UV.2004.00029
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Meyer
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtssekretär Wilhelm
Urteil vom 17. November 2004
in Sachen
F.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch M.___
gegen
Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft
Rechtsdienst
Hohlstrasse 552, Postfach, 8048 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. F.___, geboren 1982, arbeitete als Pflegehilfe in der Pflegeabteilung der Villa Böcklin in Zürich und war dadurch bei der Berner Allgemeine Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Berner Allgemeine) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, als sie am 3. September 2002 in einem öffentlichen Buss zu Boden fiel, als dieser bremste (Urk. 8/1). Wegen daraufhin auftretenden Beschwerden am linken Knie unterzog sie sich am 6. September 2002 in der Universitätsklinik A.___ einer Kniearthroskopie (Urk. 8/2). Für die Zeit zwischen dem 6. und dem 22. September 2002 attestierte der behandelnde Arzt eine vollständige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 8/3, Urk. 8/5 S. 1).
Im ärztlichen Zwischenbericht vom 6. November 2002 führte Dr. med. B.___, Praktischer Arzt, aus, es bestünden weiterhin anhaltende Beschwerden am linken Knie und es sei eine weitere Knieoperation in der Universitätsklinik A.___ vorgesehen. Die Versicherte sei bis auf weiteres nicht arbeitsfähig (Urk. 8/7). Dies bestätigte die Universitätsklinik A.___ am 28. Januar 2003 (Urk. 8/11).
Mit Verfügung vom 24. März 2003 verneinte die Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Allianz Suisse), Rechtsnachfolgerin der Berner Allgemeine, nach vorgängiger Gewährung des rechtlichen Gehörs die Leistungspflicht im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 3. September 2002 ab 31. Dezember 2002 (Urk. 8/23).
Gegen die Verfügung vom 24. März 2003 erhob die Versicherte, vertreten durch M.___, am 22. April 2003 Einsprache (Urk. 8/26). Am 15. April 2003, ergänzt am 19. Juni 2003, erhob auch die Helsana Versicherungen AG, Krankenversicherer der Versicherten, Einsprache (Urk. 8/24 und Urk. 8/33). Am 5. November 2003 wies die Allianz Suisse die Einsprachen ab (Urk. 8/37 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 5. November 2003 (Urk. 2) erhob die Versicherte, weiterhin vertreten durch M.___, am 5. Februar 2004 Beschwerde mit dem sinngemässen Antrag, in Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids seien weiterhin Versicherungsleistungen zu erbringen, namentlich sei die Allianz Suisse zu verpflichten, die Rentenfrage und die Frage der Integritätsentschädigung zu prüfen. Eventualiter sei eine neutrale medizinische Stelle zu beauftragen, die Restfolgen des Unfalles festzustellen (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 15. März 2004 beantragte die Allianz Suisse die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Am 22. März 2004 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 9).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.
2. Die Beschwerdeführerin hat am 3. September 2002 unbestrittenermassen einen Unfall im Sinne von Art. 9 Abs. 1 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) erlitten, für dessen gesundheitlichen Folgen die Beschwerdegegnerin aufgrund von Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) zunächst Versicherungsleistungen gewährte, zum einen Kostenübernahme für die Heilbehandlung (vgl. Urk. 8/2) zum anderen Taggeldleistungen für die Zeit vom 6. September bis 31. Dezember 2002 (vgl. Urk. 8/14).
3. Strittig ist, ob die Beschwerdeführerin auch für die Zeit nach dem 31. Dezember 2002 Anspruch auf Versicherungsleistungen hat.
Zutreffend hat die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid darauf hingewiesen, dass trotz anfänglicher Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis und der gesundheitlichen Schädigung die Leistungspflicht des Unfallversicherers entfällt, wenn der Gesundheitsschaden nur noch auf unfallfremden Ursachen beruht. Das hierbei zu Beachtende hat die Beschwerdegegnerin detailliert angeführt (Urk. 2 S. 4 f. Ziff. 5 f.). Darauf ist zu verweisen.
4.
