UV.2005.00134
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani
Ersatzrichterin Maurer Reiter
Gerichtssekretär S. Gasser
Urteil vom 27. Februar 2006
in Sachen
H.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch den Ehemann A.___
gegen
Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft
Generaldirektion
General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Fürsprecher René W. Schleifer
Stampfenbachstrasse 42, Postfach, 8035 Zürich
Sachverhalt:
1.
1.1 H.___ war durch ihren Arbeitgeber bei der Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft (Winterthur) obligatorisch unfallversichert, als sie sich bei einem Unfall im Jahr 1988 den rechten Arm verletzte (Urk. 9/A1). Die Winterthur übernahm hiefür die Behandlungskosten und erbrachte die entsprechenden Taggeldleistungen (Urk. 9/A25). Mit Schreiben vom 27. Mai 1991 teilte der Unfallversicherer der Versicherten mit, er habe bei der Ausgleichskasse des Kantons Zürich die Verrechnung der vom 1. März 1990 bis zum 30. April 1991 ausgerichteten Taggeldzahlungen mit der für diesen Zeitraum erfolgten Rentennachzahlung der Invalidenversicherung beantragt, was einem Rückerstattungsbetrag zu Gunsten des Unfallversicherers von Fr. 5'824.-- entspreche (9/A25). Mit Verfügung vom 7. Juni 1991 sprach die Ausgleichskasse des Kantons Zürich der Versicherten ab 1. März 1990 eine halbe Invalidenrente zu, wobei die Rentennachzahlung in der Höhe von Fr. 5'824.-- mit den ausgerichteten Leistungen der Winterthur verrechnet und an diese ausbezahlt wurde (Urk. 9/A25, 9/A32, 9/A33). Mit Verfügung vom 26. August 1991 sprach die Winterthur der Versicherten gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 30 % ab dem 1. Juni 1991 ebenfalls eine Rente zu und richtete eine Integritätsentschädigung aus (Urk. 9/A35). Mit Schreiben vom 2. August 1993 gelangte die Versicherte an den Unfallversicherer und verlangte Auskunft über die Berechnungsfaktoren der zugesprochenen Rente (Urk. 9/A37). In der Folge ergab sich im Zusammenhang mit dem erlittenen Unfall und - unter anderem - den damit zusammenhängenden sozialversicherungsrechtlichen Leistungen ein reger Schriftenwechsel zwischen den Parteien (Urk. 3/7, 3/8, 3/11, 3/12, 9/A38 - A47, 9/A49, 9/A51 - A53).
1.2 Mit als Klage bezeichneter Eingabe vom 24. März 2004 gelangte die Versicherte, vertreten durch ihren Ehemann, in dieser Sache erstmals an das Sozialversicherungsgericht und forderte von der Winterthur die Rückerstattung von Fr. 5'824.-- (zuzüglich Zins), die Herausgabe des ärztlichen Schlussgutachtens sowie der Versicherungspolice der Versicherten und die Neuberechnung der Invalidenrente (Urk. 3/2). Mit Beschluss vom 19. Juli 2004 trat das Sozialversicherungsgericht auf die als Beschwerde entgegengenommene Eingabe nicht ein, da der Unfallversicherer in dieser Sache vorgängig weder eine Verfügung noch einen Einspracheentscheid erlassen hatte, und ein entsprechendes Begehren durch die Versicherte bisher auch noch nicht gestellt worden war (Beschluss vom 19. Juli 2004 im Verfahren UV.2004.00068, Urk. 3/1). Darauf gelangte H.___, vertreten durch ihren Ehemann, mit Schreiben vom 9. August 2004 an die Winterthur und ersuchte um einen verbindlichen Entscheid beziehungsweise um eine rekursfähige Verfügung betreffend die Rückzahlung von Fr. 5'824.-- (zuzüglich Zins), Aufschluss über die damalige Berechnung der Rente und die Herausgabe der Versicherungspolice der Zusatzversicherung (Urk. 3/4).
