UV.2001.00151
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Z?rich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber
Ersatzrichterin Romero-K?ser
Gerichtssekret?rin Malnati Burkhardt
Urteil vom 2. Juli 2003
in Sachen
R.___
?
Beschwerdef?hrerin
vertreten durch F?rsprecher Dr. Hans A. Schibli
Cordulaplatz 1, 5402 Baden
gegen
Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft
General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Reto Zanotelli
Weinbergstrasse 43, Postfach 628, 8035 Z?rich
Sachverhalt:
1.??????
1.1???? R.___, geboren 1969, war als Zahnarztgehilfin am Z.___ besch?ftigt und damit bei der ?Winterthur Schweizerische Versicherungsgesellschaft? (nachstehend: Winterthur) unfallversichert, als sie am 21. Juli 1991 einen Verkehrsunfall erlitt (Urk. 8/1).
???????? Mit Verf?gung vom 25. M?rz 1996 stellte die Winterthur bisher erbrachte Leistungen ein und sprach der Versicherten eine Integrit?tsentsch?digung entsprechend einer Integrit?tseinbusse von 5 % zu (Urk. 8/23). Mit Einspracheentscheid vom 12. Juli 1996 stellte die Winterthur fest, dass die verf?gte Leistungseinstellung mangels Anfechtung in Teilrechtskraft erwachsen sei und erh?hte die Integrit?tsentsch?digung auf 15 % (Urk. 8/32).
???????? Mit Urteil vom 2. September 1998 wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau die gegen den Einspracheentscheid erhobene Beschwerde vollumf?nglich ab (Urk. 8/33).
1.2???? Am 17. November 1998 meldete die Versicherte, vertreten durch F?rsprecher Dr. Hans A. Schibli, Baden, einen R?ckfall zum Unfall von 1991 (Urk. 8/35 = Urk. 3/6), dies unter Beilage eines ?rztlichen Zeugnisses von med. pract. B.___ vom 31. August 1998 (Urk. 9/M32 = Urk. 3/5).
???????? Mit Verf?gung vom 29. August 2000 (Urk. 8/54) und nach erfolgter Einsprache vom 29. September 2000 (Urk. 8/57) mit Einspracheentscheid vom 13. August 2001 (Urk. 8/60 = Urk. 2) verneinte die Winterthur das Vorliegen eines R?ckfalls.
???????? Mit Beschwerdeantwort vom 8. Februar 2002 beantragte die Winterthur, vertreten durch Rechtsanwalt Reto Zanotelli, Z?rich, die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7).
???????? Mit Replik vom 19. August 2002 (Urk. 19) und Duplik vom 22. November 2002 (Urk. 26) hielten die Parteien an ihren Standpunkten fest. Am 25. November 2002 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 28). Am 31. M?rz 2003 reichte die Versicherte eine weitere Stellungnahme ein (Urk. 33), zu welcher sich die Winterthur nicht mehr ?usserte (Urk. 37).
Das Gericht zieht in Erw?gung:
1.??????
1.1???? Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen gef?hrt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine ?bergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen f?hrende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gest?tzt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.
1.2???? Die massgebenden rechtlichen Grundlagen zur Frage der Leistungspflicht des Unfallversicherers bei R?ckf?llen sind im angefochtenen Entscheid zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 S. 3 f. Ziff. 2.5). Darauf kann vorl?ufig verwiesen werden.
1.3???? Hinsichtlich des Beweiswertes eines ?rztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht f?r die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden ber?cksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenh?nge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begr?ndet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).
2.
2.1???? Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht mit der Begr?ndung, die von der Beschwerdef?hrerin geklagten Kopfschmerzen st?nden nicht mit ?berwiegender Wahrscheinlichkeit in einem nat?rlichen Kausalzusammenhang zum Unfallereignis vom 21. Juli 1991 (Urk. 2 S. 5 Mitte).
2.2???? Die Beschwerdef?hrerin steht demgegen?ber auf dem Standpunkt, es sei auf das Zeugnis von med. pract. B.___ vom 31. August 1998 und weitere medizinische Berichte abzustellen (Urk. 1 S. 4-7 Kapitel B, Urk. 19 S. 4-9 Ziff. 4 und S. 20 Ziff. 14), w?hrend sie gegen das von der Beschwerdegegnerin veranlasste Gutachten von Dr. med. D.___, Spezialarzt FMH f?r Neurologie, vom 23. August 1999 zahlreiche Einw?nde erhebt (Urk. 1 S. 7-19 Kapitel C, Urk. 19 S. 9-24 Ziff. 7-12 und 15-17).
