UV.2005.00172
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Walser
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtssekretär Meier
Urteil vom 31. August 2006
in Sachen
I.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Tanja Knodel
Teitler Müller + Partner, Rechtsanwälte
Uraniastrasse 40, 8001 Zürich
diese vertreten durch lic. iur. Maja Steck
Uraniastrasse 40, 8001 Zürich
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1 I.___, geboren 1956, arbeitete seit dem 1. März 2001 als Reinigerin bei der V. Giarrusso AG, Gebäudereinigungen, in ___, und war in dieser Eigenschaft bei der Schweizerischen Unfallversicherung (SUVA) gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert (Urk. 10/1, Urk. 21/1). Am 18. Februar 2003 erlitt sie als Führerin eines Geschäftswagens einen Heckaufprall und als dessen Folge ein Schleudertrauma und Schulterbeschwerden (Urk. 21/1). Mit Unfallmeldung vom 25. Februar 2003 teilte die Arbeitgeberin der SUVA das Unfallereignis mit (Urk. 21/1) und die SUVA erbrachte Leistungen. Am 20. Mai 2003 meldete I.___ die ärztliche Behandlung als beendet (Urk. 21/8).
1.2 Am 22. Dezember 2003 rutschte I.___ beim Staubsaugen im Rahmen ihrer Arbeitstätigkeit aus, verhedderte sich mit einem Bein im Staubsaugerschlauch, stürzte eine Treppe hinunter und erlitt verschiedene Verletzungen (Urk. 10/1). Mit Unfallmeldung vom 9. Januar 2004 teilte die Arbeitgeberin der SUVA das Unfallereignis mit (Urk. 10/1), welche Leistungen erbrachte.
1.3 Mit Verfügung vom 13. Dezember 2004 entschied die SUVA, ihre Leistungen per 20. Dezember 2004 einzustellen (Urk. 10/31). Dagegen erhob I.___ am 31. Januar 2005 Einsprache (Urk. 10/41). Die SUVA wies diese mit Entscheid vom 24. Februar 2005 ab (Urk. 10/48 = Urk. 2).
2. Dagegen reichte I.___ am 25. Mai 2005 Beschwerde ein und beantragte die Aufhebung der Leistungseinstellung, eventualiter die Zusprechung einer Invalidenrente und einer Integritätsentschädigung (Urk. 1 S. 2 oben). Mit Beschwerdeantwort vom 18. Juli 2005 beantragte die SUVA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Am 17. Oktober 2005 wurde die Replik (Urk. 14) und am 5. Januar die Duplik (Urk. 20) erstattet, wonach der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 9. Januar 2006 geschlossen wurde (Urk. 22).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1).
1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
1.3 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 125 V 461 Erw. 5a).
1.4 Bei organisch nachweisbaren Unfallfolgen spielt indessen die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung praktisch keine Rolle, indem die Unfallversicherung auch für seltenste, schwerwiegendste Komplikationen haftet, welche nach der unfallmedizinischen Erfahrung im Allgemeinen gerade nicht einzutreten pflegen (vgl. BGE 128 V 172 Erw. 1c, 123 V 102 Erw. 3b, 118 V 291 Erw. 3a, 117 V 365 Erw. 5d/bb mit Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung; RKUV 2004 Nr. U 505 S. 249 Erw. 2.1).
1.5 Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b).
Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).
Nach der Rechtsprechung ist bei der Beurteilung der Adäquanz von psychischen Unfallfolgeschäden wie folgt zu differenzieren: Zunächst ist abzuklären, ob die versicherte Person beim Unfall ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule, eine dem Schleudertrauma äquivalente Verletzung (SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2) oder ein Schädel-Hirntrauma erlitten hat. Ist dies der Fall, sind bei Unfällen aus dem mittleren Bereich die in BGE 117 V 366 Erw. 6a und 382 Erw. 4b umschriebenen Kriterien anzuwenden. Andernfalls erfolgt die Adäquanzbeurteilung in den dem mittleren Bereich zuzuordnenden Fällen nach den Kriterien gemäss BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa (siehe zur Begründung der teilweise unterschiedlichen Kriterien: BGE 117 V 366 Erw. 6a, letzter Absatz).
Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen;
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung;
körperliche Dauerschmerzen;
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa).
Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., RKUV 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).
1.6 Nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c). Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 122 V 161/2 Erw. 1c; vgl. auch 123 V 334 Erw. 1c).
2.
2.1 Strittig ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ab 20. Dezember 2004 und in diesem Zusammenhang die Frage, ob die Kausalität von Beschwerden zum Unfallereignis ab diesem Zeitpunkt verneint werden muss.
