UV.2003.00050
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Müller
Gerichtssekretärin Condamin
Urteil vom 25. November 2003
in Sachen
R.___
Beschwerdeführerin
gegen
Zürich Versicherungs-Gesellschaft
Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz
Postfach, 8085 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. Die 1955 in ___ geborene R.___ arbeitet seit 1979 in der Schweiz als Dentalhygienikerin. Aufgrund ihrer aktuellen Anstellung in einer Zahnarztpraxis in ___, die seit Herbst 2000 ein 50%iges Arbeitspensum umfasst, ist sie bei der Zürich Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend Zürich) im Rahmen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) versichert. Diese lehnte es mit Verfügung vom 24. April 2002 (Urk. 7/22) ab, für die am 30. April 2001 (Urk. 7/1) angemeldeten Schmerzen im Nacken-, Schulter- und Ellbogenbereich Leistungen zu erbringen. Ein gleich lautender Einspracheentscheid erging am 12. Dezember 2002 (Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 12. Dezember 2002 erhob R.___ am 7. März 2003 Beschwerde - sinngemäss mit dem Rechtsbegehren, die "Zürich" sei zu verpflichten, die Epicondylopathia humeri lateralis rechts als Berufskrankheit anzuerkennen und die gesetzlichen Leistungen zu erbringen (Urk. 1). Die "Zürich" stellte mit Beschwerdeantwort vom 26. März 2003 den Antrag auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). In der Replik vom 25. April 2003 hielt R.___ an ihren Antrag fest (Urk. 11). Nach dem Verzicht der "Zürich" auf eine Duplik wurde der Schriftenwechsel am 19. Mai 2003 geschlossen (Urk. 14-15).
Das Verfahren erweist sich als spruchreif. Auf die Parteivorbringen ist, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen einzugehen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Sozialversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die neuen Bestimmungen nicht anwendbar.
2.
2.1 Gemäss Art. 6 UVG werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1).
Bei Berufskrankheiten ist der Versicherer zu Leistungen verpflichtet, bei dem die Versicherung bestanden hat, als der Versicherte zuletzt durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten oder durch berufliche Tätigkeit gefährdet war (Art. 77 Abs. 1 UVG).
2.2 Gemäss Art. 9 Abs. 1 UVG gelten Krankheiten, die bei der beruflichen Tätigkeit ausschliesslich oder vorwiegend durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten verursacht worden sind, als Berufskrankheiten. Der Bundesrat erstellt die Liste dieser Stoffe und Arbeiten sowie der arbeitsbedingten Erkrankungen. Gestützt auf diese Delegationsnorm und Art. 14 UVV hat er in Anhang I zur UVV eine Liste der schädigenden Stoffe und der arbeitsbedingten Erkrankungen erstellt.
Nach der Rechtsprechung ist eine "vorwiegende" Verursachung von Krankheiten durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten nur dann gegeben, wenn diese mehr wiegen als alle andern mitbeteiligten Ursachen, mithin im gesamten Ursachenspektrum mehr als 50 % ausmachen. "Ausschliessliche" Verursachung hingegen meint praktisch 100 % des ursächlichen Anteils der schädigenden Stoffe oder bestimmten Arbeiten an der Berufskrankheit (BGE 119 V 200 Erw. 2a mit Hinweis).
2.3 Gemäss Art. 9 Abs. 2 UVG gelten als Berufskrankheiten auch andere Krankheiten, von denen nachgewiesen wird, dass sie ausschliesslich oder stark überwiegend durch berufliche Tätigkeit verursacht worden sind. Diese Generalklausel bezweckt, allfällige Lücken zu schliessen, die dadurch entstehen könnten, dass die bundesrätliche Liste gemäss Anhang I zur UVV entweder einen schädigenden Stoff, der eine Krankheit verursachte, oder eine Krankheit nicht aufführt, die durch die Arbeit verursacht wurde (BGE 119 V 201 Erw. 2b mit Hinweis).