2.3???? Es ist zweckm?ssig, vorerst auf den Erkenntnisstand gem?ss dem Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 2. September 1998 und? anschliessend auf die seither get?tigten Abkl?rungen und beigebrachten weiteren medizinischen Unterlagen einzugehen, um sodann die Frage des rechtsgen?glichen Kausalzusammenhangs zu pr?fen.
3.?????? Im Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 2. September 1998 wurde namentlich folgendes festgehalten:
???????? Am 21. Juli 1991 kollidierte das von der Beschwerdef?hrerin gelenkte Auto auf der A1 mit einem entgegenkommenden Auto (Geisterfahrer), wobei ihr mitfahrender Freund get?tet wurde. Die Beschwerdef?hrerin wurde notfallm?ssig in das Spital E.___ eingeliefert, wo folgende Unfallfolgen diagnostiziert wurden: eine Commotio cerebri, ein stumpfes Thoraxtrauma, eine Claviculafraktur links, eine Abrissfraktur des lateralen Fortsatzes des Sprungbeins, eine Oberschenkelkontusion beidseits, eine Kniekontusion links, eine Rissquetschwunde supraorbital rechts, multiple Sch?rfungen vor allem an den unteren Extremit?ten (Urk. 8/33 S. 2 Ziff. A.1).
???????? In der Folge wurde auch noch eine Trommelfellruptur rechts diagnostiziert. Die Beschwerdef?hrerin war bis 11. November 1991 zu 100 % arbeitsunf?hig und nahm anschliessend die Arbeit wieder auf (Urk. 8/33 S. 3)
???????? In den bis zum damaligen Urteilzeitpunkt vorliegenden ?rztlichen Berichten fanden sich keine Hinweise auf ein Trauma der Halswirbels?ule (HWS), obwohl entsprechende Abkl?rungen stattgefunden hatten. Die Beschwerdef?hrerin machte bis zur und auch im Rahmen der Begutachtung vom 27. M?rz 1995 (vgl. Urk. 9/M31) keinerlei Kopfbeschwerden oder andere Beschwerden, die auf ein HWS-Trauma schliessen liessen, geltend. Im Zeitpunkt des Einspracheentscheids vom 12. Juli 1996 bestand nur ein Verdacht des Rechtsvertreters der Beschwerdef?hrerin, den er erstmals nach Erlass der Verf?gung vom 25. M?rz 1996 ge?ussert hatte. Obwohl das Gerichtsverfahren knapp zwei Jahre rechtsh?ngig war, lagen bis zur Beurteilung durch das Versicherungsgericht keinerlei ?rztlichen Berichte oder n?here Angaben zu den angeblichen Kopfschmerzen vor (Urk. 8/33 S. 11 Erw. 3c).
???????? Zu weiteren Abkl?rungen aufgrund des nach Urteilsf?llung eingegangen Zeugnisses von med. pract. B.___ sah sich das Versicherungsgericht des Kantons Aargau nicht veranlasst, da es lediglich die H?he der wegen des Fussleidens zugesprochenen Integrit?tsentsch?digung pr?fte (Urk. 8/33 S. 6 Erw. 1c und S. 12 Erw. 3c).
4.
4.1???? Am 17. April 1996 hatte der Rechtsvertreter der Beschwerdef?hrerin der Beschwerdegegnerin mitgeteilt, diese leide seit l?ngerer Zeit als Folge des Unfalls an Kopfschmerzen, welche ihm bisher nicht bekannt gewesen seien; aus unverst?ndlichen Gr?nden habe die Beschwerdef?hrerin n?mlich ?rztliche Hilfe beigezogen, welche sie ihm bis anhin nicht gemeldet h?tte (Urk. 8/25).
???????? Am 20. Juni 1996 teilte er mit, er sei nun daran, mit med. pract. B.___ - der bisher unbekannte Elemente zum Vorschein gebracht habe - die Fragen der Kausalit?t abzukl?ren (Urk. 8/29).
???????? In der Beschwerde vom 26. Oktober 1996 wurde ausgef?hrt, med. pract. B.___ habe unter anderem eine Beschleunigungsverletzung der HWS festgestellt; infolge beidseitiger Arbeits?berlastung und Ferienabwesenheiten sei es noch nicht gelungen, entsprechende Belege von med. pract. B.___ erh?ltlich zu machen (Urk. 20/3 S. 4 f. Ziff. 2b und 4a).