4.1 Im Einzelnen begründete die Beschwerdegegnerin die Leistungseinstellung per 31. Dezember 2003 damit, aus den medizinischen Akten ergebe sich, dass beim Leiden der Beschwerdeführerin (Dysplasie der Trochlea mit vorbestehenden Patellaluxationen) unfallfremde Faktoren in beträchtlichem Ausmass vorlägen, welche den Krankheitsverlauf bestimmten. Es sei mithin davon auszugehen, dass das Ereignis vom 3. September 2002 nur zu einer vorübergehenden und nicht richtunggebenden Verschlimmerung des Leidens geführt habe. In ungefähr sechs bis acht Wochen seit dem Ereignis sei derjenige Gesundheitszustand wieder erreicht gewesen, der sich nach dem schicksalsgemässen Verlauf des krankhaften Zustandes früher oder später ergeben hätte. Daran ändere der Hinweis der Beschwerdeführerin auf die anderslautende Beurteilung ihrer behandelnden Ärztin Dr. med. C.___, FMH Physikalische Medizin und Rehabilitation, nichts. Mit Blick auf die übrigen medizinischen Akten sei der vorgenannten Auffassung, dass nur eine vorübergehende Verschlimmerung stattgefunden habe, der Vorzug zu geben, denn die Trochleadysplasie sei ein vorbestehendes Leiden. Die Beschwerdeführerin habe bereits vor dem Unfall Luxationen der Patella erlitten und bei der nach dem Unfall durchgeführten Kniearthroskopie seien vorbestehende freie Gelenkskörper entfernt worden. Zu beachten sei auch, dass die Beschwerdeführerin nie geltend gemacht habe, sie habe sich beim Sturz das Knie angeschlagen. Selbst für einen medizinischen Laien sei nachvollziehbar, dass der Sturz zu keinen ernsthaften inneren Verletzungen habe führen können. Allein der Umstand, dass die Beschwerdeführerin seit dem Sturz nicht arbeitsfähig sei, genüge nicht für den Nachweis, dass das Unfallereignis noch kausal für die aktuellen Beschwerden sei (vgl. Urk. 2 S. 5 ff. Ziff. 6.b ff., Urk. 7 S. 5 f. Ziff. 3 f.).
4.2 Die Beschwerdeführerin vertritt dagegen den Standpunkt, vom Eintritt des status quo ante (richtig: status quo sine) könne nicht gesprochen werden. Vor dem Ereignis vom 3. September 2002 sei sie voll arbeitsfähig gewesen, hernach aber und auch im Zeitpunkt des Erlasses des angefochtenen Einspracheentscheides sei sie nicht mehr arbeitsfähig gewesen. Sie könne nicht mehr gehen, das Knie sei ständig geschwollen und sie müsse Schmerzmittel einnehmen. Dr. C.___, eine sehr erfahrene Ärztin, habe den Kausalzusammenhang bejaht und betont, dass ohne den Unfall die Arbeitsunfähigkeit nicht bestünde. Angesichts der gegenteiligen Auffassung der Beschwerdegegnerin seien weitere medizinische Abklärungen angezeigt (Urk. 1 S. 2, Urk. 8/26 S. 2).
5.
5.1 Dr. med. D.___, Oberarzt der Universitätsklinik A.___, welcher am 6. September 2002 den arthroskopischen Eingriff am linken Knie der Beschwerdeführerin vornahm (vgl. Urk. 8/2), kam im Bericht vom 17. Oktober 2002, gestützt auf radiologische Befunde sowie die Erkenntnisse anlässlich der Operation, zum Schluss, die Beschwerdeführerin habe beim Ereignis vom 3. September 2002 eine Kniekontusion links erlitten. Im linken Knie hätten sich vorbestehende freie Gelenkskörper befunden, bei habitueller Patellaluxation und Trochleadysplasie. Am 6. September 2002 seien die freien Gelenkskörper operativ entfernt worden. Es seien weitere Abklärungen angezeigt, zwecks allfälliger operativen Stabilisation der linke Patella (Urk. 8/5 S. 1).
5.2 Im ärztlichen Zwischenbericht vom 6. November 2002 führte der Hausarzt Dr. B.___ aus, die Kniebeschwerden hielten an. In der Zwischenzeit sei es am 2. November 2002 beim Gehen zu einer erneuten Luxation der Patella gekommen. Es sei im kommenden Jahr eine weitere operative Behandlung des linken Knies vorgesehen (Urk. 8/7).
5.3 Im Bericht vom 28. Januar 2003 führte Dr. D.___ aus, nach dem Sturz habe die Beschwerdeführerin im linken Knie Schmerzen verspürt, und es sei in der Folge zu einer Schwellung gekommen. Bereits früher habe die Beschwerdeführerin wiederholt Luxationen der Patella gehabt. Bei der Untersuchung am 4. September 2002 habe die Röntgenaufnahme eine femoropatelläre Dysplasie mit lateralisierter Patella gezeigt. Bei der Kniearthroskopie seien zwei freie Gelenkskörper entfernt worden. Aufgrund der bei der Beschwerdeführerin vorliegenden habituellen Patellaluxation und Trochodysplasie sei eine Trochleaplastik angezeigt (Urk. 8/11 S. 1 f.). Diese wurde am 19. Mai 2003 durchgeführt (Urk. 8/28).
