UV.2004.00197

UV.2004.00197

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs

Ersatzrichterin Arnold Gramigna

Gerichtssekretär Möckli

Urteil vom 22. März 2006

in Sachen

M.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwältin Christine Fleisch

Meier Fingerhuth Fleisch

Langstrasse 4, 8004 Zürich

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)

Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1. Der 1967 geborene M.___ arbeitete seit September 1996 als Hilfsarbeiter mit einer Saisonnier-Anstellung bei der Firma A.___, Bauspenglerei Flachbedachungen und Sanitäre Anlagen, und war damit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen versichert (Urk. 9/1 und Urk. 9/6). Am 28. August 1997 erlitt er eine Prellung des rechten Knies, welche ab 13. September 1997 zu einer Arbeitsunfähigkeit führte (vgl. Bericht von Kreisarzt Dr. med. B.___, Orthopädische Chirurgie FMH, vom 17. Dezember 1997, Urk. 9/11 S. 2). Am 18. September 1997 zog er sich bei einem Sturz auf dasselbe Knie eine Patellaquerfraktur zu. Diese wurde am Folgetag in der Klinik für Unfallchirurgie des Spitals Z.___ mittels Schraubenosteosynthese versorgt (Urk. 9/2-3). Nach Behandlungsabschluss am Spital Z.___ am 18. November 1997 (Urk. 9/5) übernahm Dr. med. C.___, Chirurgie FMH, die weitere Betreuung. Die von Dr. C.___ ab 4. Dezember 1997 attestierte 50%ige Arbeitsfähigkeit für leichte Arbeit auf ebenem Boden konnte der Versicherte mangels geeigneter Einsatzmöglichkeiten beim bisherigen Arbeitgeber nicht umsetzen (Urk. 9/9-10). Seit dem 13. Dezember 1997 ist der Versicherte ohne Anstellung (vgl. Urk. 9/7).

Nach einem Aufenthalt in der Klinik Y.___ vom 28. Januar 1998 bis 27. Februar 1998 (Urk. 9/18; vgl. auch Bericht über das in diesem Rahmen in der Rehabilitationsklinik X.___ durchgeführte Orthopädische Konsilium vom 11. Februar 1998, Urk. 9/17) konstatierte Kreisarzt Dr. B.___ eine langsame Rehabilitation, erachtete den Versicherten aber wegen der eingeschränkten Gehfähigkeit als nicht arbeitsfähig und befürwortete eine arthroskopische Untersuchung (Bericht vom 31. März 1998, Urk. 9/20). Diese wurde unter gleichzeitiger Entfernung der Schrauben am 20. Mai 1998 in der Klinik W.___ durchgeführt (Austrittsbericht vom 27. Mai 1998, Urk. 9/29). In der Folge entwickelte sich eine Pseudarthrose, welche mittels Zuggurtenosteosynthese am 23. Juni 1998 operativ behandelt wurde (Austrittsbericht der Klinik W.___ vom 30. Juni 1998, Urk. 9/34). Ende 1998 wie auch im Juni 1999 attestierte Kreisarzt Dr. B.___ weiterhin eine volle Arbeitsunfähigkeit (Berichte vom 2. Dezember 1998, Urk. 9/48 und vom 12. Mai 1999, Urk. 9/61; vgl. auch Urk. 9/67). Am 16. Juni 2000 wurde das Osteosynthesematerial entfernt (Operationsbericht Klinik W.___ vom 16. Juni 2006, Urk. 9/94). Auch ein Aufenthalt in der Rehabilitationsklinik X.___ (Urk. 9/119) änderte an der mittlerweile chronifizierten Beschwerdesituation wenig, vielmehr traten noch Rückenprobleme hinzu (vgl. Berichte der Klinik W.___ vom 6. Februar 2001, Urk. 9/140-141). Kreisarzt Dr. med. D.___, FMH für Chirurgie, stellte anlässlich der Untersuchung vom 22. August 2001 (Urk. 9/144) fest, unfallbedingt verbleibe ein vorderer Knieschmerz, zusätzlich bestünden - ohne ernsthafte bzw. versicherungsrelevante Behinderungen - beidseits massive Senkfüsse, ein Lumbovertebralsyndrom sowie ein Status nach Ventralverlagerung des Nervus ulnaris rechts. Aufgrund der Unfallfolgen seien dem Versicherten sitzende Arbeiten oder leichte wechselbelastende Tätigkeiten ganztags zumutbar. Gestützt darauf stellte die SUVA die Einstellung der Taggeldleistungen per 30. November 2001 in Aussicht (Urk. 9/147). Nach Einholung eines Gutachtens beim Spital V.___, welches dem Versicherten eine den Unfallfolgen angepasste Erwerbstätigkeit als zumutbar erachtete (Gutachten vom 16. Juni 2003, Urk. 9/182), sprach ihm die SUVA mit Verfügung vom 20. November 2003 eine Invalidenrente von 18 % ab 1. August 2003 sowie eine Integritätsentschädigung von Fr. 14'580.--, entsprechend einer Integritätseinbusse von 15 %, zu (Urk. 9/201, vgl. auch Urk. 9/199). Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 15. April 2004 fest (Urk. 2).

2. Hiergegen liess M.___ durch Rechtsanwältin Christine Fleisch mit Eingabe vom 16. Juli 2004 Beschwerde erheben und eine Rente von 100 % sowie eine Integritätsentschädigung basierend auf einer Integritätseinbusse von 30 % beantragen (Urk. 1).

Mit Beschwerdeantwort vom 15. November 2004 ersuchte die SUVA um Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Mit Replik vom 25. April 2005 (Urk. 14) änderte der Beschwerdeführer seine Anträge in dem Sinne, als er nunmehr einen Anspruch auf eine Invalidenrente von 87 % und auf eine Integritätsentschädigung von Fr. 24'300.--, entsprechend einer Integritätsentseinbusse von 25 %, geltend machte. Zugleich reichte er die Gutachten von Dr. med. E.___, Spezialarzt FMH für orthopädische Chirurgie, (vom 28. Januar 2005, Urk. 15/1) und von Prof. Dr. med. F.___, FMH für physikalische Medizin und Rehabilitation, (vom 21. März 2005, Urk. 15/2) sowie einen Bericht von Dr. med. G.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, (vom 2. Februar 2005, Urk. 15/3) ein. Die SUVA hielt mit Duplik vom 3. August 2005 (Urk. 22) und unter Bezugnahme auf die von der Abteilung Versicherungsmedizin erstellte ärztliche Beurteilung (Dr. med. H.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie FMH) an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest, wobei sie präzisierte, dass eine Haftung bloss für die Kniebeschwerden rechts anerkannt werde. Die übrigen gesundheitlichen Probleme stellten weder direkte noch indirekte Unfallfolgen dar. Nach Abschluss des Schriftenwechsels (Verfügung vom 8. August 2005, Urk. 24) erfolgte eine weitere Eingabe des Beschwerdeführers mit einer Stellungnahme von Prof. F.___ zum Bericht von Dr. H.___ (Urk. 25 und Urk. 26).