4.2???? Am 31. August 1998 beantwortete med. pract. B.___ die ihm vom Rechtsvertreter der Beschwerdef?hrerin unterbreiteten (nicht aktenkundigen) Fragen (Urk. 9/M32 = Urk. 3/5). Die Liste der Verletzungen, die sich die Beschwerdef?hrerin beim Unfall vom 21. Juli 1991 zugezogen habe (Urk. 9/M32 S. 1 Ziff. 1), enthielt die im Austrittsbericht des Spitals E.___ (vgl. Urk. 8/50/2) genannten, eine dort nicht genannte (aber behandelte; vgl. Urk. 8/33 S. 11 oben Erw. 3b) Mittelfingerendphalanxfraktur, die sp?ter festgestellte Trommelfellruptur rechts, einen posttraumatic stress-disorder (vgl. zur psychiatrischen Behandlung Urk. 9/M9, Urk. 9/M14, Urk. 9/M18a), sowie zus?tzlich ein ?HWS-Beschleunigungs-/Distorsions-Trauma (Unfallmechanismus)?.
???????? Auf Frage 4 antwortete med. pract. B.___: ?chronische, schwere Cervicocephalgie (Nacken-/Kopf-/Augenschmerzen) Beschwerden zu mindestens 90 % unfallbedingt? (Urk. 9/M32 S. 1 Ziff. 4).
???????? Auf Frage 6 antwortete er: ?persistierende, rezidivierende Nacken-/Kopfschmerzen ohne Therapie sicher, mit Therapie, falls erfolgreich, ebenfalls passagere R?ckf?lle m?glich? (Urk. 9/M32 S. 1 Ziff. 6).
???????? Ferner f?hrte med. pract. B.___ aus, die Arbeitsf?higkeit durch unfallbedingte Nacken-/Kopfbeschwerden sei nach Abheilung der ?brigen Verletzungen urspr?nglich nicht eingeschr?nkt gewesen. Wegen Berufswechsels seien im Verlauf keine Aussagen m?glich. Aktuell w?re die Arbeitsunf?higkeit im angestammten Beruf als Zahnarztgehilfin auf 50 %, als nur-Hausfrau auf 20 % zu sch?tzen. Bei leichter k?rperlicher Arbeit mit Wechselbelastung und idealer Hals-/Kopf-Positions/Haltung bestehe keine Einschr?nkung bis auf allf?llige, kurze Ausf?lle bei Schmerz-Exazerbationen (Urk. 9/M32 S. 2 Ziff. 7-8).
4.3???? Am 17. M?rz 1999 empfahl Dr. med. F.___ als beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, ein neurologisches Gutachten zu veranlassen (Urk. 9/M33 Ziff. 1). Vorg?ngige Abkl?rungen zur Krankengeschichte seien nicht erforderlich; es d?rfe angenommen werden, dass die Angaben von med. pract. B.___ vom 31. August 1998 auf Grund seiner Krankengeschichte beantwortet worden seien, wo immerhin ein HWS-Beschleunigungs-/Distorsionstrauma erw?hnt werde (Urk. 9/M33 Ziff. 2). Obwohl die Beschwerdef?hrerin scheinbar erst sp?ter ?ber Kopfschmerzen geklagt habe, sei auf Grund der Rissquetschwunde frontal rechts sowie der durchgemachten Commotio cerebri ein posttraumatisches Kopfschmerzbild ?berwiegend wahrscheinlich (Urk. 9/M33 Ziff. 3).
4.4???? Am 13. April 1999 unterbreitete die Beschwerdegegnerin der Beschwerdef?hrerin die Namen von Dr. D.___ und einem zweiten Facharzt f?r Neurologie und den f?r die Begutachtung vorgesehenen Fragenkatalog (Urk. 8/42).
???????? Am 14. Juni 1999 erkl?rte die Beschwerdef?hrerin, sie danke f?r die Zustellung des Expertenvorschlags. Zwar erachte sie die Beschwerdegegnerin nach wie vor als befangen; immerhin warte sie das Ergebnis der Begutachtung durch Dr. D.___ ab und bitte um die Zustellung einer Kopie des konkreten Auftrags und einer Liste der zur Verf?gung gestellten Unterlagen (Urk. 8/44), welchem Ersuchen die Beschwerdegegnerin am 18. Juni 1999 nachkam (Urk. 8/45).
4.5???? Am 23. August 1999 erstattete Dr. D.___ sein Gutachten, gest?tzt auf die Akten, eine von ihm angeordnete Magnetresonanz-Tomographie des Sch?dels und eine klinisch-neurologische Untersuchung vom 6. August 1999 (Urk. 9/M34 S. 1).
