UV.2005.00065•Dental injury not proven as an accident under social insurance law
UV.2005.00065Sozialversicherungsgericht12.06.2005Dismissed
Von Omnilex extrahiert
S.___, a self-employed psychotherapist insured voluntarily with Allianz Suisse against accident consequences, claimed dental damage after biting on a hard object in bread. The insurer denied benefits because an accident was not proven, and the objection decision upheld that refusal. On judicial review, the court held that the insured’s account was too vague to establish an unusual external factor and that the dental finding did not prove accident causation. The complaint was therefore dismissed, and the proceedings were free of charge.
Art. 4 ATSG; accident concept and proof of an unusual external factor in dental-injury cases. The unusual character relates to the external factor itself, not to the extent of the ensuing damage. The insured must render the factual circumstances of the alleged accident credible; vague, indeterminate or unverified statements do not suffice. In social insurance proceedings, the court decides on the basis of the preponderant probability; if the causal event remains uncertain after evidence assessment, the adverse consequences of prooflessness fall on the party asserting entitlement. A dental finding alone does not establish an accident where the alleged object cannot be identified with sufficient precision (consid. 1-2).
UV.2005.00065
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichterin Maurer Reiter
Gerichtssekretärin Werner
Urteil vom 13. Juni 2005
in Sachen
S.___
Beschwerdeführer
vertreten durch die Patientenstelle Zürich
X.___ Posthaus Schaffhauserplatz
Hofwiesenstrasse 3, Postfach, 8042 Zürich
gegen
Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft
PRD Rechtsdienst
Hohlstrasse 552, Postfach, 8048 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. S.___, geboren 1953, ist als selbstständigerwerbender Psychotherapeut tätig und hat sich freiwillig bei der Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Allianz Suisse) nach dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfall versichert (Urk. 8/1). Am 20. März 2004 meldete er der Allianz Suisse, er habe am 22. Januar 2004 beim Essen eines Frühstücksbrotes auf "einen kleinen harten Gegenstand (kleines Steinchen?) gebissen" und dabei einen Zahnschaden erlitten (Urk. 8/1). Nach Abklärung der Verhältnisse (Urk. 8/2-5) lehnte die Allianz Suisse mit Verfügung vom 2. November 2004 (Urk. 8/7) ihre Leistungspflicht ab, da ein Unfall nicht nachgewiesen sei. Die dagegen am 23. November 2004 (Urk. 8/8) erhobene Einsprache wurde mit Entscheid vom 3. Dezember 2004 (Urk. 2) abgewiesen.
2. Gegen den Einspracheentscheid liess S.___, vertreten durch die Patientenstelle Zürich (Urk. 4), mit Eingabe vom 22. Februar 2005 (Urk. 1) unter Beilage des Berichts des Dr. med. dent. A.___ vom 28. Oktober 2004 (Urk. 3) Beschwerde erheben und die Kostenübernahme für das Ereignis vom 22. Januar 2004 beantragen. In der Beschwerdeantwort vom 12. April 2005 (Urk. 7) stellte die Beschwerdegegnerin den Antrag auf Abweisung der Beschwerde. Am 13. April 2005 (Urk. 9) wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt.
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Ein Unfall ist gemäss Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (BGE 129 V 404 Erw. 2.1).
1.2 Nach der Definition des Unfalls bezieht sich das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selber. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist somit, dass der äussere Faktor allenfalls schwer wiegende, unerwartete Folgen nach sich zog. Der äussere Faktor ist ungewöhnlich, wenn er den Rahmen des im jeweiligen Lebensbereich Alltäglichen oder Üblichen überschreitet. Ob dies zutrifft, beurteilt sich im Einzelfall, wobei grundsätzlich nur die objektiven Verumständungen in Betracht fallen (BGE 129 V 404 Erw. 2.1, 122 V 233 Erw. 1, 121 V 38 Erw. 1a, je mit Hinweisen).
1.3 Praxisgemäss sind die einzelnen Umstände des Unfallgeschehens von der versicherten Person glaubhaft zu machen. Kommt sie dieser Aufforderung nicht nach, indem sie unvollständige, ungenaue oder widersprüchliche Angaben macht, die das Bestehen eines unfallmässigen Schadens als unglaubwürdig erscheinen lassen, so besteht keine Leistungspflicht des Unfallversicherers. Im Streitfall obliegt es dem Gericht zu beurteilen, ob die einzelnen Voraussetzungen des Unfallbegriffs erfüllt sind. Der Untersuchungsmaxime entsprechend hat es von Amtes wegen die notwendigen Beweise zu erheben und kann zu diesem Zwecke auch die Parteien heranziehen. Dabei schliesst der Untersuchungsgrundsatz die Beweislast im Sinne der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache des Sozialversicherungsgerichts (oder der verfügenden Verwaltungsstelle) ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 264 Erw. 3b und RKUV 1990 Nr. U 86 S. 50 Erw. 2, je mit Hinweisen).
1.4 Die Verwaltung als verfügende Instanz und - im Beschwerdefall - das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind (Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4. Aufl., Bern 1984, S. 136). Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter und die Richterin haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigen (BGE 126 V 360 Erw. 5b, 125 V 195 Erw. 2, je mit Hinweisen; vgl. 130 III 324 f. Erw. 3.2 und 3.3).