5.4 Am 4. Februar 2003 führte SUVA-Arzt Dr. med. E.___ aus, angesichts der vorbestehenden Dysplasie der Trochlea und Luxation der Patella mit zwei freien Gelenkskörpern könne die von der Beschwerdeführerin geklagte Gesundheitsschädigung nur teilweise auf den Unfall vom 3. September 2002 zurückgeführt werden. Es bestünden in beträchtlichem Ausmass unfallfremde Faktoren, denn primär die Patellaluxation und die Dysplasie der Trochlea bestimmten den Krankheitsverlauf. Der Unfall habe lediglich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung geführt. Der status quo sine sei nach ungefähr sechs bis acht Wochen erreicht gewesen (Urk. 8/15).
5.5 Im von der Beschwerdeführerin eingereichten Bericht vom 3. März 2003 diagnostizierte Dr. C.___ ein chronisches Reizknie links bei Status nach traumatischer Patellaluxation und Arthroskopie mit Entfernung zweier Gelenkskörper. Des Weiteren führte sie aus, vor sieben Jahren sei bei der Beschwerdeführerin eine Luxation der Patella festgestellt und anschliessend arthroskopisch behandelt worden. Hernach habe die Beschwerdeführerin keine Beschwerden mehr gehabt. Am 3. September 2002 sei die Beschwerdeführerin gestürzt und habe sich dabei am linken Knie ein Distorsionstrauma mit massiver Schwellung und Schmerzen zugezogen. Am 6. September 2002 sei erneut eine Arthroskopie durchgeführt und es sei ein Knochensplitter entfernt worden. Seither bestünden rezidivierende Subluxationen der Patella mit jeweils spontanen Repositionen, jedoch akuten Blockierungen des Kniegelenks. In der Beurteilung der Klinik A.___ vom 7. November 2002 stehe die Diagnose rezidivierender Patellaluxationen bei Trochleadysplasie im Vordergrund, ohne die traumatische Genese anzugeben. In Anbetracht dessen, dass die Beschwerdeführerin während sieben Jahren vor dem Unfallereignis bezüglich des linken Knies weitgehend asymptomatisch gewesen sei und seit dem Ereignis an rezidivierenden Luxationen leide, könne ein kausaler Zusammenhang mit dem Unfallereignis als gesichert angenommen werden. Die Trochleadysplasie möge angeboren sein, das Kniegelenk sei aber unter vermehrter körperlicher Belastung bis zum Unfalltag immer stabil und maximal belastbar gewesen (Urk. 8/20 = Urk. 3).
6.
6.1 Unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin am 3. September 2002 in einem bremsenden Bus stürzte. Nicht aktenkundig ist, ob sie bei diesem Sturz das Knie anschlug. Sie selber machte solches jedenfalls nicht geltend. Gemäss der Unfallmeldung und gemäss den Berichten der Universitätsklinik A.___ war das linke Knie nach dem Sturz im Bus schmerzhaft, geschwollen und in der Beweglichkeit eingeschränkt. Bei der am 6. September 2002 durchgeführten Kniearthroskopie wurden zwei radiologisch nachgewiesene vorbestehende freie Gelenkskörper entfernt (vgl. Urk. 8/2). Des Weiteren wurde festgestellt, dass die Beschwerdeführerin am linken Knie an einer Trochleadysplasie verbunden mit habituellen Patellaluxationen leidet, was auch bereits früher schon zu entsprechenden Beschwerden am linken Knie geführt hatte (vgl. Urk. 8/5 S. 1 und Urk. 8/11 S. 1).
