UV.2005.00056
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichterin Maurer Reiter
Gerichtssekretär S. Gasser
Urteil vom 21. März 2006
in Sachen
M.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Atilay Ileri
St. Urbangasse 2, 8001 Zürich
gegen
Zürich Versicherungs-Gesellschaft
Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz
Postfach, 8085 Zürich
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Oskar Müller
Wengistrasse 7, Postfach, 8026 Zürich
Sachverhalt:
1. M.___, geboren 1943, war als Geschäftsführer der A.___ AG bei den Alpina Versicherungen (heute: Zürich Versicherungs-Gesellschaft, vgl. Urk. 13/Z106) obligatorisch unfallversichert, und er verfügte auch über eine Unfallzusatz- und eine Krankentaggeldversicherung bei dieser Gesellschaft (Urk. 13/Z1, 13/Z14, 13/Z19/5). Er erlitt am 28. Februar 1996, am 11. April 1996 und am 29. Januar 1998 gesamthaft drei Unfälle, für die der Versicherer vom 1. Februar 1998 bis am 30. November 1999 Heilbehandlungen und Taggeldzahlungen ausrichtete (Urk. 2 S. 1). Die Alpina liess den Versicherten am 1. März 1999 bei der Medizinischen Abklärungsstelle (MEDAS) B.___ (Gutachten vom 19. November 1999, Urk. 13/ZM11) und ein zweites Mal durch die C.___ (Gutachten vom 7. Juni 2001, Urk. 13/ZM19) begutachten.
Mit Verfügung vom 30. Januar 2002 verneinte der Versicherer einen Anspruch auf Leistungen für die Unfälle von 1996. Er stellte die seit 1. Februar 1998 ausgerichteten Taggeldleistungen und Heilbehandlungen per 30. November 1999 ein, und er sprach M.___ für die Folgen des Unfalles vom 29. Januar 1998 ab 1. Dezember 1999 für eine volle Erwerbsunfähigkeit eine Invalidenrente und für einen Integritätsschaden von 35 % eine Integritätsentschädigung zu (Urk. 13/Z99). Dagegen erhob der Versicherte am 4. März 2002 Einsprache und beantragte eine Integritätsentschädigung für einen Schaden von 100 % sowie die Zusprechung von Taggeldern für die Zeit vom 28. Februar 1996 bis zum 29. Januar 1998 (Urk. 13/Z101). Die verfügte Invalidenrente wurde dem Versicherten ausbezahlt (Urk. 13/Z103).
Neben dem erwähnten Einspracheverfahren war am Handelsgericht des Kantons Zürich eine vom Versicherten eingereichte Klage zwischen den Parteien hinsichtlich der Unfallzusatzversicherung hängig. Im Rahmen jenes Verfahrens hatte der Privatversicherer M.___ durch einen Privatdetektiv beobachten, Videobänder und schliesslich das medizinische Gutachten vom 21. Oktober 2003 durch Dr. med. D.___, über das Gesehene erstellen lassen (Urk. 13/ZM26). Gestützt auf dieses Gutachten erliess der obligatorische Unfallversicherer am 26. Juli 2004 eine Verfügung, mit der er die Verfügung vom 30. Januar 2002 gänzlich aufhob und eine Neubegutachtung des Versicherten anordnete. Gleichzeitig stellte er die Rentenzahlungen per 1. September 2004 ein. Er entzog einer Einsprache gegen diese Verfügung die aufschiebende Wirkung (Urk. 13/Z106). Die dagegen erhobene Einsprache vom 20. August 2004, mit der der Versicherte die Aufhebung dieser Verfügung und in materieller Hinsicht die Weiterausrichtung der Rente und die Erteilung der aufschiebenden Wirkung verlangte (Urk. 13/Z107), wies die Zürich mit Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2004 ab (Urk. 2).
2. Dagegen liess M.___, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Atilay Ileri, am 18. Februar 2005 Beschwerde erheben und folgendes beantragen (Urk. 1):
"Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 9. Dezember 2004 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, dem Beschwerdeführer die mit der Wiedererwägungsverfügung vom 26. Juli 2004 aufgehobene Invalidenrente mit Wirkung per 1. September 2004 weiter auszurichten.
