UV.2003.00002
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Zünd
Ersatzrichter R. Peter
Gerichtssekretär Imhof
Urteil vom 9. Januar 2004
in Sachen
A.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kurt Sintzel
Löwenstrasse 54, Postfach 6376, 8023 Zürich
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)
Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. Der 1949 geborene A.____ arbeitete seit 17. April 1990 als Mitarbeiter der Schleiferei bei der ___ AG, ___, und war bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten obligatorisch versichert, als er am 15. Januar 1999 bei der halbjährlichen Reinigung des Schleifwasserbeckens seinen rechten Fuss an der Umlenkwelle einklemmte (Urk. 6/1). Dr. med. C..___, Spital ___, diagnostizierte eine traumatische subtotale Amputation der Zehen III-V mit Grundphalanxfrakturen Fuss rechts, Haut-Décollement im Bereich der Metatarsalia II-V dorsal und Luxation der Zehennägel I und II. Er führte gleichentags eine Exartikulation der Zehe III-V im Grundgelenk Fuss rechts und eine Refixation der Zehennägel I und II (Urk. 6/5) sowie am 21. Januar 1999 bei gutem Wundgrund eine Thierschung des Hautdefektes am rechten Fussrücken und eine temporäre Spickdrahtarthodese des DIP-Gelenkes Digitus II Fuss rechts durch (Urk. 6/6). A.___ befand sich zwecks intensiver Rehabilitation und Gangschulung vom 15. Februar bis 21. April 1999 in der Rehabilitationsklinik Bellikon. Dres. med. M.___ und W.___, Rehabilitationsklinik Bellikon, beurteilten die Wiederaufnahme der bisherigen beruflichen Tätigkeit als Schleifereimitarbeiter zur Zeit als nicht zumutbar und empfahlen eine erneute Evaluation nach Erreichen des medizinischen Endzustandes (Urk. 6/10). Es folgten Arbeitsplatzabklärungen (Urk. 6/11 und 6/12). Da A.___ über Vorfussbelastungsschmerzen, Kontraktur des Digitus II und Hyperalgesie am Stumpfende klagte, fand zwecks Rehabilitationsmassnahmen, Beurteilung der Problematik und Schmerzbehandlung, Schuhversorgung und Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit vom 13. bis 27. Oktober 1999 ein Aufenthalt in der Rehabilitationsklinik Bellikon statt (Urk. 6/25). In der Folge wurde die Arbeit teilweise wieder aufgenommen. Am 19. Dezember 2000 führte SUVA-Kreisarzt Dr. med. B.___ die kreisärztliche Abschlussuntersuchung durch (Urk. 6/47). Am 12./13. März 2001 evaluierten Dres. med. S.___ und O.___ sowie J.__, Rehabilitationsklinik Bellikon, die funktionelle Leistungsfähigkeit von A.___ (Urk. 6/61).
2. Mit Verfügung vom 25. Januar 2002 gewährte die SUVA dem Versicherten auf der Basis einer Erwerbsunfähigkeit von 30 % eine monatliche Invalidenrente von Fr. 1475.-- ab 1. Januar 2002 sowie aufgrund einer Integritätseinbusse von 10 % eine Integritätsentschädigung von Fr. 9'720.-- (Urk. 6/91). Die Einsprache vom 22. Februar 2002 (Urk. 6/95) bzw. 26. März 2002 (Urk. 6/99) wies die SUVA nach Kenntnisnahme des durch die IV-Stelle des Kantons Zürich in Auftrag gegebenen Gutachtens der Medizinischen Abklärungsstelle (MEDAS) Ostschweiz vom 24. Juli 2002 (Urk. 6/105) und Stellungnahme des Versicherten vom 12. September 2002 (Urk. 6/198) mit Entscheid vom 9. Oktober 2002 (Urk. 2 = Urk. 6/111) ab.
3. Dagegen liess A.___ am 9. Januar 2003 Beschwerde erheben mit dem Rechtsbegehren (Urk. 1 S. 2):
«1. Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 9. Oktober 2002 sei aufzuheben.
2. Dem Beschwerdeführer sei eine seiner effektiven unfallbedingten Erwerbsunfähigkeit entsprechende IV-Rente von mindestens 50 % zuzusprechen.
3. Dem Beschwerdeführer sei eine angemessene Integritätsentschädigung von mindestens 15 bis 20 % zuzusprechen.
4. Unter Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin.
Es sei dem Beschwerdeführer in der Person des Unterzeichneten ein unentgeltlicher Rechtsbeistand
zu bestellen.»
