UV.2004.00318
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Gerichtssekretärin Condamin
Urteil vom 24. Februar 2006
in Sachen
F.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. André Largier
Sonneggstrasse 55, Postfach 6378, 8023 Zürich
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)
Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf
Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee
Sachverhalt:
1. Der 1946 in Portugal geborene F.___ war aufgrund einer Saisonarbeitsbewilligung bei der A.___ AG als Maurer und Steinhauer angestellt und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) versichert. Er erlitt am 25. Juni 2002 als Lenker eines Lieferwagens einen Auffahrunfall (Urk. 12/1, 12/4-6, 12/21). Wegen starker Schmerzen im Bereich der Halswirbelsäule wurde er gleichentags für fünf Tage ins Spital B.___ eingeliefert (Urk. 12/2-3). Nach einem gescheiterten Arbeitsversuch am 26. August 2002 veranlasste der Kreisarzt am 19. September 2002 eine stationäre Behandlung in der Rehabilitationsklinik C.___ (Urk. 12/7-9). Diese dauerte vom 22. Oktober bis am 27. November 2002 (Urk. 12/17). Ein erneuter Arbeitsversuch im Rahmen der ihm danach bescheinigten 50%igen Arbeits- beziehungsweise Leistungsfähigkeit scheiterte wiederum (Urk. 12/14, 12/20). Nach der kreisärztlichen Untersuchung vom 23. Januar 2003 (Urk. 12/24) erliess die SUVA am 29. Januar 2003 eine Verfügung, mit der sie den Schadenfall abschloss und die Taggeld- und Heilbehandlungsleistungen per 3. Februar 2003 einstellte (Urk. 12/26). Nach Abklärungen in der Klinik D.___, wo der Versicherte vom 22. April bis 5. Mai 2004 hospitalisiert war (Urk. 12/53, 12/56), wies die SUVA die gegen ihre Einstellungsverfügung gerichtete Einsprache mit Entscheid vom 7. September 2004 ab.
Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle hatte aufgrund der Anmeldung vom 21. November 2002 mit Verfügung vom 7. Januar 2004 und Einspracheentscheid vom 22. März 2004 einen Anspruch auf eine Invalidenrente abgelehnt (Urk. 12/43, 12/55). Der Einspracheentscheid wurde vom hiesigen Gericht wegen Verletzung der Begründungspflicht mit Urteil vom 25. September 2004 aufgehoben (Proz.-Nr. IV.2004.00446).
2. Gegen den Einspracheentscheid der SUVA vom 7. September 2004 liess F.___ am 8. Dezember 2004 durch seinen Rechtsanwalt Beschwerde erheben mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung dieses Entscheides sei die SUVA zu verpflichten, ihm über den 2. beziehungsweise 3. Februar 2003 hinaus die gesetzlichen Leistungen auszurichten, unter Entschädigungsfolgen zu deren Lasten (Urk. 1).
Nach Eingang der Beschwerdeantwort vom 14. Februar 2005 mit dem Antrag auf Beschwerdeabweisung (Urk. 11) wurde das in der Beschwerde enthaltene Gesuch um unentgeltliche Rechtsvertretung am 21. Februar 2005 bewilligt und der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 14).
3. Der von der IV-Stelle auf das Rückweisungsurteil hin am 9. Mai 2005 erlassene neue Einspracheentscheid wurde mit Beschwerde vom 9. Juni 2005 ebenfalls an das hiesige Gericht weitergezogen (Prozess-Nr. IV.2005.00658). Über diese Beschwerde wurde mit Urteil des heutigen Tages entschieden. Auch das vorliegende Verfahren erweist sich als spruchreif.
Auf die Begründung des hier angefochtenen Einspracheentscheides und die Parteivorbringen ist, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen.
Das Gericht zieht in Betracht:
1.
1.1 Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Sozialversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die neuen materiell-rechtlichen Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 anwendbar.
1.2 Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG). Arbeitsunfähigkeit ist gemäss Art. 6 ATSG die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt.
1.3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher und ein adäquater Kausalzusammenhang besteht.
Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2a, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 125 V 461 Erw. 5a, 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a, 121 V 49 Erw. 3a mit Hinweisen; RKUV 1997 Nr. U 272 S. 172 Erw. 3a).