Nach der Rechtsprechung ist die Voraussetzung des "ausschliesslichen oder stark überwiegenden" Zusammenhangs gemäss Art. 9 Abs. 2 UVG erfüllt, wenn die Berufskrankheit mindestens zu 75 % durch die berufliche Tätigkeit verursacht worden ist (BGE 126 V 186 Erw. 2b, 119 V 201 Erw. 2b mit Hinweis; RKUV 2000 Nr. U 408 S. 407).Die Anerkennung von Krankheitsbildern im Rahmen der Generalklausel nach Art. 9 Abs. 2 UVG ist somit subsidiär. Diese Bestimmung kommt bezüglich jener Leiden zum Zuge, die nach bisheriger arbeitsmedizinischer Erkenntnis (noch) nicht in einen dermassen qualifizierten Ursachenzusammenhang mit beruflichen Tätigkeiten gebracht werden können, dass sich deswegen ihre Bezeichnung als Listenkrankheit im Sinne von Ziffer 2 des Anhangs 1 zur UVV rechtfertigte, die aber doch, auf Grund ihrer eindeutigen beruflichen Genese, völkerrechtlicher Empfehlung folgend (BGE 116 V 141 Erw. 5a), im Einzelfall die für Berufskrankheiten vorgesehenen Leistungen auslösen sollen. Dies führt dazu, dass im Rahmen von Art. 9 Abs. 2 UVG in jedem Einzelfall Beweis darüber zu führen ist, ob die geforderte stark überwiegende (mehr als 75%ige) bis ausschliessliche berufliche Verursachung vorliegt (BGE 126 V 189 Erw. 4b mit Hinweis).
Die Anerkennung von Beschwerden im Rahmen dieser von der Rechtsprechung als Generalklausel bezeichneten Anspruchsgrundlage ist, entsprechend der in BGE 114 V 111 f. Erw. 3c auf Grund der Materialien eingehend dargelegten legislatorischen Absicht, die Grenze zwischen krankenversicherungsrechtlicher Krankheit und unfallversicherungsrechtlicher Berufskrankheit nicht zu verwässern, an relativ strenge Beweisanforderungen gebunden. Verlangt wird, dass die versicherte Person für eine gewisse Dauer einem typischen Berufsrisiko ausgesetzt ist. Die einmalige gesundheitliche Schädigung, die gleichzeitig mit der Berufsausübung eintritt, genügt nicht. Für die Beurteilung der Exposition (oder Arbeitsdauer) ist die gesamte, gegebenenfalls auch die schon vor dem 1. Januar 1984 (Inkrafttreten des UVG) ausgeübte Berufstätigkeit zu berücksichtigen (BGE 126 V 186 Erw. 2b mit Hinweisen).
Nach der Rechtsprechung ist bezüglich der im Rahmen der Generalklausel erforderlichen stark überwiegenden (mehr als 75%igen) bis ausschliesslichen beruflichen Verursachung ferner zu berücksichtigen, dass die Medizin eine empirische Wissenschaft ist. Das heisst, es kann, wie das Eidgenössische Versicherungsgericht in anderen Zusammenhängen bemerkt hat (BGE 117 V 379 Erw. 3e mit Hinweisen), der Ursache-Wirkungs-Zusammenhang nur selten auf dem Wege einer Deduktion im naturwissenschaftlich-mathematischen Sinne erschlossen oder abgeleitet werden. Wegen der empirischen Natur braucht es vielmehr in medizinischen Sachverhalten, in denen ein direkter Beweis ausscheidet, den Vergleich mit anderen Krankheitsfällen, somit die Induktion oder die induktive Beweisführung. In deren Rahmen spielt es für den Beweis im Einzelfall eine entscheidende Rolle, ob und inwieweit die Medizin, je nach ihrem Wissensstand in der fraglichen Disziplin, über die Genese einer Krankheit im Allgemeinen Auskunft zu geben oder (noch) nicht zu geben vermag. Wenn auf Grund medizinischer Forschungsergebnisse ein Erfahrungswert dafür besteht, dass eine berufsbedingte Entstehung eines bestimmten Leidens von seiner Natur her nicht nachgewiesen werden kann, dann schliesst dies den (positiven) Beweis auf qualifizierte Ursächlichkeit im Einzelfall aus. Dieser Zusammenhang zwischen übergeordneter Ebene der allgemeinen medizinischen Erkenntnisse und der untergeordneten Ebene der Beweisführung über Tatsachen des medizinischen