???????? Dr. D.___ hielt als Angaben der Beschwerdef?hrerin fest, diese habe vor dem Unfall von 1991 gelegentlich Kopfschmerzen gehabt, welche jeweils auf Contraschmerz gut reagiert h?tten. In den ersten drei Monaten nach dem Ereignis habe sie schon auch Kopfweh gehabt, wegen den anderen Verletzungen aber st?ndig Schmerzmittel nehmen m?ssen, weshalb dies vielleicht nicht so aufgefallen sei. Eine Blockierung der Halswirbels?ule sei nie aufgetreten. In den letzten Jahren habe das Kopfweh allerdings zugenommen.? Die Episoden dauerten bis zu einer Woche; eine Kopfwehpause von 7-8 Tagen sei m?glich (Urk. 9/M34 S. 5 unten).
???????? Dr. D.___ diagnostizierte ein episodisches Kopfweh vom Spannungstyp, per se nicht unfallspezifisch (Urk. 9/M34 S. 7 oben).
???????? Im Rahmen der Diskussion stellte Dr. D.___ sodann die Frage, ob hier nicht der Begriff der posttraumatischen Kopfschmerzen angezeigt w?re, die sich im Erscheinungsbild gleich pr?sentierten wie das diagnostizierte Kopfweh vom Spannungstyp. Beim Unfall von 1991 habe sich sicher ein Kopfanprall ereignet. Die HWS habe das Trauma offensichtlich schadlos ?berstanden und eine Behandlung sei in den ersten Jahren nicht notwendig gewesen. Eine posttraumatische Amnesie habe ebenfalls nicht bestanden (Urk. 9/M34 S. 7 Mitte). Kopfschmerzen als Folgeerscheinungen einer Sch?del-Hirnbeteiligung seien anhand der akuten Verletzungssituation zu definieren und nicht durch Beschwerden irgendwann nach dem Trauma. Originalschilderungen seien massgebend und nicht sp?tere ?berlegungen zur Unfallanamnese (Urk. 9/M34 S. 7 unten).
???????? Dr. D.___ kam zum Schluss, die Kopfbeschwerden st?nden h?chstens m?glicherweise (Unfallursache unter 50 %) in nat?rlichem Kausalzusammenhang zum Unfall von 1991 (Urk. M9/34 S. 8 oben). Die Beschwerdef?hrerin habe schon vor dem Unfall gelegentliche Kopfwehepisoden gehabt, die aber durch einfache Massnahmen leicht behandelbar gewesen seien (Urk. 9/M34 S. 8). Zu einer allf?lligen Integrit?tseinbusse f?hrte Dr. D.___ aus, ein Integrit?tsschaden zus?tzlich zum rechten Fussgelenk w?rde nur vorliegen bei Hirnfunktionsst?rungen, und dies sei hier nicht der Fall (Urk. 9/M34 S. 9).
4.6???? Am 23. November 1999 nahm die Beschwerdef?hrerin zum Gutachten D.___ Stellung und ?usserte vielf?ltige Kritik (Urk. 8/50 = Urk. 3/9). Am 4. August 2000 reichte die Beschwerdef?hrerin zwei weitere ?rztliche Stellungnahmen ein (Urk. 8/53 = Urk. 3/21):
???????? Dr. med. G.___ beantwortete am 8. Januar 2000 stellvertretend f?r seinen Praxispartner Dr. med. H.___ (beides Fach?rzte FMH f?r Allgemeine Medizin), der die Beschwerdef?hrerin vom 24. Juli 1991 bis 10. Mai 1993 behandelt hatte, gest?tzt auf die Krankengeschichte (nicht aktenkundige) Fragen der Beschwerdef?hrerin? (Urk. 8/53/1 = Urk. 3/16). Er nannte die damals verschriebenen Medikamente und die behandelten Beschwerden; ?leider? m?sse er beif?gen, dass in der Krankengeschichte keine Kopfschmerzen dokumentiert seien.
???????? Dr. med. I.___, Spezial?rztin FMH f?r Psychiatrie, beantwortete am 5. Juli 2000 ihr unterbreitete Fragen und f?hrte aus, die Beschwerdef?hrerin habe nur einmal (am 5. M?rz 1992) Kopfschmerzen erw?hnt, und zwar v?llig nebens?chlich, sie h?tten sp?ter nie mehr darauf zur?ckkommen m?ssen (Urk. 8/53/2 = Urk. 3/20).