Bei organisch nachweisbarer Behandlungsbedürftigkeit der Gesundheitsstörung deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche, Kausalität weitgehend mit der natürlichen und die Adäquanz hat gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktische keine selbständige Bedeutung. Insbesondere bei psychogenen Störungen, den typischen Beschwerden nach einem Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS), einer dem Schleudertrauma ähnlichen Verletzung oder einem Schädel-Hirntrauma ist die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung zu prüfen (118 V 291 Erw. 2a mit Hinweisen).
1.4 Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiter bestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Als wichtigste Kriterien nennt das Eidgenössische Versicherungsgericht hier: Besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls, die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung, Dauerbeschwerden, ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert, schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen, Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit.
Anders als bei den Kriterien, die das Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und der in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).
Die Beurteilung der Adäquanz in denjenigen Fällen, in welchen die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, ist nach der Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht nach den für das Schleudertrauma in BGE 117 V 359 entwickelten Kriterien, sondern nach den in BGE 115 V 133 für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall aufgestellten Kriterien vorzunehmen (BGE 127 V 102 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a, RKUV 1995 Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 1).
Rechtssprechungsgemäss ist nach einer Distorsionsverletzung der Halswirbelsäule oder einer vergleichbaren Verletzung die Adäquanz erst dann zu prüfen, wenn der normale, unfallbedingt erforderliche Heilungsprozess abgeschlossen ist beziehungsweise wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine Besserung mehr erwartet werden kann (vgl. Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen P. vom 15. Oktober 2003, U 154/03; K. vom 6. Mai 2003 Erw. 4.2.1, U 6/03; R. vom 9. September 2002 Erw. 3.4, U 412/01; A. vom 6. November 2001, U 8/00; H. vom 29. März 200, U 114/00; D. vom 16. März 2000, U 127/99).
1.5 Während die Beurteilung der Adäquanzfrage dem Gericht beziehungsweise der Verwaltung obliegt, jedoch nicht dem medizinischen Experten, handelt es sich bei der Frage, ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, um eine Tatfrage, worüber die Verwaltung, im Beschwerdefall das Gericht, im Rahmen der ihnen obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden haben. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, 117 V 360 Erw. 4 mit Hinweisen).
Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung usw. vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen (BGE 119 V 338, 117 V 360 Erw. 4b). Beweisrechtlich kann es aber nicht genügen, auf die vom Versicherten subjektiv geklagten Beschwerden abzustellen, wenn diese durch fachärztliche Erhebungen nicht einer medizinisch fassbaren gesundheitlichen Beeinträchtigung zugeschrieben werden können (BGE 119 V 340 ff. Erw. 2b).
Auch das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Der Unfallversicherer hat jedoch nicht den Beweis für unfallfremde Ursachen zu erbringen. Welche Ursachen ein nach wie vor geklagtes Leiden hat, ist an sich unerheblich. Entscheidend ist allein, ob die unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 21. September 2005 i.S. V., Erw. 2.2, mit Hinweisen).
1.6 Nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten.
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).
1.7 Durch das Inkrafttreten des ATSG auf den 1. Januar 2003 hat sich namentlich am unfallversicherungsrechtlichen Begriff des natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs sowie an dessen Bedeutung als eine Voraussetzung für die Leistungspflicht nach UVG nichts geändert (vgl. etwa Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 3. Oktober 2005 i.S. R., U 163/05, Erw. 1.2 mit Hinweis).