2.2 Die Beschwerdeführerin bringt vor, dass gemäss der neuerlichen ärztlichen Untersuchung durch Dr. med. B.___ eine schwere psychiatrische beziehungsweise neuropsychiatrische Störung vorliege, welche schwierig einzuordnen sei, da das Krankheitsbild organisch wirke (Urk. 1 S. 6 Mitte S. 8 unten). Gewisse Aspekte des psychosomatischen Konsiliums der Rehaklink G.___ vom 13. Juli 2004 seien bei der Entscheidfindung nicht oder ungenügend berücksichtigt worden (Urk. 1 S. 7 unten). Es liege eine erhebliche psychische Störung vor, deren Beurteilung nicht einfach falle (Urk. 1 S. 8 oben). Als Ursprung werde ausdrücklich das doch erhebliche und subjektiv eindrückliche Unfallereignis genannt, weshalb die Adäquanz nicht einfach verneint werden könne. Die Beschwerdegegnerin hätte sich vielmehr konkret mit den Schlüssen des Gutachters auseinandersetzen müssen (Urk. 1 S. 8 Mitte und S. 9 Mitte). Gemäss Dr. B.___ müsse davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin vollständig arbeitsunfähig bleiben werde (Urk. 1 S. 8 unten und Urk. 1 S. 10 unten). Das Unfallereignis sei besonders eindrücklich und die Folgen seien dramatisch gewesen, was gutachterlich durch die Äusserung erheblich und subjektiv eindrücklich bestätigt werde (Urk. 1 S. 10 Mitte). Die Beschwerdeführerin befinde sich seit dem Unfall praktisch ununterbrochen in ärztlicher Behandlung und das schwere neuropsychiatrische Zustandsbild dauere an. Daher seien auch körperliche Dauerbeschwerden zu bejahen (Urk. 1 S. 10 unten). Mangels Therapiemöglichkeit sei auch das Kriterium des schwierigen Heilungsverlaufs erfüllt (Urk. 1 S. 11 oben).
Die Beschwerdeführerin habe bei ihrem Sturz die Nasenwurzel eingeschlagen, was bei der Frage des Vorliegens einer Hirnverletzung mit zu berücksichtigen sei (Urk. 14 S. 3 oben). Dr. C.___ stelle in seinem Gutachten kein eindeutiges Krankheitsbild fest und liefere keine eindeutigen Erklärungen für die Beschwerden (Urk. 14 S. 3 Mitte). Rund zehn Monate vor dem Treppensturz habe die Beschwerdeführerin eine Auffahrkollision mit HWS-Distorsion erlitten (Urk. 14 S. 3 unten). Nach diesem Unfall habe sie ständig unter schwachen Kopfschmerzen gelitten (Urk. 14 S. 3 unten f.). Auch der neuropsychologische Bericht der Rehaklinik G.___ sei nur in der Lage, Wahrscheinlichkeiten zu diagnostizieren (Urk. 14 S. 5 Mitte). Zusammenfassend sei unklar, ob die Beschwerdeführerin vor dem Unfall latent vorhandene Störungen aufgewiesen habe, welche durch den Unfall aktiviert worden seien (Urk. 14 S. 5 unten). Der Anspruch der Beschwerdeführerin könne nicht negiert werden, weil das Beschwerdebild nicht erklärt werden könne (Urk. 14 S. 6 Mitte). Es sei wahrscheinlich, dass die Situation der Beschwerdeführerin durch ein organisches Psychosyndrom ausgelöst worden und damit organischer und nicht psychischer Natur sei (Urk. 14 S. 7 oben).
2.3 Demgegenüber stellt sich die Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt, dass bei der Beschwerdeführerin relevante organische Unfallrestfolgen ausgeschlossen werden könnten (Urk. 2 S. 4 Mitte). Der Unfall sei als mittelschwer einzustufen und die für die Adäquanzbeurteilung entwickelten Kriterien seien nicht erfüllt (Urk. 2 S. 4 unten). Dabei sei zu berücksichtigen, dass psychische Überlagerungen bei der Beschwerdeführerin aktenkundig seien.
Zur im Beschwerdeverfahren neu eingereichten ärztlichen Beurteilung führt die Beschwerdegegnerin aus, dass keine Anzeichen für eine Commotio cerebri unmittelbar an das Unfallereignis festgestellt worden seien (Urk. 8 S. 3 Mitte). Es beständen keinerlei Hinweise für eine unfallbedingte organische Hirnschädigung, welche das Beschwerdebild erklären könnte (Urk. 8 S. 4 oben). Weiter übersehe die Beschwerdeführerin, dass nicht das Unfallerlebnis der betroffenen Person, sondern das objektiv erfassbare Unfallereignis für die Qualifikation des Unfalls entscheidend sei (Urk. 8 S. 4 unten). Die Behandlungsbedürftigkeit infolge der psychischen Beschwerden könne dabei nicht berücksichtigt werden (Urk. 8 S. 5 oben).