In ihrer Beschwerdeantwort vom 11. Februar 2003 ersuchte die SUVA um Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). Mit Verfügung vom 21. März 2003 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 12).
Auf die Akten und Parteivorbringen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen
Das Gericht zieht in Erwägung:
Streitig und zu prüfen ist, ob dem Beschwerdeführer eine Invalidenrente der obligatorischen Unfallversicherung von mehr als 30 % zusteht (siehe unten, Erw. 1 bis 3) sowie ob er einen Anspruch auf Integritätsentschädigung von mehr als 10 % hat (siehe unten, Erw. 4).
1. Im Einspracheentscheid vom 9. Oktober 2002 (Urk. 2) hat die SUVA die gesetzlichen Bestimmungen über den Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [UVG]) und über die Invaliditätsbemessung nach der Methode des Einkommensvergleichs (Art. 18 Abs. 2 UVG) zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden. Richtig sind auch die Ausführungen zum Begriff des ausgeglichenen Arbeitsmarktes (BGE 127 V 298 Erw. 4c, 110 V 276 Erw. 4b).
Zu ergänzen ist, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) im vorliegenden Fall nicht anwendbar ist, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des streitigen Einspracheentscheids eingetretene Rechts- und Sachverhaltsänderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht berücksichtigt werden (BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b).
2. Der Beschwerdeführer erlitt am 15. Januar 1999 eine traumatische subtotale Amputation der Zehen III-V mit Grundphalanxfrakturen Fuss rechts, Haut-Décollement im Bereich der Metatarsalia II-V dorsal und Luxationen der Zehennägel I und II (Urk. 6/5). Der Unfall vom 15. Januar 1999 verursachte keine Schädigung der Hals-, Brust- und/oder Lendenwirbelsäule, weshalb eine Leitungspflicht der Beschwerdegegnerin für die durch die MEDAS-Gutachter festgestellte, die Arbeitsfähigkeit ebenfalls beeinträchtigende Rückenproblematik von vorneherein entfällt (Urk. 6/105 S. 11). Dies ist unbestritten (Urk. 1). Gemäss Beschwerdeführer wurden indes seine Fussbeschwerden und psychischen Störungen bei der Beurteilung seiner Leistungsfähigkeit nicht ausreichend berücksichtigt (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin bestreitet dies (Urk. 5). Somit ist strittig und vorab zu prüfen, welche unfallbedingten Beschwerden (im Zeitpunkt des Einspracheentscheides) bestehen.
2.1 Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist. Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 261 Erw. 4, 115 V 134 Erw. 2, 114 V 314 Erw. 3c, 105 V 158 Erw. 1). Die Frage der prozentualen Einbusse der Erwerbsfähigkeit gehört jedoch nicht in den Zuständigkeitsbereich des Arztes oder der Ärztin (BGE 114 V 314 Erw. 3c).
Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 40 des Bundesgesetzes über den Bundeszivilprozess [BZP] in Verbindung mit Art. 19 des Bundesgesetzes über das Verwaltungsverfahren [VwVG]; Art. 95 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Organisation der Bundesrechtspflege [OG] in Verbindung mit Art. 113 und 132 OG). Danach haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen (Fritz Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Auflage, Bern 1983, S. 278). Dieses Prinzip inhaltlich einwandfreier Beweiswürdigung besagt, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel objektiv zu prüfen hat, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Anspruchs gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und zu Schlussfolgerungen führt, die begründet sind. Das Gericht darf unter diesen Voraussetzungen in seiner Beweiswürdigung auch Arztberichten folgen, welche die Sozialversicherungsträger im Administrativverfahren selber einholen, denn in diesem Verfahrensstadium handeln sie nicht als Partei, sondern treten als dem Gesetzesvollzug dienende Verwaltungsorgane auf. Wenn die vom Sozialversicherungsträger beauftragten Ärzte oder Ärztinnen zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, darf das Gericht in seiner Beweiswürdigung auch solchen Berichten oder Gutachten folgen, solange nicht konkrete Indizien gegen deren Zuverlässigkeit sprechen (BGE 122 V 160 Erw. 1c; RKUV 1991 Nr. U 133 S. 312).