2. Zu Art und Verlauf der nach dem Unfall vom 25. Juni 2002 eingetretenen Beschwerden ergibt sich aus den medizinischen Akten folgendes:
Gemäss der vom Spital B.___ am 7. August 2002 erstellten Zusammenfassung der Krankengeschichte (Urk. 12/2/3) hatte der Beschwerdeführer nach dem Unfall starke Schmerzen im Bereich der HWS verspürt und war deshalb vom Rettungsdienst in den Chirurgischen Notfall eingewiesen worden. Als Eintrittsbefunde ergaben sich dort ein paravertebraler Hartspann sowie eine Druckdolenz im Bereich des Dornfortsatzes C4 bis C7 und Th1 und 2. Die Kopfbeweglichkeit war schmerzbedingt nicht überprüfbar. Aktive Elevation beider Arme über 90° löste zudem Schmerzen im Nackenbereich aus. Ferner zeigten sich degenerative Veränderungen der mittleren Brustwirbelsäule (BWS) im Sinne einer Spondylose. Die Computertomographie der HWS ergab keine Anhaltspunkte für frische ossäre Läsionen. Der Versicherte konnte daher problemlos mobilisiert werden. Beim Austritt war die Kopfbeweglichkeit schmerzbedingt noch eingeschränkt, und es bestand weiterhin ein muskulärer paravertebraler Hartspann vor allem linksseitig. Neurologische Ausfälle waren nicht festzustellen. Der zuständige Arzt, Dr. med. E.___, diagnostizierte im Bericht vom 14. August 2002 (Urk. 12/2/1) eine HWS-Distorsion und Verdacht auf Kompressionsfraktur C6.
Laut Bericht von SUVA-Kreisarzt Dr. G.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie, vom 19. September 2002 (Urk. 12/8) klagte der Versicherte anlässlich der Untersuchung vom Vortag immer noch über starke Schmerzen im Nacken mit Verspannungen, die bis in den linken Arm und die Hand ausstrahlten, sowie über Kopfschmerzen im Hinterkopfbereich. Auch berichtete er, dass er in der Nachtruhe erheblich gestört sei, und es gelegentlich zu Schwindelanfällen komme. Am occipitalen Ansatz der Paravertebralmuskulatur beidseits bestehe eine Druckdolenz. Auf der Höhe C3 bis C5 sei die Paravertebralmuskulatur verspannt. Myogelosen seien nicht palpabel. Im Trapezius bestünden beidseits diffuse Druckdolenzen. Dr. G.___ kam aufgrund der von ihm konstatierten Tatsache, dass der Beschwerdeführer in vermeintlich unbeobachtetem Zustand, namentlich auch beim Verlassen des Gebäudes und beim Überqueren der Strasse, den Kopf frei bewege, zum Schluss, er könne sich des Eindrucks einer Überbewertung der Befunde nicht ganz entziehen. Nebst einem Status nach HWS-Distorsion bei Heckanprall diagnostizierte er auch eine Anpassungsstörung und hielt fest, dass die Verdachtsdiagnose einer Kompressionsfraktur C6 durch die weiteren Abklärungen nicht bestätigt worden sei.
Im Austrittsbericht der Rehabilitationsklinik C.___ vom 3. Dezember 2002 (Urk. 12/17) findet sich unter dem Titel Funktionelle Diagnosen und Probleme der Hinweis auf ein HWS-Syndrom myofaszialer Genese mit Ausstrahlungen in den Kopf sowie auf gelegentlichen leichten unspezifischen Schwankschwindel. Es wurde festgehalten, dass das Hauptproblem, nämlich der Nackenschmerz, während des Rehabilitationsaufenthaltes nicht wesentlich habe beeinflusst werden können. Klinisch und radiologisch gebe es keine Hinweis auf ein neurologisches Geschehen. Das klinische Bild entspreche einem protrahierten Verlauf nach HWS-Distorsion mit myofaszialen Befunden. Aus psychosomatischer Sicht liege keine Störung von Krankheitswert vor. Als rehabilitationsblockierende Faktoren führen die leitende Ärztin Dr. med. H.___, Spezialärztin FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, und Oberassistenzarzt Dr. med. I.___ die soziale Situation mit Saisonierstatus, die jahreszeitliche Fixierung auf den Heimataufenthalt und die anamnestisch ungünstige familiäre Situation an. Abschliessend empfehlen sie versicherungstechnisch den baldigen Fallabschluss und die selbständige Weiterführung des instruierten Heimprogramms. Bezüglich der Tätigkeit als Steinhauer attestieren die Dres. H.___ und I.___ dem Beschwerdeführer weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Eine angepasste, das heisst leichte bis selten mittelschwere, wechselbelastende Tätigkeit, bezeichnen sie theoretisch als ganztags zumutbar.
