UV.2003.00134
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Walser
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtssekretärin Glättli
Urteil vom 23. März 2004
in Sachen
G.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas
Markusstrasse 10, 8006 Zürich
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)
Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. Die 1956 geborene G.___ arbeite seit September 1999 mit einem vollen Pensum bei der A.___ AG, B.___, als Montage-Mitarbeiterin und war über diese Tätigkeit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten obligatorisch versichert. Am 22. April 2002, etwa um 9 Uhr, wollte sie vier montierte Motoren auf einen Tisch heben. Dabei verspürte sie einen plötzlichen Schmerz an ihrer rechten Schulter und konnte danach den rechten Arm kaum bewegen (Urk. 8/1). In der Folge war G.___ zur Ausübung ihrer angestammten Tätigkeit ganz und für leichtere Arbeiten zu 50 % arbeitsunfähig (Urk. 8/3, Urk. 8/6; Urk. 8/8).
Nach Einsicht in ärztliche Berichte, insbesondere von Dr. med. C.___, FMH Neurologie, welcher eine isolierte Schädigung des Nervus thoracicus longus diagnostizierte (vgl. etwa den Bericht vom 26. August 2002, Urk. 8/6), und in eine Stellungnahme von Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Chirurgie, Suva Versicherungsmedizin, vom 20. Januar 2003 (Urk. 8/20) verfügte die SUVA am 4. Februar 2003, dass sie keine Leistungen erbringen könne, da weder ein Unfall noch eine Berufskrankheit vorliege (Urk. 8/22).
Die dagegen von G.___ erhobene Einsprache (Urk. 8/29) wies die SUVA mit Einspracheentscheid vom 30. April 2003 ab (Urk. 8/33 = Urk. 2).
2. Hiegegen erhob G.___, nun vertreten durch Rechtsanwalt Kreso Glavas, Zürich, am 2. Juli 2003 Beschwerde mit dem Antrag, in Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides sei eine neutrale medizinische Abklärung (Oberexpertise) durch Prof. Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Neurologie, vorzunehmen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge (Urk. 1 S. 2).
Mit Vernehmlassung vom 17. Oktober 2003 beantragte die SUVA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Mit Verfügung vom 30. Oktober 2003 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 9).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Die Beschwerdegegnerin hat mit Verfügung vom 4. Februar 2003, somit nach In-Kraft-Treten des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) am 1. Januar 2003, über ihre Leistungspflicht entschieden, was aber materiellrechtlich ohne Bedeutung ist.
Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).
Nach Art. 9 Abs. 1 UVG gelten als Berufskrankheiten Krankheiten (Art. 3 ATSG), die bei der beruflichen Tätigkeit ausschliesslich oder vorwiegend durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten verursacht worden sind. Der Bundesrat erstellt die Liste dieser Stoffe und Arbeiten sowie der arbeitsbedingten Erkrankungen. Gestützt auf diese Delegationsnorm und Art. 14 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) hat er in Anhang I zur UVV eine Liste der schädigenden Stoffe und der arbeitsbedingten Erkrankungen erstellt.
Nach der Rechtsprechung ist eine "vorwiegende" Verursachung von Krankheiten durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten nur dann gegeben, wenn diese mehr wiegen als alle andern mitbeteiligten Ursachen, mithin im gesamten Ursachenspektrum mehr als 50 % ausmachen. "Ausschliessliche" Verursachung hingegen meint praktisch 100 % des ursächlichen Anteils der schädigenden Stoffe oder bestimmten Arbeiten an der Berufskrankheit (BGE 119 V 200 Erw. 2a mit Hinweis).
Als Berufskrankheiten gelten nach Art. 9 Abs. 2 UVG auch andere Krankheiten, von denen nachgewiesen wird, dass sie ausschliesslich oder stark überwiegend durch berufliche Tätigkeit verursacht worden sind. Diese Generalklausel bezweckt, allfällige Lücken zu schliessen, die dadurch entstehen könnten, dass die bundesrätliche Liste gemäss Anhang I zur UVV entweder einen schädigenden Stoff, der eine Krankheit verursachte, oder eine Krankheit nicht aufführt, die durch die Arbeit verursacht wurde (BGE 119 V 201 Erw. 2b mit Hinweis).