3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

4. Die Invalidenversicherung ihrerseits lehnte einen Anspruch auf eine Invalidenrente ab (Urk. 9/207). Die hiergegen erhobene Beschwerde ist Gegenstand des Verfahrens IV.2004.00948 und wurde mit heutigem Entscheid in dem Sinne entschieden, dass die Sache an die Invalidenversicherung zu weiteren Abklärungen und neuer Verfügung über den Rentenanspruch zurückgewiesen wurde.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Ist die versicherte Person infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]), so hat sie gemäss Art. 18 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) Anspruch auf eine Invalidenrente. Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 ATSG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG; vgl. BGE 130 V 121).

1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).

1.3 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).

1.4 Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abgestuft (Art. 25 Abs. 1 UVG). Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3. Fallen mehrere körperliche oder geistige Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung festgesetzt (Abs. 3).

Im Anhang 3 zur UVV hat der Bundesrat Richtlinien für die Bemessung der Integritätsschäden aufgestellt und in einer als gesetzmässig erkannten, nicht abschliessenden Skala (BGE 124 V 32 Erw. 1b mit Hinweisen) wichtige und typische Schäden prozentual gewichtet. Für die darin genannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem angegebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (Ziff. 1 Abs. 1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte Integritätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet (Ziff. 1 Abs. 2). Integritätsschäden, die gemäss der Skala 5 Prozent nicht erreichen, geben keinen Anspruch auf Entschädigung (Ziff. 1 Abs. 3). Die völlige Gebrauchsunfähigkeit eines Organs wird dem Verlust gleichgestellt; bei teilweisem Verlust und teilweiser Gebrauchsunfähigkeit wird der Integritätsschaden entsprechend geringer, wobei die Entschädigung jedoch ganz entfällt, wenn der Integritätsschaden weniger als 5 Prozent des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes ergäbe (Ziff. 2).

Die Medizinische Abteilung der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) hat in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sog. Feinraster) erarbeitet. Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für die Parteien nicht verbindlich, umso mehr als Ziff. 1 von Anhang 3 zur UVV bestimmt, dass der in der Skala angegebene Prozentsatz des Integritätsschadens für den "Regelfall" gilt, welcher im Einzelfall Abweichungen nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie jedoch lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 124 V 32 Erw. 1c, 116 V 157 Erw. 3a).

1.5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).

2. Es ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer aufgrund der bestehenden Unfallrestfolgen einen Anspruch auf eine Invalidenrente wie auch auf eine Integritätsentschädigung der Unfallversicherung hat. Strittig ist die Höhe der Rente wie auch der Integritätsentschädigung. Zu prüfen ist zunächst der für den Rentenumfang massgebende Invaliditätsgrad.

Die Beschwerdegegnerin anerkennt als Unfallfolgen einzig die Kniebeschwerden (vgl. Urk. 22) und geht aufgrund ihrer ärztlichen Unterlagen davon aus, dass der Beschwerdeführer in einer leidensangepassten Tätigkeit ganztags arbeitsfähig wäre und ein Einkommen von ca. Fr. 41'000.-- erzielen könnte, woraus ein Invaliditätsgrad von 18 % resultiere (Urk. 2 S. 6). Demgegenüber macht der Beschwerdeführer, gestützt auf die beiden Privatgutachten von Prof. F.___ und Dr. E.___, eine physisch und psychisch bedingte Arbeitsunfähigkeit von 80 % geltend, womit ihm noch ein Invalideneinkommen von Fr. 6'592.-- möglich sei. Dies führe zu einem Invaliditätsgrad von 87 % (Urk. 14 S. 12 f.).

2.1 Der Sturz auf das rechte Knie am 18. September 1997 führte zu einer Patellaquerfraktur mit einer Diastase von ca. 5 mm sowie einem Teilriss der Patellarsehne und des lateralen Retinakulums. Die Fraktur wurde mit einer Zugschraubenosteosynthese chirurgisch versorgt und gleichzeitig die Bursa präpatellaris entfernt. Der postoperative Verlauf war komplikationslos (Urk. 9/2-3). Am 12. Dezember 1997 berichtete der nachbehandlende Arzt, Dr. C.___, die intensive physikalische Therapie habe gute Resultate gebracht; er erachte den Beschwerdeführer seit dem 4. Dezember 1997 als zu 50 % arbeitsfähig für leichte Arbeit auf ebenem Boden (Urk. 9/8). Weil der Arbeitgeber keine geeignete Arbeit hatte und der Beschwerdeführer auf seinem früheren Tätigkeitsgebiet noch nicht einsetzbar war, attestierte Kreisarzt Dr. B.___ weiterhin eine volle Arbeitsunfähigkeit (Urk. 9/11). Am 12. Januar 1998 hielt der dann wegen der andauernden Beschwerden einen Rehabilitationsaufenthalt für indiziert (Urk. 9/14).

2.2 Vom 28. Januar bis 27. Februar 1998 hielt sich der Beschwerdeführer in der Klinik Y.___ in "___" auf (Urk. 9/18). Dabei wurden folgende Diagnosen gestellt:

1. Persistierende, vorwiegend belastungsabhängige Kniebeschwerden rechts bei:

•    Status nach Kniekontusionen rechts am 28. 08. 97 und 18. 09. 97
  

•    Status nach operativ versorgter Patella Querfraktur und Bursektomie praepatellär am 18. 09. 97
  

•    Verdacht auf Pseudarthrosebildung
  

•    chronische Schon- und Fehlbelastung
  

2. Interkurrent Grippe

3. Chronischer Nikotinabusus

Im Verlaufe der Therapie sei eine insgesamt doch deutliche Beschwerdebesserung erreicht worden, indem der Beschwerdeführer zuletzt auf ebenem Gelände uneingeschränkt habe spazieren gehen können und über keine wesentlichen Ruhe- oder Nachtschmerzen mehr geklagt habe. Insbesondere beim Bergauf- oder Bergabgehen und beim Treppensteigen habe er noch Belastungs- und Ermüdungsschmerzen im rechten Knie verspürt. Bei der Austrittsuntersuchung habe man noch ein diskretes Schonhinken rechts beim Gehen ohne Schmerzangabe gesehen. Von einer vorzeitigen Entfernung wurde wegen der noch bestehenden leichten Beschwerden abgeraten (vgl. auch Urk. 9/17).

2.3 Einen Monat später stellte Kreisarzt Dr. B.___ fest, der Frakturdurchbau sei nicht überzeugend und die Situation befriedige wenig. Eine Arthroskopie zur Einschätzung der Situation sei wohl kaum zu umgehen (Urk. 9/20). Nach vorgängiger Schraubenentfernung wurde die Arthroskopie mit Synovektomie und Debridement femoro-patellär am 20. Mai 1998 in der Klinik W.___ durchgeführt (Urk. 9/28-29). In der Folge entwickelte sich eine Pseudarthrose, welche am 23. Juni 1998 eine Revision mit erneuter Zuggurtenosteosynthese erforderlich machte. Die Operation wurde gleichentags wiederholt, da das Resultat offenbar ungenügend war (Urk. 9/33-34).

