UV.2003.00229
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Meyer
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtssekretärin Fehr
Urteil vom 30. August 2004
in Sachen
Krankenkasse KBV
Direktion
Badgasse 3, 8402 Winterthur
Beschwerdeführerin
gegen
Hotela Kranken- und Unfallkasse des SHV
Abteilung Unfall, Rechtsdienst
Rue de la Gare 18, Case postale 1251, 1820 Montreux
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
E.___
Beigeladene
Sachverhalt:
1. Die 1971 geborene E.___ war seit 1. März 2001 bei der A.___ AG als Zimmerfrau beschäftigt und damit bei der Hotela (Kranken- und Unfallkasse des SHV) unfallversichert, als sie am 26. September 2002, gemäss Unfallmeldung vom 9. Oktober 2002 (Urk. 6/1 Ziff. 6), bei einer Treppe stolperte und sich, gemäss dem Zeugnis der erstbehandelnden Ärztin (Urk. 6/2 Ziff. 6), eine Rückenkontusion zuzog.
Mit Verfügung vom 10. Juni 2003 stellte die Hotela ihre bis 31. März 2003 erbrachten Taggeldleistungen per 1. März 2003 ein und verneinte eine Leistungspflicht betreffend psychische Beschwerden (Urk. 6/18). Dagegen erhoben die Krankenkasse KBV am 18. Juni 2003 (Urk. 6/19) und die Versicherte am 24. Juni 2003 (Urk. 6/20) Einsprache. Diese wies die Hotela am 17. September 2003 ab (Urk. 2 = Urk. 8).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 17. September 2003 (Urk. 2) erhob die Krankenkasse KBV am 10. November 2003 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Hotela sei zu verpflichten, ihre Leistungen auch über den 1. März 2003 hinaus zu erbringen sowie betreffend die psychischen Beschwerden den Sachverhalt genau zu klären (Urk. 1 S. 5).
Mit Beschwerdeantwort vom 11. Dezember 2003 beantragte die Hotela die Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). Mit Verfügung vom 16. Dezember 2003 wurde die Versicherte zum Verfahren beigeladen (Urk. 9; vgl. Urk. 11). Nach Eingang der Replik vom 27. Februar 2004 (Urk. 15) und der Duplik vom 31. März 2004 (Urk. 18) wurde am 5. April 2004 der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 19).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Die massgebenden rechtlichen Grundlagen betreffend die Leistungspflicht gemäss Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) sind im angefochtenen Entscheid zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 S. 3 ff. Ziff. 3a-6). Darauf kann verwiesen werden.
2. In der Verfügung vom 10. Juni 2003 hatte die Beschwerdegegnerin ausgeführt, ... verfügen wir die Kostenübernahme bezüglich den organischen Beschwerden ab dem 1. März 2003. Was die psychischen Beschwerden anbelangt, verneinen wir unsere Leistungspflicht vollumfänglich (Urk. 6/18 S. 2 unten). Im angefochtenen Entscheid führte sie sodann aus, die Versicherte habe ab 1. März 2003 lediglich noch an psychischen Beschwerden gelitten, die nicht in adäquatem Kausalzusammenhang mit dem erlittenen Unfall stünden (Urk. 2 S. 7 oben).
Die Beschwerdeführerin führte aus, sie gehe davon aus, dass die Beschwerdegegnerin (auch) den Wegfall der Leistungspflicht für die organischen Beschwerden per 1. März 2003 habe geltend machen wollen, auch wenn die gewählte Formulierung einen ganz anderen Schluss zulasse (Urk. 1 S. 3 unten). Die Beschwerdegegnerin bestätigte in ihrer Beschwerdeantwort, die Verfügung sei diesbezüglich falsch formuliert, und die Beschwerdeführerin sei richtigerweise von einer Verneinung der Leistungspflicht ab 1. März 2003 (auch für organische Beschwerden) ausgegangen (Urk. 5 S. 6 Ziff. 4).
Strittig ist somit die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ab 1. März 2003. Diese hat eine solche, ohne Einschränkungen, mangels Kausalzusammenhangs verneint, während die Beschwerdeführerin auf dem Standpunkt steht, die Beschwerdegegnerin sei weiterhin leistungspflichtig.
3.
3.1 Gemäss Unfallmeldung der Arbeitgeberin stolperte die Versicherte am 26. September 2002 zu Hause bei einer Treppe und verletzte sich am Fuss (Urk. 6/1 Ziff. 4-6 und 9).