2. Nachdem die Winterthur nichts von sich hatte vernehmen lassen, gelangte H.___ mit als Klage bezeichneter Eingabe vom 27. April 2005 abermals ans Sozialversicherungsgericht und forderte von der Winterthur sinngemäss erneut die Zahlung der mit den Rentennachzahlungen der Invalidenversicherung verrechneten Taggeldzahlungen in der Höhe von nun Fr. 6'812.--, die Herausgabe der Versicherungspolice der Unfallzusatzversicherung und die Neuberechnung der zugesprochenen Rente. Zudem wurde sinngemäss auch eine Rechtsverzögerung gerügt, da der Unfallversicherer trotz des ausdrücklichen Begehrens bisher keine Verfügung erlassen habe (Urk. 1). Die Winterthur, vertreten durch Fürsprecher Schleifer, beantragte am 4. Juli 2005, auf die Beschwerde sei nicht einzutreten oder sie sei abzuweisen (Urk. 8). Am 7. Juli 2005 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 10).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich behandelt Beschwerden aus dem Bereich des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; § 2 lit. f des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer, in der bis 31. Dezember 2004 gültig gewesenen Fassung; seit 1. Januar 2005: § 2 GSVGer). Nicht zuständig ist es hingegen für den Bereich der Zusatzversicherungen zum UVG, handelt es sich doch dabei nicht um Sozialversicherungsrecht, sondern um privatrechtliche Ansprüche aus einem Versicherungsvertrag gemäss dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG), für welche die ordentlichen Gerichte zuständig sind. Soweit also seitens der Beschwerdeführerin sinngemäss auch Leistungen aufgrund eines allfälligen UVG-Zusatzversicherungsvertrages verlangt werden und sie in diesem Zusammenhang zur Klärung eines möglichen Anspruchs von der Winterthur die Herausgabe der entsprechenden Versicherungspolice fordert (Urk. 1, 3/3 S. 5), ist auf die Beschwerde nicht einzutreten.
2. Nach Art. 1 Abs. 1 UVG in Verbindung mit Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) kann gegen Einspracheentscheide oder Verfügungen, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, Beschwerde erhoben werden. Zudem kann auch wegen Rechtsverzögerung Beschwerde erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt (Art. 56 Abs. 2 ATSG). Der zweite Absatz dieser Bestimmung bezieht sich auf die Rechtsverzögerung und Rechtsverweigerung im Verwaltungsverfahren, während materielle Rechte und Pflichten nicht Streitgegenstand einer Rechtsverzögerungsbeschwerde sein können (Kieser, ATSG-Kommentar, Art. 56 Abs. 2 Rz 10 ff.). Zur Rechtsverzögerungsbeschwerde ist berechtigt, wer ein schutzwürdiges Interesse daran hat, dass die Instanz, die der Vorwurf trifft, in der ihr unterbreiteten Sache "endlich" entscheidet. Ein Interesse ist in der Regel nur schutzwürdig, wenn es sich nicht nur bei der Beschwerdeeinreichung, sondern auch noch im Zeitpunkt der Urteilsfällung als aktuell und praktisch erweist (BGE 114 V 201; vgl. ferner BGE 128 V 48 Erw. 3a mit Hinweisen).
3. Gemäss einem allgemeinen Grundsatz des Sozialversicherungsrechts kann die Verwaltung eine formell rechtskräftige Verfügung, welche nicht Gegenstand materieller richterlicher Beurteilung gebildet hat, in Wiedererwägung ziehen, wenn sie zweifellos unrichtig und ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (BGE 127 V 469 Erw. 2c mit Hinweisen). Nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts kann die Verwaltung weder von den Betroffenen noch vom Gericht zu einer Wiedererwägung verhalten werden. Es besteht demnach kein gerichtlich durchsetzbarer Anspruch auf Wiedererwägung. Verfügungen, mit denen das Eintreten auf ein Wiedererwägungsgesuch abgelehnt wird, sind somit grundsätzlich nicht anfechtbar (BGE 117 V 12 Erw. 2a mit Hinweisen; vgl. auch BGE 119 V 479 Erw. 1b/cc).
Von der Wiedererwägung ist die so genannte prozessuale Revision von Verwaltungsverfügungen zu unterscheiden. Danach ist die Verwaltung verpflichtet, auf eine formell rechtskräftige Verfügung zurückzukommen, wenn neue Tatsachen oder neue Beweismittel entdeckt werden, die geeignet sind, zu einer anderen rechtlichen Beurteilung zu führen (BGE 127 V 469 Erw. 2c mit Hinweisen). Erheblich können nur Tatsachen sein, die zur Zeit der Erstbeurteilung bereits bestanden, jedoch unverschuldeterweise unbekannt waren oder unbewiesen blieben (BGE 119 V 184 Erw. 3a, 477 Erw. 1a, je mit Hinweisen).
4.
4.1 Im Schreiben vom 9. August 2004 verlangte die Beschwerdeführerin insbesondere sinngemäss die Auszahlung der durch die Winterthur mit der Rentennachzahlung der Invalidenversicherung verrechneten Taggeldleistungen im Umfang von Fr. 5'824.-- (zuzüglich Zins) sowie die Neuberechung der Rente aufgrund anderer Berechnungsfaktoren, wobei, falls dem Begehren nicht entsprochen werde, ein begründeter Verwaltungsentscheid zu erlassen sei (Urk. 3/4).