Wissensbereichs im streitigen Einzelfall kommt in der bisher zu Art. 9 Abs. 2 UVG ergangenen Rechtsprechung zum Ausdruck. Das zeigen etwa die Urteile, welche die Rückenbeschwerden eines Hilfspflegers (BGE 116 V 136) oder die Epikondylitis einer Musikerin (RKUV 1999 Nr. U 326 S. 106) betreffen: Sofern der Nachweis eines qualifizierten (zumindest stark überwiegenden, das heisst mit einem Anteil von 75 %) Kausalzusammenhanges nach der medizinischen Empirie allgemein nicht geleistet werden kann (beispielsweise wegen der weiten Verbreitung einer Krankheit in der Bevölkerung, die es ausschliesst, dass die eine bestimmte versicherte Berufstätigkeit ausübende Person zumindest vier Mal häufiger von einem Leiden betroffen ist als die Bevölkerung im Durchschnitt), scheidet die Anerkennung im Einzelfall aus (BGE 116 V 143 Erw. 5c in fine; RKUV 1999 Nr. U 326 S. 109 Erw. 3 in fine). Sind anderseits die allgemeinen medizinischen Erkenntnisse mit dem gesetzlichen Erfordernis einer stark überwiegenden (bis ausschliesslichen) Verursachung des Leidens durch eine (bestimmte) berufliche Tätigkeit vereinbar, besteht Raum für nähere Abklärungen zwecks Nachweises des qualifizierten Kausalzusammenhanges im Einzelfall (zum Ganzen: BGE 126 V 189 Erw. 4b und c mit Hinweisen).
3.
3.1 Die Sportärztin Dr. med. A.___, der Chiropraktor Dr. B.___, PD Dr. med. C.___, Spezialarzt für Neurologie, Dr. med. D.___, Spezialarzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheuma-Erkrankungen, diagnostizieren übereinstimmend eine Epikondylopathia radialis humeri beziehungsweise eine akute Epicondylitis humeri lateralis rechts sowie ein cervikovertebrales und cervikobrachiales Schmerzsyndrom rechts beziehungsweise stark verspannte Nackenmuskulatur (Urk. 3/5-6, 8/3, 8/6-7/1-2).
Dr. A.___ erklärte in ihrem Bericht vom 5. April 2001 (Urk. 8/3), die Versicherte arbeite seit 25 Jahren als Dentalhygienikerin und leide seit längerer Zeit unter Verspannungen im Nacken, seit etwa drei Monaten auch unter Ellbogenschmerzen rechts. Dr. A.___ wies darauf hin, dass diese Beschwerden eindeutig auf die Haltung zurückzuführen seien, welche die Versicherte bei der Feinarbeit zwischen den Zähnen einnehme. Sie verschrieb Physiotherapie eventuell eine Reduktion der momentan ein 50%ige Pensum umfassenden Arbeitszeit.
Laut den Einträgen Dr. Bühlmanns in der Krankengeschichte (Urk. 8/6) lag am 30. August 2001 nach einer vorübergehenden Besserung erneut eine starke Epicondylopathia humeri radialis rechts vor. Die Ärztin vertrat die Auffassung, es handle sich sicher um eine Berufskrankheit und es sei eine Umschulung in Betracht zu ziehen. Sie wies zudem darauf hin, dass die Versicherte während ihrer Ferien im Dezember 2001 beschwerdefrei geworden sei und die Beschwerden nach der Wiederaufnahme der Arbeit wieder zugenommen hätten. Sie bezeichnete die Epicondylopathia humeri radialis rechts als therapieresistent, chronisch und als durch die Arbeit als Dentalhygienikerin unterhalten. Im Bericht vom 1. März 2002 (Urk. 8/7/1) begründete Dr. A.___ ihre Auffassung, dass es sich bei den Ellbogenbeschwerden um eine Berufskrankheit handle, wie folgt:
Sie ist Linkshänderin, einzig bei der Arbeit als Dentalhygienikerin arbeitet sie mit dem rechten Arm, weil sie dies in der Ausbildung so lernen musste. Bei allen übrigen Arbeiten benützt sie bevorzugt den linken Arm. Sobald sie ihren Beruf unterbricht für längere Ferien, verschwinden die Beschwerden und treten nach einigen Tagen Arbeit erneut auf (so ausgetestet im Dezember). Die Beschwerden sind eindeutig und ausschliesslich bei der beruflichen Tätigkeit vorhanden.