Das Anschlagen der Nasenwurzel vermöge nichts daran zu ändern, dass die Beschwerdeführerin keine Hirnverletzung erlitten habe, da keine Kopfverletzungen dokumentiert worden seien (Urk. 20 S. 2 unten). Dass sich Dr. C.___ nicht zu den Hirnparenchymveränderungen habe äussern können, ergebe nichts zugunsten der Beschwerdeführerin, da eine eindeutige Klärung des Krankheitsbildes nicht notwendig sei (Urk. 20 S. 3 oben). Der frühere, am 18. Februar 2003 erlittene Unfall (vgl. Urk. 21/1-8) habe zu einer Arbeitsunfähigkeit von nur wenigen Tagen geführt und die Behandlung sei im Folgemonat abgeschlossen worden (Urk. 20 S. 3 Mitte).
3.
3.1 Die Ärzte der Notfallstation des Stadtspitals D.___, welche die Beschwerdeführerin am 22. Dezember 2003 ambulant behandelten, stellten gleichentags folgende Diagnosen (Urk. 10/4 S. 1 Mitte):
OSG-Distorsion links
Nasenbeinkontusion
Multiple Kontusionen (Clavicula rechts, Schulter rechts, Ellbogen rechts, Handgelenk rechts, Hüfte links, Knie links, OSG rechts, HWS, BWS und LWS)
Es habe anscheinend keine Bewusstlosigkeit bestanden und die Beschwerdeführerin sei sitzend angetroffen worden (Urk. 10/4 S. 1 Mitte). Sie sei wach und orientiert gewesen, die Pupillen mittelweit, isokor und prompt lichtreaktiv (Urk. 10/4 S. 1 unten). Die HWS sei im oberen Bereich etwas druckdolent gewesen; der HWS-BWS-Übergang, die LWS und die Nasenwurzel seien druckdolent, der restliche Schädel sei indolent gewesen. Bis auf eine diskrete Schwellung am lateralen OSG links seien keine Hämatome oder Schwellungen sichtbar gewesen; ebenso hätten keine Anhaltspunkte für ossäre Läsionen bestanden.
3.2 Dr. med. E.___, praktischer Arzt und langjähriger Hausarzt der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 10/14 S. 6 oben), hielt am 25. Januar 2004 als Diagnose multiple Kontusionen fest und teilte mit, dass die Behandlung gegenwärtig mit Analgetika erfolge (Urk. 10/3). Eventuell sei der Beizug eines Schmerzspezialisten angezeigt, die Wiederaufnahme der Arbeit sei noch nicht bestimmt.
3.3 Der kreisärztlichen Untersuchung durch Dr. med. F.___, Facharzt Chirurgie FMH, vom 5. März 2004 lässt sich entnehmen, dass die Beschwerdeführerin Schwierigkeiten mit der linken Hüfte und vor allem Kopfschmerzen habe (Urk. 10/7 S. 1 Mitte). Wenn sie beim Lesen genauer fixiere, habe sie Schwindel. Tagsüber sei sie mit leichten Hausarbeiten beschäftigt und schaue häufig fern; sie benötige Unterstützung durch ihre Schwiegertochter. Gegen die Kopfschmerzen nehme sie Tramaltropfen und Vioxx-Tabletten nach Bedarf. Die Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit liege vor allem in den Schmerzen der linken Hüfte und im linken Oberschenkel begründet (Urk. 10/7 S. 1 unten). Sie verspüre aber noch in anderen Gelenken Schmerzen.
Während des Untersuchungsganges habe die Beschwerdeführerin eher abwehrend und wenig bewegungsfreudig unter Angabe von Schmerzen in jeder Körperregion reagiert (Urk. 10/7 S. 2 oben). Es beständen Bewegungseinschränkungen in den anfänglich festgestellten Kontusionsregionen, insbesondere im Bereich der rechten Schulter und der Halswirbelsäule, am rechten Handgelenk sowie am linken Knie- und Hüftgelenk (Urk. 10/7 S. 3 oben). Objektiv könnten jedoch keine Befunde erhoben werden, subjektiv würden erhebliche Schmerzen und Bewegungseinschränkungen angegeben. Aufgrund dem seit über drei Monaten andauernden Verlauf ohne Besserung sei eine stationäre Abklärung und eine intensive Therapiephase einzuschalten. Weiter beständen psychosoziale Mehrfachbelastungen mit Familie, Beruf und Haushaltführung (Urk. 10/7 S. 3 unten).