4.2 Diese beiden Rechtsbegehren richten sich offensichtlich gegen die in der Rentenverfügung der Ausgleichskasse Zürich vom 7. Juni 1991 vorgenommene Rückforderung in Form einer Verrechnung des Unfallversicherers und gegen die Verfügung des Unfallversicherers vom 26. August 1991, worin der Versicherten eine Invalidenrente zugesprochen worden ist (Urk. 9/A29, 9/A35). Sowohl betreffend die Verrechnung als auch gegen den Rentenentscheid hat damals innert 30 Tagen Einsprache erhoben werden können (Art. 105 Abs. 1 UVG in der bis 31. Dezember 2002 geltenden Fassung), wobei sich eine Einsprache oder eine allfällig nachfolgende Beschwerde in beiden Fällen gegen die Winterthur gerichtete hätte (vgl. Rechtsmittelbelehrung der beiden Verfügungen, Urk. 9/A29, 9/A35). Beide Entscheide sind jedoch in formelle Rechtskraft erwachsen.
Auf die seinerzeitigen, rechtskräftigen Entscheide kann daher nur zurückgekommen werden, wenn die Voraussetzungen der Wiedererwägung oder der prozessualen Revision gegeben sind. Nach dem oben Ausgeführten (Erwägung 3) ist die Beschwerdegegnerin dabei insoweit nicht nur berechtigt, sondern verpflichtet, auf die Eingabe der Versicherten einzugehen und diese zu behandeln, als es sich nicht um ein Wiedererwägungs- sondern um ein Revisionsgesuch handelt. Es ist Sache der Beschwerdegegnerin, vorerst zu entscheiden, inwieweit das eine oder das andere zutrifft, das heisst insbesondere ein Revisionsbegehren gestellt worden ist, auf welches eingegangen werden muss. Aufgrund der Akten scheint denn auch die Beschwerdeführerin tatsächlich neue erhebliche Tatsachen geltend zu machen und damit zu behaupten, Revisionsgründe seien gegeben (Urk. 1 S. 5; vgl. zum Beispiel auch Urk. 3/3 S. 6 unten [wo geltend gemacht wird, ein Gutachten habe aus den Unterlagen verschwinden müssen], Urk. 3/4 S. 1 Mitte [wonach Unterlagen vorenthalten worden seien oder gar nie existiert hätten] sowie die weitere Korrespondenz der Versicherten mit der Beschwerdegegnerin). Darüber, ob dies zutrifft, ob allfällige Revisionsgründe überhaupt rechtzeitig geltend gemacht worden wären und ob die Beschwerdegegnerin betreffend allfällige Wiedererwägungsgründe auf die Eingabe der Versicherten eingehen will, muss diese nach dem Gesagten noch entscheiden.
4.3 Aus der Beschwerdeantwort des Unfallversicherers ist nicht zu schliessen, dass dieser in absehbarer Zeit entsprechend vorgehen will (Urk. 8). Es ist daher zu prüfen, ob das Verhalten des Unfallversicherers eine Rechtsverzögerung oder - verweigerung darstellt.
4.4 Welches die zeitlichen Grenzen sind, bei deren Überschreitung eine Rechtsverzögerung im Verwaltungsverfahren anzunehmen ist, wird durch Art. 56 Abs. 2 ATSG nicht bestimmt. Hierbei sind verschiedene Kriterien, welche sich je nach dem jeweiligen Verfahrensstand richten, zu berücksichtigen. Eine Erledigungsfrist enthielt etwa altArt. 80 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG), wonach der Krankenversicherer bei entsprechenden Begehren der versicherten Person innert 30 Tagen eine Verfügung zu erlassen hatte. Diese Frist kann somit als Richtwert für den gestützt auf Art. 51 Abs. 1 ATSG verlangten Erlass einer Verfügung betrachtet werden (Kieser, ATSG-Kommentar, Art. 56 Rz 13).
4.5 Aufgrund der Tatsache, dass im vorliegenden Fall keine umfassenden Abklärungen notwendig sind und der Unfallversicherer ohnehin davon ausgeht, die entsprechenden Verfügungen seien seit Jahren in formelle Rechtskraft erwachsen (Urk. 8), ist nicht einzusehen, weshalb er seit Eingang des Schreibens der Beschwerdeführerin vom 9. August 2004 noch keinen entsprechenden Entscheid erlassen hat, zumal seitens des Unfallversicherers nicht angeführt worden ist, die Winterthur habe diese Eingabe nicht erhalten (vgl. Urk. 8). Die Winterthur ist daher aufzufordern, die Eingabe vom 9. August 2004 zu behandeln und innert angemessener Frist eine anfechtbare Verfügung zu erlassen.
In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen, soweit auf sie einzutreten ist.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird, soweit auf sie eingetreten wird, im Sinne der Erwägungen gutgeheissen und die Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft wird angewiesen, innert angemessener Frist eine Verfügung zu erlassen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
A.\_\_\_
Fürsprecher René W. Schleifer, unter Beilage einer Kopie von Urk. 3/4
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).