2.
2.1 Der Beschwerdeführer kann nicht darlegen, wodurch er sich den Zahnschaden tatsächlich zugezogen hat. So räumte er in der Einsprache selbst ein, den Gegenstand nicht gesehen zu haben, sondern den Bissen - völlig überrascht durch das plötzliche Knacken - sofort heruntergeschluckt zu haben (Urk. 8/8, Urk. 1). Die blosse Behauptung, auf einen kleinen harten Gegenstand gebissen und sich dadurch einen Zahnschaden zugezogen zu haben, genügt jedoch nicht für den Nachweis eines ungewöhnlichen äusseren Faktors. Gleiches gilt für die Vermutung des Versicherten, es könnte sich um ein kleines Steinchen gehandelt haben. Derart unbestimmte Aussagen, ohne dass die betroffene Person den fraglichen Gegenstand genauer und detaillierter zu beschreiben wüsste, lassen keine zuverlässige Beurteilung darüber zu, um was für einen Faktor es sich denn überhaupt gehandelt hat, geschweige denn über dessen Ungewöhnlichkeit (Turtè Baer, Die Zahnschädigung als Unfall in der Sozialversicherung, in: SJZ 1992 S. 324 mit Hinweisen). Daran ändert nichts, wenn man dem Beschwerdeführer zugesteht, dass er während des gesamten Verfahrens bei seiner Aussage geblieben ist, auf einen kleinen harten Gegenstand gebissen zu haben. Dies gilt umso mehr, als ein Stück Brot härtere Nahrungsbestandteile, wie hart gebackene Rinde oder ungeschrotete Getreidekörner, enthalten kann (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen M. vom 27. Juni 2002, U 148/01, Erw. 2b), und zwar selbst dann, wenn es sich nicht um grob geschrotetes Brot handelt. Sodann ist der Beschwerdegegnerin beizupflichten, dass weitere Beweismassnahmen nicht angezeigt waren, da - der Sachverhaltsvariante des Versicherten folgend - die in der Unfallmeldung als Zeugin genannte Ehefrau (Urk. 8/1) keine Angaben darüber machen kann, ob er auf "etwas Hartes" gebissen und gegebenenfalls, um was es sich dabei gehandelt hat. Die Beschwerdegegnerin durfte demnach auf deren Befragung verzichten, ohne dass dadurch Verfahrensrechte verletzt worden wären.
2.2 In Würdigung der gesamten Umstände erscheint es zwar möglich, dass die Zahnschädigung auf das Beissen auf "etwas Hartes" zurückzuführen ist; doch ist dies nicht rechtsgenüglich nachgewiesen. Davon abgesehen wäre nach der Rechtsprechung daraus allein noch nicht auf die Ungewöhnlichkeit zu schliessen (vgl. zum Beispiel das nicht veröffentlichte Urteil in Sachen E. vom 16. Januar 1992, U 63/91, zitiert im Urteil vom 21. Februar 2003 in Sachen S., U 229/01, wo der Biss auf ein nicht aufgegangenes hartes Maiskorn beim Verzehr von Popcorn nicht als ungewöhnlich qualifiziert wurde). Vorliegend ist es ebenso möglich, dass der Zahnschaden beim normalen Kauakt entstanden ist. Zu keiner anderen Beurteilung führt schliesslich der Umstand, dass Dr. A.___ nach dem Ereignis vom 22. Januar 2004 am ursprünglich einwandfreien Zahn (Urk. 1, Urk. 3 = Urk. 8/5) eine Kronenfraktur ohne Pulpabeteiligung erhoben hat (vgl. das Frageblatt vom 1. April 2004, Urk. 8/2), vermag doch dieser Befund den - rechtsprechungsgemäss seltenen - Beweis einer unfallbedingten Schädigung auf Grund medizinischer Feststellungen nicht zu erbringen (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen S. vom 21. Februar 2003, U 229/01, Erw. 2.2). Die Folgen der Beweislosigkeit hat der Versicherte zu tragen, der aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (vgl. Erw. 1.3).
2.3 Nach dem Gesagten erweist sich der angefochtene Einspracheentscheid, mit welchem der Anspruch auf Versicherungsleistungen abgelehnt worden ist, als rechtens. Die Beschwerde ist somit abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Patientenstelle Zürich
Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).
Von Omnilex extrahiert
Whether the dental damage resulted from an accident, i.e. an unusual external factor under Art. 4 ATSG.
The insured did not prove an unusual external factor with sufficient probability; the event could also have occurred during normal chewing.
His descriptions remained too imprecise to identify the object or its unusual character. The dental finding alone did not prove accident causation, and further evidence was not required.
Whether the insurer had to provide benefits for the event of 22 January 2004.
No benefits were owed because the accident character of the incident was not established.
Since the alleged cause of the injury was unproven and the burden of the resulting uncertainty lay with the insured, the refusal of coverage was lawful.
Verbinden Sie Omnilex, um den Rechtskorpus über Ihren KI-Assistenten zu durchsuchen.