3.4 Im Austrittsbericht der Ärzte des Universitätsspitals ___, Neurologische Klinik und Poliklinik, vom 8. April 2004, im Anschluss an eine Hospitalisation vom 27. März bis 8. April 2004, wurde ein Verdacht auf somatoforme Schmerzstörung mit histrionischen Zügen sowie regressivem Verhalten diagnostiziert (Urk. 10/22 S. 1 Mitte). Als evaluierte Differentialdiagnose wurde ein rasch progrediente dementielle Entwicklung angeführt (Urk. 10/22 S. 1 unten). An gelernte Wörter habe sich die Beschwerdeführerin nach längerem Gespräch problemlos erinnern können; eine neuropsychologische Testung habe aber wegen der Sprachschwierigkeiten nicht durchgeführt werden können (Urk. 10/22 S. 2 oben). Die psychiatrische Exploration habe eine starke psychosoziale Belastungssituation gezeigt. Die Beschwerdeführerin sei faktisch jeglicher Aufgabe im Haushalt entzogen, was eventuell eine Ursache für die Schmerzproblematik im Rahmen der Somatisierungsstörung sei. Die Beschwerdeführerin wie auch ihr Ehemann würden einen psychosomatischen Ursprung der Beschwerden als ausgeschlossen betrachten (Urk. 10/22 S. 2 Mitte).
Eine Computertomografie des Schädels habe eine regelrechte Darstellung des Hirnparenchyms ergeben (Urk. 10/22 S. 4 Mitte). Es beständen ein normal weites, symmetrisches Ventrikelsystem sowie diskret erweiterte äussere Liquorräume fronto-parietal unter der Konvexität. Für eine Fraktur beständen keine Anhaltspunkte, ebenfalls nicht für intrakranielle Blutung oder Tumor. Es handle sich um ein altersentsprechendes, normales Schädel-CT. Das triplanare Schädel-MRI zeige im Bereich des frontalen und parietalen Marklagers beidseits multiple hyperintense noduläre Signalalterationen. Es gebe keine Anhaltspunkte für eine pathologische KM-Anreicherung oder weitere pathologische Signalalterationen. Nebst älteren vaskulären Läsionen frontal und parietal beidseits handle es sich um eine unauffälliges und altersgerechtes Schädel-MRI. Eine PET-Untersuchung des Hirns habe keine Hinweise auf gestörten Glukosestoffwechsel cortical und subcortical gezeigt. Dem EEG lasse sich kein epilepsietypisches Potential entnehmen (Urk. 10/22 S. 5 oben).
3.5 Dem Austrittsbericht der Ärzte der Rehaklinik G.___ vom 22. Juni 2004, im Anschluss an einen Aufenthalt vom 21. April bis 16. Juni 2004, lassen sich folgende Diagnosen entnehmen (Urk. 10/16 S. 1 Mitte):
Unfall vom 22. Dezember 2003: Treppensturz
multiple Kontusionen (Clavicula rechts, Schulter rechts, Ellbogen rechts, Handgelenk rechts, Hüfte links, Knie links, OSG rechts, HWS, BWS und LWS, Nasenbein), ohne ossäre Verletzungen
medikamentöse Analgesie
Algodystrophie der rechten Schulter Stadium I / II
Verdacht auf Ganser-Syndrom
Als Reinigungsfrau bestehe weiterhin eine vollständige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 10/16 S. 1 unten). Die Beschwerdeführerin habe auf vorzeitige Entlassung trotz ärztlichem Rat gedrängt. Falls die Situation zu Hause dekompensiere, müsse eine Einweisung in eine psychiatrische Klinik diskutiert werden. Die Persönlichkeitsstörung stehe im Vordergrund (Urk. 10/16 S. 2 unten). Subjektiv habe die Beschwerdeführerin keine Veränderung der Beschwerdesymptomatik verspürt (Urk. 10/16 S. 3 oben). Das arbeitsrelevante Problem betreffe jetzt die rechts Schulter mit CRPS (complex regional pain syndrome) I/II der rechten Hand. Der weitere Heilungsverlauf werde sicher noch einige Monate in Anspruch nehmen.