4.7???? In ihrer Stellungnahme vom 31. M?rz 2003 (Urk. 33) wies die Beschwerdef?hrerin schliesslich darauf hin, dass gem?ss der von ihr erstellten chronologischen ?bersicht ?ber medizinische Verrichtungen und Verschreibungen (Urk. 34) ?nur gerade die Zeit vom 15. Oktober 1992 bis 23. Juni 1995 *scheinbar ohne Schmerzmittel * verlebt wurde?. Im Jahr 1993 h?tten aber drei Operationen und Laserbehandlungen wegen R?ckenschmerzen stattgefunden; Operationen ohne Schmerzmittel seien nicht denkbar (Urk. 33 S. 2).
5.
5.1???? In W?rdigung der Akten ist vorerst die Frage zu pr?fen, ob und inwieweit auf das Gutachten D.___ abgestellt werden kann. Die Beschwerdef?hrerin hat dazu mannigfache Einw?nde erhoben, auf die einzugehen ist, soweit sie in einem erkennbaren Zusammenhang mit den im vorliegenden Verfahren strittigen Fragen sind.
5.2???? Die Beschwerdef?hrerin hat wiederholt geltend gemacht, die Beschwerdegegnerin sei als solche und als ganze befangen und m?sse in den Ausstand treten, weil sie auch die Haftpflichtversicherung des damaligen Unfallgegners sei (vgl. Urk. 8/25, Urk. 20/3, Urk. 8/57). Im vorliegenden Verfahren wurde dieser Vorwurf wiederholt und als Indiz daf?r gewertet, dass der von der Beschwerdegegnerin beauftragte Dr. D.___ schon aus diesem Grund ebenfalls nicht als unvoreingenommen gelten k?nne (Urk. 1 S. 8 ff., Urk. 19 S. 11 ff.).
???????? Das Versicherungsgericht des Kantons Aargau hat sich mit diesem Punkt ausf?hrlich und ?berzeugend auseinandergesetzt (Urk. 8/33 S. 7 ff. Erw. 2). Dem ist nichts beizuf?gen ausser dem Hinweis, dass die stete und ausufernde Wiederholung des Vorbringens (vgl. Urk. 1 S. 7 ff., Urk. 19 S. 11-19) dieses nicht ?berzeugender macht.
5.3???? Soweit die Beschwerdef?hrerin Kritik an den Modalit?ten der Auftragserteilung an Dr. D.___ geltend macht, ist sie daran zu erinnern, dass sie *vor * der Auftragserteilung weder gegen die Person des Gutachters noch gegen die vorgesehenen Fragen Einw?nde hatte (vgl. vorstehend Erw. 4.4). Die h?chstrichterlichen Anforderungen an die Erteilung von Gutachtensauftr?gen im Rahmen der Unfallversicherung sind ferner in RKUV 2001 UV Nr. 422 S. 113 ff. formuliert (vgl. Mosimann, AJP 2002 S. 81 ff.); auch unter diesem Aspekt gibt es nichts zu bem?ngeln.
5.4???? Die Behauptung der Beschwerdef?hrerin, Dr. D.___ werde immer wieder von der Beschwerdegegnerin beauftragt, w?re, selbst wenn sie zutr?fe, kein tauglicher Einwand, denn die Tatsache allein, dass ein frei praktizierender Arzt von einer Versicherung wiederholt f?r die Erstellung von Gutachten beigezogen wird, l?sst nicht auf Befangenheit und mangelnde Objektivit?t schliessen (RKUV 1999 UV Nr. 332 S. 193 Erw. 2a/bb).
5.5???? Materiell kritisiert die Beschwerdef?hrerin am Gutachten D.___, der Aktenauszug sei unvollst?ndig (Urk. 1 S. 10 ff.). Dieser Einwand vermag nicht zu ?berzeugen, ist es doch beim Erstellen einer Zusammenfassung beziehungsweise eines Auszugs begriffsnotwendigerweise unvermeidlich, dass aus der F?lle des Materials eine Auswahl getroffen wird. Liegt diese Auswahl vor, ist es ein Leichtes, auf Elemente hinzuweisen, welche darin nicht enthalten sind und zu behaupten, diese geh?rten zu den wichtigen und h?tten erw?hnt geh?rt. Konkret sind keine Anhaltspunkte ersichtlich, wonach Dr. D.___ den Aktenauszug nicht nach bestem Wissen und Gewissen vorgenommen h?tte.
5.6???? Weiter wird Dr. D.___ vorgeworfen, er habe zu Unrecht ausgef?hrt, die Beschwerdef?hrerin habe keine Amnesie erlitten. Er wisse genau, dass eine Commotio cerebri, welche diagnostiziert worden sei, ohne Amnesie nicht diagnostiziert werden k?nne (Urk. 1. S. 12 Ziff. 3a). Zudem sei im Austrittsbericht des Spitals E.___ ausdr?cklich eine anterograde Amnesie festgehalten worden (Urk. 1 S. 12 Ziff. 3b).