Am 4. November 1998 berichtete Dr. I.___ von der Klinik W.___ der Beschwerdegegnerin, die Quadrizepsaktivität sei nun etwas gesteigert. Es bestünden noch eine deutliche peripatelläre Schwellung sowie ein intraartikulärer Erguss. Bei radiologisch gutem Sitz des Osteosynthesematerials seien beginnende Konsolidationszeichen erkennbar (Urk. 9/42). Dem Sprechstundeneintrag desselben Arztes vom 19. November 1998 ist zu entnehmen, dass er angesichts des verbesserten Beschwerdebildes eine angepasste tägliche Tätigkeit (regelmässiges Gehen, leichte Arbeit) für gerechtfertigt erachtete. Demzufolge sei eine 50%ige Arbeitsfähigkeit für leichte Arbeiten vertretbar. Für Arbeiten in sitzender Stellung sei eine 100%ige Tätigkeit möglich (Urk. 9/45). Hierzu äusserte sich der Hausarzt Dr. J.___ in einem Schreiben an den Kreisarzt vom 23. November 1998 (Urk. 9/46) sehr skeptisch. Nach seinem Dafürhalten war die Situation sehr unsicher (noch nicht durchgebaute Fraktur, vorhandenes Osteosynthesematerial), weshalb er wieder eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestierte.

Eine volle Arbeitsunfähigkeit wegen der nach wie vor schlechten Gehfähigkeit bestätigte denn auch Kreisarzt Dr. B.___, der den Beschwerdeführer am 1. Dezember 1998 erneut untersuchte (Bericht vom 2. Dezember 1998, Urk. 9/48). Seiner Ansicht nach standen die Beschwerden in Zusammenhang mit dem Osteosynthesematerial. Vor dessen Entfernung, welche erst nach gesicherter Konsolidation der Fraktur erfolgen dürfe, sei wegen der Irritation der Weichteile kaum mit Fortschritten zu rechnen. Er äusserte auch die Befürchtung, dass mit zunehmender Dauer der Arbeitsunfähigkeit eine Reintegration schwieriger werde. Leitlinien für eine Umschulung könne er aber nicht abgeben, da das Endresultat noch schwierig abzuschätzen sei. Die nachfolgende radiologische Abklärung vom 28. Januar 1999 ergab, dass der Frakturspalt noch nicht durchgebaut war (Urk. 9/50), was den Kreisarzt in seiner Auffassung bestätigte, dass ein Metallentfernung noch nicht möglich sei (Schreiben vom 4. Februar 1999, Urk. 9/51). Der Heilungsverlauf verzögerte sich weiter, so dass Kreisarzt Dr. med. K.___, Facharzt FMH für Chirurgie, rund ein Jahr später eine stationäre Rehabilitationsmassnahme in der Rehabilitationsklinik X.___ veranlasste (Bericht vom 28. März 2000, Urk. 9/84). Dort wurde am 15. Mai 2000 die Indikation zur Osteosynthesematerialentfernung gestellt (Urk. 9/88) und am 16. Juni 2000 in der Klinik W.___ durchgeführt (Urk. 9/94 und Austrittsbericht vom 24. Juni 2000, Urk. 9/98).

2.4 Vom 20. September bis 25. Oktober 2000 weilte der Beschwerdeführer zur Abklärung der beruflichen Ressourcen erneut in der Rehabilitationsklinik X.___ (Bericht vom 3. November 2000, Urk. 9/119). Die dortigen Ärzte erwarteten von weiteren medizinischen Massnahmen keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr und empfahlen den Fallabschluss. Sie erachteten den Beschwerdeführer für eine der Behinderung angepasste Tätigkeit ganztags mit eingeschränkter Leistung als arbeitsfähig. Die arbeitsrelevanten Arbeitsbereiche beträfen Arm, Ellbogen und Knie rechts. Zudem beklage sich der Beschwerdeführer über Rückenschmerzen. Diese wurden als klar nicht unfallbedingt bezeichnet und auch nicht weiter abgeklärt (vgl. Urk. 9/117).

2.5 Am 5. Februar 2001 fand sich der Beschwerdeführer zu einer ambulanten multidisziplinären Abklärung der verschiedenen Beschwerden in der Klinik W.___ ein. Die Rheumatologen Dres. med. L.___ und N.___ nahmen sich in erster Linie der Rückenproblematik an und nannten als geklagte Beschwerden vor allem bewegungs- und belastungsabhängige Schmerzen am lumbosacralen Übergang mit brennender, ziehender Ausstrahlung proximal bis zwischen die Schulterblätter. Die Schmerzen verstärkten sich nach 10 Min. bzw. 500 m Gehen, 15-30 Min. Sitzen oder 30 Min. Stehen. Ferner bestünden seit der Dekompression und subfaszialen Vorverlagerung des Nervus ulnaris am Ellbogen rechts am 12. April 1989 belastungsabhängige Beschwerden, aber auch Ruheschmerzen mit elektrisierenden, kribbelnden Parästhesien bis in den Vorderarm (Bericht vom 6. Februar 2001, Urk. 9/141). Ihre Befunde führten zu folgender Diagnose:

• Panvertebralsyndrom mit Symptomausweitung bei/mit
  

•    lumbospondylogenem Syndrom bei
  

•     Vakuumphänomen im ventralen Bereich der Deckplatte LWK 3 und 4, ventraler Spondylose L3/L4 cranial, Status nach Morbus Scheuermann
  

•     thorakolumbaler rechtskonvexer Skoliose, Flachrücken mit Kopfprotraktion
  

•     muskulärer Dysbalance mit Haltungsinsuffizienz und Dekonditionierung der Rumpfmuskulatur
  

•     Funktionsstörung L5/S1
  

• Belastungsschmerzen ulnar am Ellbogen rechts bei/mit
  

•    Status nach Dekompression und subfascialer Vorverlagerung des Nervus ulnaris am Ellbogen rechts am 12.04.1989
  

• Articuläre und periarticuläre Funktionsstörung des rechten Kniegelenks
  

•    Status nach Unfall vom 28.08.1997, bzw. 18.09.1997 mit Patellaquerfraktur rechts und mehreren operativen Eingriffen.
  

Weiter führten die Ärzte aus, sie hätten weder anamnestisch noch klinisch oder radiologisch Hinweise auf eine entzündliche Genese oder radikuläre Ursache der Beschwerden gefunden. Begünstigende Faktoren seien sicherlich auch die Adipositas sowie das durch die Kniebeschwerden veränderte statisch dynamische Bewegungsmuster. Sie erachteten eine psychiatrische Abklärung zur Abgrenzung einer somatoformen Schmerzsstörung als unumgänglich. Prognostisch sei eine Verhaltensänderung des Beschwerdeführers von essentieller Bedeutung. In Bezug auf die Arbeitsfähigkeit erachteten sie den Beschwerdeführer unter bestimmten Bedingungen für leichte bis mittelschwere Arbeiten ganztags zu 50 % arbeitsfähig.

Der Orthopäde Dr. med. O.___, Klinik W.___, hielt in seinem Bericht gleichen Datums (Urk. 9/140) zum Verlauf fest, beim rechten Kniegelenk klage der Beschwerdeführer über Schmerzen im mediolateralen und vorderen Bereich mit Ausstrahlung nach distal, manchmal nach proximal. Die Schmerzen seien mehr belastungs- und zum Teil wetterabhängig. Diagnostisch beurteilte er seine Befunde als beginnende femoropatelläre Gonarthrose rechts. Auch auf der linken Seite zeige der Beschwerdeführer chronische und unklare Beschwerden. Zur Arbeitsfähigkeit äusserte er sich dahingehend, dass dem Beschwerdeführer wegen der kombinierten Beschwerden die bisherige Tätigkeit als Bauhilfsarbeiter nicht mehr zumutbar sei. Andere berufliche Tätigkeiten mit leichterer und positionswechselnder Arbeit seien bereits empfohlen worden.