Dem dem Austrittsbericht zugrund liegenden, lediglich in den IV-Akten vorhandenen Bericht über das psychosomatische Konsilium vom 31. Oktober 2002 (Urk. 15) ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer sich an den Unfallhergang im einzelnen nicht genau erinnerte und nicht angeben konnte, ob er den Kopf angeschlagen habe. Jedenfalls sei er nicht aus dem Auto gestiegen, sondern von den Sanitätern ins Spital transportiert worden. Er habe dort gemäss seinen Angaben drei Tage erbrechen müssen und sich bei den ersten Mobilisierungsversuchen sehr unwohl und wackelig gefühlt. Der erste Arbeitsversuch sei nach einem halben Tag gescheitert, da er sich kraftlos, schwach und im Kopf unsicher gefühlt habe und der linke Arm komplett paralysiert gewesen sei. Er habe schlecht schlafen können und habe Mühe beim Sehen gehabt. Auch wage er immer noch nicht Auto zu fahren.
Der mit dem Konsilium betraute psychiatrische Oberarzt Dr. J.___ bemerkte dazu, dass die Angaben betreffend Erbrechen und Übelkeit an eine Commotio cerebri denken liessen, doch habe eine solche gemäss den vorhandenen Unterlagen nicht vorgelegen. Im übrigen vertrat er die Auffassung, ein Familienvater, dessen Kinder keine angemessene Arbeit finden, dessen Frau arbeitslos wurde und der selbst im Moment nicht arbeitfähig ist und im fernen Ausland lebt, werde eher dazu neigen, die vorhandenen Beschwerden überzubetonen und zu hoffen, möglichst bald zu seiner Familie in den gewohnten Winterurlaub gehen zu können. Ein Indiz dafür erblickt Dr. J.___ in den ersten Ergebnissen der physiotherapeutischen Belastbarkeitsabklärung (Urk. 12/17 S. 2, Urk. 15 S. 3).
Kreisarzt Dr. G.___ hielt im Bericht vom 23. Januar 2003 (Urk. 12/24) über die Untersuchung des gleichen Tages an der Diagnose einer Anpassungsstörung fest. Im übrigen lautete seine Diagnose: "Status nach HWS-Distorsion bei Heckanprall am eigenen PW vom 25.06.02 mit Ausbildung eines Cervikovertebralsyndroms mit myofaszialen Verspannungen". Ferner führte er ein an den Oberarmen und am Stamm aufgetretenes juckendes Exanthem an, das zur Zeit abgeklärt werde, bei Belastung auftretende Schmerzen im unteren Bereich der HWS, die bis in beide Arme ausstrahlten, und häufige Verspannungen zwischen den Schulterblättern. Gelegentlich sei der Beschwerdeführer durch die Schmerzen in der Nachtruhe gestört. Auch bestehe Wetterfühligkeit mit Kälteempfindlichkeit. Die Physiotherapie sei beendet und die Medikamente seien abgesetzt worden. Dr. G.___ konnte nur undeutliche Triggerpunkte feststellen; abgesehen von diffusen Druckdolenzen - so auch in der gesamten Paravertebralmuskulatur der Halswirbelsäule - ergaben sich im übrigen keine pathologischen Befunde. Dr. G.___ vermerkte, dass der Kopf beim Entkleiden in allen Richtungen gut bewegt werde. Jedoch trete bei der Untersuchung des Beschwerdeführers eine deutliche Verspannung ein, weshalb auch die Prüfung der HWS-Funktion erst bei Ablenkungsmanövern durchführbar sei. Die letztere beurteilte Dr. G.___ als deutlich verbessert, und er wies darauf hin, dass deutliche Schonungszeichen nicht mehr vorhanden seien und man sich des Eindrucks einer Überbewertung der Befunde nicht entziehen könne. Allein aufgrund der Unfallfolgen sei dem Beschwerdeführer nun ab dem 24. Januar 2003 ein 50 %iger Arbeitseinsatz im Rahmen der in C.___ vorgenommenen Beurteilung zuzumuten. Da die Unfallfolgen nun abgeklungen sein sollten und keine strukturellen oder sonstige ossäre Läsionen gefunden worden seien, könne die Arbeitsfähigkeit dann nach zirka einer Woche gesteigert werden.