3.2 Die Beschwerdegegnerin begründet ihren ablehnenden Entscheid in erster Linie mit der geänderten Verwaltungspraxis der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA), die diese in Nachachtung des Urteils V. vom 3. August 2000, auszugsweise publiziert in BGE 126 V 183 ff., im Herbst 2000 im Rahmen ihrer Medizinischen Mitteilungen in Heft Nr. 72 S. 69 ff. veröffentlichte. Danach lasse sich die bisherige Praxis, nach der unter bestimmten Voraussetzungen eine stark überwiegende bis ausschliessliche berufliche Verursachung der Epikondylitis angenommen wurde, nicht mehr aufrecht erhalten. Es gebe nach heutigem Wissensstand nämlich kaum Indizien dafür, dass eine Epikondylitis radialis weit überwiegend durch schwere oder repetitive physische Arbeit verursacht werde. Die hohe Inzidenzrate der Erkrankung in der allgemeinen Bevölkerung zwischen dem 35. und 55. Altersjahr spreche dagegen. In Fachkreisen herrsche die Ansicht vor, dass eine Epikondylitis spontan auftrete, indem sich ein milder, degenerativer Prozess des fibrösen Bindegewebes manifestiere. Aufgrund der eindeutig multifaktoriellen Genese des Leidens, bei der Alter und Konstitution die klar überwiegende Rolle spielten, sei es kaum vorstellbar, dass eine Epikondylitis als Berufskrankheit nach Art. 9 Abs. 2 UVG anerkannt werden könne (Urk. 2 S. 3-4, Urk. 8/52).
Bezüglich des spezifischen Risikos, der die Berufsgruppe der Dentalhygienikerinnen ausgesetzt ist, an einer Epikondylitis zu erkranken, beruft sich die "Zürich" in der Beschwerdeantwort zudem auf die telefonische Angabe einer Auskunftsperson der Dentalhygiene-Schule F.___ und auf die Beurteilung ihres beratenden Arztes Dr. med. E.___, Spezialarzt FMH für Rheumatologie (Urk. 6 S. 3).
Dr. E.___ erklärte am 31. Juli 2002, es sei ihm während seiner langjährigen Praxistätigkeit nicht aufgefallen, dass die Epikondylitis ein typisches Berufsrisiko von Dentalhygienikerinnen darstelle. Im Gegenteil komme diese multifaktorielle Krankheit in den verschiedensten Berufsgruppen vor. Die berufliche Tätigkeit der Versicherten sei nur eine der auslösenden beziehungsweise unterhaltenden Komponenten (Urk. 8/9).
Die Auskunftsperson der Dentalhygiene-Schule F.___ führte am 25. März 2003 auf die Frage nach den gesundheitlichen Risiken der Dentalhygienikerinnen das Karpaltunnelsyndrom an, das durch die immer gleiche Bewegung beim Entfernen von Zahnstein häufig entstehe. Als weitere typische Berufsrisiken nannte sie die Ansteckung durch kranke Patienten und die bei sitzenden Tätigkeiten auftretenden Rückenbeschwerden (Urk. 7/35).
4.
4.1 Rückenbeschwerden stellen ebenso wenig wie die Epikondylitis eine Listenkrankheit im Sinne von Art. 9 Abs. 1 UVG dar. Angesichts ihrer weiten Verbreitung in der Gesamtbevölkerung fällt diese Gesundheitsstörung rechtsprechungsgemäss auch als Berufskrankheit im Sinne von Art. 9 Abs. 2 UVG kaum in Betracht (BGE 116 V 136). Die behandelnden Ärzte weisen daher in erster Linie bezüglich der Epikondylitis auf einen Zusammenhang zur beruflichen Tätigkeit hin. Zu Recht wurde daher in der Beschwerde der ursprüngliche Antrag auf Anerkennung von Rücken- beziehungsweise Schulter-, Nacken- und Ellbogenbeschwerden als Berufskrankheit (Urk. 7/1, 7/16, 7/23) in dem Sinne modifiziert, dass mit der Beschwerde nur noch die Anerkennung der Epikondylitis als Berufskrankheit verlangt wird (Urk. 1).