2.6 Kreisarzt Dr. D.___ berichtete am 23. August 2001 über die anlässlich der Abschlussuntersuchung vom 22. August 2001 erhobenen Befunde: Der Beschwerdeführer wirke eigenartig passiv und demotiviert. Er habe deutliches Übergewicht bei Adipositas. Es bestehe eine Aussenrotationsfehlhaltung des rechten Beines, welches beim Gehen leicht zirkumduziert werde. Weiter bestehe ein relativ starkes Schonhinken rechts. Treppensteigen sei aufwärts und abwärts wechselbeinig möglich. Die Kauerstellung sei ab 80° schmerzhaft, und Niederknien gehe nur auf dem linken Bein (Urk. 9/144). Als Folge der Patellafraktur verbleiben nach Dr. D.___ ein vorderer Knieschmerz und wahrscheinlich eine Chondropathie im medialen Anteil des rechten Femorotibialgelenks. Zusätzlich bestünden beidseits massive Senkfüsse, ein Lumbovertebralsyndrom und ein Status nach Ventralverlagerung des Nervus ulnaris rechts ohne ernsthafte bzw. versicherungsrelevante Behinderungen.

Aufgrund der Unfallfolgen seien dem Beschwerdeführer sitzende Arbeiten ohne zeitliche oder qualitative Einschränkungen möglich. Auch leichte wechselbelastende Tätigkeiten seien ganztags zumutbar, sofern sie kein häufiges Anheben von Gewichten, kein häufiges Treppensteigen und keine Arbeiten auf Leitern beinhalteten. Nicht zumutbar seien Arbeiten in kniender oder kauernder Stellung.

2.7 Mit der Hauptfrage nach der Unfallkausalität der Rückenschmerzen holte die Beschwerdegegnerin auf Ersuchen und in Absprache mit dem Beschwerdeführer beim Spital V.___ in "___" ein Gutachten ein, welches am 16. Juni 2003 erstattet wurde (Urk. 9/182). Darin führten die Gutachter die rechtsseitigen Knieschmerzen sicher auf den Unfall vom 18. September 1997 zurück, während sie die lumbalen Rückenschmerzen als wahrscheinlich indirekte Folge des Unfalles im Sinne einer Fehlbelastung durch die Knieproblematik bezeichneten. Zusätzlich bestünden degenerative Veränderungen der Lendenwirbelsäule (LWS), welche krankhafter Natur seien. Hinsichtlich der Rückenschmerzen seien Bücken, repetitive Tätigkeiten, Heben und Tragen von Lasten über 10 kg sowie längeres Stehen/Gehen oder Sitzen ungünstig. Dem Beschwerdeführer sei eine den Unfallfolgen angepasste Erwerbstätigkeit ganztags mit voller Leistungsfähigkeit zumutbar.

2.8 Im Rahmen des vorliegenden Beschwerdeverfahrens erstattete der orthopädische Chirurg Dr. E.___ am 28. Januar 2005 das vom Beschwerdeführer in Auftrag gegebene Gutachten (Urk. 15/1). Als wesentliche Hauptbefunde, welche er unter Einbezug der bisherigen röntgenologischen Untersuchungen ausführlich darstellte (vgl. Urk. 15/1 S. 9-17) nannte Dr. E.___ die Beschwerden im rechten Knie verbunden mit der durch die erzwungene Schonhaltung aufgetretenen Situation an der Wirbelsäule und am linken Kniegelenk sowie die Situation des rechten Ellbogens (vgl. Urk. 15/1 S. 22). Er stellte folgende Diagnosen:

Chronisches, invalidisierendes Schmerzsyndrom mit/bei:

•     Status nach Patellaquerfraktur rechts 9/97 mit Entwicklung einer femoropatellären Arthrose nach fünf operativen Eingriffen
  

Schweren arthrotischen Veränderungen Ellbogen rechts bei:

•     Subluxierendem Radiusköpfchen bei Status nach zweimaligem operativem Eingriff 1989
  

Panvertebralsyndrom mit:

•     Mediolateraler, leicht nach kranial luxierter flacher Diskushernie C6/C7
  

•     Diffuser Diskusprotrusion Th11/12
  

•     Segmentaler Dysfunktion der BWS
  

•     Muskulärer Dysbalance
  

•     Status nach Morbus Scheuermann
  

Reaktiv-depressivem Zustandsbild bei:

•     Generalisiertem Schmerzsyndrom mit somatoformer Beteiligung
  

Metabolischem Syndrom mit:

•     Arterieller Hypertonie
  

•     Hyperlipidämie
  

•     Diabetes mellitus Typ 2
  

Innenohrschwerhörigkeit (lärmbedingt)

Leichter normozytärer, normochromer Anämie.

In seiner Beurteilung bezeichnete Dr. E.___ den Beschwerdeführer aufgrund der Kniesituation und des durch die Knieentlastung ausgelösten Panvertebralsyndroms in einer der Behinderung optimal angepassten Tätigkeit als zu knapp 40 % arbeitsfähig. Eine derartige Tätigkeit müsste in einer vorwiegend sitzenden, leichten manuellen Arbeit mit der Möglichkeit, zwischendurch aufzustehen bzw. die Position zu wechseln, ohne vornübergeneigtes Arbeiten und ohne die Notwendigkeit, an Ort stehen zu müssen, bestehen (Urk. 15/1 S. 22).

Berücksichtige man im Weiteren die - eindeutig krankheitsbedingten - Beschwerden des Ellbogens, so sei dem Beschwerdeführer eine manuelle Hilfsarbeitertätigkeit nicht mehr zumutbar (Urk. 15/1 S. 23).

2.9 Der physikalische Mediziner Prof. F.___, welcher im Auftrag des Beschwerdeführers ebenfalls ein Gutachten erstellte (vom 21. März 2005, Urk. 15/2), nannte als wesentlichste Schmerzprobleme die Beschwerden des rechten Knies und des gesamten rechten Beines, innerhalb des lumbosakralen Überganges und des Nackens sowie des rechten Ellbogens (Urk. 15/2 S. 1 f.). Sodann berichtete Prof. F.___ ausführlich über seine erhobenen Befunde (Urk. 15/2 S. 2 ff.) und stellte folgende Hauptdiagnosen (Urk. 15/2 S. 6 f.):

1. Schwer schmerzhafte, betont belastungsabhängige Periarthropathia genu bds., rechts >> links

2. Kombiniert ligamentäres > muskuläres Überlastungssyndrom des lumbosakralen Überganges

3. Offenbar langjährig-chronische Luxation des Radius-Köpfchens (zumindest in Streckstellung) um 2.5 cm nach volar samt humeroulnarer Arthrose, diversen Gelenkskörpern und scharf begrenztem Knochendefekt innerhalb des distalen Humerus

4. Lokalisierte Myotendinose des Schultergürtels, rechts > links, samt rechtem Arm

5. Adipositas von derzeit 112 kg bei einer Körpergrösse von 176 cm, entsprechend einem BMI von 36.5

6. Möglicherweise medikamtenteninduzierte morgendliche Gastritis-Beschwerden

7. Chronische Bronchitis

In seiner Beurteilung wies Prof. F.___ darauf hin, dass die im Mittelpunkt stehenden Weichteilschmerzen in Nacken-Hinterkopf, rechtsseitigem Schultergürtel samt Arm, rechtsseitigem Beckengürtel samt rechtem Bein Folgen der mehrfach operativ sanierten Patella-Fraktur sowie der operativen Vorverlegung des Nervus ulnaris auf Höhe des rechten Ellbogens seien. Von diesen Struktur- und Dysfunktions-Zuständen aus hätten sich die Weichteilprobleme einerseits über den rechten Arm und andererseits über das rechte Bein bis zu den entsprechenden Extremitätengürteln ausgebreitet (Urk. 15/2 S. 8). Zur Entwicklung dieser generalisierten myotendinotischen Befunde hätten auch konstitutionelle Risikofaktoren wie eine genetisch bedingte Hypertrophie der Muskulatur und die Fehlform der Wirbelsäule beigetragen (Urk. 15/2 S. 9 unten und S. 10 oben, S. 11 Mitte).