Der frühere Hausarzt, Dr. med. K.___, gab gegenüber der IV-Stelle an, er habe den Versicherten letztmals am 24. September 2002 untersucht, seither habe ihn dieser nicht mehr konsultiert (Urk. 12/41 Beilage 2). Der neue Hausarzt, Dr. med. L.___, Spezialarzt FMH für Innere Medizin, berichtete am 7. September 2003 (Urk. 12/41 Beilage 1) von einem am 24. Januar 2003 wegen starker Schmerzen gescheiterten Arbeitsversuch, dermatologischen Abklärungen im Spital Q.___ vom Februar 2003 sowie von einer am 10. Juni 2003 in der Klinik D.___ aufgenommenen ambulanten Behandlung, zunächst wegen Halswirbelsäulenbeschwerden, seit August 2003 auch wegen Beschwerden des oberen Sprunggelenks (OSG). Dr. L.___ selber führte rechtsbetonte Schmerzen der HWS, Schwindel, Unsicherheit beim Gehen, Schwächegefühl beider Hände, Erschütterungsempfindlichkeit des Kopfes, ringförmige Errötungen am Körper mit starkem Juckreiz sowie persistierende Schmerzen und Schwellungen des rechten OSG an.
Laut Bericht der Klinik D.___ vom 6. Mai 2004 (Urk. 12/53) klagte der Beschwerdeführer in der Wirbelsäulensprechstunde vom 6. April 2004 immer noch über persistierende HWS-Schmerzen, deretwegen er nachts nicht schlafen könne und im Spital B.___ erneut hospitalisiert worden sei. Oberarzt Dr. med. M.___ und Assistenzarzt Dr. med. N.___ erhoben bis auf eine eingesteifte HWS-Beweglichkeit keine pathologischen Befunde und wiesen auf die schlechte Kooperation hin. Im Bericht vom 24. Mai 2004 (Urk. 12/59) über den von diesen Ärzten zur Prüfung des weiteren Rehabilitationspotentials und der weiteren Massnahmen empfohlenen, vom 22. April bis 5. Mai 2004 dauernden stationären Aufenthalt in der rheumatologischen Abteilung werden eine chronische Schmerzerkrankung, ein chronisches cervikovertebrales Syndrom beidseits (bei Status nach HWS-Distorsion nach Auffahrunfall im Juni 2002, Fehlform und Fehlhaltung der Wirbelsäule, muskulärer Dysbalance) sowie eine aktivierte OSG-Arthrose rechts diagnostiziert. Oberärztin Dr. med. O.___ und Assistenzarzt Dr. med. P.___ hielten fest, der Beschwerdeführer wirke klinisch depressiv. Ferner verwiesen sie auf eine statische Problematik der Wirbelsäule, druckschmerzhafte Punkte über dem Musculus trapezius beidseits und eine mässig eingeschränkte HWS-Beweglichkeit. Anhaltspunkte für eine radikuläre Symptomatik, eine Nervenwurzelbeeinträchtigung oder eine Rotatorenmanschettenruptur fanden sie nicht. Bei passiv ohne Einschränkung möglicher Schulterbeweglichkeit erhoben sie aber eine leichte AC-Gelenksarthrose links mehr als rechts. Bezüglich der belastungsabhängigen Schmerzen im OSG bei einem anamnestischen Status nach Distorsionstrauma ergab das Röntgenbild ein irregulär konturiertes OSG mit Spondylophyten, am ehesten mit einer Arthrose vereinbar. Die Dres. O.___ und P.___ beurteilten das Beschwerdebild klinisch als eine chronische Schmerzerkrankung mit chronischem cervikovertebralem Syndrom, bei dem die Fehlstatik der Wirbelsäule und die muskuläre Dysbalance begünstigend wirkten. Sie erklärten, trotz Ausschöpfung sämtlicher analgetischer Behandlungsschritte und schmerzmodulierender Therapieoptionen habe das Beschwerdebild nicht optimal beeinflusst werden können. Auch die intensive Physiotherapie mit insbesondere aktiven Massnahmen habe zu keiner Schmerzlinderung geführt, ebenso wenig die Infiltration der aktivierten OSG-Arthrose. Der konsiliarisch beigezogenen Psychiater habe kein eigenständiges psychiatrisches Krankheitsbild finden können, jedoch den Verdacht einer Schmerzverarbeitungsstörung mit assoziierter mild ausgeprägter depressiver Symptomatik und den dazugehörenden Folgeerscheinungen geäussert. Aus rheumatologischer Sicht wurde dem Beschwerdeführer für eine leichte bis mittelschwere körperliche Arbeit eine 100%ige Arbeitsfähigkeit, aus psychiatrischen Gründen eine 25%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert.