2.2
2.2.1 Der Beschwerdeführer bringt vor, er leide seit dem Unfall vom 15. Januar 1999 im rechten Fuss (Vorfussbereich) an messerstichartigen, teilweise weit ausstrahlenden Dauerschmerzen, welche bei körperlichen Belastungen und beim Gehen zunehmen. Die Ärzte der Rehabilitationsklinik Bellikon bezeichneten diese Schmerzen als Neuromschmerzen. Die mit Neuromschmerzen verbundenen Symptome wie Hyperempfindlichkeit und Berührungsschmerzen lägen beim Beschwerdeführer jedenfalls vor. Da bei den Zehenamputationen fraglos auch Nervenstränge durchgetrennt worden seien, sei das Bestehen von sog. Neuromschmerzen naheliegend (Urk. 1 S. 3 ff.). Im Bericht der Rehabilitationsklinik Bellikon über die Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) vom 5. April 2001 halten Dres. med. S.___, O.___ und J.___ im Wesentlichen fest, es liege eine Funktionsstörung des rechten Fusses mit Belastungsschmerzen (Neuromschmerzen) im Bereich des Stumpfes, ausstrahlend in den ganzen Fuss vor. Die öfters einschiessenden elektrisierenden Beschwerden führten zu sekundären Verspannungen und muskulären Schmerzen im Fussbereich. Dem Beschwerdeführer sei eine leichte, vorwiegend sitzende Tätigkeit, ohne Hantieren von Lasten über 15 kg, unter Einräumung von Sitzmöglichkeiten und vermehrten Pausen von durchschnittlich 1 ½ Stunden pro Tag ganztags zumutbar (Urk. 6/61).
2.2.2 Die Beschwerdegegnerin verneint unfallbedingte Schmerzen der geltend gemachten Art. Sie bringt vor, dass sich die vom Beschwerdeführer geklagten starken Fussbeschwerden durch die objektiven Befunde nicht erklären liessen (Urk. 2 S. 4). Sie sieht im durch die IV-Stelle des Kantons Zürich in Auftrag gegebene Gutachten der MEDAS vom 24. Juli 2002 (Urk. 6/105), Bericht von Dr. med. T.___, FMH Orthopädische Chirurgie, Rehabilitationsklinik Bellikon, vom 4. September 2000 (Urk. 6/44), Bericht von SUVA-Kreisarzt Dr. med. B.___ vom 19. Dezember 2000 (Urk. 6/47) sowie Bericht von Dres. med. V.__ und A.___, Orthopädische Universitätsklinik Zürich, vom 7. März 2002 (Urk. 6/98) Beweismittel, welche Ihre Schlussfolgerung stützen sollten.
2.3
2.3.1 Anlässlich der ambulanten Untersuchung vom 1. September 2000 (Urk. 6/44) berichtete der Beschwerdeführer Dr. T.___ über Dauerschmerzen im rechten lateralen Vorfuss, welche belastungsabhängig zunähmen. Teilweise komme es auch zu stechenden, einschiessenden Schmerzen. Nachts erwache er zum Teil wegen diesen Schmerzen. Teilweise komme es auch zu einer Schmerzaustragung nach proximal bis in die rechte Leiste. Intermittierend komme es auch zu einer nässenden Hautläsion an der Grosszehenspitze. Dr. T.___ fand einen reizlosen rechten Fuss, eine passiv gute Beweglichkeit im OSG, USG und Chopart-Bereich sowie eine Hyperalgesie der Metatarsaleköpfchen III-V. Im ganzen Vorfussbereich waren weder ein Tinel noch ein stechender oder ausstrahlender Schmerz durch seitliche Vorfusskompression auslösbar. Des Weiteren fand er keine Anhaltspunkte für eine Neurombildung.
2.3.2 Bei der SUVA-kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 19. Dezember 2000 (Urk. 6/47) berichtete der Beschwerdeführer SUVA-Kreisarzt Dr. B.___, er habe bei Belastung nach wie vor Schmerzen im rechten Fuss (vorne). Gelegentlich verspüre er diese Schmerzen auch nachts im Liegen. SUVA-Kreisarzt Dr. B.___ fand klinisch reizlose Vorfussverhältnisse, eine diffuse Empfindlichkeit, vorwiegend bei der Palpation von dorsal her, aber kein palpatorisch abgrenzbares Neurom, sowie eine etwas verminderte Beschwielung am Vorfuss und eine diskrete Unterschenkelmuskelatrophie. Er beurteilte den Beschwerdeführer in einer vorwiegend sitzenden Beschäftigung mit Anteil gehender und stehender Arbeit nicht über 1/3 der Gesamtarbeitszeit ohne Tragen von Gewichten über 20 kg und ohne längerdauernder Arbeiten auf Leitern und in ungünstigen Stellungen als vollumfänglich arbeitsfähig (Urk. 6/47).