4.2 Soweit die behandelnden Ärzte die Epikondylitis der Beschwerdeführerin übereinstimmend auf die berufliche Tätigkeit als Dentalhygienikerin zurückführen, so wird allein damit der erforderliche Nachweis einer stark überwiegenden (mehr als 75%igen) bis ausschliesslichen beruflichen Verursachung nicht erbracht, da diese auf den Einzelfall bezogene Kausalitätsbeurteilung durch die in der Medizinischen Mitteilung der SUVA angeführten Forschungsergebnisse in Frage gestellt wird.
Andererseits genügt die in dieser Medizinischen Mitteilung publizierte neue Verwaltungspraxis der SUVA zum Ausschluss einer stark überwiegenden bis ausschliesslichen berufsbedingten Verursachung der Epikondylitis nicht. Das Eidgenössische Versicherungsgericht hatte darauf in BGE 126 V 183 ff. ausdrücklich Bezug genommen. Dabei hatte es nicht nur in formeller Hinsicht die damals fehlende Publikation der Änderung der bisherigen Praxis beanstandet, sondern auch in inhaltlicher Hinsicht weitere Abklärungen als nötig erachtet. Dies mit der Begründung, die auf einer umfangreichen medizinischen Dokumentation beruhende Argumentation der SUVA könne nicht abschliessend überprüft werden und es lasse sich namentlich nicht feststellen, ob die SUVA sich für ihren geänderten Standpunkt auf die neuesten Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft abgestützt habe.
An dieser Auffassung hielt das Eidgenössische Versicherungsgericht im Urteil vom 16. April 2002 i.S. G. ca. SUVA, U 207/00 fest. Im Urteil vom 16. Mai 2003 i.S. Winterthur Versicherungen ca. S., U 116/01 erklärte es zudem, dass die SUVA mit der Publikation ihrer geänderten Verwaltungspraxis zwar dem in BGE 126 V 183 verlangten formellen Erfordernis Rechtung getragen habe. Doch sei die inhaltliche Frage, ob die neue Verwaltungspraxis der SUVA tatsächlich dem neuesten und herrschenden Stand der medizinischen Forschung zur Epikondylitis entspreche, nach wie vor offen. Es sei nicht bekannt, welche Resultate die - nicht nur auf den Einzelfall bezogene - Expertise ergeben habe, die das Verwaltungsgericht des Kantons Bern in Nachachtung von BGE 126 V 183 angeordnet habe.
4.3 Auf die in der Nr. 72 der Medizinischen Mitteilungen der SUVA publizierte Verwaltungspraxis kann demnach nicht ohne Überprüfung der wissenschaftlichen Grundlagen abgestellt werden. Auch im vorliegenden Fall drängt sich daher eine Aktenergänzung auf. Dies umso mehr, als von einer längjährigen beruflichen Einwirkung bei der Arbeit als Dentalhygienikerin auszugehen ist (vgl. Urk. 7/9 S. 2), die von der "Zürich" eingeholten Auskünfte zum spezifischen Berufsrisiko der Dentalhygienikerinnen in keiner Weise überprüfbar sind und die Beschwerdeführerin sich in der Replik ihrerseits auf mehrere, unter anderem auch in den Jahren 2001 und 2002 publizierte wissenschaftliche Studien beruft (Urk. 11 S. 1-2).
Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie die wissenschaftlichen Grundlagen der neuen Verwaltungspraxis der SUVA bezüglich der Anerkennung der Epikondylitis als Berufskrankheit unter Einbezug der von der Beschwerdeführerin angeführten Studien überprüfe. Dabei steht es ihr offen, sich im Rahmen der Amtshilfe unter den auf dem Gebiet der Unfallversicherung tätigen Behörden (Art. 32 Abs. 2 ATSG) die Ergebnisse der arbeitsmedizinischen Gutachten, die aufgrund von BGE 126 V 183 und allenfalls der anderen zitierten höchstrichterlichen Urteile eingeholt wurden, zu beschaffen, soweit diese über den Einzelfall hinaus von Bedeutung sind.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 12. Dezember 2002 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über ihre Leistungspflicht im Zusammenhang mit der bei der Beschwerdeführerin aufgetretenen Epikondylitis neu verfüge.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
R.\_\_\_
Zürich Versicherungs-Gesellschaft
Bundesamt für Sozialversicherung
Sanitas Krankenkasse
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).