Zusammenfassend hielt Prof. F.___ fest, unter Berücksichtigung aller beschriebenen Dysfunktionen und Schmerzzustände - Hinterhauptskopfschmerz samt Ausstrahlungen, Nacken- und rechtsseitige Schultergürtelschmerzen, rechter Arm unter Betonung des rechten Ellbogens, Kreuz, rechter Beckengürtel samt rechtem Bein unter Betonung des rechten Kniegelenkes, nebensächlich linkes Kniegelenk sowie linker Arm - sei aufgrund der deutlich eingeschränkten Belastbarkeit des rechten Armes bzw. der rechten dominanten Hand, der schmerzhaft eingeschränkten Sitzmöglichkeit auf 10-15 Minuten sowie der eingeschränkten Gehstrecke auf rund 300 m von keiner regelmässig zu erbringenden und damit verwertbaren Arbeitsbelastung auszugehen (Urk. 15/2 S. 10 unten).

Zur Frage, welche der erhobenen Befunde unfallbedingt seien, äusserte sich Prof. F.___ folgendermassen (Urk. 15/2 S. 11): Für die objektivierbaren Befunde insbesondere des rechten Kniegelenks bestehe ein sicherer Zusammenhang mit den erlittenen Knietraumen. Die Beschwerden und Befunde des gesamten rechten Beines sowie des rechtsseitigen Beckengürtels einschliesslich des lumbosakralen Überganges seien als reaktive Folgen der Minderbelastbarkeit des rechten Kniegelenks überwiegend wahrscheinlich auf die Knieunfälle zurückzuführen. Die übrigen Beschwerden (des rechten Ellbogens und Vorderarmes sowie des rechtsseitigen Schultergürtels) seien dagegen Krankheitsfolgen bzw. Komplikationen der operativen Ulnarisverlagerung von 1989.

Aufgrund der Unfallfolgen sei dem Beschwerdeführer eine mechanisch leichte bis mittelschwere Tätigkeit im Sitzen im Umfang von 50 % zumutbar, wenn nach jeweils 1.5 Stunden eine Entlastungspause von einer halben Stunde gewährt werde. Gehen und Stehen seien nicht länger als 10 Minuten zumutbar (Urk. 15/2 S. 12). Unter diesen Voraussetzungen schätzte Prof. F.___ die rein unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit auf 60 %.

2.10 Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels nahm Dr. H.___ von der Abteilung Versicherungsmedizin der Beschwerdegegnerin insbesondere zu den neuen Gutachten von Dr. E.___ und Prof. F.___ Stellung (Urk. 23 S. 4 ff.). Er trat dabei der von den beiden Privatgutachtern wie auch den Ärzten des Spitals V.___ geäusserten Auffassung entgegen, wonach die Rückenbeschwerden eine indirekte Unfallfolge darstellten. Nach der einschlägigen Literatur lasse sich im Allgemeinen ein Zusammenhang zwischen Fehlhaltung und lumbalen Schmerzen nicht nachweisen. Auch beim Beschwerdeführer hätten die Ärzte der Klinik W.___ schon 2001 eindeutige Hinweise auf ein nicht organisch begründbares Schmerzsyndrom gefunden, was von den Ärzten des Spitals V.___ bestätigt worden sei, indem sie von einer Generalisierungstendenz sprachen. Schliesslich sei die Tatsache, dass die Rückenschmerzen auch nach Normalisierung des Gangbildes persistierten, als Indiz dafür zu sehen, dass keine Korrelation zwischen den beiden Phänomenen bestehe (Urk. 23 S. 9 oben).

Im Weiteren äusserte sich Dr. H.___ kritisch zu der von Prof. F.___ angewandten manuellen Diagnostik und sprach den mittels dieser Untersuchungstechnik erhobenen Befunden die Verwertbarkeit ab, weil sie nur beschränkt oder gar nicht nachprüfbar seien. Bezeichnenderweise habe denn auch keiner der früher untersuchenden Ärzte ähnliche Befunde wie Prof. F.___ erhoben. Sollten indessen die von Prof. F.___ beschriebenen Palpationsbefunde tatsächlich vorliegen, müssten diese wegen der erheblichen zeitlichen Verzögerung zwischen ihrem Auftreten und dem Unfall als krankheitsbedingt bezeichnet werden (Urk. 23 S. 10 oben).

Zur Frage der Zumutbarkeit einer Arbeitsleistung aufgrund der Kniebeschwerden vertrat Dr. H.___ die Auffassung, die sich als Folge der Patellafraktur und der Pseudarthrose entwickelnde Femoropatellararthrose scheine aufgrund der Tatsache, dass sich die Muskelatrophie im Laufe der Zeit gebessert und erholt hat, nicht von grosser klinischer Bedeutung zu sein, was aufgrund der Literatur auch nicht überrasche, kämen doch schwere funktionelle Behinderungen nach Patellafrakturen selten vor. Deshalb erscheine die Evaluation der Zumutbarkeit durch die ersten beurteilenden Ärzten plausibel; die beiden vom Beschwerdeführer eingebrachten Gutachten erlaubten keine anderen Schlussfolgerungen (Urk. 23 S. 12).

2.11 Am 22. September 2005 nahm Prof. F.___ noch einmal Stellung (Urk. 26). Neben allgemeinen Darlegungen zu seinem Gutachtensverständnis und seiner Untersuchungsmethodik hielt Prof. F.___ zum Hauptbefund des rechten Kniegelenks fest, die Ursache der Beschwerden und der Funktionseinschränkung basiere niemals auf dem Vorliegen bzw. der Diagnose einer Arthrose, sondern auf der klinisch eindeutig fassbaren Diagnose einer Periarthropathia genu. Prof. F.___ räumte ein, Periarthropathien könnten kaum ausreichend bildgebend dargestellt werden und seien eigentlich nur der Palpation und den Funktionstests zugänglich. Trotzdem stellten sie häufig die chronisch-schmerzhafte Ursache für Funktionseinschränkungen dar und seien häufig das Resultat früherer Unfälle oder operativer Revisionen (Urk. 26 S. 2).

2.12 Der Psychiater Dr. G.___ schliesslich berichtete am 2. Februar 2005 über seine Untersuchung, der Beschwerdeführer zeige die Symptome einer chronifizierten reaktiven Depression, deren Hauptsymptome ein verminderter Antrieb (mit entsprechender Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit), eine gedankliche Einengung auf seine körperlichen Beschwerden sowie eine Beziehungsstörung mit sozialem Rückzug seien. Der Beschwerdeführer befinde sich seit November 2004 in psychotherapeutischer Behandlung (Urk. 15/3).