2.3.3 Anlässlich der Kontrolle nach MRI vom 7. März 2002 (Urk. 6/98) berichtete der Beschwerdeführer Dres. V.___ und A.___, dass er nach einer Gehstrecke von 500 - 1000 m starke Schmerzen habe. Er verspüre Schmerzen auch in der Nacht. Dres. V.___ und A.___ stellten fest, dass der Beschwerdeführer unverändert vor allem den lateralen Fuss beim Gehen schlecht abrollt und entlastet. Des Weiteren fanden sie eine Druckdolenz intermetatarsal, insbesondere II/III und III/IV, sowie eine sensible Hautzone im Bereich der Thierschung. Den restlichen Fuss beurteilten sie als unauffällig. Insbesondere konnten sie keine Anhaltspunkte für ein Morton-Neurom feststellen. Sie können die Schmerzangaben des Beschwerdeführers aus orthopädischer Sicht nicht erklären. Sie beurteilten den Beschwerdeführer für leichte Arbeit mit vorwiegend sitzender Tätigkeit und gelegentlichem Aufstehen und nicht allzu langen Gehstrecken als voll arbeitsfähig (Urk. 6/98 sowie Bericht von Dr. V.___ vom 1. November 2002; Urk. 6/115).
2.3.4 Die MEDAS-Gutachter stellten bei der im Rahmen der Begutachtung durchgeführten klinischen Untersuchung fest, dass der Beschwerdeführer auch auf leichten, oberflächlichen Druck diffuse Schmerzen im Vorfussbereich rechts lateral angab. Die Gutachter fanden für die geschilderten, subjektiv invalidisierenden Beschwerden kein objektivierbares Korrelat, sondern durchwegs reizlose Verhältnisse nach Zehenamputation III - V rechts vor. Des Weiteren stellten sie eine symmetrische Beschwielung des ersten Strahles sowie eine leichte Einschränkung der Pro-/Supination des rechten oberen Sprunggelenkes gegenüber links fest. In der ergänzend durchgeführten Dreiphasen-Skelettszintigraphie vom 26. März 2002 ergab sich einzig eine geringe Mehranreicherung in der ossären Phase der Endphalanx der rechten Grosszehe. Hinweise für ein persistierendes Chronik Regional Pain Syndrom waren weder klinisch noch szintigraphisch fassbar (Urk. 6/105 S. 11 f.).
2.3.5 Zusammenfassend ist festzustellen, dass Funktionsstörungen des rechten Fusses mit Belastungsschmerzen im Bereich des Stumpfes durch die MEDAS-Gutachter, Dr. T.___, SUVA-Kreisarzt Dr. B.___ und Dres. V.___ und A.___ verneint und durch die Ärzte der Rehabilitationsklinik Bellikon bejaht werden. Nachfolgend gilt es zu prüfen, welchen medizinischen Standpunkt das Gericht als überzeugend beurteilt.
2.4
2.4.1 Vorab ist festzuhalten, dass zwischen der letzten Beurteilung der Rehabilitationsklinik Bellikon (Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit [EFL] am 12./13. März 2001; Urk. 6/61) und der polydisziplinären medizinischen Begutachtung durch die MEDAS Ostschweiz am 18./26. März 2002 ein Jahr liegt. Bekanntlich können sich durch Zeitablauf Heilung, Anpassung und Angewöhnung einstellen, was sich beispielhaft an folgenden Details zeigt: Wurde durch die Ärzte der Rehabilitationsklinik Bellikon im Frühling 1999 u.a. noch eine Algodystrophie festgestellt (Urk. 6/10 S. 1), so war diese Störung bereits bei der kreisärztlichen Untersuchung vom 6. Juli 1999 (Urk. 6/15) und hernach bei Austritt aus der Rehabilitationsklinik Bellikon am 27. Oktober 1999 (Urk. 6/25) nicht mehr vorhanden. Des Weiteren wurde in der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 19. Dezember 2000 (Urk. 6/47) am Vorfuss des betroffenen Fusses noch eine verminderte Beschwielung festgestellt, im März 2002 fiel den MEDAS-Gutachtern «insbesondere auch eine symmetrische Beschwielung des ersten Strahles auf» (Urk. 6/105 S. 12).
