerichtssekretär Möckli
Urteil vom 29. Januar 2007
in Sachen
F.___
Beschwerdeführer
vertreten durch DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG
Rechtsanwalt Dr. M. Krapf
Wengistrasse 7, Postfach 1372, 8026 Zürich
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. Der 1963 geborene F.___ arbeitete als Bauisoleur bei der Firma A.___ AG in Glattbrugg und war damit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 13. Mai 2004 verspürte er beim Versuch, eine ca. 40 kg schwere, unerwarteterweise am Boden festgefrorene Gasflasche anzuheben, einen Schlag in den Rücken. Am 15. Mai 2004 suchte der Versicherte wegen anhaltender Rückenschmerzen Dr. med. B.___, Innere Medizin FMH, "___", auf, welcher eine lumbovertebrale Schmerzsymptomatik nach Verhebetrauma diagnostizierte und neben Analgetikabehandlung physikalische Therapie und Physiotherapie verordnete (Bericht vom 28. Juni 2004, Urk. 9/1-3). Mittels Kernspintomografie (MRI) vom 20. Juli 2004 wurde eine kleine Diskushernie im Segment L4/5 nachgewiesen. Nach Wiederaufnahme der Arbeit am 1. Juni 2004 wurde der Versicherte aufgrund der anhaltenden Beschwerden von Dr. B.___ ab 2. August 2004 erneut arbeitsunfähig geschrieben und an die RehaClinic C.___ zur ambulanten rheumatologischen Abklärung und Behandlung überwiesen (Bericht vom 2. August 2004, Urk. 9/3/1; vgl. auch Zwischenbericht der RehaClinic C.___ vom 20. September 2004, Urk. 9/6).
Aufgrund der Beurteilung durch Kreisarzt Dr. med. D.___, wonach der Status quo ante schon lange wieder erreicht war und die noch bestehenden Beschwerden durch ein degeneratives Rückenleiden verursacht werden (Bericht vom 14. September 2004, Urk. 9/8), stellte die SUVA ihre Versicherungsleistungen (Taggeld und Heilkosten) per 31. Juli 2004 ein (Verfügung vom 19. Oktober 2004, Urk. 9/9). Der Versicherte erhob hiergegen Einsprache (Urk. 9/13 bzw. Urk. 9/18).
Es folgten Aufenthalte in der RehaClinic C.___ zur stationären Therapie (Austrittsbericht vom 1. Februar 2005, Urk. 9/28/2) und ambulante Konsultationen in der Klinik E.___ (Dr. med. G.___, Wirbelsäulen- und Rückenmarkschirurgie, Urk. 9/33/4-6). Nachdem Dr. med. H.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie FMH, Abteilung Versicherungsmedizin der SUVA, in seiner ärztlichen Beurteilung zum Schluss gelangt war, die Beschwerden des Versicherten seien nunmehr mit Sicherheit nicht mehr unfallbedingt (Bericht vom 6. September 2005, Urk. 9/41), gewährte die SUVA in Gutheissung der Einsprache Versicherungsleistungen bis am 2. Mai 2005 (Einspracheentscheid vom 16. September 2005, Urk. 2).
2. Hiergegen erhob F.___ mit Eingabe vom 13. Dezember 2005 (Urk. 1) Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, es seien die gesetzlichen Leistungen für die Folgen des Unfalles vom 13. Mai 2004 auch nach dem 2. Mai 2005 weiter auszurichten, eventualiter seien weitere Abklärungen anzuordnen. Die SUVA ersuchte unter Hinweis auf eine erneute Beurteilung durch ihren Versicherungsmediziner Dr. H.___ (vom 6. Februar 2006, Urk. 8) um Abweisung der Beschwerde (Beschwerdeantwort vom 28. Februar 2006, Urk. 7). Während der Versicherte mit Replik vom 10. März 2006 (Urk. 12) insbesondere die Stellungnahme von Dr. H.___ vom 6. Februar 2006 in Frage stellte, verzichtete die SUVA auf eine Duplik (Urk. 15), worauf der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 22. März 2006 geschlossen wurde (Urk. 16).
3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss des Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
1.2 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Dabei muss der Beweis des Wegfalls des natürlichen Kausalzusammenhanges nicht durch den Nachweis unfallfremder Ursachen erbracht werden. Ebenso wenig geht es darum, vom Unfallversicherer den negativen Beweis zu verlangen, dass kein Gesundheitsschaden mehr vorliegt oder dass die versicherte Person nun bei voller Gesundheit ist. Entscheidend ist allein, ob unfallbedingte Ursachen eines Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind oder nicht (Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen S. vom 15. November 2006, U 151/06, Erw. 2.2, und in Sachen F. vom 27. April 2006, U 74/06, Erw. 2.2 mit weiteren Hinweisen).