3.
3.1 Demnach hatte der Beschwerdeführer in seiner angestammten Arbeit als Maurer und Steinhauer bis zum Zeitpunkt der angefochtenen Leistungseinstellung die Arbeitsfähigkeit nicht mehr wiedererlangt. Zu Recht hält die SUVA daher im angefochtenen Einspracheentscheid nicht mehr an der in der Einstellungsverfügung enthaltenen Begründung fest, wonach bezüglich der Unfallfolgen wieder eine 100%ige Arbeitsfähigkeit bestehe und die Heilbehandlung abgeschlossen sei (Urk. 12/26). Vielmehr begründet sie nunmehr die Leistungseinstellung ausschliesslich damit, dass zwischen dem Unfall einerseits und den noch vorhandenen Beschwerden sowie der damit zusammenhängenden Arbeitsunfähigkeit andererseits nach den für die psychischen Gesundheitsstörungen entwickelten Regeln ein adäquater Kausalzusammenhang verneint werden müsse.
Dabei zog die SUVA richtigerweise weder die von Anfang an gestellte und in der Folge immer wieder bestätigte Diagnose einer HWS-Distorsion, auf die in der Beschwerde mit Nachdruck verwiesen wird (Urk. 1 S. 4), noch die natürliche Unfallkausalität der im Zeitpunkt der Leistungseinstellung noch vorhandenen Nackenbeschwerden in Frage. Denn die Ärzte der Rehabilitationsklinik C.___ sprachen von einem protrahierten Verlauf nach HWS-Distorsion (Urk. 12/17), und lang anhaltende Beschwerden im Hals- und Nackenbereich als Folge von objektiv feststellbaren Befunden nach einer HWS-Distorsion stellen nichts Aussergewöhnliches dar. Bei dieser medizinischen Ausgangslage müsste das Dahinfallen des natürlichen Kausalzusammenhangs gut sieben Monate nach der erlittenen Verletzung sorgfältig begründet werden, damit der diesbezügliche Beweis als geleistet gelten könnte (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 13. Juni 2005 i.S. T., U 401/04, Erw. 3.4).
3.2 Aufgrund der oben wiedergegebenen medizinischen Akten ist jedoch auszuschliessen, dass der Auffahrunfall zu ossären Läsionen oder neurologischen Ausfällen geführt hatte. Auch fehlt es an pathologischen organischen Befunden, welche die seit dem Unfall persistierenden HWS-Schmerzen erklären würden. Folglich hat die SUVA die Adäquanzfrage zu Recht gestellt, zumal die übrigen organischen Befunde im Bereich der Schulter und des OSG sowie die Hautkrankheit von vornherein als natürliche Unfallfolgen ausser Betracht fallen.