2.4.2 Im somatischen Bereich stimmen die Beurteilungen der Ärzte der Rehabilitationsklinik Bellikon und der MEDAS-Gutachter grundsätzlich überein. Einzig, was den Neuromschmerz anbelangt, gingen die Ärzte der Rehabilitationsklinik Bellikon im März 2001 von einem solchen aus (Urk. 6/61), währenddem die MEDAS-Gutachter ein Jahr später keine objektivierbaren pathologischen Befunde (mehr) erheben konnten (Urk. 6/105 S. 12). Im Übrigen bestätigten auch die Ärzte der Klinik Balgrist, dass es aufgrund des MRI vom 7. März 2002 keinen Anhaltspunkt für ein Neurom gibt (Urk. 6/98 und 6/115).
2.4.3 Da das MEDAS-Gutachten vom 24. Juli 2002 (Urk. 6/105) für die Beurteilung der streitigen Frage aktuell und umfassend ist, die geklagten Beschwerden berücksichtigt, auf einer gesamthaften Würdigung der Vorakten, der Anamnese sowie der Ergebnisse der klinischen Untersuchungen beruht, die Schlussfolgerungen ausreichend begründet, widerspruchsfrei und einleuchtend sind, die Fachkompetenz der MEDAS-Gutachtern ausgewiesen ist und keine Befangenheits- und/oder Ausstandgründe vorliegen, ist ihm volle Beweiskraft zuzuerkennen. Demgemäss geht das Gericht davon aus, dass der Beschwerdeführer nicht an einem Neurom leidet und dass sich die von ihm geklagten Fussbeschwerden durch die objektiven Befunde nicht erklären lassen.
2.5 Zu prüfen bleibt, ob die festgestellten psychischen Beschwerden (Urk. 6/105 S. 9 f.) in einem adäquaten Kausalzusammenhang zum Unfall vom 15. Januar 1999 stehen.
2.5.1 Im Einspracheentscheid vom 9. Oktober 2002 (Urk. 2) hat die SUVA die Rechtsprechung zu dem für die Leistungspflicht der Unfallversicherung vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) zutreffend dargelegt (BGE 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). Sie hat ferner auch die vom Eidgenössischen Versicherungsgericht entwickelten Grundsätze zum erforderlichen adäquaten Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall und der in der Folge eintretenden psychischen Fehlentwicklung mit Einschränkung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (BGE 115 V 133) richtig wiedergegeben. Darauf kann verwiesen werden.
2.5.2 Die SUVA hat im Einspracheentscheid anerkannt, dass der Unfall zumindest Teilursache der psychischen Beeinträchtigung ist, was für die Bejahung der natürlichen Kausalität praxisgemäss genügt (BGE 121 V 329 Erw. 2a mit Hinweisen). Zu prüfen bleibt demnach der adäquate Kausalzusammenhang.
2.5.3 Der hier zur Diskussion stehende Unfall vom 15. Januar 1999 ist dem mittleren Bereich zuzuordnen. Für die Beurteilung der Adäquanz sind daher die von der Rechtsprechung genannten unfallbezogenen Kriterien in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa). Dabei muss ein einzelnes Kriterium in besonders ausgeprägter Weise oder es müssen mehrere der massgebenden Kriterien erfüllt sein (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb). Beim Unfall vom 15. Januar 1999 geriet der Beschwerdeführer mit dem rechten Fuss unter eine Walze. Dass der Beschwerdeführer diesen Unfall subjektiv als ausgesprochen bedrohlich erlebt hat, ist verständlich. Auch kann dem Unfall eine gewisse Eindrücklichkeit nicht abgesprochen werden; eine besondere Eindrücklichkeit oder besonders dramatische Begleitumstände im Sinne der bundesgerichtlichen Rechtsprechung sind jedoch nicht gegeben. Beim Unfall erlitt der Beschwerdeführer eine subtotale Amputationen der Zehen III-V mit Grundphalanxfraktur. Eine derartige Verletzung ist erfahrungsgemäss weder hinsichtlich ihrer Schwere noch ihrer Art geeignet, eine psychische Fehlentwicklung auszulösen. Aus den Akten lässt nichts auf ärztliche Versäumnisse oder eigentliche Fehlbehandlungen schliessen. Die geklagten Schmerzen im Vorfussbereich rechts lateral stellen keine Dauerschmerzen dar. Selbst wenn Dauerschmerzen vorlägen, müssten diese im Rahmen der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs weitgehend unberücksichtigt bleiben, weil sie vornehmlich mit der psychischen Problematik in Verbindung stehen. Ebenso wenig kann von einem schwierigen Heilungsverlauf mit erheblichen Komplikationen die Rede sein. Was Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit betrifft, ist davon auszugehen, dass ab November 1999 zumindest eine erhebliche Teilarbeitsfähigkeit wieder bestand. Allein auf Grund der physisch bedingten Beeinträchtigung kann das Kriterium von Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit aber nicht als erfüllt betrachtet werden (vgl. RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., insbesondere S. 546 Erw. d/bb).