???????? Richtig ist, dass bei der Beschwerdef?hrerin eine Commotio cerebri diagnostiziert (Urk. 8/50/2 = Urk. 3/3, je S. 1) und angef?hrt wurde, sie sei zwar allseits orientiert gewesen, habe aber f?r das Unfallereignis eine anterograde Amnesie gezeigt (Urk. 8/50/2 S. 2 unten).
???????? Richtig ist aber auch, dass im gleichen Bericht ausgef?hrt wurde, anamnestisch sei die Beschwerdef?hrerin nicht bewusstlos gewesen, und sie sei in erregtem Zustand eingeliefert worden (Urk. 8/50/2 S. 1 unten). Ferner hat Dr. D.___ das Vorliegen einer Commotio cerebri durchaus vermerkt (Urk. 9/M34 S. 2 oben). Entscheidend ins Gewicht f?llt aber, dass die Annahme Dr. D.___s, es habe keine posttraumatische Amnesie bestanden, lediglich einen unter mehreren Aspekten darstellte, den er in der Diskussion, ob nicht ein posttraumatischer Kopfschmerz vorliege, heranzog (Urk. 9/M34 S. 7).
???????? Insgesamt erweist sich die Frage, ob auch eine anterograde Amnesie aufgetreten sei, als von untergeordneter Bedeutung, so dass eine allf?llige Ungenauigkeit im Gutachten D.___ in diesem Punkt nicht von weiterf?hrender Bedeutung w?re.
5.7???? Sodann wird behauptet, es sei aktenwidrig, wenn Dr. D.___ schreibe, med. pract. B.___ habe am 31. August 1998 erstmals von einem HWS-Beschleunigungs-Distorsions-Trauma gesprochen. Tatsache sei, dass die Beschwerdef?hrerin sich bereits am 23. Juni 1995 erstmals zu med. pract. B.___ in Behandlung begeben habe (Urk. 1 S. 14).
???????? Es mag zutreffen, dass med. pract. B.___ die Beschwerdef?hrerin seit dem 23. Juni 1995 behandelte. Schliessen l?sst sich dies jedenfalls aus den Rechnungen, datierend ab 11. Oktober 1995, welche der Beschwerdegegnerin am 26. November 1998 mit der Bemerkung eingereicht wurden, sie seien ?nach wie vor offen? (Urk. 8/36 = Urk. 3/15) und den im vorliegenden Verfahren eingereichten Rechnungskopien, datierend ab 23. Juni 1995 (Urk. 20/1 = Urk. 20/2/6, Urk. 20/2/1-5).
???????? Dies ?ndert jedoch nichts am Umstand, dass der erste (und einzige) aktenkundige Bericht von med. pract. B.___ - aus welchen Gr?nden auch immer - erst am 31. August 1998 verfasst wurde. Die Feststellung Dr. D.___s ist also vollkommen zutreffend, ebenso die Feststellung, dass vor dem Zeugnis von med. pract. B.___ in keinem einzigen ?rztlichen Bericht von einer HWS-Verletzung die Rede gewesen ist, wie schon das Versicherungsgericht des Kantons Aargau am 2. September 1998 festhielt (vgl. vorstehend Erw. 3).
5.8???? Weitere Einw?nde der Beschwerdef?hrerin betreffen faktisch nicht die Ausgestaltung des Gutachtens D.___, sondern stellen eigene W?rdigungen der vorhandenen medizinischen Berichte dar, worauf zur?ckzukommen ist.
5.9???? Zusammenfassend ist festzuhalten, dass sich alle gegen die Beweistauglichkeit des Gutachtens D.___ erhobenen Einw?nde als unbegr?ndet erweisen. Da dieses den praxisgem?ssen Kriterien (vgl. vorstehend Erw. 1.3) vollumf?nglich gen?gt, kann im Rahmen der Beweisw?rdigung darauf abgestellt werden.
6.
6.1???? Am 17. November 1998 reichte die Beschwerdef?hrerin das Zeugnis von med. pract. B.___ vom 31. August 1998 (Urk. 9/M32) ein und bat darum, dieses als R?ckfallmeldung zu betrachten (Urk. 8/35). In diesem Zeugnis f?hrte med. pract. B.___ unter anderem aus, die Beschwerdef?hrerin habe beim Unfall von 1991 ein HWS-Beschleunigungs-/Distorsions-Trauma erlitten und leide an einer Cervicocephalgie (Nacken-/Kopf-/Augenschmerzen), die zu mindestens 90 % unfallbedingt sei (Urk. 9/M32 Ziff. 1 und Ziff. 4).