Was den Zeitpunkt der Adäquanzprüfung anbelangt, so ist nicht ersichtlich, dass Anfang Februar 2003, als die Leistungen eingestellt wurden, der unfallbedingt erforderliche Heilungsprozess nicht abgeschlossen war oder von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch eine Besserung erwartet werden konnte. Bis auf die selbständige Weiterführung des instruierten Heimprogramms waren in C.___ nach Abschluss des Rehabilitationsaufenthaltes Ende November 2002 jedenfalls keine weiteren Behandlungsmassnahmen mehr in Betracht gezogen worden (Urk. 12/17 S. 3). Dass die Hospitalisation in der Klinik D.___ im Frühjahr 2004 erneut der Klärung des weiteren Rehabilitations- und Behandlungspotentials dienen sollte, wäre in diesem Zusammenhang höchstens dann von Bedeutung, wenn sich dabei Behandlungsmöglichkeiten gezeigt hätten, die bisher gar nicht in Betracht gezogen worden waren und von denen noch eine Besserung hätte erwartet werden können. Dies war jedoch keineswegs der Fall; denn die in der D.___-Klinik unternommenen Behandlungsversuche vermochten das Beschwerdebild nicht positiv zu beeinflussen. Allein der Umstand, dass bei chronischen Schmerzen ein Behandlungsversuch unternommen und daran die Hoffnung auf eine Besserung geknüpft wird, spricht jedenfalls nicht für ein Behandlungspotential, von dem eine Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann, zumal die Unfallpflege im Sinne von Art. 19 Abs. 1 UVG an eine namhafte Verbesserung gebunden ist (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 8. August 2005, i.S. S., U 158/05, Erw. 3.1). Folglich kann dem Beschwerdeführer nicht beigepflichtet werden, wenn er geltend macht, im Zeitpunkt der Leistungseinstellung sei die Adäquanzprüfung verfrüht gewesen (Urk. 1 S. 5).
3.3 Gemäss den medizinischen Akten beschränkten sich die nach der Entlassung aus dem Spital B.___ verbliebenen Beschwerden im Wesentlichen auf den Nacken- und Kopfbereich. Dementsprechend stand der Zustand nach HWS-Distorsion bereits in der Rehabilitationsklinik C.___ bei der Diagnosestellung nicht mehr im Vordergrund (Urk. 12/17 S. 1), und in der Klinik D.___ bildete dieser nur einen von verschiedenen Faktoren für das dort diagnostizierte chronische cervicovertebrale Syndrom (Urk. 12/59 S. 1). Wohl ist zusätzlich noch von gelegentlichen, allerdings unspezifischen Schwindelanfällen (Urk. 12/8, 12/17, 12/41 Beilage 1) die Rede; eine für das HWS-Schleudertrauma typische Häufung von Beschwerden war jedoch nach kurzer Zeit nicht mehr gegeben. Allein der Umstand, dass ausserdem in einzelnen Berichten Wetterfühligkeit und Schmerzausstrahlungen in beide Arme (Urk. 12/24), Unsicherheit beim Gehen, Schwächegefühl beider Hände, Erschütterungsempfindlichkeit des Kopfes (Urk. 12/41 Beilage 1) oder Depressivität (Urk. 12/59 S. 2) angeführt werden, belegt das Vorhandensein des bunten Beschwerdebildes, wie es nach einer HWS-Distorsion auftreten kann, nicht. Auch finden sich insbesondere in den Berichten der Rehabilitationsklinik C.___ und der Klinik D.___, deren Ärzte mit dem Beschwerdebild nach einem HWS-Schleudertrauma zweifellos vertraut sind, keinerlei Hinweise für Konzentrations- oder Gedächtnisstörungen.
Entgegen den Vorbringen in der Beschwerde (Urk. 1 S. 6) sind somit weitere Abklärungen neuropsychologischer Art nicht erforderlich. Aufgrund der vorhandenen medizinischen Akten muss vielmehr davon ausgegangen werden, dass von dem nach einem Schleudertrauma typischen Beschwerdebild schon nach kurzer Zeit einzig Nackenschmerzen vorhanden waren. Auch diese liessen sich jedoch nach den kreisärztlichen Berichten vom September 2002 und Januar 2003 nur zu einem kleinen Teil in Form von Verspannungen und eindeutig lokalisierbaren Druckdolenzen objektivieren. Myogelosen, deutliche Triggerpunkte oder Schonungszeichen fehlten jedoch, und die angegebenen Schmerzen deckten sich nicht mit dem Verhalten des Versicherten in vermeintlich unbeobachtetem Zustand oder bei Ablenkung.