Dem psychosomatischen Konsilium vom 13. Juli 2004 lässt sich als Differentialdiagnose ein schleichender psychotiformer Prozess im Sinne einer Schizophrenia simplex oder allenfalls im Sinne einer schizotypen Störung entnehmen (Urk. 10/14 S. 1 unten). Für das Unfallereignis selbst sowie einige Minuten anterograd bestehe eine vollständige Amnesie (Urk. 10/14 S. 2 unten). Phasenweise bestehe läppisches Verhalten, welches manchmal pseudodement wirke (Urk. 10/14 S. 3 oben). Subjektiv negiere die Beschwerdeführerin jegliche psychischen Probleme (Urk. 10/14 S. 3 Mitte). Es liege jedoch eine erhebliche psychische Störung vor, deren Beurteilung nicht einfach falle (Urk. 10/14 S. 4 unten). Eine dementielle Entwicklung falle jedoch ausser Betracht. Am ehesten sei die Symptomatik für ein Ganser-Syndrom typisch (Urk. 10/14 S. 5 Mitte). Gleichwohl könne eine schleichende psychotische Entwicklung nicht ganz ausgeschlossen werden.
Im neuropsychologischen Bericht vom 22. April 2004 wurde festgehalten, dass unter anderem wegen fehlender Sprachkenntnisse auf eine neuropsychologische Testuntersuchung habe verzichtet werden müssen (Urk. 10/15 S. 1 unten). Aufgrund der Datenlage sei es jedoch unwahrscheinlich, dass die verschiedenen Unfälle eine fassbare Hirnverletzung bewirkt haben (Urk. 10/15 S. 2 Mitte). Das Beschwerdebild stehe wahrscheinlich in Zusammenhang mit einem maladaptiven Bewältigungsmuster.
3.6 Am 1. September 2004 hielt Dr. E.___ fest, dass als unfallfremde Faktoren eine Konversionsstörung, differentialdiagnostisch eine Psychose, im Heilungsverlauf mitspiele (Urk. 10/23 Mitte). Ein bleibender Nachteil sei nicht zu erwarten (Urk. 10/23 unten).
Am 29. September 2004 führte Dr. E.___ gestützt auf ein Telefonat mit einem Arzt der Rehaklinik G.___ an, dass keine spezifischen Therapieoptionen möglich seien und der weitere Verlauf abzuwarten bleibe (Urk. 10/23 unten).
3.7 Dr. F.___ hielt am 10. Dezember 2004 fest, dass sich die Situation in letzter Zeit gemäss Angaben der Beschwerdeführerin nicht verändert habe (Urk. 10/27 S. 2 unten). Sie nehme regelmässig das Schmerzmittel Dafalgan und gehe ein- bis zweimal wöchentlich in die Physiotherapie. Mit meist zwei Tabletten Risperdal könne sie durchschlafen.
Ausser einer schmerzhaften, unspezifischen, strukturell nicht verifizierbaren Bewegungseinschränkung der rechten Schulter und allenfalls im Nacken-HWS-Bereich rechtsbetont hätte keine konstanten somatischen Befunde erhoben werden können (Urk. 10/27 S. 4 Mitte). Aufgrund des Unfallereignisses, des Unfallmechanismus und des Verlaufs sei die gesamte Entwicklung nicht erklärbar. Die Bewegungseinschränkung in der rechten Schulter sei klinisch minimal. Die Arbeitsunfähigkeit gründe in der mit dem Unfallereignis nicht vereinbaren psychiatrischen Diagnose (Urk. 10/27 S. 4 unten). Eine psychiatrische Behandlung sei wegen der sprachlichen Barrieren schwierig einzuleiten.
Ausführliche bildgebende und klinische Abklärungen hätten keine posttraumatischen strukturellen Läsionen in der rechten Schulter ergeben (Urk. 10/27 S. 5 oben). Die objektivierbare Bewegungseinschränkung und die funktionelle somatische Behinderung seien sehr diskret, weshalb die Erheblichkeitsgrenze für eine Integritätsentschädigung nicht erreicht sei. Der Ausschluss des ganzen rechten Armes im Bewegungsablauf sei mit dem Unfallereignis, den Abklärungen und objektivierbaren Befunden nicht erklärbar. Psychiatrisch sei das klinische Bild in eine eindeutige Diagnose gefasst: Symptomausweitung, histrionische Persönlichkeitsstörung, Ganser-Syndrom.