Da somit weder ein Beurteilungskriterium in besonders ausgeprägter Weise noch mehrere der massgebenden Kriterien erfüllt sind, ist die Unfalladäquanz der bestehenden psychischen Beschwerden zu verneinen.
3.
3.1 Das Einkommen ohne Invalidität für das Jahr 2001 ist unbestritten und beträgt Fr. 58'675.-- (Urk. 6/73 S. 2 und Urk. 1).
3.2
3.2.1 Nach den übereinstimmenden medizinischen Akten ist dem Beschwerdeführer die Ausübung der bisherigen Tätigkeit als Hilfsarbeiter in der Stahlplattenverarbeitung nicht mehr möglich. Hingegen ist ihm gemäss MEDAS-Gutachten aus somatischer Sicht eine überwiegend sitzend ausgeübte Tätigkeit uneingeschränkt zumutbar. Zu einem ähnlichen Schluss gelangen die Ärzte der Klinik Balgrist, wenn sie dem Beschwerdeführer für leichte Arbeit mit vorwiegend sitzender Tätigkeit, gelegentlichem Aufstehen und nicht allzu langen Gehstrecken aus orthopädischer Sicht als voll arbeitsfähig beurteilen (Urk. 6/115 S. 2). Die Rehabilitationsklinik Bellikon kommt aufgrund der EFL und in Berücksichtigung der Neuromschmerzen zum Schluss, dass der Beschwerdeführer in einer Verweisungstätigkeit vermehrte Pausen von 1 1/2 Stunden/Tag benötigt. Dies entspricht einer Arbeitsunfähigkeit von rund 20 %.
3.2.2 Bezüglich des trotz der gesundheitsbedingten Behinderung in einer leidensangepassten Tätigkeit zumutbarerweise noch erzielbaren Verdienstes hat die SUVA auf die Dokumentation über Arbeitsplätze (DAP; vgl. hiezu RKUV 1999 Nr. U 343 S. 412) abgestellt. Sie ermittelte das Invalideneinkommen, indem sie auf Grund von fünf DAP-Unterlagen vom Durchschnitt der Mindestlöhne von Fr. 50'700.-- ausging. Obschon die von der Rehabilitationsklinik Bellikon bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit berücksichtigten Neuromschmerzen in der Folge weder durch die MEDAS-Gutachter noch die Ärzte der Klinik Balgrist verifiziert werden konnten, zog die SUVA - entgegen der Behauptung des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 5 oben) - eine Einschränkung von 1,5 Stunden/Tag bzw. 7,5 Stunden/Woche durch vermehrte Pausen (vgl. Urk. 2 S. 9 Erw. lit. g) bei der Ermittlung des Invalideneinkommens mitein. Sie ermittelte ein unter dem Durchschnitt der Mindestlöhne liegendes zumutbares Erwerbseinkommen von Fr. 41'600.--. Bei der Gegenüberstellung dieses Invalidenlohns mit dem Validenlohn von Fr. 58'675.-- resultiert eine Erwerbseinbusse von 29,11 %, welche die SUVA auf 30 % aufrundete.
3.2.3 Geht man von der Einschätzung der MEDAS-Gutachter und der Ärzte der Klinik Balgrist aus, so rechtfertigt sich kein Abzug vom DAP-Durchschnittslohn, weil sich der vom Eidgenössischen Versicherungsgericht kreierte sog. «Leidensabzug» im weiteren Sinne nur bei den nach den Schweizerischen Lohnstrukturerhebungen des Bundesamtes für Statistik (LSE) ermittelten Invalideneinkommen rechtfertigt. Somit resultiert eine Erwerbseinbusse von Fr. 7'770.-- bzw. 13,24 %.