Eventualiter sei das vorliegende Verfahren zu sistieren, bis das vom Handelsgericht anzuordnende medizinische Gutachten bzw. das entsprechende Urteil des Handelsgerichtes des Kantons Zürich vorliegt."
In verfahrensmässiger Hinsicht beantragte er weiter einen zweiten Schriftenwechsel (Urk. 1 S. 10).
In der Beschwerdeantwort vom 17. Juni 2005 hielt die Zürich, ihrerseits vertreten durch Rechtsanwalt Oskar Müller, an ihrem Entscheid fest und beantragte die Abweisung der Beschwerde, eventualiter die Sistierung des Verfahrens im Sinne des Antrags des Beschwerdeführers (Urk. 12 S. 2). Am 5. Oktober 2005 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 14). Der Versicherte liess am 29. November 2005 das vom Handelsgericht des Kantons Zürich in Auftrag gegebene Gutachten der E.___ Klinik vom 31. Oktober 2005 einreichen (Urk. 16/1-3), worüber das Gericht die Zürich am 3. Januar 2006 in Kenntnis setzte. Es verlangte von dieser zudem eine Kopie der beim Handelsgericht des Kantons Zürich seitens des Versicherten eingereichten Klageschrift (Urk. 17, Urk. 19, Urk. 20).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, nachfolgend eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Der Beschwerdeführer stellt in verfahrensrechtlicher Hinsicht den Antrag auf die Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels, um zu den von der Beschwerdegegnerin gestützt auf das neue Bildmaterial gemachten einzelnen Vorwürfen detailliert Stellung nehmen zu können (Urk. 1 S. 10).
Die Beschwerdegegnerin hat in der Beschwerdeantwort keine detaillierten Ausführungen gemacht, inwiefern nun die Bilder der Videoaufnahmen (vgl. Urk. 13/4) den anlässlich der Begutachtungen bei der MEDAS und in der C.___ geklagten Beschwerdebildern widersprechen, sondern sie hat global auf die im handelsgerichtlichen Verfahren gemachten Darstellungen und dabei im Besonderen auf die damals eingereichte Duplik (Urk. 13/1) verwiesen (Urk. 12 S. 11). Ob dies für eine hinreichende Sachverhaltsbehauptung im vorliegenden Verfahren überhaupt genügend ist oder nicht, kann offen bleiben. Denn - wie sich zeigen wird - es ist nicht notwendig, im vorliegenden Verfahren zu den einzelnen Punkten der Videobilder Stellung zu nehmen, weshalb sowohl auf den Beizug der Akten des Handelsgerichtes (vgl. Urk. 12 S. 11) als auch auf die Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels verzichtet werden kann.
2.
2.1 Vorab gilt es, die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 26. Juli 2004 (Urk. 13/Z106), die im Rahmen des gegen die Verfügung vom 30. Januar 2002 hängigen Einspracheverfahrens ergangen ist und gegen die gemäss Rechtsmittelbelehrung wiederum die Einsprache möglich war (Urk. 13/Z99), zu analysieren.