3.8 PD Dr. med. B.___, Spezialarzt FMH Psychiatrie Psychotherapie, welcher die Beschwerdeführerin viermal in Gegenwart ihres Sohnes als Übersetzer untersuchte (vgl. Urk. 3/11 S. 1 Mitte), hielt am 13. April 2005 fest, dass der bei allen Konsultationen gleichbleibende Zustand der Beschwerdeführerin ein Argument gegen ein aggravatorisches Verhalten in relevantem Ausmass oder gar eine Simulation sei (Urk. 3/11 S. 5 oben). Ungewöhnlich sei einzig, dass der Zustand der Beschwerdeführerin diagnostisch schwer einzuordnen sei. Die Diagnose eines Ganser-Syndroms könne nicht aufrechterhalten werden, da ein mehrjähriger Zustand bestehe und die typischen Merkmale fehlen würden (Urk. 3/11 S. 5 Mitte). Die Kriterien für eine Schizophrenie, eine Schizophrenia simplex, eine schizotype Störung oder dissoziative Zustände seien ebenfalls nicht erfüllt (Urk. 3/11 S. 5 unten f.). Es beständen zwar Schmerzen, wobei unsicher sei, ob eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung bestehe, was aber eher zutreffe (Urk. 3/11 S. 6 Mitte). Die bestehende, schwere psychiatrische beziehungsweise neuropsychiatrische Komponente der Erkrankung könne nur beschreibend zusammengefasst werden. Psychopathologisch bestehe ein Syndrom mit kognitiven Störungen, welches vor allem Konzentration und Aufmerksamkeit betreffe. Zudem beständen motorische Auffälligkeiten im Sinne unwillkürlicher Bewegungen und Stereotypien. Weiter beständen Denkverarmung, verminderte Initiative und eine Art Rückzug aus den täglichen Lebensbezügen sowie affektiver Nivellierung (Urk. 3/11 S. 6 unten). Das Bild wirke organisch, wobei unklar sei, inwieweit die Beschwerdeführerin beim Unfall einen Hirnschaden erlitten habe. Bei Vorliegen einer solchen wäre die Störung unter ICD-10: F07.2 (Organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma) und ICD-10: F07.0 (Organische Persönlichkeitsstörung), andernfalls und ICD-10: F09 (Andere psychische Störung) einzuordnen.
Ein Kausalzusammenhang zum Unfall sei offensichtlich (Urk. 3/11 S. 7 oben). Es bestehe jedoch keine zu empfehlende Therapie und es müsse davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin auf unbefristete Zeit vollständig arbeitsunfähig bleiben werde (Urk. 3/11 S. 7 Mitte).
3.9 Dr. med. C.___, Neurologe und Arzt bei der Abteilung Versicherungsmedizin der Beschwerdegegnerin, äusserte sich am 12. Juli 2005 zur ihm unterbreiteten Frage, ob die Beschwerdeführerin beim Unfall vom 22. Dezember 2003 ein Schädelhirntrauma erlitten habe, welches geeignet sein könnte, den Verlauf und die neuropsychiatrischen Störungen zu erklären (Urk. 9).
Das schlichteste medizinische Vorgehen bei einer Commotio cerebri bestehe in einer 24 Stunden dauernden Überwachung (Urk. 9 S. 2 oben). Die Beschwerdeführerin sei jedoch nach einer ambulanten Behandlung nach Hause geschickt worden. Die Folgen eines Kopfanpralls beim Treppensturz mit kurzer traumatischer Bewusstlosigkeit seien gering und sicher nicht mit einer während Monaten andauernden, mit Latenz einsetzenden Verhaltensänderung vereinbar. Hinweise auf traumatische Hirnparenchymveränderungen liessen sich den Berichten nicht entnehmen, eine eigene Interpretation der Bilder sei nicht möglich gewesen (Urk. 9 S. 2 Mitte). Der Unfallhergang, die dokumentierte Anamnese und die Untersuchungsbefunde würden keine Hinweise auf eine traumatische Hirnverletzung enthalten (Urk. 9 S. 2 unten). Die vaskulären Hirnveränderungen hätten sich wahrscheinlich sukzessive entwickelt. Dabei sei unklar, ob sie eine ungünstige Voraussetzung für die Genesung nach dem Sturz vom 22. Dezember 2003 darstellen würden (Urk. 9 S. 3 oben). Eine Verschlimmerung dieses Vorzustands durch eine traumatische Hirnverletzung bestehe jedoch nicht.
Aus neurologischer Sicht lasse sich die Verdachtsdiagnose von Dr. B.___ nicht bestätigen. Es beständen keine von der psychiatrischen Semiologie unabhängigen Hinweise für eine traumatische Hirnstörung. Eine organische Persönlichkeitsstörung möge als Ursache für den Krankheitsverlauf der Beschwerdeführerin zutreffen; allerdings wäre sie nicht traumatischer Herkunft, sondern auf die vaskulären Hirnveränderungen gemäss FLAIR-Sequenzen zurückzuführen (Urk. 9 S. 3 Mitte).