3.3
3.3.1 Lässt sich das Invalideneinkommen nicht konkret ermitteln, weil der Versicherte die restliche Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit zumutbarerweise nicht oder nicht voll ausnützt, so können nach der Rechtsprechung Tabellenlöhne herangezogen werden. Wird im vorliegenden Fall auf die LSE abgestellt, ist jeweils vom Zentralwert (Median) der standardisierten Bruttolöhne (Tabellengruppe A) auszugehen (BGE 126 V 76 Erw. 3b/bb). Zum Ausgleich lohnmindernder Faktoren kann vom Tabellenlohn ein Abzug vorgenommen werden, welcher unter Berücksichtigung sämtlicher persönlicher und beruflicher Umstände (leidensbedingte Einschränkung, Alter, Dienstjahre, Nationalität/Aufenthaltskategorie und Beschäftigungsgrad) nach pflichtgemässem Ermessen zu schätzen ist, wobei der Abzug höchstens 25 % beträgt (BGE 126 V 79 Erw. 5b/aa-cc).
3.3.2 Im vorliegenden Fall ist vom monatlichen Bruttolohn (Zentralwert) von Arbeitnehmern im privaten Sektor für Tätigkeiten im Anforderungsniveau 4 (einfache repetitive Tätigkeiten) von Fr. 4'437.-- (LSE 2000 S. 31, Tabelle TA1) auszugehen. Dieser statistische Monatslohn ist - unter Berücksichtigung des Umstandes, dass ihm eine Arbeitszeit von 40 Wochenstunden zu Grunde liegt, welche etwas tiefer ist als die 2000 betriebsübliche durchschnittliche Arbeitszeit von wöchentlich 41,9 Stunden (Die Volkswirtschaft, 2002 Heft 8, S. 92, Tabelle B 9.2) - auf Fr. 4'648.-- zu erhöhen. Schliesslich führt die Beachtung der allgemeinen Nominallohnentwicklung bis 2002 von 2,5 (für 2001) (vgl. Lohnentwicklung 2001, kommentierte Ergebnisse und Tabellen, [Hrsg.] Bundesamt für Statistik, Neuchatel, S. 31) zu einem Monatslohn von Fr. 4'764.-- bzw. zu einem Jahresverdienst von Fr. 57'168.-- (Fr. 4'764.-- x 12).
3.3.3 Der Beschwerdeführer ist auf dem Arbeitsmarkt in Konkurrenz mit einem Mitbewerber ohne physische Einschränkungen dadurch benachteiligt, dass er keine schweren Gewichte mehr tragen, keine längerdauernden Arbeiten auf Leitern und keine längerdauernden Arbeiten in ungünstiger Stellung (in der Hocke) sowie keine längeren Gehstrecken mehr absolvieren kann; dies wirkt sich auf das Lohnniveau aus. Dasselbe gilt - wenn auch in geringerem Masse - hinsichtlich des Umstandes, dass er (ohne entsprechende Erfahrung) in einem neuen Beruf (wieder) im ersten Dienstjahr starten muss. Kaum ins Gewicht fällt demgegenüber die ausländische Nationalität des Beschwerdeführers, werden doch die statistischen Löhne auf Grund der Erwerbseinkommen der schweizerischen und ausländischen Wohnbevölkerung erfasst (AHI 2002 S. 70). Auf Grund der genannten Umstände erscheint eine Herabsetzung um insgesamt 15 % als angemessen (siehe zur Frage der Reduktion von Tabellenlöhnen Jürg Scheidegger, Rechtliche Rahmenbedingungen für die Verwendung von Tabellenlöhnen bei der Invaliditätsgradermittlung, in: Rechtsfragen der Invalidität in der Sozialversicherung, (Hrsg.) René Schaffhauser/Franz Schlauri, St. Gallen 1999, S. 113 ff.).
3.3.4 Bei Abzug von 15 % resultiert ein Invalideneinkommen von Fr. 48'593.-- und im Vergleich mit der unter Erw. 3.1 hievor angeführten sog. Valideneinkommen von Fr. 58'675.-- ein Invaliditätsgrad von 17 % (Fr. 10'082.-- [Erwerbseinbusse] x 100 : Fr. 58'675.-- [Valideneinkommen]). Selbst bei Vornahme des maximalen Abzuges von 25 % resultierte ein Invaliditätsgrad von 26,92 % (Fr. 14'292.-- [Erwerbseinbusse] x 100 : Fr. 58'675.-- [Valideneinkommen]).