Gemäss RKUV 1999 Nr. U 323 S. 98 f. [bestätigt in einem neueren Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts hinsichtlich des seit 1. Januar 2003 in Art. 52 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) geregelten Einspracheverfahrens, BGE 131 V 413 Erw. 2.2.1], gilt im Einspracheverfahren nach Art. 105 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG, in der bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen, bei Verfügungserlass am 30. Januar 2002 anwendbaren Fassung) grundsätzlich das Rügeprinzip. Die Verfügung des Versicherungsträgers tritt deshalb in Rechtskraft, soweit sie unangefochten bleibt und nicht von Amtes wegen überprüft wird (BGE 119 V 347). Dementsprechend ist eine Verfügung, mit der gleichzeitig über den Anspruch auf Invalidenrente und auf Integritätsentschädigung entschieden wird, bezüglich der Integritätsentschädigung beschwerdeweise nicht mehr anfechtbar, wenn sich die Einsprache lediglich auf den Rentenanspruch bezog und hinsichtlich der Integritätsentschädigung keine Rechtsbegehren gestellt wurden (vgl. BGE 119 V 351 Erw. 1c). Es käme hingegen vor dem Hintergrund, dass das Einspracheverfahren weitgehend formlos ist (alt Art. 130 Abs. 1 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV) und die Einsprache häufig ohne Rechtsvertretung erfolgt, einem überspitzten Formalismus gleich (vgl. hiezu BGE 120 V 417 Erw. 4b mit Hinweisen), wenn in derartigen Fällen verlangt würde, dass sich das Rechtsbegehren ausdrücklich auch auf den Anspruch auf Integritätsentschädigung zu beziehen hat, andernfalls die Verfügung hinsichtlich dieses Gehalts in Teilrechtskraft erwachsen würde. Erforderlich und hinreichend ist vielmehr, dass im Wege der Auslegung des Rechtsbegehrens (vgl. hiezu etwa: BGE 114 II 331 Erw. 1) darauf geschlossen werden kann, dass, nebst dem ausdrücklich angefochtenen Renten- beziehungsweise Integritätsentschädigungspunkt, auch die Integritätsentschädigung beziehungsweise die Rentenfrage als mitangefochten zu gelten hat (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 24. Oktober 2005 in Sachen A., U 292/04; vgl. RKUV 1999 Nr. U 323 S. 98).
2.2 Dem Beschwerdeführer wurden mit Verfügung vom 30. Januar 2002 ab 1. Dezember 1999 (vgl. Urk. 1 S. 7, 13/Z99 S. 1) auf der Basis eines 100%igen Invaliditätsgrades und eines damals maximalen versicherten Jahreseinkommens von Fr. 97'200.-- (Art. 22 Abs. 1 UVV in der bis 31. Dezember 1999 anwendbaren Fassung) eine Invalidenrente und für eine Einbusse von 35 % eine Integritätsentschädigung zugesprochen. In der Einsprache vom 4. März 2002 liess der Versicherte, bereits vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ileri, den Rentenanspruch in keiner Weise beanstanden. Themen des Einspracheverfahrens waren einzig der Integritätsschaden, den die Beschwerdegegnerin gestützt auf das Gutachten der MEDAS und in Nichtberücksichtigung desjenigen der C.___ auf 35 % festgelegt hatte, und die Frage eines Taggeldanspruches für die Zeit vor dem dritten Unfall (Urk. 13/Z101). Hinsichtlich der Integritätsentschädigung liess der Beschwerdeführer in der Einsprache auf die beim Handelsgericht des Kantons Zürich eingereichte Klageschrift vom 7. März 2002 hinweisen (Urk. 13/Z101 S. 2 Ziff. 2). Aus jener ergibt sich indes in keiner Weise eine sinngemässe Beanstandung irgendwelcher Faktoren des ab 1. Dezember 1999 anerkannten Invalidenrentenanspruchs des Versicherten, sondern es ging primär um die Frage der Festlegung des privatrechtlichen Invaliditätskapitals aufgrund der Zusatzversicherung (Urk. 20 S. 2). Bei dieser Sachlage ist - entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort (Urk. 12 S. 23) - von einem rechtskräftig gewordenen Rentenanspruch des Versicherten ab 1. November 1999 von (zunächst) Fr. 5'554.-- pro Monat auszugehen (Urk. 13/Z99 S. 5). Davon ging die Beschwerdegegnerin im Schreiben vom 10. April 2002 an den Beschwerdeführer wohl selber aus, als sie festhielt, die Integritätsentschädigung sei nicht in Rechtskraft erwachsen, jedoch die Rentenzahlungen würden nun geleistet (Urk. 13/Z103).
Zu prüfen ist also, ob die Beschwerdegegnerin auf diese rechtskräftig verfügte Invalidenrente verfügungsweise zurückkommen durfte.