Nach der Rechtsprechung ist die Voraussetzung des "ausschliesslichen oder stark überwiegenden" Zusammenhangs gemäss Art. 9 Abs. 2 UVG erfüllt, wenn die Berufskrankheit mindestens zu 75 % durch die berufliche Tätigkeit verursacht worden ist (BGE 126 V 186 Erw. 2b, 119 V 201 Erw. 2b mit Hinweis; RKUV 2000 Nr. U 408 S. 407).
Soweit nichts anderes bestimmt ist, sind gemäss Art. 9 Abs. 3 UVG Berufskrankheiten von ihrem Ausbruch an einem Berufsunfall gleichgestellt. Sie gelten als ausgebrochen, sobald die betroffene Person erstmals ärztlicher Behandlung bedarf oder arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) ist.
2. Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).
3. Unstreitig ist, dass vorliegend weder ein Unfall noch eine unfallähnliche Körperschädigung in Frage steht. Streitig und zu prüfen ist indes, ob das Leiden der Beschwerdeführerin ausschliesslich oder stark überwiegend durch die berufliche Tätigkeit verursacht wurde.
3.1 Dr. C.___, Facharzt für Neurologie FMH, diagnostizierte am 11. Juni 2002 bei der Beschwerdeführerin - nebst einer Migräne ohne Aura seit mehreren Jahren - eine isolierte Läsion des Nervus thoracicus longus rechts mit konsekutiver Scapula alata (abstehendes Schulterblatt), wobei er eine mechanische Läsion durch körperlich schwerere Fabrikarbeit als möglich erachtete (Urk. 8/2 = Urk. 8/23).
Am 26. August 2002 berichtete Dr. C.___ über einen unbefriedigenden Verlauf. Subjektiv stünden belastungsabhängige Schmerzen im Schultergürtel und im rechten Arm im Vordergrund, was in erster Linie auf sekundäre muskuläre Verspannungen, vermutlich infolge Überlastungen bei unphysiologischem Schultereinsatz, zurückzuführen sei, zumal die Beschwerdeführerin nach wie vor zu 50 % mit eher stereotyper Fabrikarbeit mit Belastung des rechten Armes beschäftigt sei. Ätiologisch stehe eine mechanische Läsion des Nervs durch die strenge körperliche Fabrikarbeit im Vordergrund. Jedenfalls fehlten auch in der Verlaufsuntersuchung Anhaltspunkte für eine Radikulo- oder Plexopathie. Auch die Differentialdiagnose einer neuralgischen Schulteramyotrophie halte er aufgrund des Verlaufes und des isolierten Befalls des Muskulus serratus anterior beziehungsweise des Nervus thoracicus longus für unwahrscheinlich. Dr. C.___ prognostizierte eine Erholungszeit von mehreren Monaten bis maximal zwei Jahren, wobei die Restitution in den meisten Fällen gut gehe. Er erachtete die Beschwerdeführerin für schwere körperliche Arbeit, insbesondere mit stereotypem Einsatz des rechten Armes, weiterhin zu 100 % arbeitsunfähig, für leichtere Arbeiten, möglicherweise mit Einsatz der linken Hand, zu 50 % arbeitsfähig (Urk. 8/6 = Urk. 8/24, vgl. auch Urk. 8/7 = Urk. 8/25). Die Beschwerdeführerin übte im angegebenen Rahmen (50 %) eine leichtere Tätigkeit aus (Urk. 8/8 S. 3).
Am 22. Oktober 2002 untersuchte Kreisarzt Dr. med. F.___ die Beschwerdeführerin. Dieser hielt deren ursprüngliche Tätigkeit als Ursache für das Leiden für eher wenig wahrscheinlich und führte aus, bei den beruflichen Tätigkeiten, welche eine Schädigung des Nervus thoracicus longus verursachen könnten, handle es sich um Arbeiten, die verbunden seien mit dem Tragen schwerer Lasten (Rucksacklähmung) sowie um Arbeiten, die mit extrem wuchtigen Schulterbewegungen verbunden seien. Für die isolierte Lähmung des Nervus thoracicus longus und die scapula alata gäbe es daneben noch andere Ursachen wie etwa direkte Traumen und das Anlegen straffer Verbände (Urk. 8/12).