Dr. med. B.___, Allgemeinmedizin FMH, behandelte die Versicherte am Unfalltag und beschrieb den Unfall in ihrem Zeugnis vom 19. Oktober 2002 als Sturz auf Treppe (Urk. 6/2 Ziff. 2). Als Befund nannte sie Prellmarken im Kreuz rechts und am Unterschenkel ventral rechts sowie Druckdolenzen (DD) der Dornfortsätze der Lendenwirbelsäule (LWS; Urk. 6/2 Ziff. 4). Sie diagnostizierte eine Kontusion des Rückens und attestierte eine Arbeitsunfähigkeit ab 26. September 2002 (Urk. 6/2 Ziff. 5 und 8).
Am 1. November 2002 stellte die Beschwerdegegnerin der Versicherten ein Fragebogen-Formular zu, welches am 6. November 2002 ausgefüllt, aber nicht unterschrieben wurde: Der Unfall habe sich am Arbeitsplatz ereignet; der Unfallhergang wurde als Sturz von Treppe beschrieben und zur Verletzung wurde ausgeführt Rücken angeschlagen, Rückenschmerzen (Urk. 6/3).
Im Zeugnis vom 28. Oktober 2002 ergänzte Dr. B.___, dass der Röntgenbefund keine ossären Läsionen von LWS und Brustwirbelsäule ergeben habe, nannte nunmehr als Diagnose Kontusion LWS, Unterschenkel rechts (Urk. 6/4 Ziff. 4-5) und wies auf die seit 4 Wochen bestehende Therapieresistenz hin (Urk. 6/4 Ziff. 7).
3.2 Auf Zuweisung von Dr. B.___ (vgl. Urk. 6/4 Ziff. 7, Urk. 6/5 Ziff. 3a) untersuchte Dr. med. C.___, Rheumatologie FMH, die Versicherte am 29. Oktober und letztmals am 13. Dezember 2002, worüber er am 17. Dezember 2002 berichtete (Urk. 6/9). Er diagnostizierte ein akutes lumbovertebrales Syndrom nach Sturz am 26. Oktober 2002. Eine Sakrumfraktur habe szintigraphisch ausgeschlossen werden können (vgl. Urk. 6/6) und eine punktförmige Mehranreicherung in der Szintigraphie distal im linken Oberschenkel habe sich als harmlos herausgestellt (vgl. Urk. 6/7). Anamnestisch bestehe ein Verdacht auf Commotio cerebri wegen zirka 5 Minuten dauernder Bewusstlosigkeit (Urk. 6/9 Mitte). Therapeutisch verordnete Dr. C.___ Medikamente und Physiotherapie (Urk. 6/9 unten).
3.3 Am 29. Januar 2003 überwies Dr. B.___ die Versicherte an die Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation, Stadtspital D.___ (Urk. 6/11). Als Diagnose nannte sie dabei nebst der von Dr. C.___ gestellten zusätzlich eine vorbestehende chronische Cervico-Cephalgie. Die Versicherte sei am 26. Oktober (richtig: September) 2002 auf Gesäss und Sakrum gestürzt; dabei auch kleines Schleudertrauma der HWS nach dorsal, kein Kopfanprall (Urk. 6/11 Mitte).
Die Versicherte weilte vom 12. bis 28. Februar 2003 in der Klinik für Rheumato-logie und Rehabilitation, Stadtspital D.___. Im Austrittsbericht vom 26. Feb-ruar 2003 wurden folgende Diagnosen gestellt (Urk. 6/13 S. 1 Mitte):
1. Panvertebralsyndrom
nach Sturz am 26. September 2002
Schmerzverarbeitungsstörung
muskuläre Verspannung
2. Somatoforme Schmerzstörung
depressive Entwicklung
3. Adipositas (BMI 29.76 kg/m2)
Die psychologische Beurteilung habe eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung sowie eine depressive Verstimmung ergeben, worauf eine medikamentöse antidepressive Behandlung begonnen worden sei (Urk. 6/13 S. 3 oben).
Die Arbeitsunfähigkeit betrage vom 12. Februar bis 16. März 2003 100 % und vom 17. bis 30. März 2003 50 %, dann sei sie zu steigern (Urk. 6/13 S. 3 Mitte).