1.3 Berichte und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte unterliegen wie andere Beweismittel der freien richterlichen Beweiswürdigung. Es kann ihnen Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 123 V 333 f. Erw. 1c mit Hinweisen).
2. Strittig ist, ob die Verletzungsfolgen im Zeitpunkt der Leistungseinstellung am 2. Mai 2005 ausgeheilt waren und ob die Beschwerdegegnerin demzufolge ihre Leistungen zu Recht eingestellt hat.
2.1 Nicht in Frage gestellt ist das Unfallereignis als solches. Der Beschwerdeführer bückte sich und wollte eine Gasflasche am Boden drehen. Weil diese infolge langer Brennarbeiten am Boden festgefroren war, bot sie unerwartet grossen Widerstand, dabei verspürte der Beschwerdeführer einen heftigen, anhaltenden Schmerz im Rücken (vgl. Urk. 9/5).
2.2 Der erstbehandelnde Arzt, Dr. B.___, stellte zwei Tage nach dem Vorfall eine stark eingeschränkte Beweglichkeit der Wirbelsäule und beidseits bei 40° positive Lasègue-Zeichen fest. Er diagnostizierte eine akute lumbovertebrale Schmerzsymptomatik nach Verhebetrauma und attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von voraussichtlich 10 Tagen bis am 25. Mai 2004 (Urk. 9/2). Tatsächlich nahm der Beschwerdeführer die Arbeit am 1. Juni 2004 wieder auf (Urk. 9/5).
Auf Veranlassung von Dr. B.___ führte Dr. med. I.___, Röntgeninstitut J.___ AG, am 20. Juli 2004 eine MRI-Untersuchung durch (Urk. 9/3/2). Er beurteilte das Ergebnis als kleine rechtsseitige paramediane/mediolaterale Diskushernie im Segment L4/5 mit Irritation des Spinalnervs L5 sowie der Nervenwurzel S1 auf der rechten Seite ohne "Kompromittierungszeichen" (richtig wohl: Komprimierungszeichen). Weiter wies er auf eine auffallend fortgeschrittene Spondylarthrose in der unteren Hälfte der LWS hin. Dr. B.___, welcher den Beschwerdeführer ab 2. August 2004 wieder arbeitsunfähig geschrieben hatte, übernahm in seinem Überweisungsschreiben an die RehaClinic C.___ die Beurteilung des Radiologen und fügte bei, radikuläre Zeichen fänden sich keine, aber die Schmerzausstrahlung sei passend zur mittels MRI nachgewiesenen Diskushernie (Urk. 9/3/1).
Für Dr. med. K.___ von der RehaClinic C.___, wo der Beschwerdeführer vorerst ambulant behandelt wurde, stand eine facettärbedingte (Facettengelenk = Wirbelbogengelenk) lumbospondylogene Schmerzsymptomatik im Vordergrund, weshalb er - neben Physiotherapie - eine interventionelle Schmerztherapie (Facettengelenksinfiltration) vorsah (Bericht vom 20. September 2004, Urk. 9/6). Diese wurde von Dr. med. L.___ in der Klinik M.___ durchgeführt, brachte indessen "keinen durchschlagenden Erfolg", wie Dr. K.___ im Austrittsbericht vom 1. Februar 2005 (Urk. 9/33/3) zum Aufenthalt des Beschwerdeführers in der RehaClinic C.___ vom 3. bis 22. Januar 2005 bemerkte. Auch dieser dreiwöchige Aufenthalt mit dem primären Ziel der Schmerzlinderung führte nicht zum gewünschten Ergebnis, denn bei Entlassung war der Schmerzzustand praktisch unverändert. Diagnostisch wird in diesem Bericht auf die anlässlich der MRI-Untersuchung vom 20. Juli 2004 erhobenen Befunde hingewiesen mit der Ergänzung, dass das lumbospondylogene Schmerzsyndrom nun chronifiziert sei. Im Gegensatz zum Bericht vom 20. September 2004 wird über die Ätiologie der Beschwerden ("facettärbedingt", vgl. Urk. 9/6) keine Angabe mehr gemacht (Urk. 9/33/3).