3.

3.1 Im Hinblick auf die Würdigung der verschiedenen ärztlichen Beurteilungen ist vorerst festzuhalten, worin diese weitgehend übereinstimmen bzw. welche Elemente unbestritten sind.

3.1.1 Die Heilung der operativ versorgten Patellaquerfraktur vom 18. September 1997 verlief zunächst komplikationslos, sodass der Beschwerdeführer Ende 1997 für leichte Arbeiten wieder zu 50 % arbeitsfähig erklärt werden konnte (vgl. Erw. 2.1). Im Februar 1998 hielt die Klinik Y.___ einen Verdacht auf Pseudarthrosebildung und eine chronische Schon- und Fehlbelastung fest (vgl. Erw. 2.2). Nach einer Arthroskopie mit Synovektomie am 20. Mai 1998 in der Klinik W.___ entwickelte sich eine Pseudarthrose, welche am 23. Juni 1998 eine Revision mit erneuter Zuggurtenosteosynthese erforderlich machte. Das Osteosynthesematerial wurde am 16. Juni 2000 in der Klinik W.___ entfernt (vgl. Erw. 2.3).

Es verblieben Restbeschwerden im rechten Knie, welche ärztlicherseits je nach Fachrichtung mit unterschiedlichen Diagnosen versehen wurden. Es bestanden aber nie Zweifel, dass diese Beschwerden als Folgen des langwierigen Heilungsverlaufes der Patellafraktur und damit unfallbedingt sind und dass sie Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers haben (vgl. insbesondere Erw. 2.6).

3.1.2 Bereits früher geklagte Rückenschmerzen wurden erstmals im Februar 2001 in der Klinik W.___ genauer abgeklärt und ein Panvertebralsyndrom diagnostiziert (vgl. Erw. 2.5). Das Spital V.___ stellte in seinem Gutachten vom Juni 2003 neben den lumbalen Rückenschmerzen auch degenerative Veränderungen der LWS fest (vgl. Erw. 2.7). Ein Panvertebralsyndrom wurde auch vom Privatgutachter Dr. E.___ festgehalten, während Prof. F.___ die Rückenproblematik als Überlastungssyndrom des lumbosakralen Überganges bezeichnete (vgl. Erw. 2.8 und 2.9).

3.1.3 Ab dem Aufenthalt in der Rehabilitationsklinik X.___ im Herbst 2000 werden regelmässig Beschwerden des linken Ellbogens erwähnt, wobei sich alle Ärzte darin einig waren, dass diese Problematik nichts mit dem Unfall vom 18. September 1997 zu tun hat.

3.1.4 Betreffend psychische Komponenten wurde von der Klinik W.___ im Februar 2001 erstmals der Verdacht auf eine Symptomausweitung diagnostiziert (vgl. Erw. 2.5). In psychiatrische Behandlung begab sich der Beschwerdeführer indessen erst im November 2004 (vgl. Erw. 2.12).

3.1.5 Zusammenfassend lässt sich somit festhalten, dass als Folge der am 18. September 1997 erlittenen Patellafraktur rechts wahrscheinlich dauerhafte Beschwerden im rechten Knie bestehen, welche die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers beeinträchtigen.

Krankhafter Natur sind die Ellbogen-/Armbeschwerden rechts.

Psychische Probleme sind ab Februar 2001 mit einem Verdacht auf eine somatoforme Schmerzstörung dokumentiert, und ab Februar 2005 bestehen Symptome einer chronifizierten reaktiven Depression.

3.2 Differenzen in der medizinischen Beurteilung bestehen hinsichtlich der Frage, ob die erwähnten Rückenschmerzen in einem überwiegend wahrscheinlichen natürlichen Kausalzusammenhang mit dem erlittenen Unfall stehen.

3.2.1 Die Rehabilitationsklinik X.___ bezeichnete die vom Beschwerdeführer während des dortige Aufenthaltes geltend gemachten Rückenschmerzen als nicht unfallbedingt und verzichtete deshalb auf nähere Abklärungen (vgl. Urk. 9/117).

Die Rheumatologen der Klinik W.___ stellten die Hauptdiagnose eines Panvertebralsyndroms mit Symptomausweitung und intermittierender lumbospondylogener Komponente rechts. Weiter stellten sie nur diskrete degenerative Veränderungen, Wirbelsäulenfehlform und Fehlhaltung, ausgeprägte muskuläre Dysbalance mit Haltungsinsuffizienz und Dekonditionierung fest (vgl. Erw. 2.5 und Urk. 9/141 S. 3). Eine organische Ursache der Beschwerden fanden sie nicht, weshalb sie den Verdacht auf eine somatoforme Schmerzstörung stellten. Die Ärzte befassten sich nicht explizit mit der Frage nach dem Zusammenhang der Rückenschmerzen mit der Knieproblematik. Sie erwähnten lediglich, das durch die Kniebeschwerden veränderte statisch-dynamische Bewegungsmuster stelle (neben der Adipositas) sicherlich ein die Rückenschmerzen begünstigender Faktor dar.

Aus der Schlussbeurteilung von Kreisarzt Dr. D.___ muss geschlossen werden, dass er das Lumbovertebralsyndrom als nicht unfallbedingt erachtete und infolgedessen auch bei der Bestimmung des Zumutbarkeitsprofils ausser Acht liess (vgl. Urk. 9/144 S. 3). Anders die Ärzte des Spitals V.___, welche die lumbalen Rückenschmerzen als wahrscheinlich indirekte Folge des Unfalles vom 18. September 1997 im Sinne einer Fehlbelastung durch die Knieproblematik bezeichneten und auch bei der Zumutbarkeitesbeurteilung berücksichtigten (vgl. Urk. 9/182).

3.2.2 Hinsichtlich der zu erörternden Frage nach der Kausalität der Rückenbeschwerden erfüllt keiner der von der Beschwerdegegnerin beigebrachten medizinischen Berichte alle für die Beweistauglichkeit praxisgemäss erforderlichen Kriterien (vgl. Erw. 1.3), weshalb nicht auf einen einzelnen Bericht abgestellt werden kann. Während der - im Übrigen umfassende und auf allseitigen Untersuchungen beruhende - Bericht der Klinik W.___ zur Frage der Unfallkausalität nicht definitiv Stellung bezieht, werden im Bericht des Spitals V.___ die erhobenen Befunde nicht beurteilt und lediglich die gestellten Fragen in knapper Form beantwortet. In einer Gesamtbetrachtung zeigt sich aber, dass die Rückenschmerzen nirgends als überwiegend wahrscheinliche Unfallfolge bezeichnet werden. Neben dem Schonhinken als mögliche Ursache einer Fehlbelastung des Rückens kommen auch eine Reihe anderer Ursachen in Frage wie etwa degenerative Veränderungen, muskuläre Dysbalance oder Adipositas (vgl. vorstehend Erw. 3.2.1). Auch Dr. H.___ kommt aufgrund einer Literaturrecherche zum Schluss, ein Zusammenhang zwischen Fehlhaltung und lumbalen Schmerzen lasse sich nur schwach oder überhaupt nicht nachweisen (vgl. Urk. 23 S. 7 f.).