6.2???? Aufgrund der vorhandenen Rechnungen kann davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdef?hrerin seit 23. Juni 1995 bei med. pract. B.___ in Behandlung stand (Urk. 20/1 = Urk. 20/2/6).
6.3???? Zu pr?fen ist einmal, ob Anhaltspunkte f?r eine erlittene HWS-Verletzung bestehen. In den zahlreichen medizinischen Berichten, welche in der Zeit zwischen dem Unfall vom Juli 1991 bis Ende 1993 erstellt wurden, wurde keine HWS-Verletzung erw?hnt. Einzig med. pract. B.___, der die Beschwerdef?hrerin erstmals im Juni 1995 untersucht hatte, f?hrte in seinem Zeugnis vom August 1998 unter anderem aus, die Beschwerdef?hrerin habe 1991 ein HWS-Trauma erlitten. Eine n?here Begr?ndung daf?r gab med. pract. B.___ nicht an, was um so mehr ins Gewicht f?llt, als seine - Jahre nach dem Unfall gestellte - Diagnose einer HWS-Verletzung im Widerspruch zu allen echtzeitlichen Berteilungen stand und steht.
???????? Die nicht n?her begr?ndete Diagnose von med. pract. B.___ vermag deshalb nicht zu ?berzeugen, so dass sie nichts an der Feststellung ?ndert, die das Versicherungsgericht des Kantons Aargau im September 1998 gemacht hat, n?mlich dass es keine ?berzeugenden Hinweise gibt, dass im Zusammenhang mit dem Unfall von 1991 eine HWS-Verletzung stattgefunden h?tte.
6.4???? Vor diesem Hintergrund ist auch die vorl?ufige Beurteilung durch Dr. F.___ (Urk. 9/M33; vgl. vorstehend Erw. 4.3) zu verstehen: Dr. F.___ ist davon ausgegangen, med. pract. B.___ habe die Diagnose einer HWS-Verletzung der echtzeitlichen Krankengeschichte entnommen und hat sie so ?bernommen, als sei sie gesichert (was nicht zutrifft; vgl. vorstehend Erw. 6.3).
???????? Diese irrt?mliche Annahme von Dr. F.___ bleibt jedoch deshalb folgenlos, weil er keine abschliessende Beurteilung vornahm, sondern vielmehr eine neurologische Begutachtung empfahl. Dem Ergebnis dieser von ihm empfohlenen Begutachtung kommt somit ein deutlich gr?sseres Gewicht zu als seiner vorl?ufigen Einsch?tzung.
6.5???? Es bleibt die Frage zu pr?fen, ob auch ohne Vorliegen eines HWS-Traumas die 1998 gemeldeten und m?glicherweise seit Juni 1995 bestehenden Kopfschmerzen in nat?rlichem Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom Juli 1991 stehen.
???????? In keinem der medizinischen Berichte, welche dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau im Jahre 1998 vorlagen, waren Kopfschmerzen erw?hnt gewesen (Urk. 8/33 S. 11 Erw. 3c).
???????? Trotz entsprechend gezieltem Nachfragen vermochte sodann Dr. G.___ in Vertretung des damals behandelnden Dr. H.___ f?r die Zeit vom 24. Juli 1991 bis 10. Mai 1993 keine geklagten Kopfschmerzen namhaft zu machen. Die damals behandelnde Psychiaterin Dr. I.___ gab an, dass lediglich einmal, und zwar v?llig nebens?chlich, von Kopfschmerzen die Rede gewesen sei (vgl. vorstehend Erw. 4.6).
6.6???? Dem offensichtlichen Fehlen von belegbar geklagten Kopfschmerzen bis mindestens Juni 1995 begegnet nun die Beschwerdef?hrerin mit dem Argument, es seien ihr regelm?ssig Schmerzmittel verordnet worden, so dass sie bez?glich Kopfweh gar keine Angaben machen konnte oder musste (Urk. 1 S. 15 f., Urk. 19 S. 7 f., Urk. 33-34).