3.4 Demgemäss ist der von der SUVA ermittelte Invaliditätsgrad von 30 % in keiner Hinsicht zu beanstanden.
4. Zu beurteilen ist schliesslich die Höhe der unfallbedingten Integritätseinbusse.
4.1 Die SUVA hat die gesetzlichen Bestimmungen und Grundsätze über den Anspruch auf Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG; Art. 36 Abs. 1 bis 3 UVV) und deren Abstufung nach der Schwere des Integritätsschadens (Art. 25 Abs. 1 UVG) zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden. Zu ergänzen ist, dass voraussehbare Verschlimmerungen des Integritätsschadens angemessen berücksichtigt werden (Art. 36 Abs. 4 Satz 1 UVV). Der Bundesrat hat in den gestützt auf Art. 36 Abs. 2 UVV erlassenen Richtlinien des Anhangs 3 in einer als gesetzmässig erkannten, nicht abschliessenden Skala häufig vorkommende und typische Schäden prozentual gewichtet (BGE 124 V 32 Erw. 1b). Für die im Anhang 3 zur UVV genannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem angegebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (Ziff. 1 Abs. 1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte Integritätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet (Ziff. 1 Abs. 2). In diesem Zusammenhang hat die SUVA in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sog. Feinraster) erarbeitet (Mitteilungen der Medizinischen Abteilung der SUVA). Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für den Richter nicht verbindlich, um so weniger als Ziff. 1 von Anhang 3 zur UVV bestimmt, der in der Skala angegebene Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes gelte im Regelfall, welcher im Einzelnen Abweichungen nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie jedoch lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 124 V 32 Erw. 1c mit Hinweis; RKUV 1989 Nr. U 76 S. 311 Erw. 4a).
4.2 Bezüglich der Integritätsentschädigung entsprechen der Einspracheentscheid vom 9. Oktober 2002, welcher auf die Einschätzungen von SUVA-Kreisarzt Dr. B.___ vom 19. Dezember 2000 (Urk. 6/47 und Urk. 6/47b) verweist, dem Gesetz, der Verordnung und den anwendbaren Richtlinien. Der Beschwerdeführer bringt keine triftigen Gründe vor, die eine abweichende Ermessensausübung als naheliegender erscheinen liessen. SUVA-Kreisarzt Dr. B.___ hat mit seiner Einschätzung insbesondere der voraussehbaren Verschlimmerung des Integritätsschadens Rechnung getragen. Des Weiteren hat er berücksichtigt, dass der Beschwerdeführer keine schweren Gewichte mehr tragen, keine längerdauernden Arbeiten auf Leitern und keine längerdauernden Arbeiten in ungünstiger Stellung (in der Hocke) sowie keine längeren Gehstrecken mehr absolvieren kann (Urk. 6/47 und Urk. 6/47b). Soweit der Beschwerdeführer Neuromschmerzen geltend macht (Urk. 1 S. 7 f.), erachtet das Gericht diese nicht als bewiesen (siehe oben, Erw. 2.4.3). Ebenso bestehen keine Gründe, an der Beurteilung von SUVA-Kreisarzt Dr. B.___ Zweifel zu erheben. Somit erübrigen sich weitere Abklärungen in medizinischer Hinsicht, da hievon keine neuen Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 124 V 94 Erw. 4b, 122 V 162 Erw. 1d mit Hinweis; SVR 2001 IV Nr. 10 S. 27).
5. Demgemäss ist die Beschwerde vollumfänglich abzuweisen.
6. Aufgrund der Angaben des Beschwerdeführers (Urk. 1 und 10) ist davon auszugehen, dass er nicht in der Lage ist, die Kosten seiner Vertretung zu übernehmen. Da sich das vorliegende Verfahren nicht von vornherein als aussichtslos erwies, ist ihm in Anwendung von § 16 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) in der Person von Rechtanwalt Dr. Kurt Sintzel, Zürich, ein unentgeltlicher Rechtsbeistand zu bestellen und dieser für seine Bemühungen und Auslagen gemäss seiner Abrechnung vom 8. Januar 2004 (Urk. 17/2) mit Fr. 1'749.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) aus der Gerichtskasse zu entschädigen.
Das Gericht beschliesst:
Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege wird gutgeheissen, und es wird Rechtsanwalt Dr. Kurt Sintzel, Zürich, als unentgeltlicher Rechtsbeistand des Beschwerdeführers bestellt,
und erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Rechtsanwalt Dr. Kurt Sintzel, Zürich, wird für seine Bemühungen als unentgeltlicher Rechtsvertreter des Beschwerdeführers mit Fr. 1'749.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) aus der Gerichtskasse entschädigt.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwalt Dr. Kurt Sintzel
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Bundesamt für Sozialversicherung
sowie an:
5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).