Am 23. Oktober 2002 wurden Röntgenaufnahmen der Schulterblätter und des Thorax erstellt (vgl. den Bericht des Spitals B.___ vom 23. Oktober 2002; Urk. 8/11). Dr. C.___ berichtete am 31. Oktober 2002 über einen unerfreulichen beziehungsweise stationären Verlauf und empfahl eine Magnetresonanztomographie (MRI, Urk. 8/14 = Urk. 8/26), welche am 2. Dezember 2002 in der hirslanden Klinik im Park erstellt wurde (Urk. 8/15). Nach den Ausführungen von Dr. C.___ im Bericht vom 6. Dezember 2002 zeigte das MRI bezüglich der Nervus thoracicus longus-Läsion keine neuen Aspekte. Der Defekt der Supraspinatussehne mit Reizerguss und die Omarthrose könnten zwar für Schulterschmerzen verantwortlich sein, jedoch seien sie dann eher im Schultergelenk (akromial/subakromial) zu erwarten, nicht jedoch, wie von der Beschwerdeführerin beschrieben, im proximalen Schultergürtel beziehungsweise im kranialen Schulterblattbereich. Weiter führte Dr. C.___ zur Ursache der Nervus thoracicus longus-Läsion aus, isolierte Läsionen des besagten Nervs seien wohl wegen seines verhältnismässig langen Verlaufs erfahrungsgemäss überwiegend mechanischer Natur, etwa durch übermässige Beanspruchung des Schultergürtels verschiedener Art. Bei der Beschwerdeführerin seien keine anderweitigen Betätigungen als die Fabrikarbeit bekannt. Bei einer entzündlichen Genese seien in der Regel mehrere motorische Nervenäste betroffen. Bei einer Plexo- oder Radikulopathie seien ebenfalls weitere muskuläre Defizite, vor allem auch sensible Ausfälle oder Reflexasymmetrien zu erwarten, was vorliegend nicht der Fall sei (Urk. 8/16 S. 2 = Urk. 8/28 S. 2, vgl. auch Urk. 8/17 Ziff. 2a = Urk. 8/27 Ziff. 2a). Gemäss Dr. C.___ war die Beschwerdeführerin nach wie vor zu 50 % arbeitsfähig für leichtere Tätigkeiten (Urk. 8/17 Ziff. 4a= Urk. 8/27 Ziff. 4a).
3.2 Der Suva-interne Facharzt für Chirurgie Dr. D.___ hielt in seiner Beurteilung vom 20. Januar 2003 fest, an der Diagnose einer isolierten Serratuslähmung sei aufgrund der klaren Befunde, wie sie aus der eingehenden Untersuchung durch Dr. C.___ hervorgingen, nicht zu zweifeln. Auch stimmte Dr. D.___ den Überlegungen von Dr. C.___ bezüglich Ätiologie und Differentialdiagnose der Serratuslähmung zu. Demnach sei zu prüfen, ob die Schädigung überwiegend mechanisch verursacht sei.
Den Arbeitsablauf (vgl. dazu auch Urk. 8/8) schildernd führte Dr. D.___ aus, dass sich die Arbeit in zwei wesentliche Abläufe unterteile. Beim ersten würden zirka drei Kilogramm schwere Motoren für Brandschutzklappen montiert. Dazu ständen Elektroschrauber zur Verfügung. Auf der anderen Seite müssten Kabel mit einem Schraubenzieher in Schlitze gepresst werden. Die fertig montierten Motoren würden à je vier Stück auf eine Platte gelegt. Diese zirka 12 kg schwere Platte werde dann auf einen Nebentisch gehoben und gestapelt. Pro Tag würden zirka 100 Motoren montiert, das heisst, dass der Hebevorgang pro Tag 25 mal wiederholt werden müsse. Im zweiten Arbeitsvorgang werde der auf Rollen stehende Nebentisch zu einer maschinellen Presse geschoben, um die Motorengehäuse zu verpressen. Dabei werde jeder Motor von Hand in die Presse gelegt, der Pressvorgang werde mittels einer Zweihandauslösung in Gang gebracht. Nach dem Pressen werde der Motor dann auf einen weiteren Tisch gehoben und gestapelt.