3.2.3 Abweichend beurteilen Dr. E.___ und Prof. F.___ die erwähnte Frage. Es ist nunmehr zu prüfen, ob sich aufgrund der Einschätzung dieser beiden Fachärzte ein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang begründen lässt.

Beim Gutachten von Dr. E.___ fällt auf, dass er im Wesentlichen dieselben Rückenbefunde erhoben hat wie die Ärzte der Klinik W.___ (vgl. Erw. 2.5 und 2.8). Im Gegensatz zu Letzteren geht er mit Selbstverständlichkeit und ohne weitere Begründung davon aus, dass die Schmerzhaftigkeit der Wirbelsäule alleinige Folge der durch das rechte Knie erzwungenen Schonhaltung sei (Urk. 15/1 S. 22 oben). Angesichts der auch von Dr. E.___ diagnostizierten degenerativen Veränderungen und muskulären Dysbalance ist ein solcher Schluss nicht ohne weiteres nachvollziehbar. Eine differenzierte Auseinandersetzung über mögliche andere Ursachen der Rückenschmerzen und deren Beitrag an die Gesamtsituation fehlt aber. Das Gutachten vermag deshalb die unter Erw. 3.2.2 erwähnte Betrachtungsweise der Beschwerdegegnerin nicht umzustossen.

Prof. F.___ beschrieb eingehend die von ihm erhobenen Palpationsbefunde (Myosen, Panniculosen; vgl. Urk. 15/2 "Befunde" S. 2 ff.) und bezeichnete diese als Mittelpunkt des Schmerzgeschehens. Die verschiedenen schmerzhaften Weichteilregionen (Nacken-Hinterkopf, rechtsseitiger Schultergürtel samt Arm, rechtsseitiger Beckengürtel samt rechtem Bein) sah er in einem Zusammenhang mit den krankhaften Zuständen des rechten Kniegelenks und des rechten Ellbogens. Von dort aus hätten sich die Weichteilprobleme über den rechten Arm und über das rechte Bein bis zu den entsprechenden Extremitätengürteln ausgebreitet (Urk. 15/2 S. 8). Demzufolge stünden die Beschwerden und Befunde des gesamten rechten Beines, des rechtsseitigen Beckengürtels und des lumbosakralen Überganges als reaktive Folgen der Minderbelastung des rechten Knies in einem überwiegend wahrscheinlichen Zusammenhang mit dem Unfall vom 18. September 1997 (Urk. 15/2 S. 11).

Wie erwähnt (vgl. Erw. 2.10), äusserte sich Dr. H.___ kritisch zur Verwertbarkeit der von Prof. F.___ mittels manualmedizinischer Untersuchungsmethoden erhobenen Befunde. Darauf gestützte Schlussfolgerungen und Kausalitätstheorien erachtete er als nicht zulässig (Urk. 23 S. 10 oben). Ob die von Prof. F.___ angewandte Untersuchungstechnik zuverlässige Resultate liefert oder nicht, ist nicht durch das Gericht zu entscheiden und kann letztlich offen bleiben, wie die folgenden Erwägungen zeigen:

Prof. F.___ postulierte im Kreuz- und Beckenbereich weichteilrheumatische Beschwerden, welche ursächlich mit dem strukturell geschädigten rechten Knie zusammenhingen. Weil - wie Prof. F.___ selber einräumt (vgl. Urk. 26 S. 3 oben) - die lumbale Wirbelsäule kaum klinische Befunde zeigte, die die Beschwerdesituation hätten erklären können, enthob ihn diese Interpretation von der Notwendigkeit, nach andern (allenfalls auch psychischen) Ursachen der Rückenschmerzen zu fragen. Dass neben einer Schmerzstörung auch degenerative Veränderungen, muskuläre Dysbalance oder Adipositas für die Rückenbeschwerden verantwortlich sein könnten, ergibt sich bereits aus dem Bericht der Klinik W.___ (vgl. Erw. 3.2.1). Im Übrigen handelt es sich bei der Aussage, Kreuz und Becken hätten kompensatorische Leistungen zugunsten des rechten Kniegelenks erbringen müssen, was zu Überlastungsreaktionen geführt habe (vgl. Urk. 26 S. 3), um eine Hypothese, welche von Dr. H.___ nachdrücklich bestritten wurde (vgl. Urk. 23 S. 8 unten). Damit erweisen sich die Überlegungen von Prof. F.___ als nicht in allen Teilen schlüssig und einsichtig, als dass darauf abgestellt werden könnte. Jedenfalls kann die These von Prof. F.___, bei den Becken- und Rückenschmerzen handle es sich um eine Weichteilproblematik, welche als reaktive Folge der unfallbedingten Minderbelastbarkeit des rechten Knies entstanden sei, bestenfalls als mögliche, nicht aber als überwiegend wahrscheinliche Erklärung gewertet werden.

3.2.4 Es ist somit festzuhalten, dass ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den Rückenbeschwerden bzw. dem Panvertebralsyndrom und den Kniebeschwerden allenfalls möglich, aber nicht überwiegend wahrscheinlich ist. Für die Rückenbeschwerden besteht somit kein Leistungsanspruch (vgl. Erw. 1.2).

3.3 Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit kann demnach auf die Zumutbarkeitsbeurteilung von Kreisarzt Dr. D.___ abgestellt werden, wonach der Beschwerdeführer in einer den Einschränkungen durch die Kniebeschwerden angepassten Tätigkeit ganztags arbeitsfähig ist (vgl. Erw. 2.6 und Urk. 9/144). Im Gegensatz zu den beiden Privatgutachtern Dr. E.___ und Prof. F.___ umschrieb Dr. D.___ die zumutbaren Tätigkeiten unter Berücksichtigung der Kniebeschwerden, ohne Einbezug des Panvertebralsyndroms (Urk. 9/144 S. 3). Selbst wenn man - wie die Ärzte des Spitals V.___ - noch Rückenschmerzen mitberücksichtigt, ändert dies an der Gesamtbeurteilung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit nichts. Die Bedingung, dass der Beschwerdeführer keine Gewichte über 10 kg heben und tragen sollte (vgl. Urk. 9/182), ist bei dem von Dr. D.___ formulierten Zumutbarkeitsprofil implizt enthalten (Vermeiden von schweren Gewichten, leichte Tätigkeiten).

3.4 Der Beschwerdeführer macht weiter geltend, es bestehe auch eine psychisch bedingte Arbeitsunfähigkeit von schätzungsweise 20 % (Urk. 14 S. 12). Er beruft sich dabei auf einen (nicht bei den Akten liegenden) Bericht der Klinik T.___ und auf das mit der Replik eingereichte Schreiben von Dr. G.___ vom 2. Februar 2005, wonach der Beschwerdeführer Symptome einer chronifizierten reaktiven Depression zeige (Urk. 15/3). Bis zum Erlass des Einspracheentscheides (5. April 2004), dessen Rechtmässigkeit sich in der Regel nach den tatsächlichen Verhältnissen beurteilt, wie sie bis zu diesem Zeitpunkt bestanden haben (BGE 121 V 366 Erw. 1b), ist keine psychiatrische Diagnose aktenkundig. Zwar wurde im Bericht der Klinik W.___ vom 6. Februar 2001 eine psychiatrische Untersuchung zur Abgrenzung einer somatoformen Schmerzstörung angeregt (Urk. 9/141 S. 3), doch wurde soweit ersichtlich eine entsprechende Abklärung nie durchgeführt. Laut dem Schreiben von Dr. G.___ befindet sich der Beschwerdeführer erst seit November 2004 in psychotherapeutischer Behandlung. Dass er sich aufgrund seiner medizinischen und sozialen Situation demotiviert und in einer psychisch schlechten Verfassung zeigte, ist nachvollziehbar und wurde von Dr. D.___ auch vermerkt (vgl. auch Urk. 9/144). Es fehlen aber Anhaltspunkte dafür, dass bereits vor April 2004 eine unfallversicherungsrechtlich relevante psychische Erkrankung vorgelegen hätte. Damit ist eine psychisch bedingte Arbeitsunfähigkeit im massgebenden Zeitpunkt des Einspracheentscheides medizinisch nicht ausgewiesen, womit offen bleiben kann, ob der adäquate Zusammenhang zwischen einer allfälligen psychischen Störung und dem Unfallereignis zu bejahen oder zu verneinen wäre.