???????? Es darf als bekannt und ?blich vorausgesetzt werden, dass Schmerzmittel in der Regel dann verordnet werden, wenn eine Person angibt, dass sie bestimmte Schmerzen hat. Eine sozusagen prophylaktische Abgabe von Schmerzmitteln, also ohne dass ?berhaupt Schmerzen angegeben werden, ist allenfalls initial nach einem Unfall oder einer Operation f?r k?rzere Zeit denkbar. Aber auch in diesen F?llen wird man bestrebt sein, die Medikation nicht auf Dauer zu stellen, sondern kontinuierlich zu verringern. Ist dieses Bestreben erfolgreich, treten trotz abgesetzten Schmerzmitteln die Schmerzen nicht mehr auf. Ist der Verzicht auf Schmerzmittel verfr?ht, treten nach deren Absetzung wieder Schmerzen auf und machen allenfalls eine erneute Medikation erforderlich. Dies bedeutet, dass es auch dann, wenn eine Person mit Schmerzmitteln behandelt wird, immer wieder Phasen gibt, in denen die Person sehr wohl Schmerzen empfindet und angibt.
???????? Es vermag deshalb nicht zu ?berzeugen, wenn aus dem Umstand, dass der Beschwerdef?hrerin nach dem Unfall vom Juli 1991 bis im Oktober 1992 und im Zusammenhang mit Operationen 1993 (vgl. Urk. 33-34) auch schmerzstillende Medikamente abgegeben wurden, geschlossen wird, sie h?tte in dieser Zeit durchaus auch Kopfschmerzen gehabt, diese jedoch dank der Medikamente entweder gar nicht gesp?rt oder sie jedenfalls nie angegeben. H?tte sie in dieser Zeit Kopfschmerzen in nennenswerter Auspr?gung gehabt, so h?tte sie diese ebenso wie die anderen Schmerzen, welche denn auch zur Abgabe von Schmerzmitteln f?hrten, auch angegeben.
???????? Dazu kommt, dass die letzte Operation (eine Narbenkorrektur) im M?rz 1993 stattgefunden hat (vgl. Urk. 9/M20). Dies ergibt bis zum Behandlungsbeginn bei med. pract. B.___ im Juni 1995 eine Zeitspanne von weit ?ber zwei Jahren, in denen weder Kopfschmerzen dokumentiert sind noch irgendwelche Medikamente, von denen behauptet werden k?nnte, sie h?tten verhindert, dass vorhandene Kopfschmerzen erlebt oder gemeldet worden seien.
6.7???? Die W?rdigung der medizinischen Berichte und der dazu seitens der Beschwerdef?hrerin angebrachten Bemerkungen f?hrt zum Schluss, dass f?r die Zeit zwischen der Unfallbehandlung im Sommer 1991 und dem Behandlungsbeginn bei med. pract. B.___ im Juni 1995 trotz vielf?ltiger ?rztlicher Betreuung abgesehen von einem einzigen, als nebens?chlich eingestuften Mal keinerlei Kopfschmerzen festzustellen sind. Dass? Kopfschmerzen erstmals rund vier Jahre nach dem Unfallereignis aufgetreten sind, l?sst sich sodann auch nicht nachvollziehbar mit einer sie ?berdeckenden Schmerzmittelabgabe erkl?ren (vgl. vorstehend Erw. 6.6), so dass es bei der Feststellung bleiben muss, dass jedenfalls bis Juni 1995 keine solchen bestanden haben.
6.8???? Somit f?hrt die W?rdigung der ?brigen medizinischen Unterlagen zum gleichen Schluss, wie ihn Dr. D.___ in seinem neurologischen Gutachten gezogen hat: Ein urs?chlicher Zusammenhang zwischen aktuellen Kopfschmerzen und dem 1991 erlittenen Unfall ist nicht beziehungsweise lediglich mit einer Wahrscheinlichkeit von weniger als 50 % gegeben. Ein solcher Zusammenhang ist zwar m?glich, weil im Bereich der nat?rlichen Kausalit?t sehr vieles ?m?glich? ist. Aber ?berwiegend wahrscheinlich ist er nicht.
Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass die von der Beschwerdef?hrerin geklagten Kopfschmerzen nicht mit ?berwiegender Wahrscheinlichkeit in nat?rlichem Kausalzusammenhang mit dem Unfall von 1991 stehen. Sie stellen somit keinen R?ckfall zu jenem Unfall dar, womit die Beschwerdegegnerin keine Leistungspflicht trifft.
Der angefochtene Entscheid ist mithin nicht zu beanstanden und die erhobene Beschwerde erweist sich als vollst?ndig unbegr?ndet, was zu ihrer Abweisung f?hrt.
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Das Gericht erkennt:
1.???????? Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.???????? Das Verfahren ist kostenlos.
3.???????? Zustellung gegen Empfangsschein an:
F?rsprecher Dr. Hans A. Schibli
Rechtsanwalt Reto Zanotelli
Bundesamt f?r Sozialversicherung
4.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgen?ssischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgen?ssischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdef?hrenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugeh?rige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdef?hrende Person sie in H?nden hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).