Dr. D.___ kam zum Schluss, beim Arbeitsablauf sei keine Belastung des rechten Schultergürtels zu erkennen, die aufgrund der Erfahrungen der Literatur als geeignet bezeichnet werden könne, um eine isolierte Schädigung des Nervus thoracicus longus hervorzurufen. Insbesondere sei die Tätigkeit nicht mit wuchtig ausholenden Schulterbewegungen bei gleichzeitiger Gewichtsbelastung und auch nicht mit Überkopfarbeiten verbunden, die für den Schultergürtel besonders belastend seien. Es fehle auch eine äussere Druckeinwirkung auf die rechte Schulter. Zudem würden beim Heben der 12 kg schweren Platten mit den Motoren und beim Pressvorgang beide Schultern gleichmässig belastet. Ein Unterschied in der Belastung bestehe nur darin, dass mit der rechten, dominanten Hand Kabel mit einem Schraubenzieher in Schlitze gepresst würden. Es sei unwahrscheinlich, dass die Serratuslähmung gleichzeitig beim akut einschiessenden Schulterschmerz anlässlich des Ereignisses vom 22. April 2002 entstanden sei. Denn das Heben einer 12 kg schweren Platte als Einzelvorgang allein könne kaum eine Schädigung des Nervus thoracicus longus erzeugen. Dagegen spreche auch die erst viel später aufgetretene Scapula alata anfangs Juni. Untypisch sei zudem der Schmerz, da eine isolierte Serratuslähmung sich vorwiegend durch die damit verbundene motorische Schwäche, jedoch kaum durch Beschwerden äussere. Der am 22. April 2002 akut einschiessende Schulterschmerz sei eher mit der Pathologie der Rotatorenmanschette und des Acromioclaviculargelenkes in Verbindung zu bringen, die vermutlich bereits für die vorher bestehenden leichten Schulterschmerzen verantwortlich gewesen seien. Auch mit einem wiederholten beidhändigen Hebevorgang (rund 25 x pro Tag) sei eine einseitige isolierte Schädigung des Nervus thoracicus zu wenig plausibel. Wäre dieser Hebevorgang der überwiegende Grund, so müsse man sich schon fragen, weshalb denn unter dieser Tätigkeit die zuvor schon während fast drei Jahren verrichtet worden sei, die Serratuslähmung nicht schon früher aufgetreten sei (Urk. 8/20).
3.3 In Würdigung der medizinischen Berichte ist festzuhalten, dass Übereinstimmung besteht, was die Diagnose des Leidens der Beschwerdeführerin betrifft. Unterschiedliche Auffassungen bestehen hingegen bezüglich der Beurteilung der beruflichen Tätigkeit als mechanische Ursache der Schädigung des Nervus thoracicus longus. Während Dr. C.___ eine Verursachung durch den Arbeitsablauf bejahte, verneinte dies Dr. D.___.
Dr. C.___ begründete seine Auffassung vor allem damit, dass isolierte Schädigungen des Nervus thoracicus longus in der Regel durch mechanische Einwirkung verursacht würden, wofür in erster Linie die Arbeitstätigkeit der Beschwerdeführerin in Frage kam. Dr. D.___ berief sich für seine Beurteilung im Wesentlichen auf den Arbeitsablauf und die dabei wirkenden Belastungen. Indes erscheint seine Beurteilung in wesentlichen Punkten nicht schlüssig: So ist seiner Folgerung, es habe beim Arbeitsablauf der Beschwerdeführerin an ausholenden Schulterbewegungen und Überkopfarbeiten verbunden mit einer besonderen Belastung für den Schultergürtel gefehlt, entgegenzuhalten, dass das Heben einer 12 kg schweren Platte eine erhebliche Last darstellt und das Lastentragen beziehungsweise eine starke regelmässige Belastung als Ursache einer Nervus thoracicus longus-Schädigung bezeichnet wird, ohne dass indes auf wuchtige Schulterbewegungen verwiesen wird (vgl. Mumenthaler/Mattle, Neurologie, 11. Auflage, 2002, S. 779; Suchenwirth/Kunze/Krasney, Neurologische Begutachtung, 3. Auflage, 2000, S. 548 f.). Auch Dr. C.