2.3 Die Beschwerdegegnerin hob im Dispositiv des als Wiedererwägungsverfügung bezeichneten Entscheids vom 26. Juli 2004 die Verfügung vom 30. Januar 2002 auf und ordnete gleichzeitig ein Gutachten an. Sodann stellte sie die Ausrichtung der Invalidenrente mit Wirkung per 1. September 2004 ein. Im Weiteren entzog sie einer Einsprache die aufschiebende Wirkung beziehungsweise sie verweigerte die Anordnung vorsorglicher Massnahmen zur Weiterausrichtung der Rente während des Einspracheverfahrens (Urk. 13/Z106). Im daraufhin ergangenen Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2004 bestätigte die Beschwerdegegnerin diese Auffassungen und wies die Einsprache ab (Urk. 2).
2.4
2.4.1 Die Verfügung vom 26. Juli 2004 beziehungsweise der sie schützende angefochtene Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2004 hat für die verschiedenen Ansprüche unterschiedliche Bedeutung. Was die Leistungspflicht des Unfallversicherers für die Unfälle der Jahre 1996, die er in der Verfügung vom 30. Januar 2002 verneint hatte, und den Anspruch auf die Integritätsentschädigung, die er für einen Schaden von 35 % festgelegt hatte, betrifft, erfolgte die Verfügung im Rahmen des über diese Streitgegenstände angehobenen Einspracheverfahrens. Wie das Eidgenössische Versicherungsgericht in seinem Entscheid BGE 131 V 413 Erw. 2.2.2 festgehalten hat, darf in einem Einspracheverfahren, das die gleichen Gegenstände betrifft wie im vorangegangenen Verfügungsverfahren, das Resultat nicht darauf beschränkt werden, die Verfügung, die die Ansprüche materiell geregelt hat, aufzuheben wegen der Notwendigkeit weiterer Abklärungen. Die einsprechende Person hat ein Recht auf den Erhalt eines Verwaltungsaktes, der die fraglichen Rechtsverhältnisse entsprechend dem gegenständlichen Umfang der ursprünglichen Verfügung und der erhobenen Rügen sowie aufgrund vollständiger Entscheidungsgrundlagen festlegt. Hinsichtlich der Taggelder für die Unfälle von 1996 und die zugesprochene Integritätsentschädigung erweist sich somit die Verfügung vom 26. Juli 2004 beziehungsweise der sie schützende Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2004 als unzulässig, weil auch hier nur ein kassatorischer Entscheid gefällt wurde. Vielmehr wäre die Beschwerdegegnerin gehalten gewesen, einen materiellen Einspracheentscheid über die Frage der Leistungspflicht für die Unfälle von 1996 und einen solchen über die Integritätsentschädigung zu erlassen.
2.4.2 Betreffend die am 30. Januar 2002 rechtskräftig verfügten Rentenzahlungen, die die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Entscheid bis zum Vorliegen des von ihr anzuordnenden Gutachtens und eines neuen Entscheids über die Rentenberechtigung eingestellt hat, stellt der angefochtene Entscheid eine vorsorglich getroffene Vorkehr dar. Ob diese gerechtfertigt war, entscheidet sich auf Grund einer Interessenabwägung zwischen dem Interesse der Beschwerdegegnerin und demjenigen des Beschwerdeführers.
Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in einem Fall - ebenfalls die Beschwerdegegnerin betreffend - einer Taggeldeinstellung während der Vornahme von Abklärungsmassnahmen erwogen, dass das Interesse des Versicherers, eine Rückforderung wegen der damit verbundenen administrativen Erschwernisse und der Gefahr der Uneinbringlichkeit nach Möglichkeit zu vermeiden, dem Interesse der versicherten Person an der Sicherstellung ihres Lebensunterhaltes während des von der Einstellung der Taggeldzahlungen erfassten Zeitraumes gegenüberstehe. In solchen Konstellationen habe das Eidgenössische Versicherungsgericht oft zu Gunsten der Versicherer entschieden, namentlich wenn der Ausgang des Hauptverfahrens nicht eindeutig festgestanden habe (BGE 124 V 88 Erw. 6a, 117 V 191 Erw. 2b). Vorliegend sei jedoch eine Besonderheit zu beachten, die den Fall von den erwähnten Urteilen zum Entzug der aufschiebenden Wirkung unterscheide: Während in diesen Urteilen jeweils nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens eine definitive Leistungseinstellung erfolgt sei, habe die Zürich ihre Leistungen nicht endgültig eingestellt, sondern lediglich provisorisch mitten im Abklärungsverfahren. Dies widerspreche dem Grundsatz, dass die Unfallversicherer zuerst den rechtserheblichen Sachverhalt ausreichend abzuklären und gestützt auf die dabei eingeholten Unterlagen zu prüfen hätten, ob die Lohnersatzzahlungen wegfallen. Da die Zürich vorliegend bis 1. April 2004 Taggelder bezahlt und somit den entsprechenden Anspruch der Versicherten anerkannt habe, müsse sie mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachweisen, dass jede kausale Bedeutung von unfallbedingten Ursachen des Gesundheitsschadens dahingefallen sei (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 329; 1992 Nr. U 142 S. 76). Die blosse Möglichkeit des Dahinfallens genüge nicht. Indem die Zürich die Taggeldleistungen lediglich provisorisch bis zum Vorliegen des angeforderten Gutachtens eingestellt habe, räume sie ein, dass das Dahinfallen der Kausalität zwischen dem streitigen Unfall und den gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Versicherten noch nicht mit dem verlangten Beweisgrad erstellt sei. Damit fehle es an einer Voraussetzung für die Einstellung der Taggeldzahlungen (Urteil vom 2. Februar 2005 in Sachen Zürich Versicherungs-Gesellschaft gegen L., U 411/04, Erw. 2.3).
Analog verhält es sich im vorliegend strittigen Fall der vorsorglich eingestellten Rentenleistungen. Die Beschwerdegegnerin eröffnete ein Wiedererwägungsverfahren beziehungsweise ein Verfahren um Revision der rechtskräftig verfügten Rentenleistungen. Dies, nachdem sie auf Grund von Videoaufnahmen im handelsgerichtlichen Verfahren Zweifel am behaupteten schlechten gesundheitlichen Zustand des Versicherten erhalten hatte. Für das Vorliegen von Revisionsgründen und von Wiedererwägungsgründen nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ist die Beschwerdegegnerin beweispflichtig, die solche behauptet. Indem sie jedoch selber ein Gutachten angeordnet hat, um diese Gründe zu belegen, hat sie zum Ausdruck gebracht, dass diese Beweislage noch nicht gegeben ist. Bei dieser Sachlage erweist sich jedoch gleich wie im beschriebenen Fall der eingestellten Taggelder das Interesse des Beschwerdeführers an der Weiterausrichtung der Rentenleistungen als Basis seiner Existenzgrundlage als grösser als das Interesse der Beschwerdegegnerin an der sofortigen Einstellung dieser Zahlungen. Damit ist der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 9. Dezember 2004 aufzuheben und die Sache an sie zurückzuweisen, damit sie - allenfalls nach weiteren Abklärungen - einen Einspracheentscheid über die Leistungspflicht hinsichtlich der Unfälle von 1996 und die Integritätsentschädigung erlasse, die Rente hat sie derweil weiter auszurichten.
3. Nach Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Partei Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Gestützt darauf hat der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Prozessentschädigung von Fr. 2'100.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen).
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2004 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie unter Weiterausrichtung der Invalidenrente ab 1. September 2004 einen Einspracheentscheid über den Anspruch auf die Integritätsentschädigung und auf Taggelder zwischen dem 28. Februar 1996 und dem 29. Januar 1998 erlasse.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 2'100.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwalt Dr. Atilay Ileri, unter Beilage einer Kopie von Urk. 19
Rechtsanwalt Oskar Müller
Bundesamt für Gesundheit
5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).