Dr. B.___ wiederum berichtete am 7. Juni 2005, der Beschwerdeführer klage über paralumbovertebrale Beschwerden mit Schmerzausstrahlungen in den linken Unterschenkel. Die Schmerzen seien nach wie vor dauerhaft und von grosser Intensität und zeigten sich bei körperlicher Belastung, fehlten aber im Liegen (Urk. 9/33/1). Eine Arbeitsaufnahme im Beruf als Dachdecker sei unrealistisch.
Der behandelnde Arzt der Klinik E.___, Dr. G.___, hielt anlässlich der ersten Konsultation am 8. März 2005 die geklagten Rücken- und Beinschmerzen als mit der Diskopathie und der Diskushernie, wie sie sich im MRI vom 20. Juli 2004 zeige, vereinbar. Diese Aussage machte er allerdings, ohne die entsprechenden Bilder selber gesehen zu haben (Bericht vom 9. März 2005, Urk. 9/33/6). Nach eine erneuten Untersuchung am 12. April 2005, bei welcher ihm auch die MRI-Bilder vom 20. Juli 2004 zur Verfügung standen, beurteilte Dr. G.___ die Situation etwas anders. Er hielt fest, die aktuellen Beschwerden des Beschwerdeführers seien im Rücken und auf der linken Seite lokalisiert. Die Diskushernie rechts könne diese Beschwerden nicht erklären (vgl. Bericht vom 12. April 2005, Urk. 9/33/5). Die neue MRI-Aufnahmen vom 2. Mai 2005 zeigten laut Dr. G.___ insofern eine Verbesserung, als die Diskushernie nicht mehr vorhanden war. Er erwähnte aber die persistierenden Rücken- und Beinschmerzen sowie eine Facettengelenksarthrose L4/5 (Bericht vom 18. Mai 2005, Urk. 9/33/4).
Dr. H.___ interpretierte das MRI vom 20. Juli 2004 in dem Sinne, als sich eine Sequesterbildung (freies Diskushernienfragment) aus der degenerativ vorgeschädigten Bandscheibe L4/5 zeige (Urk. 9/41 S. 3). Es sei deshalb plausibel, dass die ursprünglichen Schmerzen bandscheibenbedingt gewesen seien. Treffe diese Annahme zu, dann habe sich der damit verbundene Beschwerdeschub spätestens am 2. Mai 2005 zurückgebildet, da auf dem neuen MRI diesen Datums das Bandscheibenfragment vollständig resorbiert sei. Dieses Resultat decke sich mit verschiedenen wissenschaftlichen Untersuchungen, welche über eine gute Spontanheilungstendenz von Diskushernien hinwiesen (Urk. 9/41 S. 5). Die von Dr. I.___ gestellte (und in der Folge auch von weiteren Ärzten übernommene) Diagnose einer fortgeschrittenen Spondylarthrose teilte Dr. H.___ nicht. Er räumte zwar ein, die Facettengelenke zeigten eine Hypertrophie, wie man sie auch bei einer fortgeschrittenen Spondylarthrose sehe, doch sei der Knorpelüberzug intakt. Gegen die Diagnose einer traumatisierten Spondylarthrose spreche auch, dass die Facettengelenksinfiltration erfolglos gewesen sei (Urk. 9/41 S. 5). Dr. H.___ gelangte damit zum Schluss, die Folgen des Unfalles vom 13. Mai 2004 seien ausgeheilt, selbst wenn man im Sinne eines "worst case-Szenario" davon ausgehe, dass es sich dabei um eine akute Sequesterbildung der Bandscheibe L4/5 gehandelt habe. Bei anderen denkbaren Ursachen wie einer segmentalen Dysfunktion oder einer Zerrung wäre der Status quo sine bereits viel früher erreicht worden. Schliesslich wies er darauf hin, dass bei chronischen Rückenschmerzen oft andere Faktoren als die Wirbesäule involviert seien (Urk. 9/41 S. 6).