4.
4.1 Die vorliegenden medizinischen Berichte sind hinsichtlich der strittigen Belange umfassend, beruhen auf allseitigen Untersuchungen, berücksichtigen insbesondere die geklagten Leiden, sind in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden. Besondere Umstände, welche Misstrauen gegenüber den bei der Beschwerdegegnerin arbeitenden Ärzten (Dr. F.___ und Dr. C.___) begründen würden, lassen sich weder erkennen noch wurden solche geltend gemacht (vgl. Urk. 1 und Urk. 14). Es kann somit auf sämtliche medizinischen Berichte abgestellt werden.
4.2 Selbst wenn der natürliche Kausalzusammenhang zu bejahen wäre, müsste dieser zusätzlich auch adäquat sein, deshalb ist vorab zu prüfen, ob der adäquate Kausalzusammenhang als gegeben betrachtet werden kann. Praxisgemäss erfolgt die Adäquanzprüfung, indem die Schwere des Unfallereignisses beurteilt wird und sodann, sofern nicht ein schweres Unfallereignis vorliegt, weitere Kriterien in Betracht gezogen werden, wobei zu beachten ist, ob es sich um psychische Unfallfolgen handelt (vgl. BGE 115 V 133) oder ob die zur Beurteilung der Adäquanz nach einem erlittenen Schleudertrauma oder diesbezüglich gleichgestellten Verletzungen entwickelte Praxis (vgl. BGE 117 V 359) zum Zuge kommt (vorstehend Erw. 1.5).
4.3 Vorab ist abzuklären, ob ein Schädel-Hirntrauma vorliegt, welches rechtsprechungsgemäss eine analog den Folgen bei einem Schleudertrauma der Halswirbelsäule zu behandelnde Verletzung darstellen würde (vgl. vorstehende Erw. 1.5). Anhaltspunkte für ein eigentliches Schleudertrauma der Halswirbelsäule oder eine anderweitige äquivalente Verletzung lassen sich den medizinischen Akten nicht entnehmen (vgl. (Urk. 3/11, Urk. 9, Urk. 10/3, Urk. 10/4, Urk. 10/7, Urk. 10/14-16, Urk. 10/18, Urk. 10/22, Urk. 10/23, Urk. 10/27).
Der Verdacht auf ein Schädel-Hirntrauma aufgrund des Unfalls vom 22. Dezember 2003 wurde offenbar erstmals durch die Ärzte des Universitätsspitals, Neurologische Klinik und Poliklinik, näher abgeklärt (vgl. Urk. 10/22); früheren Unterlagen lassen sich keine Hinweise auf entsprechende Abklärungen oder Behandlungen entnehmen (vgl. Urk. 10/3, Urk. 10/4, Urk. 10/7). Ein Schädel-Hirntrauma wurde jedoch nicht festgestellt (Urk. 10/22 S. 4 f.). Dem neuropsychologischen Bericht der Ärzte der Rehaklinik G.___ lässt sich nur entnehmen, dass eine Hirnverletzung wegen der verschiedenen Unfälle unwahrscheinlich sei (Urk. 10/15 S. 2 Mitte). Dr. B.___ hielt ebenfalls ausschliesslich fest, dass das Beschwerdebild organisch wirke, jedoch unklar sei, inwieweit ein Hirnschaden vorliege (Urk. 3/11 S. 6 unten). Dr. C.___ führte aus, dass sich aus der Erstbehandlung schliessen lasse, dass keine langfristig relevante Hirnverletzung vorliege (Urk. 9 S. 1 unten) und dass keine von der psychiatrischen Semiologie unabhängigen Hinweise für eine traumatische Hirnstörung beständen (Urk. 9 S. 3 oben).
Gesamthaft betrachtet ist daher mit überwiegender Wahrscheinlichkeit (vgl. vorstehende Erw. 1.6) davon auszugehen, dass durch den Unfall vom 22. Dezember 2003 kein Schädel-Hirntrauma verursacht wurde. Demnach sind die in BGE 115 V 140 f. Erw. 6c/aa für Unfälle mit psychischen Folgeschäden festgelegten Kriterien für die weitere Prüfung massgebend. Dies bedeutet, dass bei den einzelnen Kriterien nur die somatische, nicht aber die psychisch bedingte Ausprägung in Betracht fällt.