Die externe Physiotherapie sei weiterzuführen, ebenso die antidepressive Therapie. Es seien der Versicherten Adressen von Psychotherapeuten ihrer Muttersprache ausgehändigt worden (Urk. 6/13 S. 3 Mitte).
3.4 In ihren Berichten vom 20. März und vom 12. April 2003 nannte Dr. B.___ als Diagnose ein Panvertebralsyndrom nach Sturz und eine somatoforme Schmerzstörung beziehungsweise eine Schmerzverarbeitungsstörung (Urk. 6/14-15, je Ziff. 1). Den Verlauf beschrieb sie als therapieresistent mit unveränderten Beschwerden, und als Behandlung nannte sie Physiotherapie (Urk. 6/14-15, je Ziff. 2a und 3a); eine Psychotherapie sei empfohlen (Urk. 6/15 Ziff. 3a).
Am 7. Juni 2003 machte Dr. B.___ betreffend Diagnose und Verlauf unveränderte Angaben (Urk. 6/16 Ziff. 1-2). Als Behandlung nannte sie nun ausschliesslich Psychotherapie (Urk. 6/16 Ziff. 3a) und führte aus, sie habe die Versicherte am 16. April 2003 letztmals behandelt (Urk. 6/16 Ziff. 3c).
3.5 Am 16. Juni 2003 verfasste Dr. med. F.___, Spezialarzt FMH für physikalische Medizin, speziell Rheumaerkrankungen, eine Bestätigung, wonach die Versicherte seit dem 12. März 2003 bei ihm wegen Unfallfolgen bis auf weiteres behandelt werde (Urk. 6/21).
4.
4.1 Den vorhandenen Akten ist übereinstimmend zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin am 26. September 2002 auf einer Treppe ausgeglitten oder gestolpert und sodann auf den Rücken gestürzt ist. Unterschiedliche Angaben liegen zur Frage vor, ob dies zu Hause oder am Arbeitsplatz erfolgte; die Erwähnung einer Fussverletzung in der Unfallmeldung durch die Arbeitgeberin schliesslich dürfte eine Ungenauigkeit beziehungsweise ein Versehen sein.
Dr. B.___ als erstbehandelnde Ärztin berichtete denn auch über Prellmarken im Kreuz und am rechten Unterschenkel sowie Druckdolenzen der Dornfortsätze der LWS. Die radiologische Abklärung ergab keine ossären Läsionen.
4.2 Für weitergehende oder anderweitige Verletzungen gibt es in den echtzeitlichen Berichten keine Anhaltspunkte.
So gab die Versicherte erstmals gegenüber Dr. C.___ an, sie sei nach dem Sturz bewusstlos gewesen, während die früheren Berichte von Dr. B.___ keine solchen Angaben enthielten. Daraus ist zu schliessen, dass ursprünglich der Unfallhergang ohne den später angegebenen Bewusstseinsverlust geschildert wurde, denn es erscheint als ausgesprochen unwahrscheinlich, dass Dr. B.___ diesen zur normalen Befunderhebung nach Sturzereignissen gehörenden Punkt übergangen oder gar eine entsprechende Angabe der Versicherten nicht berichtet hätte.
Ebenso findet die einmalige Erwähnung eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule (HWS) durch Dr. B.___ im Überweisungsschreiben an die Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation, Stadtspital D.___, keine Stütze in ihren früheren Berichten. Sie vermag umso weniger einzuleuchten, als Dr. B.___ im gleichen Text eine in der Diagnose erwähnte Cervico-Cephalgie ausdrücklich als vorbestehend bezeichnete und in keinem ihrer Berichte Befunde anführte, wie sie nach einer Distorsionsverletzung der HWS auftreten können.
4.3 Als gesichert gelten kann hingegen die im Februar 2003 im Austrittsbericht der Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation gestellte Diagnose (vgl. vorstehend Erw. 3.3), wurde die Versicherte doch in dieser Klinik stationär untersucht und auch behandelt. Somit ist davon auszugehen, dass die Versicherte im Februar 2003 an einem Panvertebralsyndrom nach Sturz am 26. September 2002, einer Schmerzverarbeitungsstörung sowie muskulärer Verspannung einerseits und einer somatoformen Schmerzstörung mit depressiver Entwicklung andererseits litt.