In der folgenden medizinischen Diskussion hielt Dr. B.___ an seiner Auffassung fest, die Rückenschmerzproblematik des Beschwerdeführers sei auf eine durch das Verhebetrauma vom 13. Mai 2004 aktivierte Arthrose in den Facettengelenken L4/5 zurückzuführen. Für diese These spreche auch die vermehrte Flüssigkeitsansammlung in L4/5, die auf dem MRI vom 2. Mai 2005 nachgewiesen sei. In Bezug auf die im neuesten MRI nicht mehr nachweisbare Diskushernie bemerkte Dr. B.___, dies könnte auch mit der Aufnahmeposition (liegend) zusammenhängen (Bericht vom 7. Dezember 2005, Urk. 3/3). Auch Dr. H.___ vertrat in der Stellungnahme vom 6. Februar 2006 (Urk. 8) nochmals seine Meinung, die Facettengelenke seien - ob arthrosefrei oder nicht - nicht Ursache der anhaltenden Rückenschmerzen. Dies hauptsächlich aufgrund der Tatsache, dass die Diagnose durch die Facettengelenksinfiltrationen nicht bestätigt worden sei (Urk. 8 S. 5/6).
2.3 Die Meinungen der Mediziner über die Folgen der beim Unfall vom 13. Mai 2004 erlittenen Rückenverletzungen gehen weit auseinander. Dr. H.___ vertritt die Hypothese, der nach dem Verhebetrauma erfolgte Beschwerdeschub sei durch die anfänglich nachgewiesene Diskushernie bzw. die Sequesterbildung bedingt gewesen und mittlerweile wieder abgeklungen, weil das Bandscheibenfragment resorbiert sei. Die Unfallfolgen seien somit ausgeheilt und die Ursache der heute noch bestehenden Beschwerden müsste wohl im psychosozialen Bereich gesucht werden (vgl. Urk. 9/41 S. 6 und Urk. 8 S. 7 f.). Für Dr. B.___ dagegen ist die Schädigung der Bandscheibe höchstens eine Nebenursache. Seiner Ansicht nach werden die Beschwerden durch eine traumatisierte Spondylarthrose verursacht. Er kann sich dabei auf die Beurteilungen der MRI-Untersuchung durch Dr. I.___ stützen. Dieser spricht in seinem Bericht sogar davon, dass die Spondylarthrose im unteren Teil der LWS "auffallend" fortgeschritten sei (vgl. Urk. 9/3/2). Die nachfolgend untersuchenden Ärzte zweifelten nicht an dieser Diagnose (vgl. etwa die Berichte der RehaClinic C.___, Urk. 9/6 und Urk. 9/33/3, oder von Dr. L.___, Urk. 9/33/2) sondern bestätigten sie auch aufgrund des neuen MRI explizit (Dr. G.___ im Bericht vom 18. Mai 2005, Urk. 9/33/4). Dr H.___ stellte als einziger Arzt fest, es gebe keine Spondylarthrose und demzufolge falle die von Dr. B.___ favorisierte Hauptdiagnose einer traumatisch aktivierten Spondylarthrose als Schmerzursache weg (vgl. Urk. 8 S. 5). Er begründet seine Ansicht zwar ausführlich, doch ob er eine Arthrose der Facettengelenke zu Recht verneint, kann das Gericht nicht beantworten. Nicht überzeugend ist in diesem Zusammenhang das Hauptargument von Dr. H.___, wonach sich die Diagnose eines Facettengelenksyndroms wegen der Wirkungslosigkeit der Facettengelenksinfiltration nicht belegen lässt. Er zitiert selber Studien, welche auf die mangelnde diagnostische Validität des Facettengelenksyndroms hinweisen (vgl. Urk. 8 S. 6). Damit ist aber im Einzelfall der Schluss nicht zulässig, die Wirkungslosigkeit der Behandlung impliziere zwingend das Nichtvorhandensein des Leidens.
2.4 Die Beschwerdegegnerin - an welche die Sache zurückzuweisen ist - wird durch ein externes Gutachten zu klären haben, ob sich die Diagnose einer Spondylarthrose in der unteren Hälfte der LWS bestätigen lässt oder nicht. Falls eine Arthrose besteht, hat der Gutachter darzulegen, ob diese durch den Unfall vom 13. Mai 2004 aktiviert und schmerzhaft wurde. Im Weiteren interessiert die Frage nach dem Verlauf einer allenfalls traumatisch aktivierten Spondylarthrose, bzw. ob bereits der status quo sine vel ante eingetreten ist.
3. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 10. Februar 2004 i.S. K., U 199/02, Erw. 6 mit Hinweis auf BGE 110 V 57 Erw. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 3), weshalb der vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat.
Diese wird ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer) und vorliegend auf Fr. 1'000.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) festgesetzt.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 16. September 2005 aufgehoben und die Sache an die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1'000.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Bundesamt für Gesundheit
5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 90 und 100 des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).