6.2 An der gestellten Diagnose bestehen keine Zweifel. Dass es zu früheren Zeitpunkten bereits zu Luxationen der Patella kam, bezeugen die bei der Arthroskopie vom 6. September 2002 entfernten zwei freien Gelenkskörper. Diese früheren Luxationen müssen im Übrigen gravierender gewesen sein, bildeten sich doch beim vorliegend massgeblichen Ereignis vom 3. September 2002 keine weiteren freien Gelenkskörper. Auch nach dem Ereignis vom 3. September 2002 kam es gemäss dem ärztlichem Zwischenbericht vom 6. November 2002 am 2. November 2002 spontan und ohne ein ungewöhnliches Ereignis, nämlich beim Gehen, zu einer erneuten Luxation der Patella verbunden mit Schmerzen (vgl. Urk. 8/7). Dass das Ereignis vom 3. September somit zu einer vorübergehenden Verschlechterung von rund sechs bis acht Wochen, nicht aber zu einer richtunggebenden Verschlimmerung geführt hat, vermag zu überzeugen (vgl. Urk. 8/15).
6.3 Nicht gefolgt werden kann der Beurteilung von Dr. C.___ - welche die Trochleadysplasie mit rezidivierenden Luxationen der Patella bestätigte -, dass zwischen dem Unfallereignis und den anhaltenden Beschwerden am linken Knie der Kausalzusammenhang zu bejahen sei (vgl. Urk. 3).
Dr. C.___ stützt diese Beurteilung im Wesentlichen auf den Umstand, dass die Beschwerdeführerin vor dem 3. September 2002 trotz früherer Luxationen beschwerdefrei und das Knie belastbar gewesen sei. Für die Zeit vor dem Ereignis mag die Beschwerdeführerin durchaus beschwerdefrei gewesen sein. Die festgestellte Trochleadysplasie führte aber schon vor dem Unfallereignis immer wieder zu Luxationen der Patella, was gemäss den Ausführungen von Dr. C.___ und der Vorbringen der Beschwerdeführerin schon vor einigen Jahren einen operativen Eingriff erforderte (vgl. Urk. 1 S. 2 und Urk. 3). Seit dieser Operation bis zum 3. September 2003 traten wiederum Schädigungen am linken Knie auf. Bei der Kniearthroskopie vom 6. September 2002 wurden zur Hauptsache vorbestehende Schädigungen beseitigt (Entfernung vorbestehender freier Gelenkskörper) und nicht frische Läsionen behandelt.
Damit steht fest, dass vor dem Ereignis vom 3. September 2002 ein erheblich geschädigter Vorzustand bestand. Davon ging selbst Dr. C.___ aus, diagnostizierte sie doch ein chronisches Reizknie links (vgl. Urk. 3).
Auch der Umstand, dass es nach der operativen Behandlung des linken Knies am 6. September 2002 zu keiner nachhaltigen Besserung kam, lässt sich angesichts der aktenkundig bereits am 2. November 2002 erneut aufgetretenen Patellaluxation nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit den Folgen des Sturzes im Bus vom 3. September 2002 zuschreiben, sondern vielmehr der letzterwähnten spontanen Luxation vom 2. November 2002 beziehungsweise der bestehenden unfallfremden Trochleadysplasie, zu deren Folgen immer wieder auftretende Luxationen der Patella gehören und derentwegen am 19. Mai 2003 schliesslich eine Trochleaplastik am linken Knie vorgenommen wurde (vgl. Urk. 8/28).
6.4 Zusammenfassend ergibt sich, dass aufgrund der ärztlichen Feststellungen, die keiner Ergänzungen bedürfen, der Sturz vom 3. September 2002 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nur zu einer vorübergehenden Akzentuierung des Grundleidens der Beschwerdeführerin geführt hat. Die danach aufgetretenen Beschwerden wurden operativ behandelt, das heisst, es wurden die vorbestehenden freien Gelenkskörper am linken Knie entfernt. Bereits am 2. November 2002 kam es erneut und ohne ein ungewöhnliches Ereignis zu einer erneuten Luxation der Patella, wiederum verbunden mit schmerzhaften Bewegungseinschränkungen des Knies. Die von Dr. C.___ geäusserte gegenteilige Auffassung, die sich letztlich allein auf den Umstand abstützt, dass die Beschwerdeführerin vor dem Unfall beschwerdefrei war, was aber für sich allein für die Kausalitätsfrage nicht beweisbildend ist (vgl. Alfred Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2. A., Bern 1989, S. 460), vermag an den übrigen ärztlichen Beurteilungen keine erheblichen Zweifel zu wecken. Die Einstellung der Versicherungsleistungen per 31. Dezember 2002 kann demnach nicht beanstandet werden.
Die Beschwerde ist somit abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
M.\_\_\_
Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft
Bundesamt für Gesundheit
Helsana Versicherungen AG, Birmensdorferstrasse 94, Postfach, 8024 Zürich
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).