4.4 Im Hinblick auf die strittige Frage der Fortdauer des rechtsgenüglichen Kausalzusammenhangs der festgestellten Leiden mit dem Unfall vom September 2002 über den 1. März 2003 hinaus ist die medizinische Situation Ende Februar 2003 näher zu beleuchten.
Dr. B.___ sprach bereits Ende Oktober 2002 von einem protrahierten Verlauf. Dies ist ein klarer Hinweis darauf, dass gemäss der fachlich-medizinischen Einschätzung von Dr. B.___ die - ihr seit dem Unfalltag persönlich bekannten - Folgen des Ereignisses vom 26. September 2002 in diesem Zeitpunkt normalerweise wenn nicht ausgeheilt, so doch abgeklungen gewesen wären.
Die Beurteilung im Rahmen des stationären Klinikaufenthalts im Februar 2003 erlaubte sodann, die Gründe für diese anhaltende Therapieresistenz zu erkennen: Es wurde eine somatoforme Schmerzstörung mit depressiver Entwicklung diagnostiziert und auch das Panvertebralsyndrom mit einer Schmerzverarbeitungsstörung in Zusammenhang gebracht. Es wurde mit anderen Worten klarerweise eine Fehlverarbeitung der Unfallfolgen in Form einer psychischen Überlagerung festgestellt, mit der Folge, dass die aus somatischer Sicht längst nicht mehr plausiblen Beschwerden unvermindert anhielten.
Dieser Einschätzung schloss sich denn auch Dr. B.___, welche den Verlauf seit dem Unfalltag kannte, an: Sie empfahl nicht mehr Physiotherapie als weitere Behandlung, sondern ausdrücklich und ausschliesslich eine Psychotherapie.
4.5 Somit steht fest, dass gemäss den übereinstimmenden und überzeugenden medizinischen Beurteilungen für die therapieresistenten Beschwerden der Versicherten jedenfalls ab Februar 2003 nicht mehr organische Ursachen, sondern solche psychischer Natur verantwortlich waren.
Das nicht weiter begründete Attest (Urk. 6/21) des Rheumatologen, den die Versicherte offenbar seit März 2003 zusätzlich konsultierte, vermag diese Schlussfolgerung nicht in Frage zu stellen.
5.
5.1 Die Beschwerdegegnerin hat zutreffend auf die konstante Praxis hingewiesen, wonach in der Regel bei psychischen Beschwerden ein adäquater Kausal-zusammenhang zu verneinen ist, wenn es sich um ein leichtes Unfallereignis handelt (Urk. 2 S. 6 Ziff. 6).
Es steht fest, dass die Versicherte gestürzt ist und sich dabei Kontusionen am Rücken zugezogen hat. Es bestehen keinerlei Anhaltspunkte, dass das Ereignis in eine andere Kategorie als jene der leichten Unfälle einzuordnen wäre. Die eher spärlichen, teilweise auch divergierenden Angaben zum genauen Hergang sind ein weiterer Hinweis darauf, dass der Vorfall jene eher oberflächliche Aufmerksamkeit gefunden hat, welche Unfällen der harmloseren Art zuteil wird.
5.2 Würde das Ereignis den Unfällen mittlerer Schwere zugeordnet, so könnte es sich dabei höchstens um ein solches im Grenzbereich zu den leichten Unfallereignissen handeln.
Dann müssten die praxisgemäss zu berücksichtigenden Kriterien - besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls; Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; körperliche Dauerschmerzen; ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa) - in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden könnte (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).
Allenfalls wäre das Kriterium der körperlichen Dauerschmerzen zu bejahen, jedoch offensichtlich keines der übrigen Kriterien. Die Adäquanz wäre somit klarerweise auch in dieser Betrachtungsweise zu verneinen.
5.3 Zusammenfassend ergibt sich, dass spätestens ab März 2003 die Beschwerden der Versicherten ihre Ursache im psychischen Bereich hatten. Zwischen diesen psychischen Beeinträchtigungen und dem Unfallereignis vom 26. September 2002 besteht kein adäquater und somit kein rechtsgenüglicher Kausalzusammenhang, womit eine weitergehende Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin entfällt.
Der angefochtene Entscheid ist mithin nicht zu beanstanden. Die dagegen erhobene Beschwerde erweist sich als unbegründet, was zu ihrer Abweisung führt.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Krankenkasse KBV
Hotela Kranken- und Unfallkasse des SHV
E.\_\_\_
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).