Folglich ist davon auszugehen, dass spätestens im Zeitpunkt der Leistungseinstellung das schleudertraumatypische Beschwerdebild nicht mehr gegeben war. Hingegen war aufgrund des Verhaltens des Versicherten schon anlässlich der kreisärztlichen Abklärung vom 19. September 2002 eine gewisse psychische Problematik nicht zu übersehen. Auch wenn der von Kreisarzt Dr. G.___ bereits damals geäusserte Verdacht einer Anpassungsstörung durch die fachärztlichen Abklärungen in der Rehabilitationsklinik C.___ und der D.___-Klinik nicht erhärtet und eine anderweitige psychische Krankheit nicht nachgewiesen werden konnte, so standen für die Ärzte der Rehabilitationsklinik C.___ die psychosozialen Faktoren doch derart im Vordergrund, dass sie diese für die Blockierung der Rehabilitation verantwortlich machten. Bei dieser Sachlage hat die SUVA die Adäquanzfrage zu Recht unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall beurteilt. Auch hat sie richtigerweise ausschliesslich die physischen Komponenten berücksichtigt.
3.4 Die vorliegend zu beurteilende Auffahrkollision ereignete sich gemäss den übereinstimmenden Aussagen der beteiligten Fahrzeuglenker, nachdem der Beschwerdeführer seinen Lieferwagen vor einem Fussgängerstreifen zum Stillstand gebracht hatte, um einen Fussgänger die Strasse überqueren zu lassen, worauf das hinter ihm fahrende Auto auf sein Heck auffuhr (Ur. 1 S. 3, Urk. 12/6). Derartige Unfälle sind üblicherweise an der unteren Grenze des mittelschweren Bereichs und höchstens als mittelschwer einzustufen (vgl. Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 13. Mai 2004 i.S. S., U 346/03, Erw. 5, vom 24. Juni 2003 i.S. A., U 193/01, Erw. 4.2 mit Hinweisen). Folglich ist zumindest ein besonders ausgeprägtes Kriterium oder eine Häufung verschiedener unfallbezogener Kriterien erforderlich, um die Adäquanz bejahen zu können (vgl. BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa mit Hinweisen).
Besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls, ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert, schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen sind vorliegend nicht gegeben. Wenn auch bereits unmittelbar nach dem Unfall heftige Nackenbeschwerden auftraten, so kam es doch nicht zu der nach einem HWS-Schleudertrauma typischen Häufung verschiedenartiger Beschwerden, weshalb das Kriterium der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzungen entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 6) ebenfalls nicht vorliegt. Zudem bestand nach Beurteilung der Ärzte der Rehabilitationsklinik C.___ spätestens ab Ende November 2001 aufgrund der objektivierbaren Unfallfolgen in einer angepassten Tätigkeit wieder eine vollständige Arbeitsfähigkeit (Urk. 12/17 S. 3). Wenn sich diese nicht realisieren liess, der Beschwerdeführer weiterhin unter Nackenbeschwerden litt und deshalb ärztliche Behandlung benötigte, so erklärt sich dies spätestens ab Dezember 2002 mit den rehabilitationsblockierenden Faktoren psychischer beziehungsweise psychosozialer Art. Auch die Kriterien der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung, der Dauerbeschwerden sowie des Grades und der Dauer der Arbeitsunfähigkeit sind daher nicht erfüllt. Folglich sind selbst bei Annahme eines im mittelschweren Bereich liegenden Unfalles die Voraussetzungen nicht gegeben, um die Adäquanz bejahen zu können.
Auch in diesem Punkt ist daher der angefochtene Einspracheentscheid zu bestätigen, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.
4. Bei diesem Verfahrensausgang steht dem Beschwerdeführer keine Prozessentschädigung zu. Hingegen ist sein zum unentgeltlichen Rechtsvertreter bestellter Rechtsanwalt aufgrund der Honorarnote vom 14. Februar 2006 (Urk. 16) aus der Gerichtskasse mit Fr. 1'035.-- (= 4,6 h à Fr. 200.-- + Fr. 41.-- Barauslagen + 7,6 % Mehrwertsteuer) zu entschädigen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Rechtsanwalt Dr. Largier wird für seine Bemühungen als unentgeltlicher Rechtsvertreter aus der Gerichtskasse mit Fr. 1'035.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) entschädigt.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwalt Dr. André Largier
Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf
Bundesamt für Gesundheit
Wincare-Versicherungen
sowie an:
5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).