4.4 Aufgrund der Unfallschwere ist das Ereignis vom 22. Dezember 2003 als ein solches der mittelschweren Kategorie zu qualifizieren (vgl. RKUV 1999 S. 122 ff.). Es sind insbesondere keine Anhaltspunkte für ein ausserordentliches, effektiv lebensbedrohendes Geschehen ersichtlich (vgl. Urk. 10/4; RKUV 1995 S. 91 ff.), welche zur Annahme eines schweren Unfalls führen könnten. Innerhalb der Kategorie der mittelschweren Unfälle liegt das Ereignis wohl etwas näher an der Grenze zu einem leichten Unfall; jedenfalls ist zur Bejahung der Adäquanz somit erforderlich, dass mehrere Kriterien - oder eines sehr ausgeprägt - erfüllt sind.
Die Beschwerdeführerin erlitt einen Treppensturz, wobei die Sturzhöhe unbekannt ist (Urk. 10/1 Mitte). Dabei erlitt sie diverse Kontusionen und eine OSG-Distorsion links (Urk. 10/4 S. 1 Mitte). Anscheinend kam es nicht zu einer Bewusstlosigkeit. Bei diesem Unfallhergang besteht objektiv weder besondere Eindrücklichkeit noch sind besonders dramatische Begleitumstände erkennbar.
Anhaltspunkte für schwere Verletzungen oder solche einer besonderen Art sind nicht ersichtlich. Die Beschwerdeführerin wurde ausschliesslich ambulant behandelt (Urk. 10/4 S. 1 Mitte).
Die ärztliche Behandlung fällt nur bis zum Zeitpunkt, ab welchem die psychischen Beschwerden dominierten, in Betracht. Gemäss der schlüssigen Beurteilung durch die Ärzte des Universitätsspitals Zürich, Neurologische Klinik und Poliklinik bestanden bereits im April 2004 ausschliesslich psychisch bedingte Diagnosen (Urk. 10/22 S.1 Mitte). Den Berichten der Rehaklinik G.___ lassen sich keine gegenteiligen Hinweise entnehmen (vgl. Urk. 10/14-16), weshalb mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden kann, dass die Arbeitsunfähigkeit ab April 2004 ausschliesslich psychisch bedingt war. Die somatisch begründete ärztliche Behandlung dauerte mithin rund vier Monate, was nicht als aussergewöhnlich lange bezeichnet werden kann.
Hinsichtlich des Kriteriums körperlicher Dauerschmerzen ist zu beachten, dass die Beschwerdeführerin gemäss eigenen Angaben an Nacken- und rechtsseitigen Schulterschmerzen (vgl. Urk. 10/27 S. 2 unten), aber auch an Schmerzen in der linken Hüfte und im linken Oberschenkelgelenk leidet und litt (Urk. 3/11 S. 2 Mitte, Urk. 10/7 S. 1 ff.). Andererseits konnten nur diskrete Bewegungseinschränkungen und ebenso diskrete funktionelle somatische Behinderungen festgestellt werden (Urk. 10/27 S. 5 oben). Vor diesem Hintergrund erscheinen die angegebenen Dauerschmerzen zur Erfüllung des Kriteriums nicht geeignet beziehungsweise sind als letztlich psychisch bedingt ausser Betracht zu lassen.
Hinweise auf eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen verschlimmert hätte, lassen sich weder den Akten entnehmen, noch wurde dies geltend gemacht (vgl. Urk. 1 und Urk. 14).
Ebenso wenig ist, abgesehen von der dominant gewordenen psychischen Problematik, ein schwieriger oder komplikationsbehafteter Heilungsverlauf zu erkennen.
Die attestierte volle Arbeitsunfähigkeit ist nur bis Ende April 2004 zu berücksichtigen, da sie in der Folgezeit wegen ausschliesslich psychischer Gründe bestanden hat. Angesichts der Dauer von rund vier Monaten ist im Quervergleich (vgl. RKUV 2001 Nr. 442 S. 544 ff.) festzuhalten, dass das Kriterium von Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit nicht erfüllt ist.
4.5 Zusammenfassend ist festzustellen, dass keines der sieben Kriterien erfüllt ist. Es kann somit weder von einer Häufung dieser Kriterien gesprochen werden noch von einer besonders ausgeprägten Intensität eines einzelnen Kriteriums (BGE 115 V 140 Erw. 6c).
Damit besteht zwischen den im Zeitpunkt der Leistungseinstellung per 20. Dezember 2004 noch vorhandenen Beschwerden und dem Unfall vom 22. Dezember 2003 kein adäquater Kausalzusammenhang mehr.
Die erfolgte Leistungseinstellung erweist sich als gerechtfertigt, womit der angefochtene Entscheid zu bestätigen und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
lic. iur. Maja Steck
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).