___ sprach lediglich von einer starken Belastung des Schultergürtels. In Berücksichtigung dessen, dass die Beschwerdeführerin die 12 kg schweren Platten häufig (etwa 25 mal täglich) zu heben hatte, erscheint vorliegend eine regelmässige starke Belastung ausgewiesen. Beim Hebevorgang der verhältnismässig breiten Platten (vgl. Urk. 8/8 S. 1) ist sodann mit Dr. C.___ von einer Belastung der Schultergürtelpartie auszugehen. Hinzu kommt, dass die Motorenplatten nach der Montage auf einem Nebentisch zu stapeln waren (Urk. 8/8 S. 1). Durch dieses Stapeln ist nicht auszuschliessen, dass auch ein Heben Über-Kopf erfolgte. Fraglich erscheint die weitere Aussage von Dr. D.___, eine einseitige Schädigung des Nervs könne als Folge der beidhändigen Tätigkeit der Beschwerdeführerin kaum in Frage kommen. Denn bei der Beschwerdeführerin als Rechtshänderin (vgl. etwa den Bericht von Dr. C.___ vom 26. August 2002, Urk. 8/6 S. 1), die mit der rechten Hand auch weitere Arbeiten auszuführen hatte, erscheint jedenfalls möglich, dass die rechtsseitige Körperpartie grösseren Belastungen ausgesetzt war, was auch eine entsprechende einseitige Schädigung mit sich bringen kann. Schliesslich vermag der von Dr. D.___ angeführte Umstand, dass die Serratuslähmung erst nach einer dreijährigen Tätigkeit eintrat, für sich allein nicht zu überzeugen, zumal weitere Angaben über die Wirkungsdauer der Belastung fehlen. Der Arbeitsablauf war sodann durch repetitive Vorgänge gekennzeichnet, was erfahrungsgemäss einer mechanischen Schädigung beziehungsweise Überbelastung förderlich ist.
Damit ist festzuhalten, dass Dr. C.___ zwar im Wesentlichen plausibel und nachvollziehbar das Leiden der Beschwerdeführerin darlegte. Indessen fehlt es im Gegensatz zur Beurteilung von Dr. D.___ bei der Erörterung der Ursachen an einer Bezugnahme auf den konkreten Arbeitsablauf. Dr. D.___s Auffassung erscheint indes aus den dargelegten Gründen mit Bezug auf den Arbeitsablauf nicht genügend nachvollziehbar.
Da keine der beiden gegensätzlichen medizinischen Äusserungen eine beweistaugliche Grundlage darstellt, erscheint unumgänglich, eine Drittbeurteilung (durch Prof. Dr. E.___ oder einen anderen unabhängigen Neurologen oder eine Neurologin) zur Frage der Ursache der Serratuslähmung einzuholen. Der angefochtene Einspracheentscheid ist daher aufzuheben, und die Sache ist an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese - unter Beachtung von Art. 44 ATSG und unter Beilage der Akten - die erneute Begutachtung im Sinne der Erwägungen veranlasse. Nach Eingang der entsprechenden Beurteilung hat die Beschwerdegegnerin über die Sache erneut zu verfügen.
4. Der Antrag der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 1 Ziff. I.2) ist im Zusammenhang mit S. 3 der Beschwerde als Antrag auf Einholung eines Gerichtsgutachtens zu verstehen, wobei allerdings ein Antrag dazu fehlt, welche Leistungen die Beschwerdeführerin im Falle der Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids zuzusprechen wären. Ob angesichts dessen nicht von einem sinngemässen Antrag auf Rückweisung auszugehen wäre (was die Gutheissung der Beschwerde zur Folge hätte), braucht nicht weiter erörtert zu werden, da nach ständiger Rechtsprechung die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen gilt (vgl. ZAK 1987 S. 268 f. Erw. 5 mit Hinweisen). Die vertretene Beschwerdeführerin hat daher ohnehin Anspruch auf eine (ungekürzte) Prozessentschädigung. Diese wird unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und nach Massgabe des Obsiegens auf Fr. 1200.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) festgesetzt.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 30. April 2003 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1200.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Bundesamt für Gesundheit
5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).