3.5 Zusammenfassend ergibt sich, dass sich in Würdigung der abweichenden Beurteilungen durch Dr. E.___ und Prof. F.___ keine anderen Schlussfolgerungen aufdrängen. Dies bedeutet, dass an der Zumutbarkeitsbeurteilung, wie sie von Kreisarzt Dr. D.___ formuliert wurde, festgehalten werden kann. Dem Beschwerdeführer sind somit aus unfallversicherungsrechtlicher Sicht sitzende oder leichte wechselbelastende Tätigkeiten ganztags zumutbar (vgl. Urk. 9/144 S. 3).

4. Zu prüfen bleiben die erwerblichen Auswirkungen einer behinderungsangepassten Erwerbstätigkeit.

Da der Beschwerdeführer keine zumutbare Verweisungstätigkeit aufgenommen hat, hat die Beschwerdegegnerin die massliche Bestimmung des Invalideneinkommens richtigerweise aufgrund der Tabellenlöhne der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE) vorgenommen (vgl. BGE 126 V 76 Erw. 3b/bb). Ausgehend vom Bruttolohn für Männer im Anforderungsniveau 4 (einfache und repetitive Tätigkeiten) gemäss Tabelle A1 der LSE 2002 von Fr. 4'557.--, der durchschnittlichen Arbeitszeit im Jahr 2003 von 41.7 Stunden sowie der Teuerung im Jahr 2003 von 1.4 % (vgl. Die Volkswirtschaft 2/2006 S. 94 Tabelle B9.2 Zeile A-O bzw. S. 95 Tabelle B10.2 Nominal Total) sowie einem behinderungsbedingten Abzug von 15 % und einem weiteren Abzug von 17 % für ein unterdurchschnittliches Valideneinkommen (Fr. 3'820.-- statt Fr. 4'557.-- gemäss LSE) bezifferte sie das massgebliche Invalideneinkommen auf Fr. 40'782.-- (Urk. 2 S. 6).

Der Beschwerdeführer macht einen invaliditätsbedingten Abzug von 20 % (statt 15 %) geltend. Unter anderem begründet er diesen höheren Abzug mit der Teilarbeitsfähigkeit und einer psychischen Problematik (Urk. 14 S. 13). Wie vorstehend ausgeführt, entfallen diese beiden Komponenten. Da als relevante unfallbedingte Behinderung einzig die Kniebeschwerden zu berücksichtigen sind, erscheint ein Abzug von 15 % bei dem noch jungen Beschwerdeführer an der oberen Grenze; eine weitere Erhöhung rechtfertigt sich jedenfalls nicht.

Bei einem unbestrittenen Valideneinkommen von Fr. 49'660.-- (Urk. 2 S. 6 und Urk. 14 S. 13) und einem Invalideneinkommen von Fr. 40'782.-- ergibt sich ein Invaliditätsgrad von 18 % (gerundet). Die Rentenberechnung der Beschwerdegegnerin erweist sich damit als zutreffend.

5. Strittig ist schliesslich die Höhe des Intergritätsschadens.

5.1 Kreisarzt Dr. D.___ schätzte diesen auf 10 % (Urk. 9/146). Er verglich den unfallkausalen Schaden (retropatelläres Schmerzsyndrom mit zusätzlichem Schmerzfokus über dem medialen Femurkondylus) mit einer mittelschweren bis schweren Femoropatellararthrose, welche gemäss SUVA-Tabelle 5 (vgl. Erw. 1.4 3. Absatz) mit 10 % bewertet werde. Im Quervergleich mit einem gesetzlichen Referenzwert entspreche dieser Schaden einem Viertel des gesamten Beinverlustes im Kniegelenk von 40 % (UVV Anhang 3). Die Verhältnismässigkeit sei damit gewahrt.

Im Gutachten des Spitals V.___ wird in nicht ganz nachvollziehbarer Weise ein Integritätsschaden aufgrund der Schmerzfunktionsskala ++ von 10 % und aufgrund der Rückenproblematik ein solcher von 5-10 % geschätzt (Urk. 9/182 S. 3). Die Beschwerdegegnerin legte die Integritätsentschädigung schliesslich unter teilweiser Berücksichtigung der Rückenproblematik auf 15 % fest (Urk. 9/199 S. 2).

5.2 Dr. E.___ hielt für die femorotibiale Arthrose einen Wert von 5 % und für die "deutliche" femoropatelläre Arthrose einen solchen von 20 %, gesamthaft somit eine Einbusse von 25 % für angezeigt (Urk. 15/1 S. 24). Prof. F.___ stellte fest, die Femoropatellar-Arthrose sei zwar "bisher klinisch nicht sehr eindrücklich", zusammen mit den Weichteil-Traumatisierungen müsse aber trotzdem von einer schweren Femoropatellar-Arthrose ausgegangen werden, weshalb der Integrationsschaden mit 25 % angegeben werden müsse (Urk. 15/2 S. 12).

Dr. H.___ wiederum diagnostizierte wohl eine leichte bis mässige, aber keine schwere Femoropatellar-Arthrose (Urk. 23 S. 13).

5.3 Fest steht, dass aufgrund der vorhandenen Röntgenbilder keine schwere Femoropatellar-Arthrose diagnostiziert werden kann. Dr. E.___ spricht denn auch bezeichnenderweise nur von einer "deutlichen" Arthrose. Seine Einschätzung von 20 % bewegt sich aber im oberen Bereich der schweren Femoropatellar-Arthrose (vgl. Tabelle 5) und erscheint damit den tatsächlichen Umständen nicht angemessen.

Der von der Beschwerdegegnerin festgelegte Wert von 15 % ist plausibel, da er den objektivierbaren Verhältnissen hinreichend Rechnung trägt und im Rahmen vergleichbarer Schäden liegt, wie Dr. H.___ umfassend darlegte (Urk. 23 S. 13). Eine Erhöhung der zugesprochenen Integritätsentschädigung ist somit nicht gerechtfertigt.

6. Gestützt auf diese Erwägungen erweist sich die Beschwerde in jeder Beziehung als unbegründet, weshalb sie abzuweisen ist.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  Rechtsanwältin Christine Fleisch
  

•  Schweizerische Unfallversicherungsanstalt unter Beilage des Doppels von Urk. 25 und einer Kopie von Urk. 26
  

•  Bundesamt für Gesundheit
  

4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.

Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).